Псориатический артрит стандарты лечения

Псориатический артрит — это хроническое системное прогрессирующее заболевание, ассоциированное с псориазом, относится к группе серонегативных спондилоартропатий, сопровождающихся синовиитом различной степени выраженности, включающим пролиферацию синовиальной оболочки в сочетании с суставным выпотом [1–3].

Характерная клиника для псориатического артрита формируется за счет развития эрозивного артрита, костной резорбции, множественных энтезитов и спондилоартрита [4].

Распространенность псориаза в популяции составляет от 2% до 8%, а псориатического артрита у больных псориазом колеблется от 13,5% до 47%. Псориатический артрит развивается в возрасте 20–50 лет, с равной частотой как у мужчин, так и у женщин [1, 5].

По данным современной литературы современное течение псориатического артрита характеризуется торпидным, резистентным к проводимой терапии течением, с формированием инвалидизирующих форм, с утратой трудоспособности в 30% случаев [1, 6, 7].

В настоящее время в патогенезе как псориаза, так и псориатического артрита ведущая роль отводится иммунной системе и генетической предрасположенности. Так, основным феноменом является формирование сложной сети взаимодействий иммунокомпетентных клеток, кератиноцитов, клеток синовиальной оболочки и цитокинов, относящихся к наиболее значимым маркерам нарушения процессов иммунорегуляции при воспалительных заболеваниях [1, 8]. При псориатическом артрите, как и при других спондилоартритах, наблюдаются разнообразные изменения профиля про- и противовоспалительных цитокинов, которые образуют регуляторную сеть и, оказывая плейотропное действие, участвуют в патогенетических механизмах данного вида артрита, являясь индукторами воспаления и тканевой деструкции [1, 2, 9].

Генетическая детерминанта псориатического артрита, по данным отечественных и зарубежных исследователей, чаще всего определяется комплексом антигенов гистосовместимости и его определенными гаплотипами [10]. Кроме того, при псориатическом поражении суставов большое значение придается антигенам B27, B38, DR7, DR4, Cw6 и другим. Считается, что наличие антигена В38 ассоциируется с быстрым прогрессированием костно-хрящевой деструкции уже в ранний период развития заболевания, антигены В17 и Cw6 являются прогностическим фактором ограниченного числа пораженных суставов, антигенная структура В57 — множественного количества суставов, DR4 ассоциируется с деструктивным полиартритом [2, 4, 11].

Полиморфизм псориатических изменений кожи в сочетании с разнообразными формами поражения суставов, позвоночника и зачастую внутренних органов явился причиной разнообразной терминологии, встречающейся в научной литературе: псориатическая артропатия, псориатический артрит с системными и внесуставными проявлениями, псориатическая болезнь и др. [12, 13]. Однако при постановке диагноза следует помнить, что по МКБ-10 данная патология определяется как псориатический артрит (L 40.5). Выделяют следующие клинико-анатомические варианты суставного синдрома псориатического артрита [14]:

дистальный;
моноолигоартрический;
остеолитический;
спондилоартритический.

Степень активности псориатического артрита характеризуется следующими номинациями:

минимальная — характеризуется незначительными болями при движении. Утренняя скованность либо отсутствует, либо не превышает 30 минут. Температура тела соответствует физиологическим показателям, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) не более 20 мм/час;
умеренная — характеризуется болевым синдромом как в покое, так и при движении. Утренняя скованность достигает 3 часов, кроме того, в области суставов возможен умеренный экссудативный отек. Температура тела субфебрильная, СОЭ до 40 мм/час, возможен лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг;
максимальная — характеризуется сильными болями в покое и при движении. Утренняя скованность превышает 3 часа. В области периартикулярных тканей отмечается стойкий отек. Температура фебрильная, выявляется значительное превышение биохимических лабораторных показателей [14].

