Пункция сустава при подагре
Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия (МУН) и развивающимся в связи с этим микрокристаллическим воспалением у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами. Подагра является наиболее частым артритом у мужчин среднего возраста, однако достаточно часто она начала встречаться как у женщин, так и у молодых мужчин (до 30 лет).
К основным клиническим проявлениям подагры относят поражение суставов в виде рецидивирующих атак острого артрита или хронического артрита и образование депозитов кристаллов МУН (тофусов) в различных тканях и органах, чаще всего в суставах, почках, околосуставных частях костной ткани и коже, чаще также над суставами.
В течении подагры выделяют три периода: острый подагрический артрит, межприступный период и интермиттирующий подагрической артрит, а также хроническую подагру.
Острый подагрический артрит
Острый подагрический артрит начинается внезапно, с резких болей (как правило, в одном суставе), припухлости и гиперемии, которые нарастают в течение нескольких часов. Такие характеристики, как покраснение и припухлость сустава, которые вместе с болью достигают своего пика в первые 12 ч артрита, являются важными диагностическими признаками острой подагры (табл. 1). Внимание: при хронической подагре эти признаки могут быть не столь выражены из-за наличия длительного воспаления в суставе!
Длительность атаки поначалу варьирует от 1 до 10 дней. Наиболее частые провокационные факторы артрита: прием алкоголя, переедание, травма, хирургические процедуры, прием лекарственных препаратов, способствующих развитию ГУ (диуретики и антикоагулянты). У 70-90% больных первая подагрическая атака проявляется поражением ПЛФ сустава первого пальца стопы (рис. 1).
Межприступная подагра
и рецидивирующий подагрический артрит
Для подагры типичны межприступные периоды, когда клинические признаки артрита отсутствуют и больного ничего не беспокоит. Длительность таких «светлых промежутков» различна, зависит от приверженности больного к диете, способности отказаться от алкоголя и снизить вес, а также от терапии сопутствующих заболеваний (прием препаратов, обладающих различным действием на МК) и т.д. У 60-80% больных повторный приступ развивается уже в течение первого года. Указание на наличие типичных острых приступов в анамнезе является важным в диагностике подагры (см. ниже критерии диагноза Wallace и Nijmegen Score). При дальнейшем отсутствии антигиперурикемической терапии (АГУТ) характерно сокращение продолжительности бессимптомного периода с учащением и удлинением приступов артрита.
Хроническая подагра
Диагностируется при развитии стойкого поражения суставов, которое обычно представлено олиго- или полиартритом, на фоне которого продолжают возникать острые вспышки классического подагрического артрита. За хронический артрит при подагре принимаются воспалительные явления в суставах более 3 мес. При хроническом артрите вовлекаются не только суставы нижних, но и верхних конечностей. Особенно часто артриты таких локализаций развиваются у женщин и у пожилых людей с остеоартрозом дистальных и проксимальных межфаланговых суставов (т.н. узлов Гебердена и Бушара). В случае формирования тофусов диагноз становится практически очевидным (рис. 2).
Тофусы
Тофусы являются депозитами кристаллов МУН различных размеров. Излюбленными органами-мишенями являются структуры сустава, и прежде всего хрящ и субхондральная кость, а также почки и кожа. Показано также образование тофусов практически во всех органах и тканях. Образование тофусов является облигатным процессом для подагры. В суставах они могут обнаруживаться уже после первого эпизода артрита. Видимые депозиты кристаллов МУН (как правило, подкожные) являются атрибутом хронического течения болезни, хотя скорость их формирования крайне вариабельна: как через 2 мес., так через 25 лет после начала болезни. Подкожные тофусы обычно локализуются в области пальцев кистей и стоп, коленных суставов, на локтях и ушных раковинах, но могут образовываться практически на любых участках тела и внутренних органах (рис. 3). Иногда наблюдается изъязвление кожи над тофусами со спонтанным выделением содержимого в виде пастообразной белой массы. Это может ошибочно трактоваться как гнойное отделяемое и приводить к необоснованным хирургическим вмешательствам (рис. 4).
Диагностика
Для диагностики подагрического артрита в 1975 г. Американской ассоциацией ревматологов (ААР) были рекомендованы критерии, которые в дальнейшем легли в основу классификационных критериев подагры, одобренных ВОЗ в 2002 г.
