Рентгенодиагностика артроза коленного сустава
Степанченко А.П.
Научно-практический центр медицинской радиологии Комитета здравоохранения г. Москвы
В связи с бурным развитием в последние годы современных средств медицинской визуализации — магнитно-резонансной томографии (МРТ), рентгеновской компьютерной томографии и расширением возможностей ультразвуковой диагностики — роль классической рентгенологии в диагностике травматических повреждений суставов, в частности коленного, иногда незаслуженно недооценивается.
В то же время рентгенография остается наиболее распространённым объективным методом диагностики и контроля эффективности лечения повреждений коленного сустава. Принято считать, что при травмах коленного сустава чувствительность рентгенографии не превышает 5 — 7%, поскольку она позволяет диагностировать только костные изменения.
Однако, анатомические и биомеханические особенности коленного сустава изначально предопределяют значительно более частые повреждения не костных структур, а связочно-менискового комплекса (СМК). Поэтому, высокий процент первичных диагностических ошибок при повреждениях СМК объясняется тем, что при анализе рентгенограмм основное внимание уделяется только наличию или отсутствию костных изменений. В результате, как свидетельствуют наши наблюдения, среднее время от момента получения травмы (и, соответственно, проведения первичной рентгенографии) до установления правильного диагноза составляет 6 месяцев и более. Вместе с тем, существуют многочисленные функциональные пробы и укладки при рентгенографии коленного сустава, которые позволяют анализировать и на основании определённых признаков предполагать с большой долей вероятности наличие повреждений СМК. С учетом выявленных изменений обследование при необходимости может быть дополнено более сложными методами лучевой визуализации.
Излагаемое ниже основано на опыте сопоставления рентгенограмм 150 больных с травмой коленного сустава без явных изменений костных структур в сопоставлении с данными КТ и МРТ этих же больных, а в 57 случаях — и артроскопии. Дополнительные исследования были выполнены этим пациентам после рентгенографии ввиду сохранения болевого синдрома и наличия клинических признаков повреждения внутренних структур сустава, но, как правило, в отдаленные сроки после травмы.
Стандартные проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава — прямая (передне-задняя) и боковая (рис.1). По мере необходимости их дополняют правой или левой косой, а также аксиальной проекциями. Основным правилом при рентгенологическом исследовании коленного сустава является полипозиционность.
Рисунок 1. Проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава.
Схема к рисунку 1.
1. Латеральный мыщелок бедренной кости.
2. Медиальный мыщелок бедренной кости.
3. Межмыщелковая ямка.
4. Основание надколенника.
5. Верхушка надколенника.
6. Латеральный надмыщелок бедренной кости.
7. Медиальный надмыщелок бедренной кости.
8. Латеральный мыщелок большеберцовой кости.
9. Медиальный мыщелок большеберцовой кости.
10. Межмыщелковое возвышение.
11. Головка малоберцовой кости.
12. «Пятно» Людлофа.
13. Рентгеновская суставная щель большеберцово-малоберцового сустава.
14. Суставная поверхность (трохлея) головки бедренной кости.
15. Суставная поверхность надколенника .
Эффективность рентгенодиагностики повреждений коленного сустава напрямик зависит от качества рентгенограмм, критериями которого являются:
- в прямой проекции:
- симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости;
- расположение межмыщелковых возвышений по центру межмыщелковой ямки;
- частичная маскировка головки малоберцовой кости метаэпифизом большеберцовой кости (примерно на 1/3 своего поперечного размера);
- наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифиза бедренной кости;
- в боковой проекции:
- возможность просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.
На рентгенограммах между суставными поверхностями костей видна так называемая рентгеновская суставная щель. Рентгеновской она называется потому, что, будучи заполненной хрящом и прослойкой синовиальной жидкости, которые не дают изображения на рентгенограммах, она имеет вид более прозрачной полосы между суставными поверхностями.
