Пульс терапия метипредом при ревматоидном артрите
Пульс-терапия – это введение высоких доз метилпреднизолона (чаще всего) для быстрого подавления иммунной реакции и воспаления. Используется при крайне тяжелом течении ревматических болезней (красная волчанка, ревматоидный артрит), острой травме спинного мозга, пересадке органов. Классическая схема: по 1000 мг метилпреднизолона (Метипред, Солу-Медрол) внутривенно капельно за 60 минут на 250 мл физраствора 3 дня подряд.
Осложнения чаще всего ограничиваются мышечной болью, покраснением лица, горечью во рту и нарушением сна. Из-за риска серьезных последствий (стероидная язва, повышение давления и сахара в крови, судороги) пульс-терапия проходит только в стационаре. Ее эффект сохраняется от 4 до 12 недель. Для восстановления организма назначают препараты: Панангин, Глицирам, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.
Что представляет собой пульс-терапия
Пульс-терапия – это применение крайне высоких доз препаратов коротким курсом. Пульсотерапия никак не связана с пульсом артерий. Лечение состоит в назначении ударных дозировок медикамента. В большинстве случаев для пульс-терапии используют гормоны из группы глюкокортикоидов.
Самый популярный препарат – Метилпреднизолон. Его вводят внутривенно в капельнице самостоятельно или комбинируют с иммунодепрессантами (подавляют иммунитет), очищением крови (плазмаферезом), уколами иммуноглобулина.
Суть пульс-терапии состоит в быстром подавлении воспаления при аутоиммунных болезнях. Они характеризуются образованием антител к своим клеткам, то есть иммунная система не защищает, а разрушает организм. Комплекс «антитело + антиген» вызывают активную воспалительную реакцию, при этом нарушается работа сердца, сосудов, почек, легких. Введение большой дозы гормонов останавливает этот процесс и зачастую спасает жизнь больному.
Показания к проведению пульсотерапии
Пульсотерапия используется в ревматологии при крайне тяжелом течении болезней, риске смертельно опасных осложнений. Ее не применяют в тех случаях, когда можно обойтись стандартным приемом гормонов в таблетках. Критерием для назначения считают не столько жалобы пациента, сколько прогрессирование воспаления и показатели иммунитета в анализах крови, так как именно они определяют прогноз.
Рекомендовать этот метод лечения врач может при:
- анкилозирующем спондилите (нарушение подвижности позвоночника из-за поражения межпозвонковых дисков);
- васкулите (воспаление сосудистой стенки неинфекционного происхождения);
- почечной формы системной красной волчанки (волчаночный нефрит) или с воспалением мозговых оболочек (волчаночный менингит);
- полимиозите (воспаление нескольких групп мышц);
- ревматоидном артрите, когда поражение суставов сочетается с изменениями в сосудах, внутренних органах (висцеральная форма).
Пульс-терапия используется и при заболеваниях нервной системы – например, при рассеянном склерозе, острой травме спинного мозга, воспалении зрительного нерва. Этот метод помогает при тромбоцитопенической пурпуре (мелкоточечные высыпания бордово-синего цвета). После пересадки органов пульс-терапию применяют при признаках реакции отторжения трансплантата. В реаниматологии метод нужен при шоковом состоянии, осложненном течении инфаркта миокарда с аутоиммунным воспалением (синдром Дресслера).
Возможные осложнения от гормонов
Гормоны при пульс-терапии могут вызвать:
- отеки;
- возрастание аппетита и массы тела;
- нарушение работы почек и сердца;
- присоединение инфекции (вирусной, бактериальной, кожной);
- воспаление в желудке, кишечнике, язвенные поражения (стероидные язвы) с желудочно-кишечным кровотечением;
- панкреатит (поражение поджелудочной железы);
- сбой менструального цикла;
- повышение сахара, холестерина в крови;
- нарушение сна, раздражительность, депрессивное состояние;
- покраснение лица, угревые высыпания на коже, выпадение волос;
- горечь во рту, тошноту;
- повышение артериального давления;
- боль в суставах, мышцах;
- икоту;
- головные боли;
- судорожные подергивания мышц.