Нами был проведен ретроспективный анализ причин поздней диагностики подагры, который показал, что у 60% больных второй типичный приступ артрита развивается в течение первого года. Соответственно, такое количество больных уже в ранние сроки набирают достаточное количество критериев болезни. Таким образом, говоря про причины поздней диагностики, мы не можем ссылаться на неприспособленность критериев для ранней диагностики.
Тем не менее врачам общей практики необходимо помнить, что диагноз достоверной подагры выставляется только при наличии кристаллов моноурата натрия в синовиальной жидкости. В остальных случаях выставляется диагноз вероятной подагры.
Внимание: ключевой момент диагностики — выявление кристаллов моноурата натрия (МУН) в синовиальной жидкости
Выявление кристаллов МУН является ключевым моментом в постановке диагноза подагры.
Кристаллы МУН определяются в синовиальной жидкости, полученной как во время приступа артрита, так и в межприступный период.
Синовиальную жидкость на исследование можно получать из сустава, даже если он никогда не воспалялся. Проще всего получить синовиальную жидкость из крупного сустава, который легко пунктировать, например коленный.
Необходимо помнить, что при типичных проявлениях подагры — интермиттирующее воспаление 1-го плюснефалангового сустава и гиперурикемия — клинический диагноз достаточно аккуратен, но не является определенным без подтверждения наличия кристаллов МУН. Именно демонстрация кристаллов МУН в синовиальной жидкости, или в содержимом тофуса, или в любом другом биологическом материале позволяет поставить определенный диагноз подагры (рис. 5).
Рутинный поиск кристаллов рекомендуется проводить у всех больных с недифференцированным артритом.
Диагностическая ценность гиперурикемии невелика — она является не фактором исключения или подтверждения подагры, а лишь маркером нарушения пуринового обмена. У многих людей с гиперурикемией не развивается подагра. Наоборот, во время острой атаки артрита у больных подагрой сывороточный уровень МК может быть нормальным, хотя и редко длительно держится на нормальном уровне.
Рентгенологическое исследование суставов помогает в проведении дифференциального диагноза в ряде случаев, также может демонстрировать типичные признаки хронической подагры и помочь в выявление внутрикостных тофусов, но бесполезно в ранней диагностике подагры (рис. 6).
Пунктирование сустава
в межприступный период
Длительное время считалось, что исследование синовиальной жидкости следует проводить исключительно во время приступа артрита из воспаленного сустава. Эти заблуждения были вызваны прежде всего теми исследованиями на животных и человеке, которые показали, что внутрисуставное введение кристаллов вызывало типичный приступ острого артрита, свойственного подагре. Логично было бы предположить, что, только впервые или вновь попадая в сустав, они вызывают воспаление, а в течение межприступного периода синовиальная жидкость должна быть от них свободна.
Однако постепенно стали накапливаться данные, что кристаллы МУН могут выявляться как из невоспаленных, но пораженных в течение болезни суставов, так и никогда не вовлекавшихся суставов. Так, в исследовании E. Pascual у 36 из 37 больных подагрой, не получающих уратснижающей терапии, кристаллы МУН были идентифицированы из жидкости, полученной при пункции невоспаленного, но пораженного ранее коленного сустава. Кроме того, в 26% случаях (у 7 из 37 больных) кристаллы МУН выявлялись из суставов, никогда ранее не вовлеченных в патологический процесс.
Технические особенности пункции: проще всего получить синовиальную жидкость из крупного сустава, который легко пунктировать, например коленного. Для исследования достаточно получить одну каплю синовиальной жидкости на предметное стекло.
В действительности, исследования синовиальной жидкости (СЖ) сосредоточены на коленном суставе, потому что: (а) это сустав поражается почти при всех артропатиях; (б) это крупнейший синовиальной сустав и (с) это самый простой сустав для аспирации.
Техника пункции бессимптомных коленных и первых плюснефаланговых суставов просты и с исключениями могут быть выполнены лишь с небольшим дискомфортом для пациента. Бессимптомные, но минимально воспаленные суставы обычно содержат увеличенное количество СЖ, что позволяет ее извлечь при пункции.
