Рентген ключицы при вывихе
Рентгенограмма, КТ, МРТ при травме акромиально-ключичного сустава
а) Терминология:
1. Синонимы:
• Вывих акромиального конца ключицы, акромиально-ключичный вывих, вывих плечевого сустава
2. Определения:
• Подвывих или вывих акромиально-ключичного сустава или растяжение связок акромиально-ключичного сустава:
о Смещение дистального конца ключицы относительно акромиона
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Расширение акромиально-ключичного сустава с различной степенью смещения дистального конца ключицы
• Степень:
о Расширение >6 мм
Слева) Передне-задняя рентгенограмма: молодой человек с болью после падения. Ширина акромиально-ключичного сочленения равна 12,4 мм; верхняя границы нормы составляет 6 мм. Клювовидно-ключичное расстояние нормальное, следовательно, это II тип акромиально-ключичного вывиха.
(Справа) Передне-задняя рентгенограмма: пациент с III типом акромиально-ключичного вывиха. Дистальный конец ключицы приподнят относительно акромиона и также имеется расширение между ключицей и клювовидным отростком на >50% по сравнению с нормальной стороной (не показано).
(Слева) На передне-задней рентгенограмме у пациента с болью в плечевом суставе после травмы можно видеть потерю конгруэнтности акромиально-ключичного сустава, но без расширения и подъема латерального конца ключицы.
(Справа) Fla аксиллярной рентгенограмме у этого же пациента визуализируется задний вывих ключицы относительно акромиальной суставной поверхности. Это IV тип акромиально-ключичного вывиха. Для вправления ключицы часто требуется оперативное вмешательство.
2. Рентгенография при травме акромиально-ключичного сустава:
• Нормальная рентгенограмма при травме акромиально-ключичного сочленения I типа
• Передне-задняя проекция: увеличенное акромиально-ключичное расстояние при II типе:
о >6 мм
о Измеряют минимальное расстояние
о Пограничные случаи: сравнивают с другим плечевым суставом
о Не разрешают пациенту поддерживать поврежденную руку:
— Поддерживание руки может уменьшить степень смещения
• III тип: приподнятый латеральный конец ключицы:
о У 20% нормальных плечевых суставов латеральный конец ключицы несколько приподнят:
— Может потребоваться рентгенография противоположного плечевого сустава
о Акромиально-ключичный сустав обычно также расширен
о Увеличение клювовидно-ключичного (КК) расстояния:
— Расширение >50% сравнивают с неповрежденной стороной
— 14 мм
о Если клювовидно-ключичное расстояние нормальное, предполагают перелом клювовидного отростка:
— Перелом клювовидного отростка лучше визуализируется в осевой проекции или проекции Stryker notch
• Травмы более высокой степени:
о Выраженный верхний, задний или нижний вывих дистального конца ключицы относительно акромиона
• Аксиллярная проекция: показывает задний вывих ключицы при IV типе:
о Положение ключицы несколько отличается в аксиллярной проекции → существенное смещение следует отнести к IV типу
• Проекция Занка:
о Наклон 10-15° в сторону головы
о Проецирует акромиально-ключичный сустав над акромиальным отростком и позвоночником
о Иногда акромиально-ключичный сустав лучше визуализируется
• Проекция со сдавливанием:
о Груз 4,5-7 кг удерживается лейкопластырями на обоих запястьях
о Пациента просят расслабить оба плечевых сустава и опустить руки
о Передне-задняя проекция обоих акромиально-ключичных суставов
о Используется редко: лечение, основанное на вправлении с последующей косыночной повязкой
3. КТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Увеличенные акромиально-ключичные ± клювовидно-ключичные расстояния и смещение дистального конца ключица в различной степени
• Полезны в случае, когда пациенты не могут принять положение для аксиллярной проекции
о Предоперационное планирование при вывихах IV и VI типа
(Слева) Фронтальная косая МРТ Т2ВИ FS: пациент с I типом акромиально-ключичного вывиха после падения на область плечевого сустава. Отмечается отек вокруг акромиально-ключичного сустава без расширения сустава.
(Справа) На сагиттальной косой МРТ Т2ВИ FS у этого же пациента тоже виден отек вокруг акромиально-ключичного сустава и частичный разрыв суставной капсулы. Такие данные у пациента с болью и напряжением вокруг акромиально-ключичного сустава после травмы без расширения сустава соответствуют I типу акромиально-ключичного вывиха.