Клинико-анатомический вариант поражения суставов устанавливается по преобладанию одного из симптомокомплексов в клинической картине заболевания. Так, например, при дистальном варианте будут преобладать изолированные поражения дистальных межфаланговых суставов [15, 16]. Асиметричное поражение будет наблюдаться при олигоартрической локализации процесса. Характерная локализация — это крупные суставы, чаще всего коленные. При полиартрическом варианте процесс будет носить симметричный характер и поражаться будут как крупные, так и мелкие суставы. Для остеолитического варианта псориатического поражения суставов будет характерна костная резорбция: внутрисуставная, акральный остеолиз, истинная костная атрофия. Для спондилоартрического варианта характерно развитие сакроилеита и анкилозирующего спондилоартрита [14].

Помимо типичных форм, существуют атипичные варианты течения острого псориатического артрита:

ревматоидноподобная форма, характеризуется поражением мелких суставов кистей, лучезапястных суставов и длительным течением;
псевдофлегманозная форма, проявляется моноартритом с резко выраженным воспалительным процессом в области сустава и окружающих тканей, сопровождается высокой температурной реакцией, ознобом, лейкоцитозом, увеличением СОЭ;
подострая форма моноартрита типичной локализации с незначительной болью;
первичное поражение сухожилий, суставных сумок, чаще всего ахиллобурсит.

При псориатическом артрите могут регистрироваться различные коморбидные состояния. Наиболее часто наблюдаются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, ожирение и сахарный диабет.

Для диагностики псориатического артрита актуальными являются биохимические исследования крови и рентгенологические исследования суставов и позвоночника. Рентгенологические изменения при псориатическом артрите будут представлены следующими изменениями [14]:

неравномерное сужение суставной щели;
истончение, нечеткость, частичное или полное разрушение замыкающих пластинок;
краевая деструкция в виде узур;
остеопороз эпиметафизов;
периостальные наслоения в области метафизов, вывихи и подвывихи;
анкилозы;
повышение интенсивности и потеря структуры периартикулярных мягких тканей;
остеолиз эпифизов мелких костей.

Для того чтобы выставить диагноз «псориатический артрит», актуальными диагностическими критериями можно считать следующие [14]:

псориатические высыпания на коже;
псориаз ногтевых пластинок;
псориаз кожи у близких родственников;
артрит трех суставов одного и того же пальца кистей;
подвывих пальцев рук;
асиметричный хронический артрит;
параартикулярные явления;
сосискообразная конфигурация пальцев стоп и кистей;
параллелизм течения кожного и суставного синдромов;
боль и утренняя скованность в позвоночнике, сохраняется на протяжении не менее трех месяцев;
серонегативность по ревматоидному фактору;
акральный остеолиз;
анкилоз дистальных межфаланговых суставов кистей и/или межфаланговых суставов стоп;
рентгенологические признаки сакроилеита;
синдесмофиты или паравертебральные оссификаты.

Критерии исключения псориатического артрита:

отсутствие псориаза;
серопозитивность по ревматоидному фактору;
ревматоидные узелки;
тофусы;
тесная связь суставного синдрома с урогенитальной и кишечной инфекцией.

Дифференциальную диагностику при псориатическом артрите проводят с болезнью Бехтерева, реактивным артритом, подагрой, недифференцированной спондилоартропатией.

Лечебный маршрут псориатического артрита должен быть комплексным, так как при отсутствии адекватной терапии возможна деформация суставов с последующей инвалидизацией пациента. Основные цели лечения при псориатическом артрите: снижение активности воспалительного процесса в суставах, позвоночнике и энтезисах — местах прикрепления сухожилий; уменьшение проявлений псориаза кожи и ногтей; замедление прогрессирования разрушения суставов; сохранение качества жизни и активности пациентов [16, 17]. Несмотря на то, что в настоящее время не существует лекарственных средств для полного излечения псориатического артрита, современные препараты позволяют управлять болезнью, снимая симптомы заболевания. В качестве симптоммодифицирующих препаратов используются нестероидные противовоспалительные препараты (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, диклофенак и др.), глюкокортикостероидные средства (преднизолон, бетаметазон, триамцинолон). Препаратами выбора болезньмодифицирующих лекарственных средств являются метотрексат, циклоспорин, сульфасалазин, лефлуномид [14].