В прямой проекции внутренний и наружный контуры рентгеновской суставной щели имеют различную кривизну и ориентацию, вследствие чего они не могут быть получены как идеальная единая линия на одном и том же снимке. Внутренняя ее часть лучше видна, когда центральный рентгеновский луч перпендикулярен поверхности стола, а наружная — при каудо-краниальном смещении луча на 5 — 7°. Компромисс достигается в зависимости от зоны интереса. Ось ротации колена проходит через внутреннюю часть сустава, поэтому данная зона чаще подвергается изменениям по сравнению с наружной. Следовательно, при производстве прямого снимка колена, предпочтительной считается укладка, когда сустав находится в состоянии максимального разгибания с перпендикулярным направлением центрального луча к объекту исследования и центрацией его на срединную точку колена, несколько смещённую кнутри.
Снимок, выполненный в положении максимального разгибания колена, является стандартным для передне-задней проекции. Он позволяет исследовать переднюю часть суставной щели.
Прямые снимки, выполненный при сгибании колена на 30° — укладка Шусса или на 45° — укладка Фика (рис.2), производятся для оценки состояния задних отделов суставной щели, на уровне которой чаще всего и обнаруживаются повреждения субхондральных отделов костей (остеонекрозы) и хрящевых структур (остеохондриты).
Рисунок 2. Прямой снимок коленного сустава при укладке Шусса.
Эти укладки полезны для изучения межмыщелкового пространства, которое в этом положении оказывается максимально доступным обзору. Они позволяют выявлять свободные инородные тела в полости сустава, образуемые в результате повреждения суставных хрящей.
Прямой снимок коленного сустава может производиться как в положении лёжа, так и стоя. Когда суставная патология имеет механическую природу и предполагается повреждение связочного аппарата — предпочтительно производить рентгенографию стоя, как при нагрузке, так и в расслабленном состоянии, для исследования суставной щели и оси сустава.
Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой проекции обязательно дополняется боковым снимком. При боковой рентгенографии центральный луч проходит по суставной щели с уклоном на 10° в каудо-краниальном направлении. При этом края мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга и их суставные поверхности смещаются в своей задней нижней части. Это позволяет хорошо различать их контуры и оценить состояние бедренно-надколенникового сочленения.
Боковой снимок коленного сустава производится либо в положении пациента лёжа на боку, в условиях полной расслабленности сустава, либо стоя, без нагрузки на исследуемый сустав. Лёгкое сгибание колена, равное 30° или 15°, позволяет определить состояние бедренно-надколенникового сочленения. Сгибание предназначено для визуализации надколенника в момент его внедрения в межмыщелковое пространство (трохлею).
- Указанная проекция позволяет:
- выявить транзиторную нестабильность, которая выражается в задержке вхождения надколенника в трохлею, и которая может исчезнуть при 30° сгибания или не выявляться на аксиальном снимке, когда минимальное сгибание равно 30°;
- оценить высоту надколенника и состояние его суставной поверхности.
- во всех проекциях:
- расположение рентгенологической суставной щели в центре рентгенограммы;
- четкое изображение губчатой структуры костей.
При наличии транзиторной нестабильности надколенника или при подозрении на повреждение крестовидных связок приходится дополнять боковой снимок нагрузочными тестами.
Для выявления нестабильности надколенника снимок коленного сустава производится в момент сокращения четырёхглавой мышцы бедра. С помощью такого приёма возможна косвенная оценка состояния связочного аппарата и высоты стояния надколенника.
При подозрении на повреждение крестовидных связок дополнительно производится боковая рентгенограмма в условиях физиологической нагрузки. Для этого больного просят перенести вес тела на повреждённую конечность. При повреждениях крестообразных связок происходит смещение концов костей, составляющих коленный сустав, относительно друг друга в зависимости от повреждённой структуры. Так, смещение суставного конца бедренной кости относительно большеберцовой кости кпереди, более чем на 5 мм, говорит о разрыве задней крестообразной связки, тогда как при смещении кзади следует предполагать разрыв передней крестообразной связки.
Различные зоны суставной поверхности колена на боковом снимке имеют характерные отличительные особенности. Эти различия связаны с функциональными особенностями каждого участка (Табл. 1). Форма мыщелков бедренной кости представляет зеркальную картину передней части соответствующего тибиального плато, с которой устанавливается контакт при крайнем разгибании колена.