4. МРТ при травме акромиально-ключичного сустава:
• Т1 ВИ:
о Расширенный акромиально-ключичный сустав или приподнятый дистальный конец ключицы
о Разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связки
• Т2 ВИ FS:
о Отек мягких тканей вокруг акромиально-ключичного сустава
о Суставной выпот
о Отек костного мозга, прилежащего к суставу
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о Рентгенография в передне-задней проекции:
— Сравнение с неповрежденной стороной может быть полезным:
На одной кассете можно разместить оба акромиально-ключичных сустава в передне-задней проекции
— Редко рекомендуется добавлять груз к запястьям:
Показывает истинную тяжесть травмы, но часто не является важным
Без груза показывает предполагаемое взаиморасположение во время лечения
Если без груза видна анатомическая норма, то обычно хорошо восстанавливается
о Аксиллярная проекция для исключения акромиально-ключичного вывиха IV типа
• Рекомендация по протоколу:
о Рентгенография в передне-задней проекции обоих акромиально-ключичных суставов и ключиц на одной кассете
о Аксиллярная проекция травмированного плечевого сустава
6. УЗИ при травме акромиально-ключичного сустава:
• УЗИ в режиме «серой шкалы»:
о Широкий акромиально-ключичный сустав >6 мм
о Болезненность при местной пальпации передатчиком
• Энергетическая допплерография:
о Повышенный кровоток около поврежденного сустава
в) Дифференциальная диагностика травмы акромиально-ключичного сустава:
1. Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы:
• Болезненный акромиально-ключичный сустав и дистальный конец ключицы
• Может быть результатом стрессового перелома дистального конца ключицы
• Отек: дистальный конец ключицы >> медиального конца акромиона
• Два механизма:
о Функция сохраняется после травмы I типа
о Подъем тяжести; повторная травма
2. Перелом латерального конца ключицы:
• Боль и отек после острой травмы
• Рентгенография: перелом; нормальная ширина акромиально-ключичного сочленения
3. Нормальный акромиально-ключичный сустав у детей/подростков:
• Неполная оссификация латерального конца ключицы и медиального конца акромиона
• Эпифиз латерального конца ключицы оссифицируется/растворяется в 19 лет
• Сравнивают с нормальной стороной: разница >25%
4. Септический акромиально-ключичный сустав:
• Неразличимая субхондральная костная пластинка
5. Лопаточно-грудная диссоциация:
• Тяжелое разделение акромиально-ключичного сочленения с травмой плечевого сплетения
• Также может сопровождаться грудино-ключичным расхождением или переломом ключицы
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Прямое давление на область плечевого сустава:
— Обычно при падении
— Наиболее частый механизм травмы
о Падение на вытянутую руку
о Непрямое давление сверху/давление вниз на руку
о Нижний акромиально-ключичный вывих: сильное прямое давление на латеральный конец ключицы
• Сопутствующая патология:
о Переломы акромиона, ключицы и ребер
2. Стадирование, градации и классификация травмы акромиально-ключичного сустава:
• I тип: растяжение акромиально-ключичных связок, но функция не нарушена; клювовидно-ключичные связки без изменений:
о Нормальная рентгенография
о Напряженный, болезненный акромиально-ключичный сустав
• II тип: акромиально-ключичные связки полностью разорваны; клювовидно-ключичные связки растянуты, но функция не нарушена:
о Широкий акромиально-ключичный сустав
о Подвывих акромиального конца ключицы
• III тип: акромиально-ключичные и клювовидно-ключичные связки полностью разорваны со смещением ключицы кверху:
о Смещение ключицы кверху от легкой до умеренной степени
о Вывих акромиального конца ключицы
• IV тип: полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со смещением ключицы кзади в трапециевидную мышцу:
о Передне-задняя рентгенограмма может быть без изменений
о В аксиллярной проекции виден задний вывих ключицы
• V тип: аналогичен III типу, но более тяжелый:
о Полный разрыв акромиально-ключичной и клювовидно-ключичной связок со значительным смещением ключицы кверху о Клювовидно-ключичное расстояние обычно в 2-3 раза > нормы о Дистальный конец ключицы находится подкожно
о Разрыв прикреплений дельтовидной и трапециевидной мышц
о Обычно значительно наклоненный плечевой сустав
• VI тип: нижний вывих дистального конца ключицы:
