Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии

13–14 февраля 2012 года в ФГУ «ЦИТО имени Н.Н. Приорова» Минздравсоцразвития России в Москве была проведена V конференция с международным участием «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». Идея этой конференции не случайно появилась в стенах Центрального института травматологии и ортопедии, более известного под кратким названием ЦИТО. Сегодня ЦИТО — это не только Всероссийский центр по оказанию помощи больным травматологического и ортопедического профиля, но и крупнейший научный и методический центр России в области травматологии и ортопедии.

В течение года институт оказывает помощь более чем 6100 больным, в том числе 1120 пациентам с острой травмой.

В структуре института 30 подразделений, в том числе 11 клинических отделений, в которых работают ведущие специалисты в области травматологии, ортопедии, костной патологии и протезирования. Институт был организован 22 апреля 1921 года для лечения инвалидов Первой мировой и Гражданской войн. Его создателем и многолетним руководителем был крупнейший травматолог-ортопед профессор Николай Николаевич Приоров (1895–1961).

На базе института в 2006 году был создан научно-клинический центр остеопороза. Руководитель центра — доктор медицинских наук, профессор С.С. Родионова. Основными клиническими направлениями работы центра являются: лечение первичного остеопороза, асептического некроза костей, профилактика асептической нестабильности тотальных эндопротезов тазобедренных и коленных суставов, консервативное лечение переломов периферических костей с коррекцией нарушений костного метаболизма, лечение несовершенного остеогенеза.

Конференция «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» охватила широкий спектр проблем: от формирования пика костной массы в детском и подростковом возрасте до развития остеопоротических переломов и определения их частоты в различных регионах, с одной стороны, и от маркеров костного метаболизма в диагностике заболеваний опорно-двигательного аппарата до практического использования различных металлофиксаторов в стабилизации остеопоротических переломов — с другой.

Открыл конференцию директор ЦИТО, академик РАН и РАМН С.П. Миронов. В своем докладе «Организационные аспекты проблемы остеопороза в травматологии и ортопедии» он раскрыл актуальность проблемы остеопороза для Российской Федерации. По представленным данным, заболеваемость остеопорозом в России в 2010 году составила 1,2 %, впервые диагноз остеопороз был установлен у 25 995 человек, доля городских жителей составляет 92,6 %. С.П. Миронов выделил основные проблемы: отсутствие диспансерного наблюдения пациентов с остеопорозом, отсутствие ранних мер по выявлению нарушений минерализации, а также доступных препаратов для лечения остеопороза. В качестве решения этих проблем были предложены организация единого координационного центра по проблемам остеопороза по аналогии с European Foundation for Osteoporosis или National Osteoporosis Foundation (США) и образование в многопрофильных больницах консультативных центров по проблемам остеопороза.

В первый день конференции доклады были посвящены эпидемиологии, патогенезу и диагностике системного остеопороза. В докладе Г.П. Котельникова, С.В. Булгаковой, И.А. Шафиевой была проанализирована частота основных остеопоротических переломов у жителей Самарской области старше 50 лет, указано ее увеличение на 12,3 % за период с 2004 по 2009 год, а также были выделены целевые группы для профилактики остеопороза и переломов. Доклад профессора С.С. Родионовой представлял результаты большого популяционного исследования сравнительной возрастной динамики минеральной плотности костной ткани (МПКТ) поясничного отдела позвоночника и шейки бедра у мужчин и женщин Твери и Екатеринбурга. В ходе исследования были получены достоверные различия МПКТ как у женщин, так и у мужчин, проживающих в разных городах. В выводах доклада особо акцентировалась необходимость создания региональных баз данных МПКТ и организации диагностики и профилактики остеопороза и переломов только с учетом региональных особенностей возрастной динамики МПКТ. Безусловно, эта проблема является актуальной не только для Российской Федерации, но и для Украины.

В докладе группы сотрудников Федерального центра травматологии, ортопедии и протезирования (Чебоксары) освещены подходы к оказанию медицинской помощи пациентам с остеопорозом с применением современных методов диагностики — двухфотонной рентгеновской абсорбциометрии, вопросника FRAX, представлен алгоритм помощи пациентам с остеопорозом.

