Ранний ревматоидный артрит критерии

Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Его особенностями являются непрерывно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента, значительная коморбидность и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет [1]. Поэтому важным является установить этот диагноз как можно раньше для раннего назначения адекватной терапии.
В течение долгого времени врачи пользовались критериями, разработанными ACR в 1987 г. [2]. Но данные критерии (табл. 1) позволяют верифицировать РА на развернутой или поздней стадии, когда возможности терапии значительно упущены.
В 2010 г. Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology (ACR)) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism (EULAR)) разработаны [3] новые критерии диагностики РА, позволяющие поставить этот диагноз на более ранней стадии (табл. 2). Но, несмотря на современные достижения в изучении этого заболевания, диагностика на ранних этапах РА до сих пор встречает затруднения.

Таблица 1. Критерии ревматоидного артрита (ACR, 1987 г.)

Таблица 2. Классификационные критерии ревматоидного артрита Американского колледжа рев- матологов / Европейской лиги по борьбе с ревматизмом (ACR/EULAR, 2010 г.)

Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Б., 38 лет. Впервые обратился к ревматологу с жалобами на боли и отечность в суставах в течение последних 2 мес. Боли преимущественно механического характера (при физической нагрузке, к вечеру) в обоих коленных суставах, правом голеностопном суставе, иногда мелких суставах кистей. Отечность в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Небольшая утренняя скованность (20–30 мин). Объективно: признаки синовита в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Других изменений нет. Из лабораторных исследований только общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л, лейкоформула – без отклонений, СОЭ – 11 мм/ч, тромбоциты – 207×109/л. Рентгенологическое исследование не проведено.
На основании преимущественно механического характера боли, поражения крупных суставов, отсутствия воспалительных изменений в общем анализе крови ревматологом выставлен предварительный диагноз: «Остеоартроз». Но для исключения дебюта других ревматических заболеваний было назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование: выявление инфекций, передающихся половым путем, протеинограмма, СРБ, РФ, АЦЦП, ЦИК, иммуноглобулины, рентгенография коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп.
Хотелось бы обратить внимание на то, что нормальные СОЭ, СРБ, протеинограмма не должны препятствовать постановке диагноза РА, т. к., по данным литературы, в первые 2–3 мес. заболевания эти показатели в норме не менее чем у 50% больных [4]. Пациенту назначен диклофенак 100 мг/сут.
На повторном визите пациент отметил эффективность НПВП (диклофенак) в виде снижения интенсивности болей и небольшого уменьшения отечности в суставах. Дополнительное исследование выявило следующие изменения: протеинограмма – небольшое повышение содержания α1 и α2 глобулинов (5,8 и 13%); незначительное повышение уровня СРБ – до 7,30 мг/л (норма – 0–5 мг/л); незначительное повышение РФ – до 45,10 МЕ/мл (норма – 0–30 МЕ/мл); повышение АЦЦП – до 859 Ед/мл (норма – не более 20 Ед/мл). На рентгенограммах изменений не выявлено.
В соответствии с новыми классификационными критериями РА 2010 г., у пациента насчитывается 6 баллов (артриты 2 крупных суставов, высокоположительный АЦЦП, повышенный уровень СРБ, длительность симптоматики ≥ 6 нед.), что позволяет поставить диагноз «Ранний РА».
Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови [5] служит предиктором развития РА у здоровых (ОР 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом; причем наличие высокого титра АЦЦП является прогностически неблагоприятным фактором: маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Это требует раннего назначения базисной терапии с быстрым подбором эффективной дозы [6]. Препаратом первого выбора является метотрексат.
Пациенту дополнительно к терапии диклофенаком назначен метотрексат для подкожного введения 1 р./нед. в дозе 10 мг, рекомендован контроль эффективности и переносимости каждые 3–4 нед., при необходимости – увеличение дозы метотрексата.
Через 2 нед. после начала терапии метотрексатом пациент обратился с жалобами на появившуюся припухлость (рис. 1, 2) и болезненность в мелких суставах кистей. Пациенту был отменен диклофенак, назначен нимесулид (Найз®) 100 мг 2 р./сут после еды.