В период ремиссии или минимальной выраженности псориатического артрита показано санаторно-курортное лечение (Сочи, Мацеста, Пятигорск, Кемери, Кисловодск, Талги, Немиров, Краинка, Миргород) и бальнеотерапия (сероводородные, радоновые, сульфидные ванны). Бальнеотерапия используется крайне осторожно и только под наблюдением врача, в противном случае возможно обострение суставного синдрома.

Пациентам с псориатическим артритом в период ремиссиии рекомендуют вести подвижный образ жизни и ежедневно заниматься лечебной физкультурой.

Таким образом, современное течение псориатического артрита проявляет тенденцию к более раннему началу заболевания, с малопредсказуемым течением и склонностью к формированию инвалидизирующих форм. Однако улучшить прогноз течения псориатического артрита позволяет систематический врачебный контроль и целенаправленная терапия с контролем лабораторных показателей.

Литература

Бадокин В. В. Перспективы применения ингибиторов ФНО-а при псориазе и псориатическом артрите // Клиническая фармакология и терапия. 2005. № 14. С. 76–80.
Кунгуров Н. В. и соавт. Генетические факторы этиологии и патогенеза псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2011. № 1. С. 23–27.
Юсупова Л. А., Филатова М. А. Современное состояние проблемы псориатического артрита // Практическая медицина. 2013. № 3. С. 24–28.
Беляев Г. М. Псориаз. Псориатическая артропатия (этиология, патогенез, диагностика, лечение, профилактика). М.: МЕД-пресс-информ. 2005. 272 с.
Бадокин В. В. Современная терапия псориатического артрита // Consilium Medicum. 2005. Т. 7. № 3.
Довжанский С. И. Генетические и иммунологические факторы в патогенезе псориаза // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2006. № 1. С. 14–18.
Коноваленко A. A. Состояние иммунной системы у больных осложненными формами псориаза // Медицинская панорама. 2008. № 2. С. 64–66.
Мельников А. Б. Псориатический артрит: клиническая картина, диагностика и терапия // Клиническая дерматология и венерология. 2010. № 5. С. 17–24.
Коротаева Т. В. Лефлуномид в терапии псориатического артрита (ПсА) // Фарматека. 2007. № 6. С. 24–28.
Кубанова A. A. с соавт. Иммунные механизмы псориаза. Новые стратегии биологической терапии // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 35–47.
Бакулев А. Л. Применение гепатопротекторов при псориазе: сравнительная клинико-лабораторная и ультрасонографическая оценка эффективности // Вестник дерматологии и венерологии. 2010. № 1. С. 112–117.
Кочергин Н. Г. Итоги работы Первой всемирной конференции по псориазу и псориатическому артриту // Русский медицинский журнал. Дерматология. 2006. Т. 14, № 15. С. 1151–1155.
Пирузян А. Л. Молекулярная генетика псориаза // Вестник РАМН. 2006. № 3. С. 33–43.
Клинические рекомендации. Дерматовенерология. Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс, 2010. 428 с.
Коротаева Т. В. Стандарты терапии псориатического артрита // Научно-практическая ревматология. 2009. № 3. С. 29–38.
Аковбян В. А. с соавт. Применение кальципотриола в терапии псориаза // Вестник дерматологии и венерологии. 2007. № 3. С. 45–46.
Шостак Н. А. Псориатический артрит: новые подходы к лечению // Клиницист. 2008. № 2. С. 41–45.

З. Ш. Гараева1, кандидат медицинских наук
Л. А. Юсупова, доктор медицинских наук, профессор
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

1 Контактная информация: garaeva-zuhra@rambler.ru

Источник

1. 2013 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориатическим артритом (Российское общество дерматологов-венерологов и косметологов).

Общие замечания по терапии

ПсА – гетерогенное и потенциально тяжелое заболевания, которое нуждается в мультидисциплинарном подходе в терапии.