Визуальные особенности костей коленного сустава при анализе рентгеновских снимков (по Haladjan)
Суставной отрезок бедренной кости:
Внутренний мыщелок- выпячивается книзу и кзади;
— соединяется с диафизом бедренной кости очень круто;
— бугорок прикрепления большой приводящей мыщцы покрывает его сзади;
— на уровне его передней трети имеется вырезка (кондило-трохлеарная вырезка).Наружный мыщелок- передний и задние его края более округлые, чем внутреннего мыщелка;
— соединяется с диафизом бедренной кости более полого;
— кондило-трохлеарная вырезка расположена ниже и более кзади, она видна менее отчётливо, чем на внутреннем мыщелке.Межмыщелковая борозда- её наружная щека лучше видна, чем внутренняя и имеет краниальное направление.
Суставной отрезок большеберцовой кости:
Внутреннее плато- всегда выпукло, его задний край выпячивается кзади.Наружное плато- вогнуто в 2/3 или плоское в 1/3 случаев;
— его задний край проецируется больше кпереди, чем задний край внутреннего плато;
— соединяется с диафизом большеберцовой кости полого спереди и круто сзади;
— располагается более кзади, чем внутреннее плато.Межмыщелковое возвышение- очень крутой передний край и пологий задний.
Особенно велико значение бокового снимка для изучения бедренно-надколенникового сочленения. В оценке топографии надколенника применяются различные коэффициенты измерения, из которых наиболее используемый — индекс Катона). Для измерения этого индекса требуется снимок, произведенный при сгибании коленного сустава на 30°.
Индекс Катона является соотношением расстояния от нижнего края надколенника до передне-верхнего угла большеберцовой кости к длине суставной поверхности надколенника (рис. 3). В норме это соотношение обычно равно 1± 0,3.
Рисунок 3. Индекс Катона. Объяснения в тексте.
Слишком высокое расположение надколенника (patella alta) приводит к запоздалому его внедрению в трохлеарное устье, что может являться причиной бедренно-надколенниковой нестабильности.
Кроме индекса Катона, для диагностики бедренно-надколенниковой нестабильности используется пателлярный или надколенниковый индекс .
На боковом снимке профиль надколенника имеет две задние линии. Одна из них соответствует гребню надколенника, другая, более плотная, соответствует его наружному краю. Расстояние между этими двумя линиями и является надколенниковым индексом, который в норме составляет 5 мм (рис. 4). Значения ниже или равные 2 мм говорят в пользу нестабильности, которая, однако, может быть транзиторной, исчезающей при более сильном сгибании, чем на 15 или 30°.
Рисунок 4. Надколенниковый индекс. Объяснения в тексте.
Преимущество бокового снимка, по сравнению с аксиальными проекциями, связано с возможностью анализа движения надколенника в самом начале сгибания от 0 до 30°, когда он начинает внедряться в трохлеарное устье дистального эпифиза бедренной кости. В этот момент можно оценить глубину межмыщелковой борозды и установить дисплазию трохлеи, которая может оказаться причиной нестабильности.
Измерение трохлеарного индекса производится в 1 см от верхнего края межмыщелковой поверхности, что соответствует зоне внедрения надколенника в самом начале сгибания. В норме он должен равняться 1 см (рис. 5). Индекс ниже 1 см свидетельствует о дисплазии надколенника, которая часто сочетается с недостаточным развитием суставной поверхности надколенника. При бóльших значениях индекса следует думать об излишней глубине трохлеарного устья, что увеличивает риск развития хондропатии надколенника .
Рисунок 5. Трохлеарный индекс. Объяснения в тексте.
Определенная роль в диагностике поражений коленного сустава отводится бедренно-надколенниковым аксиальные проекциям. На этих проекциях соприкосновение бедренно-надколенниковых секторов варьирует в зависимости от того, как согнуто колено: на 30, 60 или 90° (рис.6).
Рисунок 6. Аксиальные снимки бедренно-надколенникового сустава.
а. — выполненный при сгибании колена на 30°;
б. — выполненный при сгибании колена на 60°;
в. — выполненный при сгибании колена на 90°.