Рис. 1. Припухлость в области 2–3 проксимальных межфаланговых суставов слева

Рис. 2. Припухлость в области 3 проксимального межфалангового сустава справа

На фоне приема нимесулида через 3 дня пациент отметил положительную клиническую динамику в виде уменьшения отечности, скованности и болезненности в мелких суставах кистей.
Нестероидный противоспалительный препарат (НПВП) нимесулид зарекомендовал себя как препарат с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом при различных ревматических заболеваниях, он относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью [7], за счет чего реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы. Показана высокая эффективность нимесулида не только при РА, но и при подагре, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, энтезитах, бурситах и тендинитах, при острой боли в нижней части спины; при послеоперационном обезболивании [8–10]. Возможно, это связано с наличием центрального анальгетического эффекта в дополнение к основному механизму – блокаде ЦОГ-2 [8]. Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей переносимостью.
Кроме более привычных для врачей вариантов начала РА (симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей; острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью) существуют следующие варианты дебюта РА [11]:
− моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, который и наблюдался в приведенном клиническом случае;
− острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
− острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдают у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
− палиндромный ревматизм. Характерны рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов, длительностью до нескольких часов или дней с последующим полным выздоровлением;
− рецидивирующий бурсит и теносиновит обычно лучезапястных суставов;
− острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов. Получил название «RS3PE-синдром» (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
− генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Появление характерных клинических признаков РА отмечают позднее.
При изучении частоты различных вариантов дебюта РА [12] получены следующие данные: у пациентов до 45 лет заболевание чаще начинается с поражения крупных суставов, у лиц старше 45 лет – с мелких суставов. Наиболее часто выявлялись варианты: асимметричные моно- и олигоартрит; симметричное поражение крупных суставов; симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп; полиартрит по типу реактивного.
Таким образом, начало РА может иметь разнообразную клиническую картину (поражение не только мелких, но и крупных суставов, моно- и олигоартриты), в дебюте может отсутствовать лабораторная активность (повышение СОЭ, уровня СРБ), поэтому таким пациентам необходимы лабораторное обследование на РФ и АЦЦП, рентгенологическое исследование суставов и динамическое наблюдение у ревматолога.

Источник

Ревматоидный артрит (РА) — системное заболевание, при котором в периферических суставах и внутренних органах возникает аутоиммунное воспаление. Он может иметь тяжелое течение, ухудшающее качество жизни человека.

диагностика ревматоидного артрита

Роль ревматоидного артрита в современном обществе

В разных странах мира РА болеют 0,5-2% взрослого населения. Он регистрируется на всех материках, во всех климатических зонах, у людей всех рас и народностей. Это одно из самых распространенных среди хронических и самое частое среди аутоиммунных заболеваний на нашей планете.

Болезнь встречается у людей всех возрастов, но чаще всего – у лиц 35-55 лет. Обострения РА приводят к ограничению трудоспособности, его тяжелое течение – к инвалидности. Это влечет за собой колоссальные экономические потери. Поэтому ревматоидный артрит является не только медицинской, но и социальной проблемой.

Важность ранней диагностики

Ревматоидный артрит имеет постоянно прогрессирующее течение. Ученые установили, что замедлить его может только адекватное лечение, назначенное на ранних стадиях заболевания.

Если есть классическая картина артрита, диагностика не представляет трудностей. Но при отсутствии клинических (характерное изменение кисти, ревматоидные узелки), иммунологических (РФ, АЦЦП в крови), рентгенологических (костные эрозии) признаков диагностировать заболевание довольно сложно. А на ранних стадиях РА они встречаются редко.

Ситуация усугубляется тем, что у ревматоидного артрита нет патогномоничных симптомов (то есть присущих только ему), а его дебют имеет множество вариаций.

Возможные дебюты ревматоидного артрита

Типичное начало (50% случаев) – постепенное усиление боли и скованности в мелких суставах, длящееся несколько месяцев.
Сначала долго болит один сустав – коленный или плечевой. Затем в процесс включаются мелкие суставы стоп, кистей.
Возникает острая боль в одном крупном суставе по типу септического или микрокристаллического артрита.
Палиндромный ревматизм – кратковременные приступы болей в разных суставах. Они длятся от нескольких часов до нескольких дней и завершаются полным выздоровлением.
Рецидивирующее воспаление слизистой сумки одного, обычно лучезапястного, сустава (бурсит) или внутренней оболочки сухожилий мышц (тендовагинит).
Острое воспаление многих суставов у пожилых людей. Они сильно болят, отекают, их подвижность ограничена. Этот симптомокомплекс называется RS3PE-синдром (ремиттирующий симметричный серонегативный синовит с отеком по типу «подушкообразного«).
Генерализованная полиартралгия по типу ревматической полимиалгии (сильные боли и скованность по утрам в мышцах позвоночника, шеи, плеч, ягодиц, бедер, уменьшающиеся в течение дня).