Лечение пациентов ПсА с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата осуществляется в соответствии с порядками оказания медицинской помощи специалистами (ревматолог; дерматовенеролог)

Читайте также: Какая мазь при артрите

Больные ПсА с клинически значимым псориазом кожи и ногтей наблюдаются дерматовенерологом и ревматологом. Выбор терапии основывается на тесном взаимодействии врача и пациента.

Цель фармакотерапии ПсА – достижение ремиссии или минимальной активности основных клинических проявлений заболевания, замедление или предупреждение рентгенологической прогрессии, увеличение продолжительности и качества жизни пациентов, а также снижение риска коморбидных заболеваний.
Выбор терапии основываться на тесном взаимодействии врача и пациента.

Ремиссия ПсА – это отсутствие любых клинических симптомов заболевания (артрит, дактилит, энтезит, теносиновит, спондилит, минимальная активность псориаза).

Минимальная активность ПсА признается при наличии любых 5 из 7 нижеследующих критериев:

ЧБС≤1;
ЧПС≤1;
PASI≤1 баллы или BSA≤3%;
ОБП≤15мм;
ОЗП≤20мм;
HAQ≤0,5;
число воспаленных энтезисов≤1, где

ЧБС – число болезненных суставов из 68,

ЧПС – число припухших суставов из 66,

PASI и BSA – индексы тяжести и распространенности псориаза,

ОБП – оценка боли пациентом по Визуальной Аналоговой Шкале (ВАШ, мм),

ОЗП – оценка активности заболевания пациентом по ВАШ, мм, HAQ [Health Assesment Questionnaire] – функциональный индекс качества жизни.

Медикаментозное лечение ПсА

Для лечения ПсА применяют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), базисные противовоспалительные препараты (БПВП), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), а также внутрисуставные глюкокортикоиды (ВСГК).

Нестероидные противоспалительные препараты (НПВП).

Глюкокортикостероидные препараты (ГК).

При ПсА эффективность лечения рекомендуется оценивать каждые 3-6 месяцев, а при необходимости изменять схему лечения в зависимости от достижения цели терапии — ремиссия или минимальная активность ПсА.

При ПсА НПВП рекомендуют для уменьшения симптомов артрита при отсутствии противопоказаний. НПВП не влияют на прогрессирование деструкции суставов и прогноз заболевания.

При ПсА не доказано преимущество какой-либо одной группы НПВП или случаев экзацербации псориаза, хотя отдельные наблюдения описаны.

Доказательств эффективности системных ГК и ВСГК, основанных на данных рандомизированных клинических исследований (РКИ) нет. Системное лечение ГК не проводится в связи с высоким риском обострения (утяжеления) псориаза.

Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) — метотрексат, сульфасалазин, лефлуномид, циклоспорин.

При моно-олигоартрите, контролируемом полиартрите, дактилите, теносиновите, энтезите различной локализации (в пяточной, локтевой области) проводят локальное введение

ГК в суставы, места прикрепления сухожилий к костям, а также по ходу сухожилий.

При наличии противопоказаний (или плохой переносимости) для лечения метотрексатом, следует назначить другие БПВП с учетом тяжести псориаза и артрита.

У больных с активным ПсА и факторами неблагоприятного прогноза БПВП – метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин или циклоспорин – следует назначать как можно на более ранней стадии (длительность ПсА от нескольких недель до 2-х лет). Среди БПВП препарат первой линии – метотрексат.

У больных с активным ПсА и Пс первым среди БПВП следует назначать метотрексат.

Лечение метотрексатом следует начинать с дозы 10-15 мг/неделю с увеличением по 5 мг каждые 2-4 недели (не более 25 мг/неделю) в зависимости от эффективности и переносимости.

Целесообразно назначение парентеральной (внутримышечной или подкожной) формы метотрексата в связи с большей биодоступностью и меньшим риском возникновения нежелательных явлений.

На фоне лечения метотрексатом обязателен прием не менее 5 мг в неделю фолиевой кислоты через 24 часа после приема (введения) метотрексата.

