Ревматического артрита у ребенка
Дети более восприимчивы к этой патологии. Во взрослом возрасте чаще встречаются рецидивы заболевания, чем первичные случаи острой ревматической лихорадки.
Ревматический артрит у ребенка является одним из симптомов ревматизма (острой ревматической лихорадки). Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, возникающее после острого инфекционного процесса, вызванного β-гемолитическим стрептококком группы А.
Как правило, наиболее подвержены болезни дети в возрасте от 7 до 15 лет.
Причины заболевания
Способствуют развитию заболевания у ребенка индивидуальные особенности иммунитета, склонность к частому возникновению инфекционных болезней (особенно у детей, посещающих детский сад или начальную школу). Большое внимание отводится наследственной предрасположенности.
Острая ревматическая лихорадка возникает спустя две-три недели после перенесенной стрептококковой инфекции. У маленьких детей это может быть скарлатина, у ребенка постарше – ангина, фарингит, пиелонефрит и другие заболевания. Механизм развития ревматизма связан с действием токсинов возбудителя на организм и возникновению антител против собственных тканей. В результате в суставе возникает серозно-фибринозный синовит без поражения хряща и других структур. Поэтому ревматический артрит не оставляет после себя изменений в суставе.
Существуют следующие фазы ревматической лихорадки:
- активная;
- неактивная.
Различают 3 степени активности заболевания: I, II и III.
Течение ревматической лихорадки
- острое (яркие симптомы заболевания, течение процесса – до 3 месяцев);
- подострое (медленное возникновение заболевания, менее выраженные клинико-лабораторные проявления и длительность до 6 месяцев);
- затяжное (умеренные признаки, устойчивость к проводимой терапии и продолжительность более 6 месяцев);
- непрерывно-рецидивирующее (волнообразное течение);
- латентное (отсутствие симптомов).
Симптомы ревматизма у детей
У детей заболевание проявляется высокой лихорадкой (38-39° С и выше) и интоксикацией (слабость, головная боль, «ломота» в мышцах и суставах), на фоне которых возникают следующие характерные симптомы ревматизма:
- артрит с преимущественным поражением крупных суставов (коленные, локтевые, голеностопные, лучезапястные);
- симметричность поражения суставов (например, возникает артрит обеих коленных суставов);
- «летучесть» патологического процесса (например, сегодня беспокоит один сустав, завтра – другой);
- увеличение суставов в размере и их деформация;
- кожа над воспаленным суставом становится покрасневшей и горячей наощупь;
- движения ограничены, резко болезненны.
Артрит при ревматизме длится недолго – от нескольких дней до недели, после чего подвижность в суставе полностью восстанавливается, не оставляя за собой никаких патологических изменений. Стойкие деформации и контрактуры не характерны.
В некоторых случаях заболевание может проявляться только в виде артрита одного сустава (моноартрит) или даже артралгий (болей в суставе).
Другие проявления острой ревматической лихорадки включают:
- Кардит (воспаление оболочек сердца) возникает у большинства детей (85% случаев) при первой атаке ревматизма. Поражаться могут все три сердечные оболочки (перикард, миокард и эндокард с возникновением перикардита, миокардита и эндокардита, соответственно) – вместе или по отдельности. Заболевание может протекать тяжело и сопровождаться такими симптомами, как одышка, сердцебиение, отеки и другие признаки недостаточности кровообращения. Если в воспалительный процесс вовлечен эндокард, то кардит может заканчиваться формированием порока сердца.
- Малая хорея. Возникает наиболее часто как проявление заболевания у девочек подросткового возраста. Ее симптомами являются: перепады настроения, снижение тонуса мышц, расстройство координации движений, гиперкинезы (беспорядочные подергивания мышц). Хорея обычно длится 1,5-2 месяца, полностью исчезая спустя 3 месяца.
- Поражение кожи. Характерным проявлениям заболевания является появление на коже туловища, реже – на лице, шее и конечностях анулярной эритемы (тонкие бледно-розовые кольцевидные высыпания, исчезающие при надавливании). Также могут обнаруживаться подкожные ревматические узелки, появляющиеся в активной фазе болезни и сохраняющиеся до 1-2 месяцев. Они являются округлыми, безболезненными, малоподвижными, до 1-2 мм в размере, обычно расположены над суставами.
