Ревматоидные узелки при ревматоидном артрите

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

У 20 % больных ревматоидным артритом выявляются узловатые высыпания — ревматоидные узелки. Ревматоидные узелки представляют собой подкожные или периостальные узелки диаметром от нескольких миллиметров до 2 см. Чаще высыпания бывают множественными, они безболезненные. располагаются вблизи костных структур, часто по соседству с суставами, особенно локтевыми, могут быть спаянными с подлежащими тканями, при травме — изъязвляться. Данные узелки клинически неотличимы от ревматических узелков, но не сопровождаются ревматическим заболеванием, встречаются обычно у детей, редко — у взрослых. Они считаются специфичными для ревматоидного артрита и рассматриваются как один из диагностических критериев. Подобные узелки описывали при системной красной волчанке, они сходны с глубокой формой кольцевидной гранулемы; W.F. Lever и соавт. (1975) предлагают называть их псевдоревматоидными узелками. Узлы наиболее часто появляются при тяжелом течении заболевания, когда в сыворотке крови часто положительный антиязвенный и ревматоидный факторы. Иногда высыпания встречаются у больных со средней степенью тяжести процесса.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Гистопатология

Узлы состоят из фиброзной ткани, в которой имеются очаги фибринозидного некроза, вокруг которого много фибробластов и гистиоцитов. Кроме того, отмечается наличие молодой грануляционной ткани, аморфного материала, остатки ядер и явления васкулита в узлах.

Патоморфология

В очаге поражения имеется несколько четко ограниченных участков фибриноидного некроза коллагена. окруженных палисадообразно расположенными гистиоцитами, среди которых встречаются лимфоциты, нейтрофилы, тучные клетки и гигантские многоядерные клетки типа инородных тел. Могут быть структуры, напоминающие саркоидные гранулемы, В строме узелка — воспалительный инфильтрат, состоящий из лимфоидных элементов, пролиферация кровеносных сосудов и фиброз.

Гистогенез недостаточно тучен. Полагают, что узелки возникают как следствие отложения в сосудах иммунных комплексов. При прямой реакции иммунофлюоресценции в стенках сосудов обнаруживают отложения IgG и IgM.

Симптомы ревматоидных узелков

Узлы часто располагаются в области лучевой кости, редко — коленей, на ушной раковине, тыльной поверхности рук, пояснице и, возможно, на других участках, подвергающихся давлению. В этих участках появляются узлы несколько сантиметров в диаметре, одиночные или множественные, фиолетового цвета. Под влиянием травмы узлы быстро изъязвляются. Присоединение стафилококковой инфекции может привести к стафилококковому сепсису и септическому артриту, иногда ревматические узлы могут локализоваться на склере (склеромаляция), при этом склера может атрофироваться и изъязвляться, и наступает слепота.

Какие анализы необходимы?

Дифференциальный диагноз

Заболевание следует отличить от кольцевидной гранулемы, узлов при узловатой эритеме, лепре, саркоидозе и др.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21]

Лечение ревматоидных узелков

Проводят лечение основного заболевания. Местно используют кортикостероидные мази, кремы. При язвах применяют эпителизирующие средства.

Источник

Ревматоидные узелки являются наиболее распространенным дерматологическим проявлением ревматоидного артрита (РА), встречающегося примерно у четверти пациентов с РА. Подобно другим аутоиммунным заболеваниям, РА — это удел женской популяции, у которой он встречается в 3 раза чаще. Антитела, вырабатываемые иммунной системой против собственных клеток, вызывают воспаление и боль в синовиальной оболочке суставов и других тканей. Результаты этого воспаления включают утреннюю скованность, разрушение суставов, симметричный мультисуставной артрит, а иногда и осложнения со стороны легких, сердца или других органов. Тяжесть этого заболевания в широких пределах варьируется от легкого дискомфорта до полного изнеможения, а наличие узелков может означать более тяжелую и разрушительную форму РА.