Перед назначением МТ следует оценить факторы риска нежелательных реакций (НР) (прием алкоголя), исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, креатинин, глюкоза, липиды, клинический анализ крови, тест на беременность), маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В/С) провести рентгенографическое исследование грудной клетки.

В начале лечения МТ и увеличении его дозы до достижения стабильной (допустимой для пациента) необходимо проводить контроль уровня АЛТ/АСТ, гамма-ГТП, щелочной фосфатазы, креатинина, клинического анализа крови — каждые 2 недели в течение 2-х месяцев, а затем – каждые 3 месяца; клиническую оценку нежелательных явлений и/или факторов риска следует проводить во время каждого визита пациентов.

В РКИ не доказана способность БПВП влиять на дактилит, энтезит, а также задерживать рентгенологическую прогрессию. Влияние БПВП на спондилит в РКИ при ПсА не изучалось.

При ПсА минимальной или умеренной активности в сочетании с распространенными формами псориаза, включая пустулезный псориаз и эритродермию, препаратом выбора является циклоспорин в дозе 2,5 – 5 мг/кг.

Комбинированное лечение метотрексатом и циклоспорином не рекомендуется в связи с высоким риском развития нежелательных явлений.
Циклоспорин.

Назначают из расчета 2,5-5 мг на 1 кг массы тела в сутки. При достижении клинического результата дозу препарата постепенно снижают до полной отмены. В случае постоянно рецидивирующего течения псориаза и невозможности полной отмены препарата назначают минимально эффективную дозу на длительное время, но не более 2 лет, в связи с возможными кардиоваскулярными рисками и возможностью развития нефросклероза.

Лефлуномид.
Начальная доза составляет 100 мг однократно в течение 3 дней, затем переходят на поддерживающее лечение – 10-20 мг 1 раз в день.

Сульфасалазин.

Препарат применяют в нарастающей дозе. Лечение начинают с 500 мг в сутки, еженедельно прибавляя по 500 мг до лечебной дозы 2 г в сутки. Его действие начинается через 6-8 недель, наибольший эффект наступает через 12-16 недель. При отсутствии эффекта целесообразно увеличить дозу препарата до 3 г в сутки.

Оценка эффективности БПВП проводится в сроки 3 и 6 месяцев с момента начала терапии, когда специалистом должно быть принято решение о продолжении данной терапии или необходимости ее усиления.

Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП).

В настоящее время в РФ среди ГИБП для лечения ПсА зарегистрированы ингибиторы ФНО-α (инфликсимаб — ИНФ, адалимумаб – АДА, этанерцепт – ЭТЦ, голимумаб – ГЛМ) и моноклональные антитела к интерлейкинам (ИЛ) 12/23 — устекинумаб (УСТ).
Перед назначением всех перечисленных выше ГИБП обязательным является скрининг на туберкулез (проба Манту или Диаскин-тест, а также квантифероновый тест и

рентгенография легких в двух проекциях или компьютерная томография грудной клетки), который повторяют через каждые 6 месяцев терапии. До начала терапии необходима консультация фтизиатра и, при необходимости, назначение профилактической противотуберкулезной терапии.

При ПсА ингибиторы ФНО-α уменьшают активность артрита, энтезита, дактилита, псориаза, а также задерживают рентгенологическое прогрессирование в суставах и улучшают функциональное состояние больных. Данные о влиянии ингибиторов ФНО-α на спондилит при ПсА экстраполированы из РКИ при анкилозирующем спондилите (АС).

По результатам ряда РКИ, в которые включены данные российской популяции, УСТ активно воздействует на клинические проявления псориаза и одновременно на основные признаки ПсА (артрит, дактилит, спондилит, энтезит), а также задерживает рентгенологическое прогрессирование в суставах.
При неэффективности одного ингибитора ФНО-α пациента переключают на лечение другим ингибитором ФНО-α или моноклональные антитела к интерлейкинам (ИЛ) 12/23 (УСТ).

Влияние терапии на симптомы артрита оцениваются каждые 3 месяца по критерию PsARC.

