Протокол лечения псориатического артрита

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориатическим артритом (Российское общество дерматологов-венерологов и косметологов).

Общие рекомендации по диагностике ПсА

Псориаз является независимым фактором риска для развития одного или двух аутоиммунных заболеваний, при этом дерматозе может развиться любое ревматическое заболевание (РЗ).

Диагноз ПсА устанавливают, в первую очередь, на основании выявления характерных клинических признаков заболевания, специфические лабораторные тесты отсутствуют, у 40-60% больных биомаркеры воспаления (СОЭ, СРБ) остаются нормальными. У трети пациентов выявляют HLA B27 антиген. Анализ синовиальной жидкости не дает специфических результатов, иногда выявляют высокий цитоз.

При ПсА в крови пациентов редко (12% и 15% случаев соответственно) обнаруживают РФ (ревматоидный фактор) и АЦЦП (антитела к циклическому цитруллинированному пептиду), главным образом, в низких титрах.

Инструментальная диагностика ПсА включает минимально обязательное стандартное рентгенографическое исследование кистей, стоп, таза (в прямой проекции) и переходного отдела позвоночника (нижне-грудного с захватом поясничного в боковой проекции). По показаниям следует выполнять рентгенографические исследования других суставов и других отделов позвоночника, вовлеченных в патологический процесс. Данные исследования проводятся не чаще, чем один раз в год.

Характерные рентгенологические изменения при ПсА: сужение суставной щели; костная ремодуляция (резорбция концевых фаланг, крупные эксцентрические эрозии, остеолиз – деформация «карандаш в стакане») и пролиферации (краевые костные разрастания, периоститы, энтезофиты и костные анкилозы), асимметричный двусторонний/односторонний сакроилиит, паравертебральные оссификаты и краевые синдесмофиты.

Для ранней диагностики воспалительных изменений в позвоночнике (спондилит) и илеосакральных сочленениях (сакроилиит), сухожильно-связочного аппарата (энтезит, тендинит), периферического артрита (синовит) используют магнитнорезонасную томографию (МРТ), а также ультразвуковое исследование с энергетическим доплеровским картированием (ЭДК). В ряде случаев ранней диагностики рекомендуется проведение сцинтиграфии скелета.

Диагностика периферического артрита

Диагноз ПсА устанавливается на основании критериев CASPAR. Критерии ПсА CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis, 2006).

Согласно критериям СASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит или энтезит) и 3 или более баллов из следующих 5 категорий:

1. Псориаз: — псориаз в момент осмотра — псориаз в анамнезе — семейный анамнез псориаза	Баллы 2 1 1
2. Псориатическая дистрофия ногтей: точечные вдавления, онихолизис, гиперкератоз	1
3. Отрицательный ревматоидный фактор (кроме метода латекс-теста)	1
4. Дактилит: — припухлость всего пальца в момент осмотра — дактилит в анамнезе	1 1
5. Рентгенологические признаки внесуставной костной пролиферации по типу краевых разрастаний (кроме остеофитов) на рентгенограммах кистей и стоп	1

Диагноз спондилита при ПсА (син. — псориатический спондилит (ПсСп)) устанавливают на основании наличия двух из трех представленных ниже признаков:

Наличие воспалительной боли в спине (ВБС) по критериям ASAS (2009) (Аssessment of SpondyloArthritis International Society — международное общество по изучению спондилоартритов), а также перемежающаяся боль в ягодицах;
Ограничение подвижности в шейном, грудном или поясничном отделе позвоночника в сагиттальной и фронтальной плоскостях;
Признаки одностороннего сакроилиита 2 стадии и более (по Kelgren) на обзорной рентгенограмме таза, синдесмофиты в позвоночнике;
Выявление МРТ-активного сакроилиита (остеит/отек костной ткани в области илиосакральных сочленений в STIR–режиме или T1 с подавлением жира). Критерии ASAS для ВБС (2009): Боль в спине считается воспалительной, если у пациента с хронической болью, длительностью более 3-х месяцев присутствуют 4 из 5 нижеследующих признаков: — начало в возрасте до 40 лет; — постепенное начало; — улучшение после физических упражнений; — отсутствие улучшения после отдыха; — ночная боль (с улучшением после пробуждения).