Что такое критерии диагностики?

критерии диагностики ревматоидного артрита

Слово «критерий» означает признак, на основании которого проводится оценка чего-либо на соответствие предъявляемым требованиям.

Критерии диагностики — это алгоритм, который позволяет правильно пос
тавить диагноз и обоснованно назначить лечение. Они представляют собой совокупность симптомов, лабораторных и инструментальных данных, характерных для определенного заболевания.

Стандартизированные критерии имеют высокую чувствительность (вероятность выявить болезнь) и специфичность (отсутствие ложноположительных результатов). Эти два параметра измеряются в процентах.

Как разрабатывались критерии ревматоидного артрита?

Впервые они были подготовлены Американской коллегией ревматологов (ACR) в 1956 году и повсеместно применялись около 30 лет. С тех пор в медицине произошло много изменений, например, были идентифицированы новые заболевания – ревматическая полимиалгия, спондилоартропатии, которые раньше считались разновидностью РА. Появилась необходимость в установлении новых рамок диагноза.

Новые критерии были представлены все той же Американской коллегией (к тому времени она была переименована в ассоциацию – ARA) ревматологов в 1987 году. Они состояли из 7 признаков. Наличие у больного 4-х из них подтверждало диагноз. Этот алгоритм отлично себя зарекомендовал и применяется до сих пор, но в него не входит один важный иммунологический показатель – АЦЦП. На тот момент он еще не был открыт.

Работа над последними критериями началась в 2007 году и продолжалась 3 года. Она велась ARAсовместно с Европейской антиревматической лигой. Кроме описания основных признаков болезни, ревматологами были даны дополнительные рекомендации, которые позволяют подтвердить диагноз на любой стадии.

Критерии диагностики РА (1987 г.)

Скованность в суставах по утрам, сохраняющаяся больше 1-го часа.
Артрит 3-х и больше суставов — пястнофаланговых, межфаланговых проксимальных, локтевых, голеностопных, коленных, запястья.
Артрит суставов кистей: запястья, проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых.
Симметричный артрит. Воспаляются одноименные суставы из перечисленных в пункте 2 на обеих руках или ногах.
Ревматоидные узелки — плотные образования, расположенные под кожей. Они локализуются обычно рядом с суставами на разгибательных поверхностях конечностях.
Ревматоидный фактор (РФ), определяемый в крови любым из методов.
Типичные изменения на рентгенограмме: эрозии, околосуставной остеопороз.

Диагноз считается установленным при наличии не менее 4 из 7 признаков. При этом симптомы, указанные в пунктах с 1 по 4, должны сохраняться дольше 6 недель.

Чувствительность критериев 1987 г. составляет 91-94%, специфичность — 89%. Фактически они представляют собой описание классической картины РА. Недостаток этого алгоритма в том, что он не помогает диагностировать болезнь в первые месяцы ее появления. В частности, ревматические узелки и костные эрозии очень редко обнаруживаются на ранней стадии.

Критерии диагностики РА (2010 г.)

Они содержат 4 признака. Каждый из них оценивается по нескольким позициям определенным количеством баллов. Затем подводится итог. Если число баллов равно или больше 6 (максимально — 10), то диагноз считается подтвержденным.

А. Клинические признаки поражения суставов

При объективном исследовании учитывают наличие синовита, который проявляется припухлостью сустава, его болезненностью при пальпации.

По этому пункту пациент может набрать 0-5 баллов:

0 — поражен один крупный сустав;
1 — поражены от 2 до 10 крупных суставов;
2 — поражены 1-3 мелких сустава (крупные не берутся во внимание);
3 — поражены 4-10 мелких суставов (крупные не берутся во внимание);
5 — поражены больше 10 суставов, из них хотя бы один мелкий.