Профессор Н.Ю. Голованова (Первый МГМУ) представила результаты особенностей диагностики и коррекции сниженной минеральной плотности костной ткани у детей. В докладе были освещены факторы риска формирования низкой костной массы в детском возрасте: дефицит факторов питания (белок, медь, железо, цинк, йод, марганец — снижение плотности соединений коллагена; витамин С, витамин В6 — уменьшение образования коллагена, нарушение созревания остеобластов; витамин К — нарушение синтеза молекул остеокальцина; вегетарианская диета с пищевыми волокнами — уменьшение всасывания кальция), низкая масса тела при рождении, задержка физического развития, искусственное вскармливание неадаптированными смесями, алиментарно-зависимые заболевания на 1-м году жизни, ожирение, поздний пубертат, неадекватная двигательная активность, сопутствующие заболевания и длительный прием некоторых препаратов. Кроме того, неоднократно в докладе акцентировалось внимание на изменении устаревшего термина «остеопения» на современный «снижение минеральной плотности кости для данного возраста».

Интересный доклад «Кортикальная кость и ее роль в обеспечении плотности проксимального отдела бедренной кости» был представлен профессором Венского медицинского университета Г. Хольцером. В докладе освещены результаты эксперимента с использованием бедренных костей человека (трупный материал) и доказана ведущая роль кортикальной кости в обеспечении прочности проксимального отдела бедренной кости. В ходе эксперимента из одной пары бедренных костей удаляли трабекулярную кость, после чего определяли силу вертикального воздейст­вия на головки обеих бедренных костей для реализации перелома шейки бедра. Доклад вызвал большой интерес у слушателей и спровоцировал интересную дис­куссию с участием как специалистов, занимающихся экс­периментальным моделированием остеопороза и переломов, так и практических ортопедов-травматологов.

Оригинальный подход к оценке структурно-функционального состояния костной ткани был представлен в докладе Вас.В. Поворознюка (ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», Киев), в котором проанализированы возможности ультразвуковой денситометрии в оценке структурно-функционального состояния костной ткани как самостоятельного метода и ее комбинации с инструментом FRAX и было доказано, что комбинация двух методик значительно эффективнее в сравнении с их использованием в отдельности.

В рамках конференции было представлено несколько докладов, посвященных асептическому некрозу головки бедренной кости. А.А. Шумский (ФГУ «ЦИТО им. Н.Н. Приорова», Москва) осветил роль маркеров ремоделирования костной ткани в ранней диагностике асептического некроза. Согласно представленным данным, ценность маркеров резорбции в ранней диагностике опережает клиническую симптоматику и рентгенографическое исследование, уступая лишь МРТ. Также было отмечено, что уровень маркеров уменьшается с увеличением фазы заболевания, что может свидетельствовать о снижении активности процесса.

Серия работ была посвящена стрессовому ремоделированию вокруг компонентов эндопротеза тазобедренного сустава. Коллектив авторов в составе А.В. Скороглядова и других сотрудников кафедры травматологии и ортопедии Российского государственного медицинского университета представил доклад о возможностях применения остеосцинтиграфии в ранней диагностике патологического стрессового моделирования и оценке эффективности антирезорбтивной терапии для обеспечения стабильности эндопротеза тазобедренного сустава. Особое внимание уделялось денситометрической диагностике (зоны Груена) асептической нестабильности элементов протеза и эффективности различных остеотропных препаратов (алендронат, альфакальцидол, кальцитонин, ибандронат, стронция ранелат).

Большой интерес присутствующих вызвал доклад Н.И. Дзерович (ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», Киев), посвященный новой методике диагностики качества костной ткани — TBS (trabecular bone score), которая основана на вариации серых оттенков и амплитуде плотности пикселей рентгеновского изображения. Результаты исследования, проведенного на базе Украинского научно-медицинского центра проблем остеопороза, показали достоверное снижение показателя качества костной ткани с возрастом. Не получено достоверных отличий показателя TBS в зависимости от распределения пациенток согласно критериям ВОЗ по минеральной плотности костной ткани. Показатель качества трабекулярной костной ткани является независимым, имеет важную диагностическую ценность в оценке структурно-функционального состояния костной ткани.