о Разрыв акромиально-ключичной связки ± разрыв клювовидно-ключичной связки со смещением ключицы вниз
о Плечевой сустав сглажен
о Два типа:
— Подклювовидный
о Возникает при тяжелой травме; часто с другими ассоциированными травмами:
— Подакромиальный:
Уменьшенное клювовидно-ключичное расстояние
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Разорванная акромиально-ключичная связка
• Разорванные клювовидно-ключичные связки при более тяжелых травмах:
о Коническая связка:
— Протягивается от клювовидного отростка к коническому бугорку
о Трапециевидная связка:
— Протягивается от верхней поверхности латерального конца клювовидного отростка к трапециевидной линии на ключице
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Боль и напряжение над акромиально-ключичным сочленением:
— I тип: минимальная боль при движении руки
о II тип:
— Дистальный конец ключицы расположен несколько кверху от акромиона
о III тип:
— Дистальный конец ключицы приподнят, плечевой сустав опущен
— Рука удерживается в положении приведения
2. Демография:
• Возраст:
о Наиболее часто у пациентов в возрасте 15-44 лет
о Редко <12 лет
• Пол:
о М:Ж = 5-10:1
• Эпидемиология:
о Частая травма в хоккее и регби
3. Течение и прогноз:
• Часто беспокоит остаточное щелканье и легкая боль
• Также может сохраняться слабость и нестабильность
4. Лечение:
• Консервативное:
о I и II типы; наиболее часто III тип
о Лед, анальгетики и покой плечевого сустава в поддерживающей повязке (1 -4 недели)
о Ограничение подъема тяжестей/занятия спортом (6-12 месяцев)
• Хирургическое (редкое):
о IV-VI типы и III тип у спортсменов/рабочих, занятых тяжелым физическим трудом
о Резекция акромиально-ключичного сустава (операция Мамфорда)
о Восстановление акромиально-ключичных и клювовидно-ключичных связок
о Перемещения мышц
• Осложнения:
о Акромиально-ключичный остеоартрит
о Посттравматический остеолиз дистального конца ключицы
о Клювовидно-ключичная оссификация
о Септический акромиально-ключичный сустав: особенно, после V типа с повреждением кожи
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Сопутствующие переломы, особенно, при полных вывихах высокой степени
2. Советы по интерпретации изображений:
• Незначительное подъем латерального конца ключицы может быть нормальной находкой, но акромиально-ключичное расстояние должно быть <7 мм
• Проекции с нагрузкой необязательны, не влияют на лечение
ж) Список использованной литературы:
1. Stucken С et al: Management of acromioclavicular joint injuries. Orthop Clin North Am. 46(1):57-66, 2015
2. Schneider MM et al: Inter- and intraobserver reliability of the Rockwood classification in acute acromioclavicular joint dislocations. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. ePub, 2014
3. Kraeutler MJ et al: Inter- and intraobserver reliability of the radiographic diagnosis and treatment of acromioclavicular joint separations. Orthopedics. 35(10):e1483-7, 2012
4. Alyas F et al: MR imaging appearances of acromioclavicular joint dislocation. Radiographics. 28(2):463-79; quiz 619, 2008
— Также рекомендуем «Признаки посттравматического остеолиза дистального конца ключицы»
Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.9.2020
Источник
Вывих ключицы, особенно ее акромиального конца — распространенное повреждение опорно-двигательной системы и составляет 14-18% от общего числа вывихов. Чаще всего такая травма диагностируется у молодых, трудоспособных людей, которые ведут активный образ жизни и занимаются спортом. Для акромиально-ключичного сустава характерно сложное биомеханическое строение. При смещении усилий, вызванных действием мышц, может произойти рецидив вывиха; при разрыве суставной капсулы и связок полностью или частично утрачивается стабильность. Эти факторы вызывают трудности терапии. Лечение направлено на восстановление поврежденных тканей и предупреждение рецидивов и осложнений.
Травма на рентгене.
Причины травмы
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от боли в суставах существует…» Читать далее…
Причиной вывиха наиболее часто бывает падение, когда основной удар принимает на себя плечо или рука, а также сильный ушиб грудины. Диагностируются подобные повреждения у волейболистов, гандболистов, футболистов и спортсменов, занимающихся контактными видами спорта. А стремительные или осложненные роды приводят к вывиху ключицы у новорожденного.