При ревматической лихорадке возможно поражение внутренних органов: легких, печени, глаз, почек, щитовидной железы, но в настоящее время такое течение заболевания встречается крайне редко.
Особенностями современной ревматической лихорадки являются следующие: симптомы заболевания менее выражены, тяжесть кардита умеренная или минимальная, а пороки сердца формируются редко. Таким образом, прогноз заболевания несколько улучшился.
Диагностика ревматизма у ребенка
Диагностикой любого вида артрита у ребенка, в том числе ревматизма, должен заниматься квалифицированный специалист.
Для выявления заболевания необходимы:
- Осмотр врача. Специалист определяет наличие и характер артрита, а также другие специфические симптомы ревматической лихорадки.
Выявление у ребенка любых двух признаков из следующих: полиартрит, кардит, хорея, анулярная эритема, ревматические узелки, является достаточным для постановки диагноза ревматической лихорадки. Эти симптомы называются «большими» диагностическими критериями Киселя-Джонса-Нестерова. В дополнение к ним существуют «малые» критерии: лихорадка, данные лабораторных и инструментальных исследований, перенесенная стрептококковая инфекция.
- Лабораторные методы исследования:
- общий анализ крови: повышение количества лейкоцитов, сдвиг формулы «влево» (увеличение количества палочкоядерных форм), ускорение СОЭ, возможна анемия;
- биохимический анализ крови: «сдвиги» в белковых фракциях (диспротеинемия), увеличение С-реактивного белка и серомукоида;
- специальные исследования: для ревматической лихорадки характерно повышение АСЛО (антистрептолизина О), АСГ (антистрептогиалуронидазы) и АСК (антистрептокиназы), повышение количества иммуноглобулинов классов А, М, G, ЦИК (циркулирующих иммунных комплексов), антикардиальных антител.
- Инструментальные методы исследования:
- Рентгенография пораженных суставов. Так как ревматический артрит имеет доброкачественное течение, а в воспаленном суставе не возникает патологических изменений, то это исследование неинформативно. Но рентген все же необходим для дифференциальной диагностики с другими видами артритов. То же относится к таким методам, как компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ, соответственно).
- При подтверждении ревматической лихорадки обязательно проведение ЭКГ и УЗИ сердца (эхокардиографии) для исключения кардита (воспаления оболочек сердца). По показаниям могут проводиться и другие исследования.
Лечение ревматического артрита (ревматической лихорадки):
Лечение ревматизма – длительное, комплексное, этапное и непрерывное.
Терапия у детей проводится только под контролем специалиста. Многие лекарственные средства у ребенка запрещены к использованию или могут применяться только в ограниченном количестве, поэтому экспериментировать не стоит.
Лечение включает:
- Общие мероприятия:
- постельный режим в течение всего периода лихорадки, а затем еще минимум месяц после нормализации температуры;
- соблюдение диеты;
- лечебная физкультура.
- Медикаментозная терапия:
- антибактериальные препараты для борьбы с β-гемолитическим стрептококком (пенициллин, амоксициллин, макролиды, цефалоспорины и другие);
- нестероидные противовоспалительные препараты – для снятия боли и купирования воспаления в суставах (диклофенак, индометацин и другие);
- гормональные препараты – обычно применяются при неэффективности нестероидных средств (преднизолон, гидрокортизон);
- средства хинолинового ряда (делагил, плаквенил) – при затяжном течении.
Этапы проведения терапии
- в специализированном отделении стационара;
- в кардиоревматологическом санатории;
- диспансерное наблюдение в поликлинике.
Прогноз ревматической лихорадки
Ревматический артрит всегда имеет благоприятный прогноз.
Как правило, даже при отсутствии адекватного и своевременного лечения, болезнь все равно проходит бесследно, никогда не приводя к стойким изменениям суставов и инвалидности.
При ревматизме прогноз в большей степени определяется наличием или отсутствием поражения сердца.
Кардит может приводить к возникновению стойких пороков сердца и недостаточности кровообращения, что требует лекарственной терапии или даже хирургической операции.