Скрининг и ранняя диагностика ПсА у больных Пс

При отсутствии своевременной диагностики и терапии ПсА у больных Пс возрастает риск прогрессирования болезни и развития функциональных нарушений. В исследовании Kane D. и соавт. у 47% больных ПсА обнаружили эрозии суставов через 2 года от начала болезни.

Все пациенты с Пс при наличии суставных жалоб должны быть осмотрены врачом-ревматологом с целью ранней диагностики ПсА, предупреждения развития деструкций суставов и функциональных нарушений.

Врачи-специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за больными с Пс должны помнить о возможности развития у данной категории больных ПсА.
Диагностика ПсА у больных Пс с признаками воспалительного заболевания суставов осуществляется на основе критериев CASPAR.

Коморбидность при ПсА

У больных ПсА отмечается повышенный риск развития коморбидных заболеваний: сахарный диабет 2 типа, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, ожирение, метаболический синдром, гиперлипидемия, воспалительные заболевания кишечника, ирит, увеит, эписклерит, депрессия, алкоголизм, лимфома.

Специалисты, осуществляющие лечение и наблюдение за больными c ПсА должны помнить о возможности развития у них коморбидных заболеваний и состояний, а при их возникновении своевременно направлять пациентов к профильными врачам-специалистами. При назначении терапии больным ПсА необходимо учитывать коморбидность.

Кардиоваскулярный риск

Псориаз, ПсА являются факторами развития серьезных кардиоваскулярных нарушений у этой категории больных. Выявлено повышение значения стандартного показателя смертности больных ПсА по сравнению с популяционными показателями, при этом основными причинами летальных исходов (36,2%) являются сердечно-сосудистые расстройства. В исследованиях на крупных выборках больных ПсА (более 3000 человек) показано повышенное по сравнению с популяцией распространение атеросклероза – в 1,4 раза, ИБС – в 1,3 раза, заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения – в 1,6 раза, сахарного диабета 2 типа – в 1,5 раза, гиперлипидемии – в 1,2 раза, артериальной гипертензии – в 1,3 раза. При ПсА и Пс у половины пациентов выявляют метаболический синдром, а также нарушения сердечной проводимости, признаки субклинического атеросклероза в виде утолщения комплекса интима-медиа сонных артерий, повышение артериальной ригидности, дисфункцию эндотелия магистральных артерий.

Не реже 1 раза в год у больных ПсА целесообразно контролировать индекс массы тела, липидный профиль, артериальное давление, выполнять электрокардиографическое исследование сердца и скрининг на наличие сахарного диабета.

Всем больным с ПсА необходимо придерживаться здорового образа жизни, который включает регулярные физические упражнения, контроль за индексом массы тела (в пределах 18,5-24,5), снижение потребления алкоголя и отказ от курения.

Оценка активности и влияния терапии на периферический артрит

Оценивают число болезненных суставов (ЧБС) из 68 и число припухших суставов (ЧПС) из 66, дистальные межфаланговые суставы стоп не учитывают.

Оценивают височно-нижнечелюстные, грудино-ключичные, ключично-акромиальные, плечевые, локтевые, лучезапястные суставы, 1-5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2-5-е проксимальные межфаланговые, 2-5-е дистальные межфаланговые суставы кистей, тазобедренные (оценивают только боль при пассивных движениях), коленные, голеностопные, суставы предплюсны, 1-5-е плюсне-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2-5-е проксимальные межфаланговые.

Для оценки активности ПсА пациентом и врачом, а также выраженности боли используют Визуальную Аналоговую Шкалу (ВАШ, мм) или 5-балльную шкалу Likert, где:

«отлично» — 0,

«хорошо» — 1,

«удовлетворительно» — 2,

«плохо» — 3,

«очень плохо» — 4.

Ответ на терапию оценивают по специально разработанному для ПсА критерию PsARC (Psoriatic Arthritis Response Criteria), а также EULAR

PsARC

число болезненных суставов (ЧБС из 68)
число припухших суставов (ЧПС из 66)
общая оценка активности ПсА врачом по 5 — балльной шкале Likert- «отлично» — 1, «хорошо» — 2, «удовлетворительно» — 3, «плохо» — 4, «очень плохо» — 5
общая оценка активности ПсА больным по 5 — балльной шкале Likert- «отлично» — 1, «хорошо»- 2, «удовлетворительно» — 3, «плохо» -4, «очень плохо» -5

Улучшение:

уменьшение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт
уменьшение ЧБС/ЧПС на ≥ 30%.