В отличие от взрослых, маленькие дети быстро восстанавливаются после травмы. Для лечения применяется только легкая фиксирующая повязка и при необходимости обезболивающие препараты.
Внешнее проявление вывиха.
Вывих акромиального конца ключицы возникает в результате прямого и непрямого воздействия прилагаемых сил. Намного реже причиной травмирования становится совокупность этих механизмов. Во время смещения лопатки вниз в процесс вовлекается и ключица, наталкиваясь на первую реберную кость. Происходит формирование своеобразного рычага, точка опоры которого расположена на ребре, а сдерживающая сила — в ключично-грудинном суставе. Она воздействует на акромиальный конец, провоцируя его смещение в верхнее положение. Лопатка же отклоняется вниз, сдавливая капсулу и связки. Если прилагаемая сила была чрезмерной, то они травмируются — частично или полностью разрываются. Что происходит при дальнейшем смещении лопатки вниз:
- ключично-клиновидные связки утрачивают целостность;
- если ключица в результате травмирования уже не фиксируется связками, то происходит смещение руки вниз, так как центр тяжести полностью сместился;
- акромиальный конец ключицы смещается вверх.
Вывих грудинного конца ключицы бывает надгрудинным, загрудинным и переднегрудинным. В основе классификации лежит направление смещения этой небольшой смешанной кости S-образной формы. При вывихах любой локализации повреждаются мягкотканые суставные компоненты. Особенно опасно травмирование самой мощной сдерживающей структуры — капсулы. У пострадавших диагностируются повреждения мелких и крупных кровеносных сосудов, которые становятся причиной многочисленных кровоизлияний.
Клинические проявления
Сразу после травмирования у пострадавшего возникает сильнейшая боль, распространяющаяся на верхнюю часть тела и усиливающаяся при вдохе. Движения в суставе ограничены настолько, что человек не способен поднять руку. Наиболее характерные симптомы вывиха ключицы независимо от его локализации:
- чувствительность кожи снижается, возникает ощущение онемения;
- стремительно отекает область ключицы, а кожа краснеет;
- визуализируется деформация ключично-грудинного или ключично-акромиального сустава.
Если травма не осложняется разрывами связок или повреждена только одна из них, то пострадавшие не всегда обращаются за медицинской помощью. Повреждение вызывает боль слабой степени выраженности, небольшой отек, незначительное ограничение движения. Такое травмирование называется подвывихом и при отсутствии врачебного вмешательства провоцирует развитие тяжелых осложнений, устранить которые можно только проведением хирургической операции. При грудинно-ключичном вывихе пациент при посещении травматолога жалуется только на боль и снижение объема движений. При пальпации ощущается болезненность, особенно при попытке врача приподнять его руку.
Первоначальный диагноз может быть поставлен уже на стадии осмотра пострадавшего. Если произошел переднегрудинный вывих, то в поврежденном участке просматривается выпячивание ключицы, а загрудинное травмирование визуализируется в ее западании.
Подобная методика диагностирования используется и при установлении вывиха акромиального конца ключицы. В этом случае хорошо просматривается выпячивание ключицы вверх. Когда врач немного надавливает на акромиальный конец, он возвращается в свое естественное положение. Как только давление ослабевает и прекращается, акромиальный конец начинает двигаться и приподниматься.
Первоначальный диагноз подтверждается или опровергается после инструментальных исследований, самым информативным из которых является рентгенография. На вывих одного из отделов ключицы указывает не только достаточно вариабельная ширина суставной щели. Основным признаком таких травм становится изменение положения нижней части ключицы и ее акромиального конца. Их нахождение на одном уровне означает целостность связочного аппарата и отсутствие вывиха. Если ключица на рентгенографическом изображении смещена вверх, то сразу начинается терапия патологии.
| Вывих ключичного сустава | Клинические проявления |
| Акромиально-ключичный | Выраженный болевой синдром, усиливающийся при вдохе, визуализация выпячивания акромиального конца кости, обширная гематома при нарушении целостности кровеносных сосудов, отек |
| Грудинно-ключичный | Визуальная деформация сочленения в виде уменьшения длины плеча и сдвига ключицы, сильная боль и быстро распространяющаяся отечность, гематома |
Первая помощь
«Врачи скрывают правду!»