Какие суставы считаются крупными, а какими мелкими? Чтобы не было разногласий в этом вопросе, американские ревматологи разделили их на 4 категории:

Суставы исключения — I запястно-пястные, I плюснефаланговые, дистальные межфаланговые. Их изменения характерны для остеоартроза, а не для РА. Поэтому при диагностике последнего они не учитываются.
Крупные — тазобедренные, локтевые, голеностопные, коленные, плечевые.
Мелкие — межфаланговые проксимальные, пястно— и плюснефаланговые (кроме I), лучезапястные.
Другие — не включены ни в одну из первых трех групп, но могут воспаляться при РА (например, акромиально— и грудино-ключичные).

B. Анализы на АЦЦП, РФ (0-3 балла):

0 — отрицательные;
2 — слабо положительные для АЦЦП или РФ;
3 — высоко положительные для АЦЦП или РФ.

АЦЦП — антитела к цитруллинированному пептиду, РФ — ревматоидный фактор. Слабо положительными считаются показатели, которые превышают норму не больше, чем в три раза, высоко положительными – превышающие норму больше, чем в три раза. Если РФ определяется качественным методом (результат – плюс или минус), то результат (+) приравнивается к слабо положительному.

C. Острофазовые показатели (0-1 балл):

0 – СОЭ, СРБ в норме;
1 – СОЭ, СРБ повышены.

У мужчин в норме СОЭ (скорость оседания эритроцитов) равняется 1-10, у женщин – 2-15 мм/час. Нормальные значения СРБ (С-реактивного белка) – 0-5 мг/л.

D. Продолжительность синовита (0-1 балл):

0 – меньше 6 недель;
1 – 6 недель и больше.

Дополнительные рекомендации к Критериям 2010 г.

В них указаны 3 группы пациентов, которым может быть установлен диагноз ревматоидного артрита несмотря на то, что у них нет перечисленных признаков. Это:

Люди, у которых на рентгенограммах имеются эрозии, типичные для РА.
Больные, давно страдающие РА и в прошлом соответствовавшие критериям.
Пациенты с ранней стадией РА, которые в ходе наблюдения все больше соответствуют критериям.

Алгоритм 2010 года не требует пересмотра диагноза у тех лиц, которым он был установлен по критериям 1987 года, а используется только для диагностики новых случаев болезни.

Дифференциальная диагностика при РА

Чтобы поставить диагноз ревматоидного артрита, врач должен исключить заболевания, которые также могут сопровождаться синовитом. К ним относятся, прежде всего, другие ревматические болезни:

подагра;
болезнь Бехтерева;
ревматическая полимиалгия;
системная красная волчанка;
синдром Рейтера;
системная склеродермия;
ревматическая лихорадка;
болезнь Бехчета;
псориатический артрит;
гипертрофическая остеоартропатия;
фибромиалгия;
рецидивирующий полихондрит.

Нередко причиной воспаления синовиальной оболочки становится проникновение бактерий или вирусов. Такое наблюдается при:

бактериальном септическом артрите;
бактериальном эндокардите;
вирусном артрите;
болезни Лайма.

Причиной синовита также могут быть:

саркоидоз;
амилоидоз;
гемохроматоз;
семейная средиземноморская лихорадка;
мультицентрический ретикулогистиоцитоз;
паранеопластический синдром при злокачественных заболеваниях любого генеза.

Иногда для выяснения этиологии синовита требуется проведение различных лабораторных и инструментальных исследований, консультации узких специалистов.

Практическое значение критериев диагностики РА заключается в том, что они позволяют быстро поставить диагноз и начать терапию базисными препаратами.

Раннее применение базисных средств положительно влияет на прогноз заболевания. При поздно начатом лечении и неблагоприятном течении РА приводит к инвалидности и уменьшает продолжительность жизни у женщин на 3 года, у мужчин — на 7 лет.

Источник

Содержание:

«В движении жизнь» – это выражение, вероятно, слышали все. Действительно, для осуществления нормальной жизнедеятельности человеку приходится постоянно перемещать свое тело в пространстве. В ходе эволюции организм обзавелся прекрасными элементами, которые обеспечивают данную функцию на высшем уровне. Эти удивительные части тела – суставы. Все кости человека удивительно прочны и упруги по отдельности, что позволяет им выдерживать колоссальные нагрузки. Соединяясь же воедино, они формируют удивительно подвижный скелет, который позволяет выполнять невероятные движения. Все это достигается благодаря слаженной работе массы суставов.