Ухудшение:

увеличение общей оценки активности ПсА пациент/врач на ≥ 1 пункт
увеличение ЧБС/ЧПС ≥ 30%.

Ответ на терапию:

улучшение двух из четырех указанных критериев, причем один из них – ЧБС или ЧПС.
не допускается ухудшение ни одного из показателей.

Оценка эффективности предпринятой терапии у пациентов с ПсА осуществляется в сроки, предусмотренные индивидуально для каждого лекарственного препарата (см. раздел «лечение ПсА).

Модифицированный суставной Индекс Ричи (ИР)

Используется для оценки степени выраженности пальпаторной болезненности в 68 суставах, которые указанны выше. В тазобедренных суставах боль определяется при пассивных движениях. Выраженность болезненности оценивается по 4-х балльной системе: 0 – отсутствие болезненности, 1 — боль слабая — пациент констатирует боль, 2 — боль умеренная — пациент констатирует боль и морщится, 3 — боль выраженная — пациент отдергивает конечность. Данный индекс не используется самостоятельно, но входит в состав комплексного показателя активности заболевания DAS.

EULAR критерии эффективности терапии — динамика DAS (Disease Activity Score). Формулы DAS

DAS= 0,54 x √ (ИР) + 0,065 x (ЧПС) + 0,330 x ln (СОЭ) + 0,0072 x (ОЗП),

где ИР — индекс Ричи, ЧПС — число припухших суставов из 66, СОЭ — Скорость оседания эритроцитов (по Вестергрену), ОЗП — общая оценка активности ПсА пациентом, ВАШ, мм.

Пороговые значения DAS для определения активности ПсА: высокая активность — DAS>3,7, умеренная — DAS>2,4≤ 3,7, низкая — DAS≤2,4.

DAS28= 0,56 x (√ ЧБС) + 0,28 x (√ ЧПС) + 0,70 x ln (СОЭ) + 0,014 x (ОЗП),

где ЧБС — число болезненных суставов из 28, ЧПС — число припухших суставов из 28, СОЭ — скорость оседания эритроцитов, ОЗП — общая оценка заболевания пациентом, ВАШ, мм.

Для расчета DAS28 оценивают следующие суставы: плечевые, локтевые, лучезапястные, 1-5-е пястно-фаланговые, 1-е межфаланговые, 2-5-е проксимальные межфаланговые, коленные.

Пороговые значения DAS28: высокая активность ПсА — DAS>5,1, умеренная — DAS>3,2 ≤ 5,1, низкая — DAS≤3,2

Критерии ответа на терапию EULAR:

Нет ответа — уменьшение DAS по сравнению с исходным на ≤ 0,6
Удовлетворительный ответ — изменение DAS между от 0,6 до 1,2.
Хороший ответ — уменьшение DAS на> 1,2.

PsARC используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с премущественным поражением периферических суставов.

Оценка активности и влияния терапии на дактилит

Для оценки эффективности терапии определяют изменение числа пальцев с дактилитом в процессе наблюдения.

Оценка влияния терапии на энтезит

Оценивают динамику энтезиального индекса LEI (Leeds Enthestis Index). LEI вычисляют простым суммированием уровня пальпаторной болезненности в баллах в 6 парных точках прикрепления энтезисов: ахиллово сухожилие, латеральный надмыщелок плечевой кости,
медиальный мыщелок бедренной кости. Градации — 0 – «нет боли», 1 – «боль есть», максимально 6 баллов.

Оценка активности и влияния терапии на спондилит

Оценивают на основании изменения индекса активности Анкилозирующего Спондилита BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index — самопросник из 6 вопросов, для ответа используется числовая рейтинговая шкала от 0 («очень хорошо») до 10 («очень плохо»). BASDAI используют у больных ПсА, как для оценки активности поражения позвоночника, так и для эффективности терапии – оценка влияния на спондилит.