Источник
Из этой статьи вы узнаете про ревматоидный артрит у детей, в два, три года и в другом возрасте. Причины, диагностика, симптомы и лечение суставной формы болезни у ребенка.
Автор статьи: Нивеличук Тарас, заведующий отделением анестезиологии и интенсивной терапии, стаж работы 8 лет. Высшее образование по специальности «Лечебное дело».
Дата публикации статьи: 03.07.2019
Дата обновления статьи: 16.01.2020
Содержание статьи:
- Причины ревматоидного артрита у детей
- Характерные симптомы
- Три формы ювенильного ревматоидного артрита, возможные осложнения
- Диагностика
- Методы лечения
- Прогноз при заболевании
- Первоисточники информации, научные материалы по теме
Любой вид артрита у детей называют ювенильным (детским). Ювенильный ревматоидный артрит (сокращенно ЮРА) – это длительное воспаление суставов (не менее 5 недель) у детей в возрасте до 16 лет, имеющее аутоиммунное происхождение.
Нажмите на фото для увеличения
ЮРА – самое распространенное ревматологическое заболевание у детей, которое преимущественно развивается в возрасте от 1–3 до 5 лет. Примерная распространенность этого заболевания – 14 случаев на 100 000 детей в год. Чаще возникает у девочек.
Ювенильный ревматоидный артрит резко ухудшает качество жизни пациента. При этом заболевании могут развиваться тяжелые осложнения, которые иногда приводят к смерти ребенка. Примерная смертность составляет 0,5–1,0 % от всех заболевших детей.
Полностью устранить эту патологию нельзя, хотя современные методы лечения способны замедлить или приостановить его прогрессирование.
У многих детей ЮРА проходит самостоятельно по мере взросления. Именно это качество отличает детский ревматоидный артрит от аналогичного заболевания у взрослых.
Диагностикой и лечением этой болезни, а также ревматизма и других ревматических патологий занимаются детские ревматологи.
Причины ревматоидного артрита у детей
Точная причина развития ЮРА остается неизвестной. Однако считается, что это заболевание имеет аутоиммунные механизмы развития: это означает, что патологию вызывают нарушения в работе собственной иммунной системы организма, которая по неизвестным причинам начинает атаковать здоровые ткани.
Ученые и врачи считают, что спровоцировать иммунную систему могут внешние факторы, особенно при сочетании их воздействия с наличием определенной генетической предрасположенности.
Факторы, связанные с возникновением или ухудшением ЮРА:
- Генетическая предрасположенность. Чаще заболевают дети, имеющие близких родственников с этим или другим аутоиммунным заболеванием.
- Женский пол. Девочки и женщины чаще болеют ревматоидным артритом, чем мальчики и мужчины.
- Психологический стресс. Сильное эмоциональное перенапряжение, согласно имеющимся данным, может ухудшить симптомы или вызвать обострение ревматоидного артрита.
- Бактериальные или вирусные инфекции. Многие ученые считают, что пусковым фактором развития ЮРА могут быть перенесенные бактериальные или вирусные инфекции (например, корь, паротит, краснуха, энтеровирусная инфекция). Они приводят к выработке клетками иммунной системы веществ, которые могут повреждать здоровые ткани, вызывая воспаление и боль.
Предрасполагающие факторы к возникновению ЮРА: 1 – наследственность; 2 – женский пол; 3 – стрессы; 4 – инфекции
Характерные симптомы
Маленькие дети часто страдают от различных заболеваний или простой усталости, начиная от острых респираторных инфекций, подхваченных в детском саду, и заканчивая болью в руке, вызванной падением на игровой площадке.
Порой родителям очень тяжело отличить эти симптомы от признаков ювенильного ревматоидного артрита.
Главные симптомы ювенильного артрита:
- Скованность движений. Ревматоидный артрит у детей может привести к скованности движений в пораженных суставах, особенно по утрам. Ребенок может держать руку или ногу в одном и том же положении, хромать.
Очень маленькие дети (до двух лет) могут выполнять обычные для них движения (например, держать игрушку) с трудом. Скованность проходит по мере того, как ребенок начинает двигаться.