К сожалению, есть заболевания, в результате прогрессирования которых суставы организма поражаются и теряют свою подвижность. В результате у пациента значительно снижается качество жизни. Ревматоидный артрит – очень актуальная проблема современной ревматологии. Это системное заболевание, поражающее соединительную ткань. В результате его развития у пациента поражаются мелкие суставы по эрозивно-деструктивному типу. Во всем мире от данного заболевания страдает около 60 миллионов пациентов, что составляет до 1% от всей популяции.

Еще более усугубляет всю ситуацию то, что врачи не смогли до настоящего времени определить точную причину развития заболевания. Есть отдельные теории и предположения, но ни одна из них не нашла действительно весомого подтверждения. С течением времени же все симптомы болезни неуклонно усугубляются, постепенно приводя к стойкой утрате нетрудоспособности человеком. Примерно в три раза чаще заболевают женщины. Средний возраст пациента при выявлении заболевания – 30-35 лет.

Причины ревматоидного артрита

В настоящее время есть несколько наиболее вероятных этиологических факторов болезни. Каждая версия имеет свои преимущества и недостатки. В целом же все больше медиков склоняются к тому, что ревматоидный артрит – полифакторное заболевание, которое развивается при комбинировании сразу нескольких причин.

— Генетическая предрасположенность – у пациентов с данным диагнозом установлена предрасположенность к нарушениям активности иммунной системы на генетическом уровне. Уже обнаружены некоторые антигены, наличие которых может приводить к изменению гуморального и клеточного иммунитета вследствие воздействия некоторых инфекций. Также можно проследить повышенную вероятность развития ревматоидного артрита у людей, ближайшие родственники которых также болели ним.

— Инфекционные агенты, способные в результате своих специфических свойств вызывать изменения в иммунитете человека, в результате чего собственные защитные факторы атакуют свою соединительную ткань. На роль этих возбудителей выдвигаются: вирус Эбштейн-Бара, ретровирусы, возбудители краснухи, герпеса, цитомегаловирус, микоплазмы. У врачей есть некоторые доказательства в пользу этой гипотезы:

У 80% пациентов выявляются повышенные титры антител к вирусу Эбштейн-Бара.
В лимфоцитах больных ревматоидным артритом Эбштейн-Бара выявляется намного чаще, чем у здоровых людей.

Выше были указаны факторы, которые создают предпосылки для развития заболевания. Выделяют также пусковые факторы, которые провоцируют его проявление у конкретного пациента в определенное время.

Переохлаждение.
Повышенное воздействие солнечного света (гиперинсоляция).
Интоксикация, в том числе и токсинами микроорганизмов.
Бактериальная инфекция.
Прием некоторых лекарственных препаратов.
Нарушение функции эндокринных желез.
Эмоциональное перенапряжение и стрессы.

Что интересно, кормление грудью на протяжении двух лет и более снижает вероятность развития ревматоидного артрита в два раза.

Механизм развития ревматоидного артрита

Установлено, что при воздействии одного или комбинации провоцирующих факторов в организме пациента запускает неверная иммунная реакция. Собственные клетки вырабатывают вещества, которые вызывают повреждение синовиальной оболочки суставов. Сначала развивается синовиит, который впоследствии переходит в пролиферативную стадию и вызывает повреждение самого хряща и костей.

Также иммунитет вырабатывает патологические цитокины, которые обладают рядом отрицательных свойств:

провоцируют выработку в повышенном количестве провоспалительных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания;
активирую некоторые ферменты, которые способны разрушать хрящ, покрывающий сустав и обеспечивающий эластичное скольжение поверхностей;
поставляют на мембраны тучных слеток специальные молекулы, которые заставляют эти лейкоциты проявлять аутоиммунное действие;
привлекают в став дополнительные иммунокомпетентные клетки, которые также отрицательно сказываются на течении заболевания в данном случае;
усиление ангиогенеза, что позволяет сосудам прорастать в хрящ и облегчает для агрессивных факторов попадание вглубь хрящевой ткани.

Классификация ревматоидного артрита

Есть несколько критериев, по которым классифицируется данное заболевание.

Клинико-анатомические формы

Ревматоидный артрит (олигоартрит, моноартрит, полиартрит) – форма заболевания, при котором происходит поражение исключительно суставов, а другие органы нормально функционируют без нарушения функции.
Ревматоидный артрит с системными проявлениями – дополнительно аутоиммунные процессы затрагивают серозные оболочки организма (перикард сердца, плевру), легкие, кровеносные сосуды, почки, нервную систему, вызывает отложение во внутренних органах патологического белка – амилоида.
Ревматоидный артрит, сочетающийся с деформирующим остеоартрозом, ревматизмом.
Ювенильный ревматоидный артрит.