BASDAI

BASDAI> 4 без нарушения функции и BASDAI

BASDAI> 4 в сочетании с нарушением функции — соответствует высокой активности;

Уменьшение BASDAI на 50% (BASDAI 50) свидетельствует о наличии ответа на терапию.

BASDAI используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным поражением позвоночника.

Оценка функционального индекса качества жизни у больных ПсА проводится с помощью индекса HAQ.

Индивидуальная регистрационная карта для оценки активности ПсА и ответа на терапию представлена в Приложении 1.

Оценка активности и влияние терапии на псориатические поражения кожи

Эффективность терапии при псориатическом поражении кожи определяют на основании динамики индекса тяжести и распространенности PASI (Psoriasis Area Severity Index) и общей площади поражения кожи псориазом — BSA (Body Surface Area,%). Терапию следует считать эффективной при уменьшении PASI по сравнению с исходным значением не менее чем на 50% (оптимально на 75% или 90%) – ответ PASI 50/75/90 или уменьшение BSA.

Индекс PASI до 10 баллов соответствует легкой степени заболевания, 11 и более баллов – средне-тяжелой и тяжелой степени псориаза.

Расчет BSA — 1 ладонь пациента до средних фаланг пальцев соответствует 1% площади тела. При распространенном псориазе (BSA≥10%), рассчитывают PASI (Psoriasis Area Severity Index).

Расчет PASI – композитная оценка эритемы (Э), инфильтрации (И), шелушения (Ш) и площади (S) псориатической бляшки.

Для расчета PASI тело условно разделяют на четыре области: голова (г), туловище (т), руки (р), ноги (н).

Для каждой из них оценивают:

Площадь псориатического поражения кожи — (S) (определяют сначала в % из расчета — на голове 1 ладонь пациента соответствует 10%, на туловище — 3,3%, на руках — 5%, на ногах — 2,5%, а затем в баллах — 0 – нет псориаза, 1 — псориазом поражено меньше 10% площади любой из указанных частей тела, 2 – псориазом поражено от 10 до 29%, 3 – от 30 до 49%, 4 – от 50 до 69 %, 5 — от 70 до 89%, 6 – от 90 до 100%).
Эритему, инфильтрацию и шелушение определяют в баллах: 0 – отсутствие псориаза, 1 — минимальная выраженность, 2 – умеренная, 3 – значительная, 4 – максимальная.

Формула расчета:

PASI= [0,1х(Эг+Иг+Шг)хS] + [0,2х(Эр+Ир+Шр)ХS] + [0,3х(Эт+Ит+Шт)хS]+ [0,4х(Эн.+Ин.+Шн)хS]

Диапазон изменений от 0 до 72 баллов.

Расчет PASI доступен в режиме он-лайн на https://www.dermnetnz.org/scaly/pasi.html, обучающее видео — на сайте GRAPPA (Group for Research and Assessement of Psoriasis and Psoriatic Arthritis): https://www.grappanetwork.org.

Для оценки тяжести псориаза и ответа на терапию используют Дерматологический индекс качества жизни — DLQI — (Dermatology Life Quality Index — Finlay, 1994) в форме самооценки пациентов из 10 вопросов (таблица 3).

Таблица 3. Вопросы анкеты дерматологического индекса качества жизни (DLQI)

1.	Насколько сильно Вас беспокоят зуд, боль, жжение, болезненность кожи за последнюю неделю?
2.	Насколько неуверенно Вы чувствовали себя из-за состояния своей кожи за последнюю неделю?
3.	Насколько сильно состояние Вашей кожи мешало Вам при совершении покупок, работе по хозяйству за последнюю неделю?
4.	Насколько сильно состояние Вашей кожи влияло на выбор носимой Вами одежды за последнюю неделю?
5.	Насколько сильно состояние Вашей кожи помешало Вашим контактам с окружающими, активному отдыху за последнюю неделю?
6.	Насколько сильно состояние вашей кожи помешало Вам в занятиях физкультурой и спортом за последнюю неделю?
7.	Помешало ли Вам состояние Вашей кожи в работе или учебе за последнюю неделю?
8.	Влияло ли состояние Вашей кожи на отношения с друзьями, близкими, родственниками, партнерами за последнюю неделю?
9.	Насколько сильно состояние вашей кожи затрудняло Вам интимные отношения за последнюю неделю?
10.	Насколько сильно лечение Вашего заболевания изменило порядок Вашей жизни (например, Вы потеряли много времени, денег, уделяли меньше внимания работе, семье)?