Рентгенография при сгибании на 30° наиболее информативна для изучения бедренно-надколенниковой суставной щели. При меньшем сгибании толщина мягких тканей, через которые проходит луч, велика, что отрицательно сказывается на качестве изображения. Данная аксиальная проекция отличается от других, с большим углом сгибания, визуализацией краёв трохлеарной вырезки. Внутренний край межмыщелковой борозды очень короткий, внутренний и наружный края имеют угловатый вид, значительно более острые, чем в нижнем и среднем сегментах трохлеи. Наружная часть бедренно-надколенникового сустава подвергается более значительным нагрузкам, чем внутренняя. Поэтому, субхондральная кость более плотная на уровне наружного участка и костные трабекулы ориентированы кнаружи.
- Аксиальный снимок при 30° наиболее полезен для выявления:
- нестабильности надколенника: наружные транзиторные подвывихи надколенника происходят только в самом начале сгибания;
- начального наружного бедренно-надколенникового артроза, обычно проявляющегося на уровне верхнего хрящевого сектора межмыщелковой борозды и нижнего хрящевого сектора надколенника, соответствующего той части бедренно-надколенникового сустава, которая визуализируется в этой проекции.
Наибольшие нагрузки на субхондральные отделы костей происходят в самом начале сгибания коленного сустава, в тот момент, когда надколенник начинает внедряться в трохлеарное устье. Поэтому изменения в бедренно-надколенниковом суставе встречаются довольно часто, но, как правило, редко диагностируются вовремя. Основной причиной несвоевременной диагностики является то, что на практике рентгенографические аксиальные проекции не используются в достаточной мере.
Следует отметить, что рентгенологически различают 3 стадии бедренно-надколенникового артроза (рис. 7).
Рисунок 7. Стадии бедренно-надколенникового артроза (схема). Объяснение в тексте.
Субхондральная остеоконденсация и усиление трабекулярного рисунка наружного края надколенника, испытывающего наибольшие внешние нагрузки («синдром гипердавления»), соответствует первой стадии артроза. При второй стадии наблюдается ущемление (локальное сужение) суставной щели, даже в отсутствии признаков подвывиха надколенника. Третья стадия характеризуется практически полным исчезновением рентгеновской бедренно-надколенниковой суставной щели, уплотнением субхондрального кортикального слоя, в толще которого образуются участки разрежения — кортикальные кисты, и появлением перихондральных остеофитных клювовидных образовани. Выявление краевых остеофитов надколенника позволяет с большой долей достоверности предполагать повреждение суставного хряща. Наличие их по контурам наружного и внутреннего мыщелков бедренной и большеберцовой кости указывает на повреждение мениска соответствующей стороны. Выраженный артроз чаще всего возникает при смещении оси надколенника вследствие наружного его подвывиха, возникающего в результате дисплазии или нарушения суставных взаимоотношений бедренно-надколенникового сочленения.
Использование аксиального снимка при 30° позволяет также рассчитать индекс Бернажо — расстояние между передней бугристостью большеберцовой кости (А) и трохлеарной выемкой (В), в норме составляющего от 10 до 15 мм (Рис. 8). Уменьшение или увеличение этого расстояния обычно свидетельствует о дисплазии мыщелков бедренной кости или надколенника, что выражается в нестабильности бедренно-надколенникового сочленения.
Рисунок 8. Индекс Бернажо. Объяснение в тексте.
Изучение бедренно-надколенниковой суставной щели при рентгенографии в условиях сгибания колена на 60° и 90° позволяет детально изучить среднюю и нижнюю части межмыщелкового пространства и верхнюю часть надколенника. Обычно патологические изменения в этих зонах наблюдаются несколько позднее, чем в верхних отделах трохлеи.
Таким образом, целенаправленное использование возможностей классической рентгенологии с учетом клинических проявлений позволяет во многих случаях подтвердить, или как минимум, заподозрить наличие повреждения той или иной структуры связочно-менискового комплекса коленного сустава и решить вопрос о необходимости дообследования больного с помощью других средств медицинской визуализации.