Характеристика с точки зрения иммунологии

В зависимости от того, выявляется ли ревматоидный фактор в крови пациента, все случаи заболевания делят на серопозитивные и серонегативные. Это имеет большое значение для врачей во время диагностики и планирования предстоящего лечения.

Течение заболевани

Медленно прогрессирующее – заболевание на протяжении многих лет медленно переходит на другие суставы, больные сочленения не сильно повреждаются.
Быстро прогрессирующее – болезнь очень часто обостряется, постепенно вовлекая все больше суставов. Суставные поверхности претерпевают значительные изменения в худшую сторону. Лечение не дает большого эффекта.
Без заметного прогрессирования – наиболее благоприятная форма. С которой пациент может прожить всю жизнь, сохранив достаточно высокое качество жизни.

Рентгенологическая стадия заболевания

Околосуставной остеопороз – уменьшение плотности костной ткани за счет снижения содержания в ней кальциевых солей.
Остеопороз, дополняющийся незначительным снижением суставной щели.
Сужение суставной щели и остеопороз дополняются множественными узурами.
Ко всему указанному выше присоединяются костные анкилозы – главная и самая стойкая причина снижения подвижности вплоть до полного ее отсутствия.

Узуры – это глубокие эрозии на суставной поверхности хрящей.

Степень функциональной недостаточности опорно-двигательного аппарата

0 – пациент может совершать все движения в полном объеме.
1 – человек не может в полной мере выполнять все движения, которые обеспечивают ему возможность выполнять свои профессиональные обязанности.
2 – пациент не может трудиться за счет утраты профессиональной трудоспособности.
3 – человек не может самостоятельно себя обслуживать в полной мере.

Симптомы ревматоидного артрита

На начальных этапах заболевание протекает без яркой клинической картины. Пациент может годами и не подозревать о том, что у него ревматоидный артрит. Ведущим клиническим проявлением болезни является суставной синдром.

Утренняя скованность – специфическое проявление заболевания, на котором пациент не заостряет внимания. Во время сна синовиальные оболочки суставов несколько воспаляются за счет снижения секреции глюкокортикоидов в ночное время. Иногда пациенты просто не могут, нормально снять с себя одеяло. Спустя примерно час все симптомы проходят, и человек может активно двигаться.
Периодические боли в суставах, снижение аппетита, усталость, похудание – все это можно отметить в продромальном периоде.
Острые боли в суставах, лихорадка – вот так у пациента начинается болезнь. Чаще всего поражаются суставы кистей и стоп, запястья, коленные и локтевые. Другие сочленения поражаются реже. Около сустава отмечается отек, а поверхность кожных покровов имеет более высокую температуру, чем на остальном теле. Также область сустава гиперемирована за счет протекания воспалительных процессов.
При пальпации суставы болезненны, движение в них ограничено. По мере прогрессирования болезни пролиферативные процессы начинают преобладать, и может происходить значительное ограничение подвижности, деформация и подвывих суставов.
Ревматоидные узелки – специфическое проявление заболевания, при котором на разгибательной поверхности сустава можно пальпировать плотные подкожные образования. Этот признак является одним из важных диагностических критериев ревматоидного артрита.

Также у пациента могут поражаться практически все органы в теле, в зависимости от степени активности процесса, но это отмечается относительно редко.

Диагностика ревматоидного артрита

Лабораторные исследования

Общий анализ крови – выявляют анемию, увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов.
Биохимическое исследование крови – позволяет определить степень активности воспалительного процесса.
Иммунологическое исследование крови – может определяться ревматоидный фактор, иногда обнаруживаются иммунные комплексы.

Инструментальная диагностика

Рентгенологическое исследование суставов – в классификации описаны все критерии, которыми руководствуются врачи при выставлении рентгенологической стадии заболевания.
Радиоизотопное исследование – вводимый элемент активно накапливается в пораженных суставах, а нормальная синовиальная ткань привлекает не так много атомов.
Пункция сустава и исследование синовиальной жидкости.
В самых тяжелых случаях – биопсия участка синовиальной оболочки.