Каждый вопрос оценивается по 3-бальной системе: очень сильно (очень часто) — 3 балла, сильно (часто) — 2 балла, несильно — 1 балл, совсем нет или затрудняюсь ответить — 0 баллов. На 7 вопрос при ответе да — 3 балла, при ответе нет — 0 баллов. Если без ответа остается более двух вопросов, анкета не засчитывается. Подсчет индекса осуществляется простым суммированием всех баллов: минимальное значение — 0 баллов, максимальное значение — 30 баллов. Чем больше показатель, тем более отрицательное воздействие оказывает заболевание на качество жизни.

PASI и DLQI используется для мониторинга эффективности терапии у больных ПсА с активным псориазом.

Градации клинической активности ПсА

Клинические категории		Низкая		Умеренная		Высокая
Периферический артрит		ЧБС или ЧПС Отсутствуют рентгенологические деструкции и функциональные нарушения. Минимальные нарушения качества жизни		≥5 ЧБС или ЧПС Единичные рентгенологические деструкции, умеренные функциональные нарушения. Умеренное нарушение качества жизни		≥5 ЧБС или ЧПС Распространенные рентгенологичес-кие деструкции и выраженные функциональные нарушения Выраженное нарушение качества жизни Отсутствие ответа на стандартную терапию
Псориаз	BSA		Отсутствие ответа на наружную терапию DIQL		BSA>10, DIQL>10, PASI>10
Поражение позвоночника	Слабая боль в позвоночнике Отсутствуют функциональные нарушения		Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, функциональные нарушения		Выраженная боль в позвоночнике BASDAI>4, Отсутствие ответа на стандартную терапию.
Энтезит	Вовлечены 1-2 точки энтезов. Нет ухудшения функции		Вовлечены>2 точек энтезов или ухудшение функции		Вовлечены>2 точек энтезов или ухудшение функции и отсутствие ответа на стандартную терапию
Дактилит	Незначительная боль или отсутствие боли Нормальная функция		Эрозии суставов или ухудшение функции		Отсутствие ответа на стандартную терапию

Активный ПсА – это ≥1 ЧБС/ЧПС и/или болезненный энтезис и/или дактилит и/или воспалительная боль в спине (спондилит).

Источник

Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом [1–3].

Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [4].

Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20–50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1, 5].

По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев [1, 6, 7].

В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях [1, 8]. При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции [1, 2, 9].

Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами [10]. Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом [2, 4, 11].

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. [12, 13]. Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита [14]:

дистальный;
моноолигоартрический;
остеолитический;
спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:

минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей [14].

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов [15, 16]. Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита [14].

Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.

Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями [14]:

неравномерное сужение суставной щели;
истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
краевая деструкция в виде узур;
остеопороз эпиметафизов;
периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
анкилозы;
повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
остеолиз эпифизов мелких костей.

Для того чтобы выставить диагноз «псориатический артрит», актуальными диагностическими критериями можно считать следующие [14]:

псориатические высыпания на коже;
псориаз ногтевых пластинок;
псориаз кожи у близких родственников;
артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
подвывих пальцев рук;
асиметричный хронический артрит;
параартикулярные явления;
сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
серонегативность по ревматоидному фактору;
акральный остеолиз;
анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
рентгенологические признаки сакроилеита;
синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Критерии исключения псориатического артрита:

отсутствие псориаза;
серопозитивность по ревматоидному фактору;
ревматоидные узелки;
тофусы;
тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов [16, 17]. Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид [14].

В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.

Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.

Литература

Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76–80.
Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23–27.
Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24–28.
Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14–18.
Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64–66.
Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17–24.
Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24–28.
Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35–47.
Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112–117.
Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151–1155.
Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33–43.
Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29–38.
Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45–46.
Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41–45.

З. Ш. Гараева1, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

1 Контактная информация: garaeva-zuhra@rambler.ru

Источник