Коленный сустав
Для пункции коленного сустава используются шприцы 1 или 2 мл, которые в отличие от шприцов большего объема, производят малый вакуум, который может уменьшить вероятность того, что синовиальная оболочка будет втянута в конические и окклюзионные иглы. Синие и оранжевые иглы (диаметр 0,4-0,6 мм) предпочтительней, чем зеленые (диаметр 0,8 мм), хотя иглы большей длины могут быть необходимы для пункции коленных суставов у более крупных и имеющих избыточный вес лиц. Пункция осуществляется через медиальный подход (рис. 7). Он может находиться на уровне проксимальной точки коленной чашечки, если указывать вниз примерно на 30 и медиально, на месте ниже центра коленной чашечки. В качестве альтернативы: более поперечный подход может располагаться ниже медианы коленной чашечки, на месте медиальной лунки или желоба, вновь направленный поставить под иглой центр коленной чашечки. Прежде чем прокалывать кожу, переместите коленную чашечку из стороны в сторону, чтобы найти выпуклость в средней ямочке. После этого стабилизируйте коленную чашечку с одной стороны и массажируйте, в свою очередь, медиальную и латеральную ямочки, чтобы переместить небольшое количество синовиальной жидкости из одного заворота в другой.
Первый плюснефаланговый сустав
Это исследование может быть проведено на медиальной поверхности с использованием оранжевой иглы и шприцем 1 мл. Для этого нужно определить среднюю линию и немного размять ноги (рис. 8), это откроет среднюю линию, делая ее более ощутимой и легко видной. Вставьте иглу в верхнюю сторону совместной линии ниже разгибателей сухожилий. Если среднюю линию нелегко определить, то нужно пальпировать дистальный метафиз первой плюсневой кости и вставить иглу дистальней этого ориентира, переместить ее немного, если встречается костное сопротивление.
В случае отсутствия возможности выполнения световой или поляризационной микроскопии необходимо ориентироваться на типичные клинические признаки болезни, которые суммированы во второй части классификационных критериев. Недавно также был предложен счет Неймеген (табл. 2). У больных с итоговой суммой баллов <4 вероятность подагры равна 2%, между 4-8 баллами — 31%, больше 8 балов — 80%.
Хотелось бы подчеркнуть, что диагноз подагры правомочен без выявления кристаллов, однако вероятность ошибки в данном случае остается достаточно высокой. Представляется более адекватным решением введение в стандарты ревматологии обследование синовиальной жидкости на кристаллы, чем внедрение различных шкал. Тем более что из всего спектра показателей, которые обычно исследуются в синовиальной жидкости, выявление кристаллов и окраска по Грамму являются практически единственными показателями, которые имеют реальное диагностическое значение.
Показания для госпитализации
в ревматологическое
и терапевтическое отделения
Артрит, длящийся более 3 нед., несмотря на адекватное лечение НПВП.
Лечение артрита и подбор АГУ-терапии у больных с тяжелой сопутствующей патологией (сахарным диабетом, артериальной гипертензией, ишемической болезнью сердца, хроническими сердечной и почечной недостаточностью), а также пожилых больных.
Важно: при подозрении на септический артрит больного берется посев синовиальной жидкости и крови, начинается терапия ex juvantibus, и он срочно переводится в гнойную хирургию, не дожидаясь результата исследования на культуру.
Источник
Пункция суставов направлена на облегчение функционирования сустава и заключается в выкачивании жидкости из внутрисуставной полости. Обычно к пункции прибегают при внутренних повреждениях (разрывах связок, вывихах), когда суставная полость заполняется кровью или другой воспалительной жидкостью, вызывая боль при движениях и ограничивая подвижность сустава в области травмы. Скопление крови в травмированном суставе может привести к синовиту, внутрисуставным спайкам, облитерации суставной полости, нарушить процесс кровообращения и даже привести к гангрене.
По своей сути пункция — прокол сустава для забора жидкости или введения лекарственных средств. Цель — облегчить болевые ощущения и увеличить диапазон движений.
Пункции подразделяются на лечебные и диагностические.
Задачи лечебной пункции — удалить воспалительную жидкость, промыть полость сустава и наполнить ее противовоспалительными и обезболивающими препаратами. Лечебная пункция особенно эффективна при заболеваниях соединительной ткани (артрозах, полиартрозе, болезни Рейтера и др.).
Показания к проведению лечебной пункции суставов:
- Кровь, экссудат, гной в суставной полости;
- Спайки в суставе при фиброзных сращениях;
- Необходимость ввести новокаин для того, чтобы вправить вывих;
- Деформирующий артроз, для лечения которого требуется ввести кортикостероиды.
Внутрисуставная пункция с лабораторным исследованием проводится для диагностики воспалений суставов и выявления повреждений соединительной ткани. Пункция суставов позволяет обнаружить заболевание на ранней стадии, когда оно еще никак не проявляется, а воспаление не причиняет беспокойство человеку. Исследование содержащейся в суставе жидкости дает представление о характере заболевания. Диагностическая пункция может установить патологические процессы в суставах, такие как травмы и хронические воспаления суставов, инфекции.
Пункция является малоинвазивной процедурой, проводится с помощью шприца со специальной иглой. Врач иглой прокалывает кожу, забирает жидкость из суставной полости и отправляет материал в лабораторию на исследование. Процедура практически безболезненна, в некоторых случаях проводится даже без анестезии, неприятные ощущения возможны только при введении иглы. Иногда при проведении пункции врач не только отсасывает жидкость из полости, но и вводит в сустав контрастные вещества или воздух. Эта манипуляция позволяет установить разрывы связок или мениска и степень их повреждения.
Зачем нужна пункция суставов с лабораторным исследованием?
В здоровом состоянии и при отсутствии патологий суставов жидкость в суставной полости прозрачная или бледно-желтая. В результате лабораторного исследования в суставной полости могут быть обнаружены гной, кровь, воспалительный транссудат, экссудат. Во-первых, это затрудняет нормальное движение суставов. Во-вторых, указывает на наличие патологий суставов. Таким образом, анализ пунктата позволяет выявить следующие заболевания и патологические состояния:
- Артроз, артрит;
- Ревматоидный артрит (хроническое воспаление суставов);
- Подагра;
- Травмы суставов;
- Гидрартроз (избыточное количество жидкости в суставе);
- Инородные тела в суставе;
- Внутрисуставный перелом;
- Опухоли и другие новообразования;
- Инфекционные процессы в суставах.
Пункция сустава, выполненная с диагностической целью, является также и лечебной: после удаления из суставной полости избыточного объема жидкости боль проходит, движения становятся свободными.
Какие суставы подвергаются пункции?
Пункция проводится практически на всех суставах: фаланговых, тазобедренных, коленных, плечевых, локтевых и др.
Техника пункции практически одинакова для всех суставов, отличие состоит лишь в месте инъекции. Эта манипуляция требует профессионализма врача, так как важно не повредить окружающие ткани и не задеть кость. Место прокола обрабатывают антисептиком, делают анестезию, после чего проводят пункцию.
Диагностическую пункцию плечевого сустава проводят при подозрении на воспаление суставов.
Назначение пункции локтевого сустава — диагностика ревматических поражений и травм сустава. Пункция лучезапястного сустава выполняется для того, чтобы определить воспаления суставов, вызванные заболеваниями соединительной ткани. Область пункции — тыльная сторона кисти, между сухожилиями указательного и большого и указательного пальцев.
Цель пункции коленного сустава — подтвердить или опровергнуть наличие ревматоидного артрита.
Диагностическая пункция тазобедренных суставов позволяет выявить подагру.
Диагностировать болезни соединительной ткани (ревматоидный артрит, подагру, системную красную волчанку) поможет пункция мелких суставов кисти.
Пункции голеностопного сустава и мелких суставов стопы выполняют при подозрении на заболевания соединительной ткани, вызывающие воспаления суставов.
Наши клиники в Санкт-Петербурге
Медицентр Юго-Запад
Пр.Маршала Жукова 28к2
Кировский район
- Автово
- Проспект Ветеранов
- Ленинский проспект
Получить подробную информацию и записаться на прием Вы можете по телефону +7 (812) 640-55-25
Источник
Подагра (подагрический артрит) — это обменная патология организма, при которой затрагивается обмен пуринов (производные мочевой кислоты), что приводит к избыточному отложению солей мочевой кислоты в некоторых тканях организма.