- Боль в суставах. Дети часто говорят о боли в суставах или мышцах, особенно после длительной физической активности. Но ребенок с ревматоидным артритом может жаловаться на боль по утрам или сразу же после дневного сна.
Воспаление чаще всего поражает колени, стопы и кисти, состояние малыша облегчается после физической активности. В отличие от травм или других заболеваний, ЮРА вызывает боль, которая развивается постепенно и поражает симметричные суставы.
- Воспаление, которое проявляется в виде отека и покраснения кожи над суставами. Кожа над суставами может становиться горячей на ощупь.
- Снижение веса. Здоровый, активный ребенок может отказываться от еды, говоря, что пища ему не нравится, или что он не голоден. Другие дети могут переедать и набирать вес.
Но если ребенок кажется усталым, имеет плохой аппетит и теряет вес, это может быть признаком наличия системного заболевания.
- Повышение температуры тела (до 37,5–38,5 градусов), сопровождающееся общей слабостью и усталостью. Гипертермия может возникать внезапно, иногда – в одно и то же время суток, а затем исчезать.
- Сыпь. Многие формы ЮРА вызывают кожную сыпь. У многих детей сыпь может быть вызвана различными причинами – от ожога крапивой до аллергии или экземы (хроническое аллергическое поражение кожи с появлением сыпи, шелушения).
Но светло-розовая сыпь, которая появляется над суставами, на щеках и переносице, может быть сигналом о серьезном ревматологическом заболевании. Эти высыпания не зудят, они могут сохраняться в течение нескольких дней или недель.
- Проблемы с глазами. У детей достаточно часто встречаются глазные инфекции (например, конъюнктивит – воспаление слизистой оболочки глаза), так как они легко передают бактерии и вирусы друг другу во время игр или в школе.
Но постоянное покраснение глаза, боль или нарушение зрения могут быть признаком более серьезного заболевания.
У некоторых детей может развиваться ирит (воспаление радужки) или увеит (воспаление сосудистой оболочки глаза), поэтому им нужны регулярные осмотры офтальмолога.
Отек кожи над коленным суставом
Сыпь на коже у детей может свидетельствовать о ревматоидном артрите
Увеит при ЮРА
Хотя многие симптомы ювенильного ревматоидного артрита можно ошибочно принять за признаки других детских заболеваний или травм, очень важно, чтобы родители при их появлении обратились с ребенком к врачу.
Три формы ювенильного ревматоидного артрита, возможные осложнения
Форм ЮРА существует три:
- Системная. Кроме поражения суставов, наблюдаются повышение температуры тела, сыпь на коже. Также могут поражаться внутренние органы. Иногда эту форму называют болезнью Стилла. Она наблюдается у 20 % случаев ЮРА – с одинаковой частотой у мальчиков и девочек.
- Олигоартрит – воспаление не более 4 суставов. Это самая частая форма ЮРА, которая наблюдается примерно у 50 % детей с этим заболеванием. Обычно при олигоартрите воспаляются крупные суставы – например, колени. Этот вид ЮРА чаще развивается у девочек в возрасте до 8 лет. Примерно у 20–30 % детей с олигоартритом возникают осложнения со стороны глаз.
- Полиартрит – воспаление не менее 5 суставов. Этот вид ЮРА наблюдается у 30 % детей с этим заболеванием. При полиартрите воспаляются небольшие суставы пальцев, кистей и стоп, их поражение носит симметричный характер. Полиартрит также чаще наблюдается у девочек.
Возможные осложнения
При отсутствии должного лечения ЮРА может привести к серьезным осложнениям.
Воспаление в глазном яблоке может стать причиной развития глаукомы (повышение внутриглазного давления), катаракты (помутнение хрусталика глаза) и даже слепоты.
У детей с ЮРА часто наблюдается отставание в росте (на 1–3 года по сравнению со сверстниками). Также на физическое развитие негативно влияют и некоторые препараты (например, кортикостероиды – препараты на основе гормонов коры надпочечников), которые применяют для лечения ЮРА.
Другие проблемы с опорно-двигательным аппаратом могут включать мышечную слабость, контрактуру (ограничение движений) суставов и остеопороз.
У детей, не получающих должного лечения и имеющих тяжелые формы болезни, часто развивается деформация суставов пальцев и кисти, артроз.