В большинстве случаев пульс-терапия переносится удовлетворительно, она менее опасна для организма, чем длительное применение гормонов в высоких дозах. Стандартный трехдневный курс дает возможность достаточно быстро восстановить собственное образование кортизола. Поэтому ниже риск отдаленных последствий (надпочечниковой недостаточности, разрушения костной ткани, обменных нарушений).
Смотрите на видео о реакции организма на пульс-терапию:
Разрешено ли применять у детей
Пульс-терапия используется для лечения детей при крайне тяжелом течении ювенильного ревматоидного артрита или аутоиммунного воспаления почек (гломерулонефрит), сосудов (васкулит). Такой метод всегда считается чрезвычайным, его применяют при невозможности достичь результата другими схемами терапии.
Почему болят мышцы
Боли в мышцах при пульс-терапии связаны со спастическими сокращениями мышечных волокон. Их вызывает ускоренное выведение калия и магния под действием гормонов.
Для облегчения используют препараты, содержащие микроэлементы. Это может быть Аспаркам, Панангин, Магне В6, Калипоз. Так как недостаток минералов отрицательно влияет на работу и сердечной мышцы, то перед пульс-терапией обязателен контроль ЭКГ.
Для естественного пополнения запасов калия и магния рекомендуется:
- заменить поваренную соль на розовую адыгейскую;
- включить в рацион курагу, изюм, овсяную кашу;
- отказаться от употребления кофе и крепкого чая.
Горечь во рту
Для уменьшения горечи во рту в период капельницы можно пить некрепкий зеленый или имбирный чай с лимоном по глотку. Смягчить слизистые оболочки в полости рта и желудка помогают спелые бананы. Обычно врач рекомендует для предупреждения образования стероидной (гормональной) язвы накануне сеанса принимать противоязвенные препараты (например, Омез).
Пациентам на период пульс-терапии нужно перейти на щадящее питание – отказаться от острой, соленой и жирной пищи. При появлении неприятных ощущений в желудке или боли следует включать в рацион овощные пюре, отварную рыбу, рубленые котлеты или тефтели, приготовленные на пару.
Пульс-терапия Метилпреднизолоном
Чаще всего для проведения пульс-терапии используют Метилпреднизолон, его достоинствами являются:
- продолжительное действие, оно сохраняется от 1 до 3 суток;
- постоянство концентрации в крови;
- сильный противовоспалительный эффект.
Меньшая способность задерживать натрий и выводить калий (по сравнению с Преднизолоном, Гидрокортизоном). В зависимости от течения болезни, возраста, веса и сопутствующих болезней врач выбирает одну из схем:
- стандартная – 1000 мг 3 дня подряд;
- средней силы – 500 мг 3 дня подряд;
- мини пульс-терапия – 250 мг 3 дня подряд.
Препарат вводится только капельным способом на физиологическом растворе или 5% глюкозе. Скорость подбирают таким образом, чтобы капельница продолжалась не менее часа при стандартной схеме – от 40 минут при средней и до получаса при минимальной дозировке.
За пациентом в период введения препарата устанавливают наблюдение, так как большинство побочных реакций проявляется сразу. Поэтому пульс-терапия проходит только в стационарных условиях.
Возникающие осложнения (например, резкое повышение давления, нарушение сердечного ритма) требуют быстрого устранения, чаще медикамент для этого вводят в трубку капельницы. При развитии тяжелой аритмии может потребоваться дефибрилляция.
Пульс-терапия Преднизолоном: примерная схема
При использовании Преднизолона для пульс-терапии чаще всего выбирают классическую схему для внутривенного введения – по 1200 мг на один раз 3 дня подряд. Капельницы регулируют так, чтобы скорость поступления раствора не превышала 60 капель за минуту.
По противовоспалительному действию Преднизолон уступает Метилпреднизолону, а его влияние на водно-солевой обмен более выражено. Поэтому после проведения сеансов нередко существенно повышается артериальное давление и возникают отеки конечностей, лица.
Как пересчитать на Метипред
Метипред – это метилпреднизолон, производства «Орион», он вводится внутривенно капельно по 1000 мг в сутки по стандартной схеме пульс-терапии. Выпускается препарат во флаконах по 250 мг сухого вещества. На один раз берут 4 упаковки Метипреда и 250 мл физраствора или 5% глюкозы. В каждый из них добавляется 20 мл раствора, тщательно перемешивают до растворения и смешивают с основным объемом.
Как выйти из терапии
После того, как отключена капельница, пациент должен находиться около 30 минут в положении лежа. При нормальном состоянии потом можно вернуться к обычной двигательной активности, через час рекомендуется пройтись, чтобы снять спазм мышц.
Пульс-терапия Метипредом в таблетках
При отсутствии заболеваний системы пищеварения, высоком риске нарушений сердечного ритма и артериального давления пульс-терапию проводят Метипредом в таблетках. Его назначают в точно такой же дозе 1000 мг 3 дня или уменьшают до 500 мг в сутки.
Так как гормоны при приеме в таблетках действуют сильнее, чем в уколах, то в большинстве случаев есть возможность уменьшения дозировки. Такой способ требует обязательного приема препаратов, защищающих желудок.
Лечение Циклофосфаном
Для того чтобы ускорить процесс подавления воспаления и снизить риск от Метилпреднизолона, его дополняют Циклофосфаном.
Такая схема пульс-терапии называется комбинированной и назначается при системных аутоиммунных болезнях. Например, ее могут рекомендовать при осложненном течении красной волчанки или некротизирующем васкулите в самом начале его выявления. Больному в первый или второй день пульс-терапии вводится Циклофосфан в дозе 10 или 15 мг на 1 кг веса тела. Оба медикамента поступают в кровеносное русло в одной капельнице.
Терапия Солу-Медрол
Солу-Медрол для пульс-терапии используется по 1000 мг внутривенно. При системной красной волчанке обычно достаточно 3 капельниц (по 1 в день 3 дня подряд), а при рассеянном склерозе врач может назначить 5 сеансов. Препарат содержит метилпреднизолон и выпускается во флаконах по 250, 500 и 1000 мг.
Особенно удобна для пульс-терапии последняя лекарственная форма. Флакон для инфузий имеет две емкости. При нажатии на пластиковый активатор к порошку поступает растворитель. Потом нужно несколько раз перемешать компоненты и ввести полученную смесь в физраствор или глюкозу.
Ощущения при отмене
Отмена пульс-терапии проходит сразу, то есть не нужно постепенно снижать дозу, ощущениями при этом чаще всего бывают:
- беспокойство,
- нарушение сердечного ритма,
- бессонница,
- повышенная раздражительность.
После окончания капельницы у пациента в первые два часа может внезапно упасть артериальное давление и частота пульса. Симптомами ухудшения кровообращения бывает слабость, тошнота, головокружение. Для их снятия часто требуется введение гормона Дексаметазона.
Также в период отмены могут возникать и другие последствия, симптомы устраняют разными методами:
- при появлении упорной икоты вводят Атропин;
- сердцебиение снимают Анаприлином;
- помочь при боли в коленях могут свечи и мазь с Диклофенаком;
- изжога и болезненность в желудке после еды требует применения обволакивающих (Фосфалюгель), снижающих кислотность (Омез).
Восстановление организма
Хотя пульс-терапия из-за короткого курса реже вызывает тяжелые обменные нарушения, но требуется восстановление гормонального баланса и иммунной системы. Для того, чтобы нормализовать функцию надпочечников, назначают:
- адаптогены: женьшень, Пантокрин, элеутерококк;
- витамины: никотинамид, В1, В6 и аскорбиновую кислоту;
- биостимуляторы: Алоэ, Апилак;
- солодку – Глицирам, отвар солодкового корня.
Эти же средства помогают возобновить работу иммунной системы. Больной в обязательном порядке должен избегать контакта с зараженными инфекциями, не допускать переохлаждения. В питании должны присутствовать нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты и ягоды. При нервозности и бессоннице рекомендуют препараты на растительной основе (Персен, Ново-Пассит), чай из мелиссы, мяты. Можно использовать и Глицин или Меларитм перед сном.
Пульс-терапия проводится при тяжелом течении аутоиммунных болезней. Чаще всего ставят капельницы с Метилпреднизолоном. После окончания нужно восстановить функцию надпочечников.
Источник
Некоторые новые подходы к системной терапии метипредом больных ревматоидным артритом
Ключевые слова: ревматоидный артрит, пульс-терапия, метипред
Ревматоидный артрит (РА) является одним из распространенных хронических воспалительных заболеваний суставов, частота которого в популяции составляет от 0.3 до 1.5% [1]. Постоянные боли, прогрессирование деструкции суставов и нарушение функции приводят к ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации. В ряде случаев развивается злокачественный вариант течения заболевания с быстрым и множественным поражением суставов, развитием резистентности к проводимой терапии и тяжелыми нарушениями функций внутренних органов.
Системные проявления РА и множественное поражение суставов предопределяют использование всего арсенала противоревматических препаратов и методов терапии. Главными механизмами развития РА являются воспаление и иммунные нарушения [17], в связи с чем традиционным подходом к терапии РА является сочетание противовоспалительных препаратов (нестероидные противовоспалительные препараты и глюкокортикостероиды) и базисных или иммуномодулирующих, иммуносупрессивных агентов (соли золота, сульфасалазин, D-пеницилламин, аминохинолиновые препараты, цитостатики). Но даже самые современные терапевтические программы, включая применение антицитокиновых антител и комбинированной терапии, эффективны не более чем у 50–70% пациентов [20].
Особое место в лечении РА занимает глюкокортикостероидная терапия. Глюкокортикостероиды (ГКС) являются самыми мощными из существующих противовоспалительных препаратов, которые действуют на развитие и гомеостаз иммунной системы [12]. ГКС потенциально обладают способностью влиять на большинство механизмов развития, лежащих в основе РА [15, 16], так как предотвращают или подавляют воспаление и иммунологически опосредованные процессы путем угнетения поступления лейкоцитов в зону воспаления, изменения функциональной активности лейкоцитов, эндотелиальных клеток и фибробластов, подавления синтеза и конечных эффектов гуморальных медиаторов воспаления [5]. Стандартным препаратом из группы синтетических ГКС является преднизолон, который в большей степени позволяет достичь максимального лечебного эффекта при минимальных дозах. После открытия метилпреднизолона более широко в ревматологической практике начали применять этот ГКС [13]. В отличие от преднизолона, метилпреднизолон (метипред) содержит CH3-группу, благодаря которой значительно увеличивается длительность действия препарата и его противовоспалительный эффект (на 20% больше по сравнению с преднизолоном). При этом его минералокортикоидная активность (реабсорбция ионов натрия и воды, выведение ионов калия) снижается до минимума. Как препарат со средней продолжительностью действия метипред не угнетает кору надпочечников и не дает ей отдыха, а действует постоянно и ровно. Метипред называют стероидом, редко вызывающим побочные эффекты. Особенно щадящим он является для органов желудочно-кишечного тракта и нервной системы, что не характерно для других ГКС. Диабетогенный эффект метипреда составляет 1/3 – 1/4 соответствующего эффекта преднизолона. В связи с этим метипред является препаратом первого ряда для альтернирующей и длительной непрерывной терапии больных с ревматическими заболеваниями в сочетании с нестабильной психикой, избыточной массой тела, склонностью к желудочно-кишечным заболеваниям [2].
Метилпреднизолон в меньшей мере обладает катаболическими эффектами при длительном приеме (в меньшей степени вызывает атрофию кожи и мышц, остеопороз костей и позвоночника). Сравнительная характеристика побочных действий различных ГКС приведена в табл. 1 [4].
Одним из преимуществ метипреда является также то обстоятельство, что он может быть рекомендован пациентам, у которых на фоне длительной терапии преднизолоном развивается рефрактерность к препарату [3].
Благодаря свойственной метилпреднизолону минимальной минералокортикоидной активности, а также его фармакокинетике, препаратом выбора для проведения пульс-терапии является именно метилпреднизолон. В последние годы большое внимание уделяется интенсивным методам лечения РА [8]. Ведь больным РА с высокой клинико-лабораторной активностью при быстром прогрессировании эрозивных изменений и резистентности к проводимому базисному лечению требуется быстрое подавление воспалительного процесса. В особую трудно разрешимую проблему выделяется кортикостероидная зависимость, непереносимость базисных препаратов и наличие системных проявлений (подкожные узелки, ливедо, полинейропатия и другие проявления ревматоидного васкулита) [6]. Все вышеперечисленное является показанием для проведения пульс-терапии высокими дозами метилпреднизолона у больных РА. При проведении пульс-терапии не формируется гормонозависимость и не подавляется функция коры надпочечников [10]. Преимуществом пульс-терапии метилпреднизолоном является достаточно низкая частота побочных действий, а также возможность в дальнейшем использовать более низкие дозы ГКС для поддерживающей терапии. Пульс-терапия может быть чрезвычайно полезной при переходе с одного базисного препарата на другой, а также при первом назначении базисного средства. В этом случае клинико-лабораторное улучшение, наблюдающееся после пульс-терапии, обеспечивает некий мост к началу действия базисного средства (bridge-терапия) [16].
Сравнительная характеристика побочного действия ГКС
| Побочное действие | Механизм эффекта | ГКС, редко вызывающие побочные эффекты | ГКС, часто вызывающие побочные эффекты |
Задержка натрия и воды | минералокортикоидная активность | метилпреднизолон, триамцинолон | кортизон, гидрокортизон |
Потеря калия | минералокортикоидная активность | метилпреднизолон, триамцинолон | кортизон, гидрокортизон |
Остеопороз, потеря кальция | разрушение белковой матрицы костной ткани, снижение продукции кальцитонина, повышение продукции парат-гормона | триамцинолон, дексаметазон | |
Миопатия | нарушение структуры нейро -мышечных синапсов, катаболизм мышечных белков | метилпреднизолон, преднизон, преднизолон | триамцинолон, дексаметазон |
Поражение сердечно-сосудистой системы | повышение чувствительности адренорецепторов, активация ренин-ангиотензиновой системы, нарушение электролитного баланса | метилпреднизолон, преднизон, преднизолон, триамцинолон | кортизон, гидрокортизон |
Стероидная язва желудка | гиперплазия обкладочных клеток с повышением секреции желудка, снижение синтеза слизи и простагландинов, торможение пролиферации слизистой | метилпреднизолон | преднизон, преднизолон |
Стероидный диабет | снижение связывания инсулина клеточными рецепторами | метилпреднизолон, триамцинолон | дексаметазон, бетаметазон |
Активация инфекций | иммуносупрессивное действие ГКС | частота проявления при системном приеме зависит от длительности лечения, доз препаратов и исходного иммунного статуса пациента | |
С другой стороны, как показали клинические исследования в течение последнего десятилетия, у больных РА вполне обоснованно назначение малых и умеренных доз ГКС [14]. В ряде клинических испытаний показано, что преднизолон в низких дозах быстрее подавляет активность РА, особенно в ранней его стадии [11], достоверно снижает интенсивность боли и уменьшает степень функциональной недостаточности суставов [19]. Более того, существенно снижается степень выявляемых рентгенологических изменений и прогрессирования поражений суставов у больных, получавших ГКС вместе с базисными препаратами, по сравнению с больными, получавшими только базисное лечение [11,18,19].
Таким образом, необходимость назначения ГКС обоснована при наличии высоких степеней активности у больных РА, однако и по сегодняшний день нет универсальных, однозначно приемлемых схем назначения ГКС.