Ревматоидный артрит: лечение

Системное лечение данного заболевания предусматривает использование следующих основных групп препаратов:

нестероидные противовоспалительные вещества;
базисные препараты;
гормональные вещества (глюкокортикоиды);
биологические агенты.

Нестероидные противовоспалительные вещества

Эти лекарства уже относительно давно хорошо себя зарекомендовали в лечении ревматоидного артрита и до сих пор являются лечебными средствами первой линии. Они позволяют относительно быстро купировать острые проявления заболевания и иногда добиться наступления стойкой ремиссии – состояния, при котором симптомы болезни отсутствуют, и пациент может жить полноценной жизнью.

Если пациент попадает к ревматологу в острый период заболевания, то одними только нестероидными противовоспалительными препаратами не обходятся – дополняют их высокими дозами глюкокортикоидов. Этот способ лечения называется пульс-терапией.

Эффект достигается за счет блокирования циклооксигеназы – фермента, благодаря которому в норме арахидоновая кислота распадается с образованием простагландинов и прочих биологически активных веществ, играющих важное значение в развитии воспалительной реакции.

Более старые препараты инактивируют циклооксигеназу-1, за счет чего при передозировке может происходить нарушение функции почек, печени, развиваться энцефалопатия. Современные препараты, используемые для лечения ревматоидного артрита, имеют большую селективность и не так опасны, поэтому пациентам нечего опасаться.

Врачи избегают комбинирования нестероидных противовоспалительных препаратов друг с другом, поскольку в таком случае значительно повышается вероятность развития у пациента побочных реакций, а вот лечебный эффект остается практически неизменным.

Базисные препараты для лечения ревматоидного артрита

Наиболее популярными и эффективными лекарствами для лечения ревматоидного артрита в настоящее время являются: препараты золота, метотрексат, лефлуномид, пеницилламин, сульфасалазин.

Есть также средства резерва: циклофосфан, азатиоприн, циклоспорин – они используются тогда, когда основные препараты не дали желаемого эффекта.

Еще относительно недавно врачи предпочитали постепенно наращивать дозу препарата, получаемую пациентом (принцип пирамиды). В настоящее время доказано, что при начале лечения с использованием высоких доз можно добиться более впечатляющих результатов за счет изменения характера течения заболевания. Только что обнаруженный ревматоидный артрит характеризуется практически полным отсутствием изменений в суставах пациента и высокой вероятностью наступления длительной ремиссии.

Если на протяжении первых месяцев заболевания лечение базисными препаратами не приносит желаемого эффекта, то врачи комбинируют их с глюкокортикоидами. Гормональные препараты снижают активность воспалительного процесса и позволяют подобрать эффективную базисную терапию. Считается, что врачи должны подобрать эффективное лечение ревматоидного артрита препаратами данной группы за полгода.

В процессе лечения пациент должен периодически проходить медицинский осмотр на предмет наличия побочных эффектов от приема препаратов и оценки степени активность самого заболевания.

Глюкокортикоиды

Данная группа препаратов может использоваться по-разному.

В виде пульс-терапии – прием пациентом высоких доз препарата в сочетании с веществами базисной терапии заболевания. Это позволяет очень быстро снизить активность процесса и убрать воспалительные явления. При этом курс приема препарата не может быть длительным ввиду высокой вероятности развития побочных эффектов.
В виде курсового лечения с целью угнетения воспалительной реакции при неэффективности других веществ. В данном случае доза значительно отличается в меньшую сторону, а медики стараются подобрать ее таким образом, чтобы пациент принимал минимум гормона, который при этом окажет необходимое действие.
Локальная терапия – в составе мазей, которыми смазывают пораженные суставы. Показанием в большинстве случаев является олигоартрит или моноартрит крупных суставов. Также использоваться они могут при наличии противопоказаний к системному лечению гормонами и значительным преобладанием местных симптомов над общими.
Внутрисуставное введение геля, содержащего в своем составе гормональные препараты. Это позволяет на относительно длительное (до месяца) время обеспечить непрерывное воздействие препарата на поврежденную суставную поверхность.

Биологические средства

Моноклональные антитела к некоторым цитокинам обеспечивают нейтрализацию фактора некроза опухолей, который в случае ревматоидного артрита провоцирует поражение собственных тканей.

Также есть исследования, предлагающие использовать в качестве