Именно в результате этих отложений формируются нарушения функций органов и тканей. Особенно страдают суставы, почки и некоторые другие органы (кости, связки, печень).
Подагра известна давно, протекает с периодами ремиссий и подагрических приступов, чаще поражает мужчин среднего возраста, женщины страдают не более чем в 1-2% от всех случаев подагры.
Причины
Основа подагры — это генетически унаследованный дефект в обменных процессах мочевой кислоты, дефект ферментов, помогающих ее утилизации и выведению, а также дефекты в системе внутреннего синтеза пуриновых веществ.
Помимо генетических причин, для развития подагры не менее важны еще и факторы риска, внешние влияния, которые предрасполагают к развитию подагры:
- повышенное поступление пуриновых оснований с пищей при злоупотреблении мясными продуктами,
- ожирение и избыточный вес,
- алкоголизм, неумеренное употребление вина,
- вредные привычки, малоподвижность.
Возможно развитие и вторичной подагры
- на фоне опухолевых процессов с изменением обмена пуринов,
- на фоне повышенного распада белков тела,
- при лечении тиазидными диуретиками (дихлотиазид, политиазид),
- при применении цитостатиков (доксорубицин, фторурацил, гидроксимочевина, циклофосфан).
Приступы подагры могут провоцироваться стрессовыми реакциями на алкоголь, цитрусы, вирусные инфекции, физические или психические нагрузки, травмы и переохлаждение, ушибы, колебания давления, прием препаратов.
Виды
Чаще всего при подагре поражаются почки и суставы, поэтому, можно выделить
- подагрический артрит
- подагрическое поражение почек.
Также выделяют три типа подагрических нарушений, исходя из уровня мочевой кислоты в моче:
- метаболическая форма с самым высоким количеством мочевой кислоты.
- почечная форма, умеренное количество мочевой кислоты с повышением солей,
- смешанная форма — много и мочевой кислоты и ее солей, которые дают кристаллы.
Симптомы подагры
Подагра это хроническое и прогрессирующее заболевание, оно может протекать в три сменяющихся последовательно стадии —
- острый артрит подагрического происхождения,
- стадия межприступной подагры,
- тофусная хроническая стадия подагры.
Подагрический артрит возникает внезапно: ночью или утром, возникают жгучие, пульсирующие или рвущие боли одного или нескольких суставов, обычно на ногах и поражение их несимметрично.
Достаточно часто первым поражается сустав большого пальца ноги.
Поражение обычно захватывает стопу или голеностоп, колени, суставы пальцев на руках, локти. Может быть набухание вен около сустава, повышение температуры и озноб.
Из-за сильной боли и отека, движения сустава почти невозможны. Днем боли несколько стихают, а к ночи снова возникают, что приводит к неврозу и раздражительности.
Через 3-4 суток боли стихают, сустав приобретает синюшный оттенок, постепенно спадает отек.
Во время приступов изменяются анализы крови — в крови выявляется воспаление с ускорением СОЭ, высокими лейкоцитами и повышением белков острой фазы воспаления.
Приступы могут возникать в разный период — от одного раза в полгода до нескольких лет. По мере прогрессирования подагры частота приступов нарастает, они становятся более длинными и менее острыми, но в процесс вовлекаются все новые суставы.
Хроническая подагра
Хроническая подагра формирует участки тофусов — это узелковые скопления солей в тканях примерно через 5-7 лет от начала заболевания.
Тофусы возникают внутри ушных раковин, в зоне суставов кистей и стоп, локтей, коленей, их размеры могут быть от пары миллиметров до горошины и более. По мере прогрессирования изменяются суставы, возникают их деформации, искривления, ограничение подвижности и боли при движении.
Кроме суставов поражаются почки. Изменения тем сильнее, чем выше уровень мочевой кислоты и уратов в моче, и чем длительнее болезнь.
Возникает так называемая уратная нефропатия с воспалением тканей почек, выделением солей, отложением песка и камушков и формированием мочекаменной болезни.
Возникают периоды почечной колики с болями в пояснице, тошнотой и рвотой, а также может развиться вторичный пиелонефрит, с лихорадкой, лейкоцитами в моче, явлениями дизурии и общим тяжелым состоянием.