Источник
КСС. Артроз. Рентгенологическая диагностика артроза. +
Рентгенологическая диагностика артроза
Жарков П.Л., Удельнова И.А., Пуртова Г.С. ,ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий», г.Москва
Кажущаяся простой диагностика артроза на делеоказывается сложной и для клиницистов и для рентгенологов. Клиницисты ошибочно считают, что боль в области сустава, как правило, обусловлена артрозом, а рентгенологи практических учреждений г. Москвы при трактовке рентгенологической картины ошибаются в 85-90% случаев. Почти во всех ошибках фигурирует гипердиагностика, т.е. диагноз артроза ставится там, где его нет. Объясняется это недостаточным знанием иннервации костей и суставов и рентгеноморфологической картины артроза.
Прежде чем приступить к изложению конкретного материала, необходимо определить предмет разговора и уточнить терминологию. Употребление того или иного термина чётко определяет степень знания и понимания предмета, о котором идёт речь.
Поскольку рентгенология – дисциплина морфологическая, необходимо пользоваться, прежде всего, современной анатомической и патологоанатомической терминологией. В тех же случаях, когда речь идет о функции тех или иных морфологических структур, следует использовать физиологическую терминологию.
Артроз – дистрофическое изменение сустава, начинающееся с дистрофического изменения хряща (хондроз), к которому затем присоединяется дистрофическое изменение кости (остеохондроз). [9]
Если имеется деформация кости, специфическая для артроза, то можно говорить о деформирующем артрозе.[14,21. Таким образом, термин «артроз» – общий для всех стадий дистрофического процесса в суставе.
Термины деформирующий артроз или остеоартроз применительно к дистрофическому изменению сустава не всегда точно отражают сущность происшедших изменений. Артроз далеко не всегда бывает остеоартрозом или, тем более, деформирующим. На первой стадии, когда дистрофически изменён только хрящ, кости ещё не изменены, а значит, нет остеоартроза.
Дистрофический процесс в суставе развивается медленно, в течение многих лет. В ревматологической и артрологической литературе нередко его называют «остеоартритом». [19,1,20]
Медленно нарастающие дистрофические изменения никаких признаков воспаления не имеют, и лишь при повреждении синовиальной оболочки сустава может возникать асептическое воспаление, называемое синовитом. Поэтому называть этот процесс артритом – значит, демонстрировать непонимание сущности происходящих изменений. Вторую часть термина – остео использовать можно, но только в тот период, когда изменен не только хрящ, но и кость, то есть в фазе остеохондроза. Можно также использовать термин «деформирующий артроз», но только при наличии выраженных костных деформаций. Иначе говоря, термин должен точно отражать патоморфологическую сущность явления, а не восприниматься как случайное название, присвоенное той или иной патологии. Термином «артроз» можно обозначать любую стадию процесса.
Артроз – одна из многочисленных форм дистрофической патологии опорно-двигательной системы. Именно системы, а не аппарата.
Основоположником правильной систематизации терминов явилась наш, без преувеличения, великий рентгенолог Н.С. Косинская, [16,10] которая четко сформулировала принцип медицинской систематизации: система определяется по осуществлению в организме определенной функции (система дыхания; система пищеварения; система кровообращения; система опоры и движения и т. д.). Каждая из функций реализуется специализированными анатомическими аппаратами: носо-гортанно-трахеальным, бронхо-легочным, глоточно-пищеводно-желудочно-кишечным, сердечно-сосудистым, костно-суставным, мышечно-сухожильным, связочным и т.п. Поэтому термин «скелетно-мышечная система», пришедший к нам из западной «мусорной» литературы и некритично принятый нашей медициной является научно неграмотным. Скелетно-мышечным можно назвать один из анатомических аппаратов опорно-двигательной системы.
Полученные к настоящему времени данные о сущности дистрофических процессов в опорно-двигательной системе позволяют сгруппировать дистрофические изменения, положив в основу патоморфологический принцип (табл. 1).
Таблица1. Дистрофические изменения опорно-двигательной системы.
Регионарные
Распространенные и системные
2. Распространенный гиперостоз
3. Остеопеническая дистрофия
• дисгормональная, в том числе
• при нарушениях обмена веществ
• при нарушениях витаминного
5.Патологическая
функциональная
перестройка растущего
позвоночника*
• при заболеваниях внутренних
желудочно-кишечного тракта и т. д.)