Даже «запущенные» проблемы с суставами можно вылечить дома! Просто не забывайте раз в день мазать этим…
>
При вывихе грудинного или акромиального конца ключицы требуется наложение повязки для фиксации руки в приподнятом положении. Можно применять подручные средства: косынку, шарф, бинт (не эластичный!). Во время наложения повязки подмышечная впадина закрепляется с помощью объемного ватно-марлевого валика или куска сложенной в несколько слоев ткани. Для купирования отечности, которая нередко становится причиной осложнений, применяются охлаждающие компрессы. Что можно использовать:
- полиэтиленовый пакет, наполненный кубиками льда;
- упаковка замороженной овощной или фруктовой смеси;
- пакет с куском замороженного мяса или рыбы.
Все эти средства перед наложением на область ключицы необходимо обернуть плотной тканью для профилактики обморожения.
Характерным симптомом вывиха становится сильная боль, поэтому человеку сразу предлагают любой анальгетик или нестероидный противовоспалительный препарат. Это может помешать постановке предварительного диагноза, смазать клиническую картину. Болеутоляющее средство следует давать только при низком болевом пороге для предотвращения полуобморочного состояния, обморока или паники.
Теперь пострадавшего следует как можно быстрее доставить в больничное учреждение. Категорически запрещается вправлять вывих на месте происшествия. Если у человека разорваны сухожилия и (или) повреждены кровеносные сосуды, то такие действия спровоцируют необратимые осложнения, а иногда и инвалидизацию. Даже опытные травматологи при вывихе акромиального конца ключицы с разрывом связок проводят все необходимые манипуляции только после инструментальной диагностики и получения результатов.
Консервативное лечение
В терапии вывихов акромиально-ключичного или грудинно-ключичного сочленений трудности возникают не при их вправлении, а в удержании в нужном положении, необходимом для регенерации тканей. Суставы фиксируются с помощью разнообразных шин, повязок, аппаратов, снабженных плотным валиком для сдавливания. Вправление ключичного сустава происходит под местной анестезией. Для ее проведения применяется 1% раствор Прокаина, доза которого зависит от возраста и веса пострадавшего. Наибольшей лечебной эффективностью отличаются такие методы иммобилизации:
Продолжительность консервативного лечения составляет от 2 недель до 1,5 месяца. В терапевтические схемы пациентов включаются нестероидные противовоспалительные средства в таблетках или капсулах. Наименьшее количество побочных действий характерно для Кеторолака, Нимесулида, Мелоксикама.
При наличии желудочно-кишечных патологий вместо НПВП травматологи рекомендуют для снижения выраженности болевого синдрома принимать анальгетики или спазмолитики (Баралгин, Брал, Спазмалгон).
На начальной стадии терапии могут быть назначены антигистаминные средства: Лоратадин, Тавегил, Супрастин. Эти препараты устраняют отечность, возникающую при повреждении мягких околосуставных тканей.
Для ускорения регенерации ключичных сочленений используются хондропротекторы в таблетках, капсулах или мазях с глюкозамином и хондроитином.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение вывиха акромиального конца ключицы проводится при серьезных травмах или неэффективности консервативной терапии. В большинстве случаев используются инвазивные методики. Ключица закрепляется в естественном положении металлическими спицами, винтами или пуговицами. Ранее практиковался первый способ из-за его простоты и невысокой стоимости. Но крепление металлическими спицами в некоторых случаях не приводит к восстановлению связок, соединяющих внешнюю ключичную часть с акромиальным концом лопатки. Более надежны такие методы:
- фиксация винтами обеспечивает надежное крепление, предупреждает повторный вывих. К недостаткам способа можно отнести определенное снижение объема движения ключицы и, как следствие, руки;
- фиксация пуговицами — самый надежный метод крепления. После ее проведения полностью восстанавливается функциональная активность. Единственный минус этого способа — после вшивания пуговиц остаются следы.
При вывихе акромиального конца ключицы травматологи сразу назначают хирургическую операцию.
Фиксация с помощью повязок ненадежна — даже небольшое движение рукой способно спровоцировать болезненный рецидив. В некоторых случаях проводится замена поврежденных связок искусственными суставными структурами из синтетических материалов.
При выборе методики лечения врач учитывает множество факторов. Он оценивает общее состояние здоровья пациента и степень повреждения тканей, скорость их восстановления, которая зависит от возраста. Если травматолог настаивает на хирургическом вмешательстве, лучше довериться его опыту, чтобы в дальнейшем не страдать от повторных частых травм.
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от боли в суставах существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник