Пульс терапия ревматоидный артрит
Что такое пульс-терапия и когда она применяется?
Схема проведения пульс-терапии назначается врачом и зависит от заболевания пациента и его реакции на введенные препараты. Существует 2 типа пульс-терапии:
В классической используется Метипред (6-метилпреднизолон, Солу-медрол), который вводится в количестве 15-20 мг на 1 кг веса тела, что примерно представляет 1000 мг. Препарат вводится внутривенно в течение 3 дней. Из двух существующих способов введения лекарства, быстрого (35-45 мин) и медленного (3 часа с уменьшением дозировки до 10 мг на 1 кг веса тела), отдается предпочтение быстрому поступлению препарата в организм, ввиду его большей клинической эффективности. При еще более быстром введении препарата (10-15 мин) усугубляются побочные действия, поэтому такая методика не используется.
При комбинированной схеме проведения пульс-терапии используется Циклофосфан, который добавляется к классической схеме на второй день проведения терапии, из расчета 15-20 мг препарата на 1 кг веса больного. Иногда, для поддержания терапевтического эффекта, ряду больных прописывается применения 1000 мг Метилпреднизолона и Циклофосфана каждый месяц.
После проведения плазмафереза часто прописывают однократное применение 1000 мг Метилпреднизолона и Циклофосфана для предупреждения развития неблагоприятных эффектов после проведения терапии.
В зависимости от тяжести заболевания, дозировки могут быть снижены, или длительность лечения может быть изменена. Врач опирается, прежде всего, на состояние больного и специфику развивающегося заболевания, а не на его возраст и весовую категорию.
Например, при рассеянном склерозе продолжительность пульс-терапии может составлять от 3 до 7 дней, а при ревматоидном артрите дозировка может быть снижена до 500 мг препарата в день.
Модификацией стандартного курса является проведение мини-пульс-терапии. Особенностью этой схемы является снижение дозы Метилпреднизолона до 250-500 мг. Назначается такая терапия, в основном, больным в пожилом возрасте, страдающим артериальной гипертензией или ярко выраженными болезнями миокарда.
Проводить пульс-терапию рекомендуется внутривенно, так как эффективность приема тех же доз Метилпреднизолона перорально, что тоже возможно, значительно снижается. Кроме этого, пероральный способ проведения пульс-терапии приводит к еще большему количеству побочных действий.
Побочные действия
/ Glyukokortikosteroidov_v_klinicheskoy_praktike
Примечание: МП-метипред, ЦФ-циклофосфан, ПФ-плазмаферез, СИТ-синхронная интенсивная программная терапия
Методики проведения пульс-терапии метипредом
Повреждение нервных стволов.
«Постинъекционное» обострение (микрокристаллический синовит).
Маточное кровотечение, панкреатит, повышение глюкозы крови.
Эритема, ощущение жара, потливость, головная боль.
Концепция стероидной артропатии основывается главным образом на результатах экспериментальных исследований и, как правило, связана со слишком частым введением ГК (чаще 1 раза в месяц).
При тщательном соблюдении асептики и антисептики септический артрит встречается очень редко (1 случай на 46 000 инъекций).
Имеются данные о том, что после введения ГК прочность сухожилий снижается на 40%. Поэтому в связи с риском разрыва сухожилий, лучше не вводить ГК в область воспаленных сухожилий, особенно спортсменам. Хотя отечественные авторы не приводят данных о случаях разрыва сухожилий после введения ГК по поводу тенденитов.
Другие возможные осложнения связаны с атрофией мягких тканей, особенно часто после введения ГК в мелкие суставы. Описано образование кальцинатов в месте перфорации тканей иглой.
Иногда после внутрисуставных инъекций наблюдается развитие так называемых постинъекционных обострений. Это проявляется нарастанием признаков местного воспаления через несколько часов (максимально через 48) после введения препарата. Усиление местного воспаления может быть связано с кристаллическими свойствами препарата или эффектом консервантов, входящих в состав суспензии.
Практически у всех ГК вводимых внутрисуставно наблюдается и системный эффект, что проявляется уменьшением признаков воспаления в суставах в которые ГК не вводились. Очень редко наблюдаются другие системные эффекты: эозинофилия, лимфопения, у больных сахарным диабетом повышение глюкозы. Описано маточное кровотечение, развитие панкреатита, повышение АД.
Непосредственным эффектом введения ГК может быть эритема лица, ощущение жара, потливость, головная боль, которые встречаются у 10% больных.
НЕКОТОРЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Системное применение ГК является одним из наиболее эффективных методов фармакотерапии ряда ревматических заболеваний (табл. 13).
В системном лечении ГК при ревматических заболеваниях в активную фазу болезни условно выделяют 5 основных фаз:
1. Индукция ремиссии: ГК короткого действия (преднизолон или метилпреднизолон) в дозе примерно соответствующей 1 мк/кг/сут с 8 часовым интервалом.
2. Консолидация: переход на однократный прием всей дозы ГК в утренние часы
3. Снижение дозы: скорость снижения зависит от дозы; возможен переход на альтернирующую терапию
4. Поддерживающее лечение: минимально эффективная доза препарата
5. Профилактика осложнений ГК-терапии (начинается с фазы индукции).
Основные показания к системному применению глюкокортикостероидов при ревматических заболеваниях
Ревматоидный артрит
Клинические симптомы ревматоидного артрита:
1) утренняя скованность;
2) припухлость мягких тканей и поражение 3-х и больше суставов;
3) припухлость проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов;
4) симметричность поражения;
5) ревматоидные узелки;
6) наличие ревматоидного фактора в крови;
7) рентгенологические симптомы: эрозии и/или периартикулярный остеопороз в суставах кистей и стоп.
Рис. Поражение при ревматоидном артрите
Рис. Руки женщины при ревматоидном артрите
Рабочая классификация ревматоидного артрита
Рентгенологическая стадия по Штейнброкеру
Серопозитиввный ревматоидный артрит (М05) полиартрит (М05) ревматоидный васку- лит (М05.2) (цигиталь- ный артериит, хронические язвы кожи, с-м Рейно и др.) ревматоидные узлы (М05.3)
полинейропатия
(М05.3)
ревматоидная болезнь легких (М05.1) (аль- веолит, ревматоидное легкое)
с-м Фелти (М05.0) Серонегативный ревматоидный артрит (М06.0) полиартрит (М06.0) с-м Стилла взрослых (М06.1)
0 — ремиссия
1 — низкая
II — средняя
III — высокая
I. Синовит (острый, подо- стрый, хронический)
II. Продуктивнодистрофический
III. Анкилозиро- вание
I — околосуставной остеопо- роз
II — остеопороз + сужение суставной щели (могут быть единичные узуры)
III — то же + множественные узуры
IV — то же + костные анкилозы
1. Жизненноважные манипуляции выполняются без затруднений
2. С затруднениями
3. С посторонней помощью
* морфологическая стадия выставляется при наличии УЙ-исследования суставов и морфологического исследования синовии
Симптомы 1-4 должны продолжаться не менее 6-ти недель. Чаще поражаются суставы кисти — деформации имеют веретенообразную форму, могут быть подвывихи. Из лабораторных данных более специфическими являются латекс-тест в разведении не меньше 1:120, реакция Ваалер-Роузе не меньше 1:32. Ускоренное СОЭ, СРВ, диспротеинемия помогают определить активность, но не помогают провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями суставов. Важным в диагностическом отношении являются низкое количество муцина и наличие мономерного фибрина в суставной жидкости. При необходимости делают биопсию синовиальной оболочки. Рентгенологические изменения очень важны в диагностике РА: околосуставной остеопороз, сужение суставной щели, узуры костей и костные анкилозы.
Лечение ревматоидного артрита.
Поскольку этиология РА до конца неясна, специфического лечения нет. Основная цель лечения — достижение длительной клинической ремиссии и препятствование прогрессированию эрозивно-деструктивных изменений.
Фармакотерапия ревматоидного артритапредусматривает использование трех групп препаратов: 1) базисных препаратов; 2) нестероидных противовоспалительных и 3) глюкокортикоидов.
Лечебная программа при ревматоидном артрите
1. Фармакотерапия:
DMARD-терапия (лекарственные препараты, которые способны модифицировать течение РА, тормозить деструкцию суставов и замедлять прогрессирование болезни, рекомендуется назначать сразу после постановки достоверного диагноза активного РА)
° метотрексат (7,5-20 мг в неделю)
° лефлуномид (20 мг/сут)
° гидроксихлорохин (200 мг 2 раза в сутки)
° азатиоприн (50 мг 1-3 раза в сутки)
° циклоспорин А (2,5-3 мг/кг в сутки)
° инфликсимаб (3-5 мг/кг в/в)
° ритуксимаб 1000 мг однократно по схеме ° сульфасалазин (1000 мг 2-3 раза в день) Глюкокортикоиды
Нестероидные противовоспалительные препараты
2. Эфферентные методы лечения (плазмаферез)
3. Ортопедическое лечение
4. ЛФК, физиотерапия, санаторно-курортное лечение
НПВП в лечении ревматоидного артрита:
Неселективные НПВП: диклофенак (50-150 мг/сут); индоме- тацин (50-150 мг/сут); кетопрофен (100-400 мг/сут); напроксен (500-1500 мг/сут); пироксикам (20-40 мг/сут); ибупрофен (1200 мг/сут).
Селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам (мовалис) — 7,5-15 мг/сут; нимесулид (100-200 мг/сут); целекоксиб (100-400 мг/сут), рофекоксиб (25-50 мг/сут), люмиракоксиб и др.
Основной путь профилактики НПВП-гастропатий — одновременное применение препаратов, защищающих слизистую оболочку ЖКТ (ингибиторы протонной помпы — омепразол, пантопразол; синтетические аналоги простагландинов — мизо- простол), а также прием кишечно-растворимых форм и ректальных форм НПВП. Другой путь уменьшения частоты побочных эффектов НПВП — применение селективных препаратов — различных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2).
Глюкокортикоиды.В лечении РА применяются низкие дозы ГКС (по преднизолону — до 10 мг/сутки внутрь), мегадозы (различные варианты пульс-терапии) или локальная ГКС-терапия.
Несмотря на то, что симптоматическое лечение ГКС дает удовлетворительные результаты, следует по возможности избегать назначения их больным РА, так как, не изменяя по сути течения основного заболевания, при длительном применении они оказывают на организм существенное токсическое действие.
ГКС не должны быть препаратами первой линии в лечении РА, а показания для их назначения должны быть строго обоснованы.
Побочные эффекты резко ограничивают применение ГКС при РА. В то же время следует отметить, что адекватная стероидная терапия на самых ранних стадиях ревматоидного артрита может предотвратить его прогрессию в хроническую и деструктивную фазу и при ревматоидном артрите продолжительное лечение глюкокортикоидами в низкой дозе является достаточно эффективным противовоспалительным средством.
При наиболее тяжелых, быстро прогрессирующих формах РА с системными проявлениями, а также при особых формах РА (синдром Стилла у взрослых, синдром Фелти) может применяться классическая пульс-терапия — в/в введение мегадоз ГКС (15-20 мг/кг). При этом внутривенно капельно в течение 30-60 минут вводятся мегадозы метилпреднизолона (не менее 1 г) 1 раз в день на протяжении 3-х суток. К методикам пульс-терапии относят также применение мегадоз метотрексата (40 мг), мегадоз циклофосфамида (1 г/м2), а также комбинация мегадоз глюкокор- тикоидов и цитостатиков, что целесообразно в случае возникновения у больного РА ревматоидного васкулита, полинейропатии или нефрита.
Источники: https://vashflebolog.ru/diagnostics/pulse/puls-terapiya.html, https://www.studfiles.ru/preview/1658884/page:4/, https://medpuls.net/guide/rheumatology/revmatoidnyy-artrit
Комментариев пока нет!
Источник
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:
Нестероидные противовоспалительные препараты
Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются
Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.
Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.
Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.
Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.
Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.
Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.
Базисные препараты
Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.
Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:
- метотрексат,
- сульфазалазин,
- D-пеницилламин,
- аминохинолиновые препараты,
- циклофосфан,
- азатиоприн,
- циклоспорин А (сандиммун),
- ремикейд (инфликсимаб),
- энбрел (этанерцепт),
- лефлуномид (арава) и другие.
Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.
Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.
В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.
Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.
Глюкокортикостероиды (гормоны)
При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.
Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.
В ряде случаев гормоны используются в качестве местной терапии. Препаратом выбора является дипроспан, оказывающий продленное действие.
Мази, кремы, гели на основе нестероидных противовоспалительных препаратов (ибупрофен, пироксикам, кетопрофен, диклофенак) используют в виде аппликаций на воспаленные суставы.
Для усиления противовоспалительного эффекта аппликации вышеназванных мазевых форм препаратов сочетают с аппликациями раствора диметилсульфоксида в разведении 1:2–1:4.
Дополнительная терапия
При отсутствии ответа на стандартное лекарственное лечение у больных с высокой активностью ревматоидного артрита применяют плазмаферез, лимфоцитаферез.
Важным моментом в лечении ревматоидного артрита является профилактика остеопороза – восстановление нарушенного кальциевого баланса в направлении повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма.
Для этого применяется диета с повышенным содержанием кальция.
Источниками кальция являются молочные продукты (особенно твердые сорта сыра, а также плавленый сыр; в меньшей степени творог, молоко, сметана), миндаль, лесные и грецкие орехи и пр., а также препараты кальция в сочетании с витамином D или его активными метаболитами.
Препаратом, который можно отнести к базисным антиостеопоретическим средствам, является миакальцик. Он выпускается для внутримышечного введения по 100 ME и в виде назального спрея; назначается по схеме совместно с препаратами кальция (кальцитонин) и производными витамина D.
При лечении ревматоидного артрита используется также лазерная терапия. Особенно при тяжелых обострениях ревматоидного артрита в последние годы широко используются внекорпоральные методы лечения (в первую очередь гемосорбция и плазмаферез).
Лазеротерапия особенно показана на ранней стадии процесса. Курс не более 15 процедур.
С целью уменьшения боли и устранения спазма околосуставных тканей применяется криотерапия (лечение холодом), на курс 10–20 процедур.
С целью воздействия на аллергические процессы, улучшения питания тканей и устранения воспаления применяют и другие физические методы лечения.
В ранней стадии ревматоидного артрита рекомендуется ультрафиолетовое облучение пораженных суставов, электрофорез диметилсульфоксида, кальция, салицилатов.
При появлении более стойких изменений в суставах и при отсутствии признаков высокой активности назначают фонофорез гидрокортизона, магнитотерапию, импульсные токи.
Лечебная физкультура и массаж назначаются всем больным с целью снятия мышечного спазма, быстрейшего восстановления функции суставов.
Все больные ревматоидным артритом должны систематически наблюдаться и обследоваться ревматологом.
Больные с медленно прогрессирующим течением без поражения внутренних органов должны появляться у ревматолога 1 раз в 3 месяца. При наличии поражения внутренних органов больные осматриваются ревматологом 1 раз в 2–4 недели.
Курортное лечение больных ревматоидным артритом рекомендуется осуществлять ежегодно вне фазы обострения.
При доброкачественном течении процесса без выраженных изменений суставов показано применение радиоактивных ванн в Цхалтубо и Белокурихе; при типичном прогрессирующем процессе – лечение сероводородными ваннами в Сочи, Серноводске, Пятигорске, Кемери; при выраженных деформациях и контрактурах – лечение грязевыми аппликациями в Евпатории, Саках, Пятигорске, Одессе.
Источник
В основе механизма развития системных ревматических заболеваний, к которым относятся системная красная волчанка, ревматоидный артрит, псориатический артрит, анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева), узелковый полиартериит и некоторые другие болезни, лежит воспалительный процесс. Современное течение системных ревматических заболеваний характеризуется высокой, длительно сохраняющейся активностью и быстрой генерализацией процесса. В связи с этим часто необходима интенсификация лечения данной группы заболеваний.
Суть пульс-терапии в ревматологии:
Пульс-терапия (пульсотерапия) является современным, действенным и, главное, доступным для большинства пациентов, методом интенсификации лечения ревматологических заболеваний.
Пульс-терапия представляет собой введение очень высоких доз преднизолона в течение трех дней подряд, в ряде случаев она проводится в сочетании с противоопухолевыми препаратами.
Преимущества пульс-терапии:
Преимуществами пульс-терапии являются:
- быстрое наступление эффекта
- хорошая переносимость
- относительно невысокая стоимость
- эффективно снимает болевой синдром
- уменьшает скованность
- увеличивает мышечную силу и объем движения в суставах.
Пульс-терапия в клинике «АБИА»:
В связи с тем, что пульс-терапия относится к методам лечения, оказывающим сильное воздействие на организм человека, её проведение осуществляется только под наблюдением врача с краткосрочной госпитализацией в стационар. При наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь) перед проведением пульс-терапии проводятся консультации других специалистов (эндокринолог, кардиолог). Положительный эффект от пульс-терапии наступает уже во время лечения и сохраняется до трех месяцев.
В ряде случаев бывает целесообразно сочетанное проведение пульс-терапии с методами экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, криоаферез крови), которые позволяют убрать медиаторы воспаления из крови. Лечение методами экстракорпоральной детоксикации широко практикуется в нашей клинике.
В ряде случаев курсы пульс терапии (особенно при таких заболеваниях как системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, системные васкулиты) проводится достаточно регулярно до достижения ремиссии. Иногда в случае заболеваний, которые лечатся преимущественно с помощью противоопухолевых препаратов (ревматоидный артрит, псориатический артрит), пульс терапия проводится перед их назначением для быстрого снижения активности заболевания, в связи с тем, что эффект от приема противоопухолевых препаратов развивается в течение нескольких недель — месяцев.
В нашей клинике разработан метод краткосрочных трехдневных госпитализаций для проведения пульс терапии. Все необходимые исследования и консультации у смежных специалистов проводятся амбулаторно до госпитализации, а проведение пульс терапии начинается уже в день поступления больного в нашу клинику. Суммарно госпитализация занимает 2,5 дня, так как уже днем третьего дня пациент после введения препаратов может быть выписан на амбулаторное лечение. После выписки из клиники пациенту назначается базисная терапия, которую он получает под наблюдением ревматолога амбулаторно.
Источник