7. Асептический некроз
костей у взрослых*
9. Дистрофические
изменения сухожилий
10. Дистрофические
изменения мышц*
Примечание: ‘Жирным шрифтом отмечена патология, которая может сопровождаться болевыми синдромами.
Патоморфологический принцип наиболее приемлем в диагностике: вначале определяют тип морфологических изменений, вызванных болезнью, а затем выявляют их причины и пути развития (этиологию, патогенез).
Артроз всегда начинается с дистрофии суставных хрящей (хондроза). Это было установлено гистологически [8,23], рентгенологически [15,10] и путем рентгено-гистологических сопоставлений. [7]. В процессе дистрофических изменений суставные хрящи утрачивают свои эластические буферные свойства, уплотняются, замещаются грубоволокнистым хрящом, истончаются; в них появляются трещины, поверхность вместо гладкой и блестящей становится неровной и тусклой. В некоторых местах хрящевой покров может полностью разрушаться, вплоть до соприкосновения сочленяющихся костей, которые при движениях трутся друг о друга. Утраченная функция суставных хрящей частично компенсируется увеличением площади сочленяющихся костей, а следовательно, тем самым уменьшением давления на единицу поверхности. Это достигается образованием дополнительных краевых костных разрастаний. Одновременно прочность кости повышается за счет увеличения количества и толщины костных балок, т. е. за счет остеосклеротической перестройки наиболее нагруженных участков костей. Этот процесс болевых синдромов не вызывает, поскольку ни хрящи, ни кости не имеют болевых рецепторов.
Таким образом, краевые костные разрастания и субхондральный остеосклероз всегда являются косвенными признаками функциональной несостоятельности суставных хрящей или, что бывает реже, сочленяющихся костей. Компенсаторные костные изменения выражены тем существеннее, чем больше пострадали хрящи. Увеличение суставных поверхностей за счет краевых костных разрастаний ведет к их деформации, что в свою очередь способствует нарастающему ограничению движений в суставе. Однако, несмотря на соприкосновение оголенных от хряща участков костей, костного анкилоза при артрозе никогда не бывает, и всегда сохраняются хотя бы минимальные, качательные движения.
Таким образом, патогенез собственно артроза всегда одинаков: дистрофическое изменение суставных хрящей способствует снижению их функциональных возможностей и обусловливает компенсаторную перестройку формы и структуры суставных концов костей.
Что же касается этиологии артроза, то здесь существует множество гипотез: облитерирующий артериит тканей сустава, некроз суставного хряща или подлежащей кости [22], количественные и качественные изменения в синовиальной оболочке, нарушение нервной трофики [2], нарушения статической функции сустава, функциональная перегрузка, вызывающая преждевременный износ суставных хрящей (Мангейм А.Е., 1929) [12].
По существу, с мнением А.Е. Мангейма согласна Н.С. Косинская (1961), которая на основании обобщения имевшихся в литературе и собственных данных пришла к выводу, что артроз является полиэтиологичным заболеванием, в основе которого могут лежать самые различные экзо- и эндогенные причины, обусловливающие функциональную неполноценность сустава, в результате которой повышенная или даже обычная нагрузка оказывается для данного сустава чрезмерной, вызывает преждевременную дистрофию суставных хрящей и приводит к артрозу. Такими причинами могут быть однократная грубая травма с повреждением суставного хряща, перенесенные воспалительные процессы, нарушенные соотношения сочленяющихся костей, повторные кровоизлияния в сустав при гемофилии и т. п. Но самой частой причиной перегрузок является превышение веса тела, особенно в пожилом возрасте, когда функциональные возможности хрящей и костей снижаются, а нагрузки на них увеличиваются. Если природа рассчитала прочность сустава на вес в 20-летнем возрасте, то превышение веса в 1,5–2,0 раза в 60-летнем возрасте будет явно чрезмерным для суставных хрящей, а затем и костей. [3] В таких случаях возникающие дистрофические изменения находят свое объяснение.
Однако в ряде случаев причина артроза неясна ни для больного, ни для врача. Такие артрозы принято называть генуинными. Н.С. Косинская считает, что «это, безусловно, неудачное наименование, оно свидетельствует лишь о недостаточной четкости представлений об этиологии данного заболевания». Исследования Н.С. Косинской, а также многих других авторов показали, что так называемый генуинный артроз обычно является профессиональным заболеванием. К этому можно добавить, что профессиональные перегрузки часто возникают потому, что сустав нередко анатомически не соответствует выбранной профессии, и своевременная профессиональная ориентация могла бы предупредить заболевание.
Продолжая высказанную Н.С. Косинской мысль, можно сказать, что деление артроза на первичный и вторичный не имеет смысла. В каждом конкретном случае, установив сам факт артроза, следует, по возможности, установить его причину. Именно поэтому не имеет также смысла называть артроз, развившийся в молодом возрасте и в одном суставе, поражением, а проявившийся в пожилом возрасте и в нескольких суставах – изменениями. Проще и правильнее первый назвать посттравматическим, а второй – возрастным. В прочем в любом случае артроз бывает только перегрузочным. В каждом случае необходимо указать количество пострадавших суставов.
Предложенная Н.С. Косинской классификация артроза, включает 3 стадии.
Стадия 1– начальная. На рентгенограммах визуализируется незначительное сужение суставной щели, как правило, определяемое только при сравнении с симметричным суставом. Эта стадия может быть названа хондрозом сустава, так как на этом этапе поражены только суставные хрящи.
Стадия 2– выраженных изменений. В этом случае определяется значительное, иногда, правда, неравномерное, сужение суставной щели – в 2 и более раз по сравнению с нормой. Как правило, хрящи сильнее всего разрушены в месте наибольшей нагрузки. Всегда имеются выраженные краевые костные разрастания. На участках костей напротив наибольшего сужения суставной щели выявляется субхондральный остеосклероз. Эта стадия может быть названа остеохондрозом сустава.
Стадия 3– резко выраженных изменений. На рентгенограммах выявляется практически полное разрушение суставных хрящей. Соприкасающиеся участки костей склерозированы, сочленяющиеся поверхности деформированы, уплощены, соответствуют друг другу, увеличены из-за резко выраженных краевых костных разрастаний. Увеличение суставных поверхностей и их уплощение резко нарушают двигательную функцию сустава. В некоторых случаях остеосклероз в зонах наибольшей нагрузки особенно интенсивен и обширен. Нередко на фоне остеосклероза появляются очаговые кистовидные образования, являющиеся одним из вариантов функциональной патологической кистовидной перестройки (рис. 1). Эта стадия при наличии деформаций может быть названа деформирующим артрозом или деформирующим остеохондрозом сустава.
Рис. 1. Врождённый диспластический подвывих бедренной кости. Мелкая уплощённая вертлужная впадина, бедро смещено вверх примерно на 3 см. Остеосклероз наружного отдела тела подвздошной кости с намечающимся формированием кистовидных образований (стрелка) свидетельствует о функциональной несостоятельности кости. Однако суставные хрящи полностью сохранены, что указывает на отсутствие.
Таким образом, основными признаками артроза в стадии остеохондроза являются:
1) сужение суставной щели при ровных, чётких контурах сочленяющихся костей;
2) субхондральный остеосклероз,
3) краевые костные разрастания.
Во всех стадиях сохраняются ровные, чёткие контуры сочленяющихся костей.
Кроме того, на фоне остеосклероза могут возникнуть очаги кистовидной перестройки. (чаще в тазобедренном суставе)
Сужение суставной щели и краевые костные разрастания могут формироваться в течение достаточно длительного времени. [18]
Однако без сужения суставной щели (первого и обязательного признака) – артроза не бывает. Мы подчеркиваем это потому, что далеко не всякая деформация суставных концов костей является артрозом. Деформированными кости часто оказываются в результате врожденного нарушения формирования сустава (рис.1), после перенесенной остеохондропатии головки бедренной кости (рис. 2).
Рис. 2. Выраженная деформация головки бедренной кости и свода вертлужной впадины после перенесённой остеохондропатии. Артроза нет, так как суставные хрящи не только не истончены а, напротив, резко утолщены.
Однако все эти деформации поражают лишь кости, тогда как хрящи не затронуты и даже утолщаются. Такие деформации костей нарушают статическую функцию и могут служить фактором, предрасполагающим к артрозу.