Остается немало вопросов в разработке различных тактик применения метипреда с целью минимизации побочных действий и ускорения получения лечебного эффекта. Это особенно актуально для больных РА с высокой степенью активности болезни, при наличии системных проявлений, требующих добавления к лечению ГКС и находящихся на начальном этапе приема тех или иных базисных препаратов, когда последние еще не успели проявить свою эффективность.
Целью данного исследования явилась попытка разработки схемы применения метипреда в качестве малой пульс-терапии для обеспечения эффекта bridge-терапии у больных с ранним РА. Нам представляется особо актуальным подобное усиление противовоспалительной терапии в тот период, когда базисные препараты еще не способны проявить свое болезнь-модифицирующее действие.
Материалы и методы. Исследование проводилось на базе ревматологического отделения Медицинского Центра Эребуни. В исследование были включены 32 больных с активным достоверным РА в соответствии с критериями Американской ревматологической ассоциации [9]. Все включенные в исследование больные были первично госпитализированы в ревматологический стационар, были серопозитивны по ревматоидному фактору и у всех больных диагноз был также подтвержден рентгенологически.
В зависимости от применяемого способа лечения, больные были разделены на 2 группы. I группу составили 20 больных, которым был назначен метилпреднизолон (МЕТИПРЕД, ORION PHARMA) внутривенно капельно через день, 2 введения по 250 мг и 2 введения по 125 мг (альтернирующая схема) с одновременным приемом 8 мг (2 таблетки) метипреда. Во II группу вошли 12 больных, которые получали 4 таблетки (16 мг) метипреда без парентерального введения ГКС. Характеристика обследованных больных I и II групп представлена в табл. 2.
Таблица 2. Характеристика обследованных больных РА
Число больных | I группа | II группа |
20 | 12 | |
Средний возраст (лет) | 50.55±2.62 | 45.5±3.42 |
Средняя продолжительность болезни | 2.13±0.35 | 1.84±0.46 |
Активность третьей степени (в %) | 85 | 83.3 |
РФ (титр 1:640) (в %) | 80 | 75 |
Все больные были обследованы по общепринятому плану. Группы больных были сопоставлены по активности болезни и по выраженности рентгенологических изменений (табл.3).
Таблица 3. Характеристика внесуставных проявлений у больных (в %)
| Симптомы | I группа | II группа |
Ревматоидные узлы | 95 | 91.7 |
Лихорадка | 55 | 50 |
Похудание | 65 | 75 |
Амиотрофия | 90 | 91.7 |
Полинейропатия | 75 | 75 |
Лимфаденопатия | 85 | 83.3 |
Никто из больных до госпитализации не получал предшествующего базисного лечения. В амбулаторных условиях они принимали различные нестероидные противовоспалительные препараты, а 3 больных в I группе и 2 во II – получали короткие курсы ГКС по назначению поликлинического врача. Всем больным была параллельно назначена базисная терапия (тауредон или метотрексат) и по необходимости проводились внутрисуставные инъекции. Оценка эффективности лечения проводилась через 2, 6 и 12 недель по следующим показателям:
- Оценка качества жизни (EuroQol-5D) (7), максимальная оценка которого – 10 баллов;
- Индекс активности РА (RADAI) (22), максимальная оценка – 60 баллов;
- Суставной индекс Ричи (21), максимально возможное значение – 78 баллов;
Результаты и обсуждение. Динамика индекса EuroQol-5D графически изображена на рис. 1 и 2 (соответственно для больных I и II групп). До начала лечения у 60% больных 1 группы индекс качества жизни составил 9–10 баллa, у 40% – 6–8 баллa. Через 2 недели отмечалось заметное улучшение: у подавляющего большинства (80%) оценка снизилась до 2–3 баллов. Через 6 недель после начала лечения метипредом оценка варьировала в пределах 1–3 баллa, причем у половины она составила 1 балл, у 45% – 2 балла. Через 12 недель уже отмечалось некоторое ухудшение состояния больных, хотя у значительного количества больных (85%) сохранялась оценка в 1–2 балла.
Таким образом, улучшение субъективного состояния становилось более стойким и выраженным после 4 введений, снижаясь в среднем от максимальных 10 до 2 баллов, которые почти неизменно сохранялись до 12 недель.
Рис. 1. Динамика индекса активности оценки качества жизни (EuroQol-5D) у больных РА I группы
У 66,67% больных II группы до начала лечения оценка качества жизни составила 9–10 баллов, а у 33.33% – 7–8 баллов. Через 2 недели на фоне приема 4 таблеток метипреда имелось заметное улучшение: преобладающее большинство больных (75%) свое состояние оценили в 4–5 баллов, что свидетельствует о менее выраженной положительной динамике по сравнению с I группой. Через 6 недель у всех больных оценка EuroQol-5D была в пределах 2 – 4 баллов. Через 12 недель как у больных I группы, так и II отмечалась некоторая тенденция к ухудшению качества жизни и у половины средняя оценка находилась в пределах 4–5 баллов. Таким образом, у больных II группы также очевидно улучшение, однако здесь преобладающая средняя оценка была ближе к 3 баллам.
Рис. 2. Динамика индекса активности оценки качества жизни (EuroQol-5D) у больных РА II группы
В отличие от субъективного улучшения, положительная динамика объективного статуса больных была более медленной, что и было зарегистрировано с помощью индекса активности РА RADAI. Сравнительная динамика улучшения оценки активности РА у исследуемых больных представлена на рис. 3.
Рис. 3. Сравнительная динамика улучшения оценки активности РА у больных двух групп
До начала лечения средняя оценка RADAI была 53,3 и 49,6 баллов у больных I и II групп соответственно. Через 2 недели после начала терапии оценка составила 20,6 и 35,2, а после 6 недель – 8,4 и 18,6 соответственно у больных I и II групп. Очевидно, что у больных I группы улучшение наступило быстрее и выраженнее. Однако через 12 недель заметна тенденция к увеличению активности РА у больных в обеих группах и приближению значений их активности (10,6 и 14,2). Динамика индекса Ричи представлена в табл. 4.
Таблица 4. Динамика индекса Ричи у больных двух групп
ГРУППА | НЕДЕЛЯ | |||
2 | 6 | 12 | ||
I | 34,12 | 16,24 | 7,16 | 8,26 |
II | 30,08 | 22,2 | 13,44 | 9,06 |
До начала лечения индекс Ричи у больных I группы составил в среднем 34,12 и у больных II группы – 30,08 баллов. Через 2 недели тенденция к более быстрому и выраженному снижению превалирует у больных I группы (16,24). Через 6 недель эта тенденция также сохраняется (7,16 у больных I и 13,4 – II группы). Однако, как и при оценке активности RADAI, через 12 недель уже отмечается сближение результатов двух групп (8,26 и 9,06 соответственно).
Во время парентерального введения метипреда у 3 из 20 больных развилась тахикардия, у одного – транзиторная гипертония и у одной больной – покраснение лица. Во всех случаях не было необходимости терапевтического вмешательства и отмеченные явления самостоятельно прошли.
У больных I группы на фоне приема 2 таблеток метипреда нами не было зарегистрировано ни одного побочного эффекта ГКС. Однако на фоне приема 4 таблеток метипреда у 3 больных II группы развилось обострение язвенной болезни, что потребовало дополнительного назначения Н2-блокаторов, а одному больному пришлось перейти на ректальные свечи. Отмечались также другие побочные явления у больных II группы: синдром Кушинга – 8, обострение язвенной болезни – 3 и трофические изменения на коже – 3.
Заключение. Таким образом, добавление к лечению больных РА с высокой степенью активности и наличием системных проявлений парентерального введения метипреда в суммарной дозе 750 мг по предложенной схеме выявляет тенденцию к более быстрому переходу заболевания в стадию ремиссии, уменьшению дозы перорально назначаемого метипреда, избегнув при этом, как правило, нежелательных побочных действий, свойственных ГКС. Полученные результаты позволяют обосновать необходимость продолжения исследования на большем числе наблюдений для подтверждения его достоверности.
Литература
- Асеева Е.А., Соловьев С.К., Суханов Ю.В. Интенсивная терапия рефрактерных форм ревматоидного артрита. Леч. врач.2000, 9, с. 26–29.
- Гормонотерапия. Пер. с нем. Под ред. Ч. Шамбаха, Г. Кнаппе, В .Карола. М.: Медицина, 1988, с. 68–89.
- Мостовой Ю.М., Константинович-Чичирельо Т.В Особенности лечения глюкокортикостероидами средней длительности действия распространенных ревматических болезней. Ж. Практ. лекаря. 2000. 3. с. 30–35.
- Кукес В.Г. Клиническая фармакология. Под ред. А.З. Байчурина, М.: Геотар Медицина., 1999, с. 406–425.
- Насонов Е.Л. Глюкокортикоиды: 50 лет применения в ревматологии. Тер. архив. 1999, 5, с. 5–9.
- Олюнин Ю.А., Балабанова Р.М., Соловьев С.К., Чикликчи А.С. Комбинированная интенсивная терапия ревматоидного артрита с системными проявлениями. Тер. архив, 1995, 3, с. 59–61.
- Ревматоидный артрит: диагностика и лечение. Под ред. В.Н. Коваленко. К.: Морион, 2001, с. 220.
- Соловьев С.К., Асеева Е.А., Чикликчи А.С., Лашина Н.Ю. Синхронная программная интенсивная терапия больных ревматоидным артритом. Научно-практическая ревм. 2000, 1. с. 49–54.
- Arnett F.C., Edworthy S.H., Bloch D.A. et al. The American Rheumatism Association 1087 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis, Arthr. Rheum., 1988, 31, p. 315-324.
- Bitter T. Methylprednisolon pulse therapy in conjunction with azathioprine in rheumatoid arthritis, Clin. Exp. Rheum., 1990, 28.4, Suppl. 162.
- Boers M., Verhoeven A.C., Markuss H.M., Van de Laar M., Westhovens R., Van Denderen J.C. et al. Randomized comparison of combined step-down prednisolone, methotrexate and sulphasalasine with sulphasalasine alone in early rheumatoid arthritis, Lancet, 1997; 350; p. 309-318.
- Boumpas D.T., Chrousos G.P., Wilder R.D. et al. Ann. Intern. Med., 1993, 119, p. 1198-1208.
- Buckingham J.C. Brit. J. Pharmacol., 1996, 118. p. 19.
- Doyt L. Conn. Resolved: Low-dose prednisolone is indicated as a standard treatment in patients with rheumatoid arthritis, Arthritis, Care & Research, 45, 2001, p. 462-467.
- Feldam M., Brennan F.M., Maini R.N. Ann. Rev. Immunol., 1996, 14, p. 397-440.
- Harris E.G. N. Engl. J. Med., 1990, 322, p. 1277-1289.
- Harris E.G. Etiology, pathogenesis of rheumatoid arthritis, In: W.Kelley E.D. Yr. Harris, S. Ruddy, Sledgy (Eds). Textbook of rheumatology. 1993. p. 833-911.
- Hickling P., JaCOBY R.K., Kirwan J.R. Joint destructions after glucocorticoids are withdrown in early rheumatoid arthritis. Br. J. Rheumatol., 1998; 37; p. 930-936.
- Kirwan J.R. The effect of glucocorticosteroids on joint destruction in rheumatoid arthritis, N. Engl. J. Med., 1995; 333; p. 142-146.
- Lasarus H.M., Cohen S.B., Clegg D.O. Selective in vivo removal of rheumatoid factor by an extracorporeal treatment device in rheumatoid arthritis patients, Transfusion, 1991, 31(2), p. 122-123.
- Ritchie D.M., Boyle J.A., McInnes J.M. et al. Clinical studies with an arthicular index for the assessment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis, Q. J. Med., 1968, 147, p. 393-406.
- Stucki G., Liang M.H., Stucki S. et al. A self-administered rheumatoid arthritis disease activity index (RADAI) for epidemiologic research, Arthr. Rheum., 1995, 38(6), p. 795-798.
Источник