Деформация суставов пальцев рук при ЮРА
Со временем, если болезнь не лечат, это резко ограничивает функциональные возможности сустава, которые восстановить практически невозможно.
Диагностика
Раннее выявление и агрессивное лечение ЮРА – ключевые факторы в предотвращении или замедлении повреждения суставов и в сохранении их функционирования.
Методы, которые помогают врачам диагностировать ревматоидный артрит у ребенка:
- Выяснение жалоб и сбор анамнеза (истории заболевания) – врач выясняет время и условия появления симптомов болезни, определяет их длительность и интенсивность. Это помогает исключить наличие у ребенка других возможных заболеваний. Также врач расспрашивает о наличии подобных болезней у близких родственников.
- Осмотр – доктор определяет наличие признаков воспаления суставов (отек, покраснение кожи) и ограничения их подвижности.
- Лабораторное обследование. Врач может назначить анализы крови, определяющие уровень веществ, которые могут обнаруживаться у ребенка с ЮРА. Они могут включать скорость оседания эритроцитов, антинуклеарные антитела, ревматоидный фактор, генетические маркеры (HLA-B27).
- Инструментальное обследование. Для выявления повреждения суставов могут понадобиться рентгенография, УЗИ, компьютерная томография (КТ) или МРТ. Эти методы позволяют оценить состояние хряща сустава, выявить остеофиты (костные выросты), деформацию органа.
Диагноз устанавливается при наличии воспаления хотя бы одного сустава в течение не менее 1,5 месяцев после исключения других возможных заболеваний.
Процедура магнитно-резонансной томографии
Методы лечения
ЮРА вылечить нельзя. Однако в случае ранней диагностики и своевременного начала агрессивной терапии возможно достижение ремиссии.
Цель лечения:
- ослабление воспаления;
- уменьшение боли;
- улучшение качества жизни.
План лечения может включать медикаментозную терапию, ЛФК, полноценное и рациональное питание.
В редких случаях может понадобиться хирургическое вмешательство. Оно применяется для коррекции разной длины конечностей, исправления деформации суставов или их замены.
Медикаментозная терапия
Краткосрочные цели медикаментозной терапии – уменьшение воспаления и облегчение боли. Долгосрочные – предотвращение прогрессирования артрита и разрушения суставов, костей, хрящей, мышц, сухожилий и суставных капсул.
Чаще всего врачи назначают несколько лекарственных средств, стараясь быстро подавить болезнь.
Преимущественно применяются препараты из следующих групп:
- Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС): например, Ибупрофен и Напроксен. Эти препараты снимают воспаление и боль, вызванные ЮРА, но не предотвращают повреждение суставов.
- Модификаторы биологических реакций: детям чаще всего назначают Абатацепт, Адалимумаб, Этанерцепт и Тоцилизумаб. Эти лекарственные средства являются одним из подвидов болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов. Они применяются при различных аутоиммунных заболеваниях, включая ревматоидный артрит у детей.
Биологические препараты помогают исправить неправильные реакции иммунной системы, вызывающие воспаление в суставах.
- Болезнь-модифицирующие противоревматические препараты – это средства, обладающие сильным противовоспалительным действием. Чаще всего врачи назначают Метотрексат, реже – Сульфасалазин, Лефлуномид, Гидроксихлорохин. Они могут предотвратить повреждение суставов, но их эффекты развиваются очень медленно.
- Кортикостероиды (например, Преднизолон). Эти средства обладают быстрым и сильным противовоспалительным эффектом. Их назначают в небольших дозах, чтобы быстро ослабить воспаление в ожидании действия болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов.
Болезнь-модифицирующий противоревматический препарат Метотрексат
Эти препараты часто применяются в сочетании с НПВС, кортикостероидами или биологическими средствами.
Каждый из применяемых для лечения ЮРА препаратов обладает серьезными побочными эффектами, за появлением которых нужно постоянное наблюдение:
- НПВС часто приводят к обострению язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, кровотечениям, повышению артериального давления.
- Кортикостероиды снижают иммунитет, провоцируют частые инфекционные заболевания, увеличение веса, нарушение обмена глюкозы.