Ряд докладов освещал эффективность и механизмы действия препаратов в лечении постменопаузального остеопороза. Лекция профессора С.С. Родионовой касалась эволюции остеотропной терапии, влияния препаратов на скорость костной резорбции и костеобразования, а также необходимости оценки темпов ремоделирования костной ткани в подборе терапии. В докладах профессора Хольцера и профессора Родионовой были представлены данные об использовании нового препарата — блокатора RANKL деносумаба — в лечении постменопаузального остеопороза.

В докладе, представленном группой авторов из Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии имени Р.Р. Вредена (Санкт-Петербург), акцентировалась необходимость более активного участия ортопедов-травматологов в лечении остео­пороза, освещалась низкая приверженность пациентов с переломами к остеотропной терапии, а также важность роли препаратов данной группы в профилактике периимплант­ных переломов и обеспечении стабильнос­ти металлических конструкций. Внимание оперирующих специалистов привлек доклад о локальном применении бисфосфонатов в составе биокомпозиционного материа­ла при эндопротезировании (А.В. Скороглядов и др., Российский государственный медицинский университет, Москва). Представленные результаты (отсутствие угнетения, а для некоторых препаратов — стимулирование кос­теобразования в зоне оперативного вмешательства) вы­звали активное обсуждение.

Большой интерес и активную дискуссию вызвал доклад профессора С.В. Гюльназаровой о закономерностях дистракционного остеогенеза при иммобилизационном остеопорозе. В работе рассматривались репаративные процессы и циркуляторные изменения в иммобилизированной конечности собаки. В результате представленного эксперимента получены данные о существовании развитой сети артериальных сосудов и достаточных репаративных возможностях костной ткани при иммобилизации.

Отдельная секция конференции была посвящена роли витамина D в развитии остеопороза. Открыл это заседание профессор В.В. Поворознюк (ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины», Киев) лекцией «Дефицит витамина D: связь с остеопорозом и его осложнениями». В лекции были представлены определения «дефицит» и «недостаточность», критерии их определения, а также актуальность этой проблемы для жителей различных регионов Украины. В лекции также были освещены результаты исследования по изучению распространенности дефицита витамина D у жителей Украины. При обследовании 1575 человек в возрасте 20–95 лет было выявлено, что только 4,6 % обследованных имели нормальный уровень витамина D в сыворотке крови, у 13,6 % выявлена недостаточность, а у 81,8 % — дефицит витамина D. Также в данной секции был представлен доклад о частоте дефицита витамина D у детей с патологией опорно-двигательного аппарата.

Большой интерес аудитории вызвал доклад о проблемах остеосинтеза переломов шейки бедренной кости (А.Ф. Лазарев, Э.И. Солод, ФГБУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, Москва). Авторами были освещены основные проблемы остеосинтеза этой категории больных, а также предложены пути их решения: малоинвазивность, использование неразрушающих кость фиксаторов, а также терапия остеопороза. Отдельно в докладе были рассмотрены периимплантные переломы и предложены методы их профилактики — оптимальный выбор имплантата в зависимости от геометрии перелома. Особая ценность доклада заключалась в том, что рассматривались доступные в медицинских учреждениях имплантаты.

Проведенная конференция была интересна как научным сотрудникам, так и практическим врачам. Разностороннее рассмотрение проблемы остеопороза и его осложнений — от эпидемиологической ситуации до хирургического лечения остеопоротических переломов — осветило современные возможности ортопедии и травматологии и создало почву для новых идей и поиска новых решений.

Украинская делегация благодарит организаторов конференции за приглашение и возможность представить результаты украинских исследований, а также выражает надежду на дальнейшее сотрудничество.

Подготовила М.А. БЫСТРИЦКАЯ,
к.м.н., научный сотрудник отдела
клинической физиологии и патологии опорно-двигательного аппарата
ГУ «Институт геронтологии НАМН Украины»