При ПсА все ингибиторы ФНО-α высокоэффективны в отношении артрита, дактилита, энтезита, поражения кожи, задерживают рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов, не отличаются между собой как по клинической эффективности, так и по переносимости при длительном применении, а также улучшают функциональные индексы качества жизни.

При ПсА препараты данной группы уменьшает активность артрита, дактилита, энтезита, спондилита, кожных форм псориаза, задерживает рентгенологическое прогрессирование эрозий суставов. Предшествующий прием ингибиторов ФНО-α не снижает эффективность УСТ. УСТ применяется в режиме монотерапии или в сочетании с МТ.

Ингибиторы ФНО-α используют как в режиме монотерапии, так и в сочетании с МТ. Сопутствующий прием метотрексата уменьшает выработку нейтрализующих антител и повышает приверженность больных к терапии ингибиторами ФНО-α.

Ингибиторы ФНО-α рекомендуются у больных с активным ПсА, не достигших ремиссии или минимальной активности заболевания на фоне лечение метотрексатом (или при невозможности его использования — другим БПВП) в максимально допустимых (адекватных) дозах в течение ≥ 3-6 месяцев, а также при наличии или появлении (в динамике) эрозий суставов, несмотря на прием БПВП.

Ингибиторы ФНО-α рекомендуются больным с активным энтезитом и/или дактилитом и недостаточным ответом на лечение НПВП и ВСГК.
Ингибиторы ФНО-α назначают больным с активным псориатическим спондилитом (BASDAI>4), функциональными нарушениями, отсутствием эффекта от НПВП в течение более чем 4 недель.

Ингибиторы ФНО-α могут быть назначены больным с активным ПсА при наличии факторов неблагоприятного прогноза, клинически значимом псориазе даже без предшествующего назначения БПВП.

Данных о сочетание с другими БПВП в РКИ нет, однако в единичных открытых наблюдательных исследованиях реальной клинической практики есть сведения о комбинации ингибитора ФНО-α АДА с сульфасалазином, лефлуномидом или циклоспорином (в дозе до 2,5 мг/кг).

Ожирение – независимый фактор риска для недостижения минимальной активности заболевания или ремиссии у больных ПсА.

Общие рекомендации по лечению периферического артрита при ПсА.

Активность периферического артрита	Лечение	Уровень доказательности
Низкая без факторов неблагоприятного прогноза	НПВП ВСГКС	А D
Умеренная или высокая и при наличии факторов неблагоприятного прогноза	БПВП: Метотрексат Сульфасалазин Лефлуномид Циклоспорин	А А А В
Умеренная или высокая, и при наличии факторов неблагоприятного прогноза	Ингибиторы ФНО-α Устекинумаб	А А

Общие рекомендации по лечению спондилита при ПсА.

Активность спондилита

Лечение

Уровень доказательности

Низкая без выраженных функциональных нарушений

НПВП

Физиотерапия

Образование пациентов, обезболивание, ЛФК

Умеренная или Высокая в сочетании с функциональными нарушениями

Ингибиторы ФНО-α

Устекинумаб

А (экстаполировано из РКИ по АС)

А (данные РКИ)

Общие рекомендации по лечению энтезита при ПсА

Активность энтезита

Лечение

Уровень доказательности

Низкая без выраженных функциональных нарушений

НПВП

ВСГКС Физиотерапия

Умеренная или Высокая в сочетании с функциональными нарушениями

НПВП

БПВП

Ингибиторы ФНО-α

Устекинумаб

(данные соответствующих РКИ)

Общие рекомендации по лечению дактилита при ПсА

Активность дактилита

Лечение

Уровень доказательности

Поражение ограниченного числа пальцев без эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений

НПВП

ВСГКС

Поражение многих пальцев, появление эрозий суставов и выраженных функциональных нарушений

НПВП

ВСГКС

БПВП

Ингибиторы ФНО-α

Устекинумаб

A (эктраполировано для всех ингибиторов ФНО-α из РКИ по оценки эффективности Голимумаба)

(данные соответствующих РКИ)

Источник