Дифференциальная диагностика артроза несложна. Затруднения могут возникнуть при крупных контактных кистовидных образованиях в сочленяющихся костях, когда резкое сужение суставной щели и контактные полости, принимаемые за воспалительную деструкцию, расцениваются какпроявления туберкулезного воспаления (рис.3).
Рис. 3. Диспластический коксартроз с истончением суставных хрящей, контактным субхондральным остеосклерозом, на фоне которого — крупные очаги кистовидной перестройки. Очаг в теле подвздошной кости (стрелка) нарушил целостность её наружной замыкающей пластинки. Эти изменения были ошибочно приняты за туберкулёзное поражение. В случае подобных затруднений наличие безболезненных движений в суставе позволяет уверенно отвергнуть воспалительный процесс.
Однако четкие контуры полостей на фоне выраженной остеосклеротической перестройки, локализующейся точно в зоне наибольшей функциональной нагрузки, свидетельствуют об артрозе. Сохранение движений в суставе и отсутствие других признаков воспаления окончательно разрешают сомнения в пользу артроза.
Среди крупных суставов артроз чаще всего поражает тазобедренныеи коленные, несущие основную функциональную нагрузку. [13]
Рентгенологическое исследование показывает характерную картину артроза.
В тазобедренном суставе головка бедренной кости заметно уплощается и расширяется, иногда вдвое против нормы, принимая форму сдавленного гриба. Этому сопутствует утолщение шейки бедра за счет периостальных наслоений на ее внутренней поверхности. Одновременно уплощается и расширяется и вертлужная впадина. Обызвествление, а в дальнейшем и окостенение хрящевой губы вертлужной впадины углубляет суставную впадину и ограничивает движения в суставе (рис. 4).
Рис. 4. Окостеневшая хрящевая губа вертлужной впадины (стрелка) углубляет впадину и уменьшает объём движений в суставе.
Деформация коленного сустава проявляется уплощением суставных поверхностей бедренной и большеберцовой костей (рис. 5).
Рис. 5. Артроз внутренней половины коленного сустава. Суставные поверхности внутренних мыщелков уплощены, суставная щель резко сужена
Вследствие краевых костных разрастаний края надколенника заостряются, на передней поверхности бедренной кости, по которой скользит надколенник в бедреннонадколенниковом суставе, образуются мощные костные напластования (рис.6).
Рис. 6. Артроз в бедреннонадколенниковом суставе (1). Остео-хондроматоз в заворотах сустава (2). Окостенение передней крестообразной связки у большеберцовой кости (3).
Голеностопный сустав поражается артрозом не так часто, как тазобедренный или коленный, и, как правило, после перенесенного воспалительного процесса или механической травмы. Деформация сустава обусловливается главным образом уплощением суставной поверхности блока таранной кости и обызвествлением мест прикрепления связок и сухожилий.
Плечевой сустав не выполняет опорной статической функции, а при движениях нагрузка на суставные поверхности сравнительно невелика. Этими особенностями функциональной нагрузки объясняется отсутствие больших деформаций суставных концов костей при артрозе. В этом суставе артроз чаще всего возникает вследствие перенесенного воспаления, травмы или чрезмерных перегрузок, обусловленных спецификой работы (рис. 7).
Рис. 7. Артроз правого плечевого сустава у шахтёра.
В локтевом суставе артроз проявляется только при чрезмерных двигательных функциональных перегрузках и в основном после предшествовавшей травмы (рис. 8).
Рис. 8. Артроз в стадии остеохондроза правого локтевого сустава.
Мелкие суставы кистей и стоп подвержены дистрофическим изменениям в пожилом возрасте.Для распознаванияартроза на рентгенограммах обязательно должны визуализироваться все мелкие суставы и суставные щели. Только при таких условиях можно увидеть краевые костные разрастания и сужение суставных щелей в мелких суставах. Субхондральный остеосклероз в мелких суставах кистей и стоп практически не определяется, тогда, как в лучезапястных и суставах предплюсны остеосклероз в сочленяющихся костях выражен отчётливо (рис. 9).
Рис. 9. Артроз в лучезапястном и межзапястных суставах. Сужение суставных щелей, субхондральный остеосклероз, краевые осте