Ураты могут откладываться не только в лоханке почки, но и в ткани почки, ее корковом и мозговом слое, это приводит к постепенному атрофированию функций почек и развитию почечной недостаточности.
Могут быть поражения сухожилий с отложением в них солей, при этом развивается краснота и отек в зоне сухожилий, сильная боль и проблемность движений.
Также выше риск развития ишемической болезни сердца, у части больных возникает сильное ожирение.
Диагностика
Основа диагноза — типичные приступы подагры с поражением суставов. Дополняют данные анализов крови с признаками острого воспаления, анализы мочи с высоким уровнем уратов и мочевой кислоты, креатинина, в пунктате из сустава обнаружение уратных солей.
При острой подагре
Для первичной диагностики необходимо исследование суставной жидкости. При приступах подагры она прозрачна, снижена ее вязкость, лейкоцитов в ней до 75%, обнаруживаются кристаллы мочевой кислоты.
При длительно текущей подагре
Обязательно проведение рентгена с обнаружением определенных признаков в клинике:
- максимум воспаления в первые сутки,
- несколько атак артрита,
- поражение одного сустава,
- краснота сустава,
- воспаление в первом суставе большого пальца ноги,
- подозрение на тофус,
- увеличение уровня в крови и моче уратов,
- типичные признаки поражения суставов на рентгене.
Лечение
Одни и те же симптомы могут быть признаками разных заболеваний, а болезнь может протекать не по учебнику. Не пытайтесь лечиться сами — посоветуйтесь с врачом.
При лечении острого подагрического артрита очень важны покой и прохладные обертывания.
Важное место занимает колхицин, назначаемый по 0,5 мг каждый час до стихания артрита, или до появления побочных явлений (рвоты, поноса), но не менее 6-8 мг/сут.
Для лечения острого приступа подагры колхицин применяют не более суток.
Индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам применяют обычно в больших дозах и коротким курсом (2-3 дня). Следует соблюдать особую осторожность при сопутствующих заболеваниях печени и почек, особенно у пациентов пожилого возраста.
Лечение противоподагрическими препаратами проводят при первичной подагре пожизненно, при вторичной — в зависимости от устранимости ситуации, провоцирующей развитие подагры.
При пониженном выведении уратов, сохраненной функции почек и отсутствии мочевых камней возможно применение аллопуринол + бензбромарон, применяемый по 1 таблетке 1 р./сут., пробенецид.
Общепризнанным урикостатическим (т.е. блокирующим продукцию уратов) препаратом считают аллопуринол.
Аллопуринол назначают в стартовой дозе 100 мг/сут. с последующим постепенным увеличением дозы до 300 мг/сут. за 3-4 нед.
При повышенном выведении мочевой кислоты с мочой и/или подагрическом поражении почек предпочтение отдают аллопуринолу.
Диета при подагре
Продукты, потребление которых необходимо исключить:
- алкогольные напитки (особенно пиво),
- внутренние органы животных (печень, почки).
Пищевые продукты, потребление которых следует ограничить:
- рыба (икра, балтийская сельдь, сардины и др.; в диете допустима более крупная рыба),
- ракообразные,
- мясо (телятина, свинина, птица, бульоны),
- некоторые овощи (горох, бобы, грибы, цветная капуста, спаржа, шпинат).
Пищевые продукты, которые можно употреблять без ограничений:
- зерновые (хлеб, каши, отруби),
- молочные продукты (молоко, сметана, сыр),
- все фрукты и фруктовые соки,
- жиры (масло, маргарин, кулинарный жир),
- кофе, чай,
- шоколад,
- большинство овощей (картофель, салат, капуста, помидоры, огурцы, тыква, лук, морковь, свекла, редис, сельдерей),
- сахар (но: вызывает прибавку массы тела!),
- специи.
Прогноз
Подагра — это хроническое прогрессирующее заболевание, полного излечения добиться нельзя, но можно привести болезнь в состояние длительной ремиссии.
Приступы обычно лечатся за 2-4 недели, но могут возникать раз в полгода и чаще, поэтому прием препаратов, снижающих уровень мочевой кислоты и ее солей, может быть даже пожизненным.
Источник: diagnos.ru
Источник