- Болезнь-модифицирующие препараты подавляют активность иммунитета и провоцируют развитие инфекционных заболеваний, повышают риск возникновения тромбозов, часто вызывают аллергические реакции.
- Модификаторы биологических реакций увеличивают риск развития опухолей, кровотечений, депрессии.
Лечебная физкультура
Физическая активность и упражнения – одна из самых важных составляющих частей в лечении ЮРА. Они помогают поддерживать силу и прочность костей и мышц, а также сохраняют подвижность в суставах.
Физическая активность также способствует поддержанию нормального веса у ребенка, уменьшает давление на суставы.
Наибольшей эффективностью в сохранении подвижности и силы обладают упражнения лечебной физкультуры, программу которых составляет опытный врач. Комплекс сочетает силовые упражнения и растяжки:
- Исходное положение – стоя или сидя на стуле. Руки вытянуть перед собой. Развести пальцы веером, держать 5 секунд, вернуться в исходное положение. Повторить 6–8 раз.
- Исходное положение – стоя, ноги на ширине плеч. Выполнить перекаты с носка на пятку и обратно. Повторить 6–8 раз.
- Исходное положение – лежа на спине. Подтянуть колени к груди, обхватить стопы руками, удерживая их 5 секунд. Медленно выпрямить ноги. Повторить 4–6 раз.
Лечебная физкультура в детской группе
Физиотерапия
При ЮРА показано физиотерапевтическое лечение. Как лечить болезнь с помощью физиопроцедур:
- Ультразвуковая терапия – воздействие высокочастотными ультразвуковыми волнами.
- Амплипульс – лечение модулированными токами высокой частоты.
- Магнитотерапия – воздействие электромагнитными волнами.
- Парафинолечение – наложение повязок с нагретым парафином.
Физиотерапия назначается после стихания острого процесса – при снятии отека суставов, уменьшении болей. Ожидаемые эффекты:
- уменьшение и полное исчезновение болей в суставе;
- увеличение объема движений в конечности;
- профилактика рецидива болезни.
Приборы для физиотерапии: 1 – аппарат ультразвуковой терапии; 2 – амплипульс; 3 – аппарат магнитотерапии; 4 – медицинский парафин
Рациональное и полноценное питание
Любому ребенку нужна здоровая диета. Дети с ЮРА – не исключение. Их рацион питания должен содержать большое количество фруктов, овощей, рыбы, орехов и бобовых.
Однако у больных детей может быть ухудшен аппетит. В таком случае ребенку нужны более частые приемы пищи (5–6 раз в день) в небольшом количестве (1/2–2/3 от привычной порции).
Прогноз при заболевании
Большинство детей с олигоартритом перерастают свое заболевание, тогда как в случае полиартрита болезнь продолжается и во взрослом возрасте.
Точный прогноз зависит от степени развития и формы болезни.
Первоисточники информации, научные материалы по теме
- Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России, 2018.
https://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/173 - Ювенильные артриты: диагностика и лечение. Игишева Л. Н. и соавт.
https://cyberleninka.ru/article/n/yuvenilnye-artrity-diagnostika-i-lechenie - Юношеский артрит. Союз педиатров России, 2017.
https://www.pediatr-russia.ru/sites/default/files/file/kr_yua.pdf - Ревматоидный артрит: клинические ситуации и алгоритмы лечения. Мурадянц А. А., Шостак Н. А. «РМЖ» №2 от 05.04.2016.
https://www.rmj.ru/articles/revmatologiya/Revmatoidnyy_artrit_klinicheskie_situaciii_algoritmy_lecheniya/ - Руководство по лечению ревматоидного артрита. Американский колледж ревматологии. American College of Rheumatology. Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis.
https://www.rheumatology.org/Portals/0/Files/ACR%202015%20RA%20Guideline.pdf - Ювенильный идиопатический артрит. Juvenile Idiopathic Arthritis.
https://kidshealth.org/en/parents/jra.html - Ювенильный артрит: ранние симптомы и признаки. Juvenile Arthritis: Early Signs and Symptoms.
https://www.kidsgetarthritistoo.org/about-ja/juvenile-arthritis-early-signs-and-symptoms.php
Загрузка…
Источник