Ревматоидные узелки — это хорошо визуализируемые, телесного цвета, подкожные глыбы или массы, которые обычно свободно перемещаются, хотя возможно прикрепление к подлежащим тканям. Узелки могут варьироваться по размеру от небольших размеров с горошину до размера лимона. Узлы при РА чаще всего круглые, хотя иногда они имеют линейную форму. На ощупь, узелки могут ощущаться как плотные или твердые, обычно не являются мягкими, если не возникает воспаление, изъязвление или попадание подлежащих структур, таких как нервы. Обычно ревматоидные узелки распределяются по участкам с повторными травмами или давлением и встречаются рядом с суставами на разгибательных поверхностях, таких как локоть, пальцы и предплечья.

Диагноз ревматоидных узелков обычно может быть установлен на основе положительной истории РА и тщательного физического обследования, демонстрирующего бессимптомные, медленно растущие подвижные подкожные узелки на разгибательных поверхностях.

Осуществляется лечение основного заболевания, в данном случае ревматоидного артрита, с применением глюкокортикостероидной терапии.

Наши специалисты

• 

  Грикштене Татьяна Викторовна

  Врач — ревматолог высшей категории.

  Стаж: 25 лет.

Записаться на прием в Самаре:

Читайте также

Боль и припухание суставов, ревматический артрит

Боль и припухание суставов являются частой причиной недомогания и нарушения качества жизни пациентов. В связи с этим различают следующие разновидности заболеваний суставов: артроз (изнашивание и разрушение…

Подробнее

Сетчатый рисунок на теле

Сетчатый рисунок на теле характеризуется появлением окраски кожи в виде сети вследствие поражения сосудов. Данный феномен описывается как сетчатое синюшное окрашивание на фоне бледной кожи. Сетчатый рисунок…

Подробнее

Коксартроз тазобедренного сустава

Клиническое проявление коксартроза тазобедренного сустава В тазобедренном суставе может легко развиться артрит, что при определенных условиях может привести к повреждению суставного хряща. Самой распространенной…

Подробнее

Фибромиалгия

«Что хорошо рапознается, то хорошо лечится» — сказал когда — то давно Гиппократ и был абсолютно прав, потому что только поняв причину и природу расстройства в человеческом организме, можно успешно избавиться…

Подробнее

Системный васкулит

Системные васкулиты характеризуются воспалением стенок кровеносных сосудов. Могут быть затронуты сосуды любого типа, в любом органе, что приводит к широкому спектру признаков и симптомов. Гетерогенная…

Подробнее

Бурсит

Бурсит является болезненным состоянием, которое воздействует на небольшие заполненные жидкостью мешочки — бурсы — которые смягчают движение костей, сухожилий и мышц вблизи суставов. Бурсит возникает, когда…

Подробнее

Источник

Статья посвящена изучению ревматологических проявлений у больных лепрой, а также изучению соотношения экстраартикулярных проявлений при двух разных вариантах течения ревматоидного артрита: ревматоидного артрита с наличием ревматоидных узелков и без таковых.

Введение

Вопрос о сочетании/взаимовлиянии ревматоидного артрита (РА) и системных микобактериозов, в первую очередь туберкулезной инфекции, истоки которого можно проследить с середины прошлого века, был актуализирован в последние годы в связи с наступлением «эры биологической терапии». Как оказалось, одним из распространенных осложнений терапии РА генно-инженерными биологическими препаратами (ГИБП) являются различные формы легочного и внелегочного туберкулеза. Вышеуказанный факт стимулировал ряд исследований по данной проблематике, выводы которых свидетельствуют, что:

— риск туберкулезной инфекции у больных РА, даже не получавших ГИБП, в несколько раз выше, чем в общей популяции [1];

— результаты туберкулиновых проб, в первую очередь реакции Манту, при РА существенно варьируют.

По данным ряда исследователей, до 69,5% больных РА в исследуемых выборках имеют «туберкулиновую анергию», когда размер папулы в реакции Манту не достигает 5 мм, что резко снижает ее значимость в диагностике латентных форм туберкулеза при РА. Одним, но не единственным из объяснений туберкулиновой анергии у больных РА является иммунодепрессия из-за длительного приема стероидов и иммунодепрессантов [2]. На наш взгляд, причины «неотвечаемости» на белки микобактерий могут лежать глубже — в плоскости этиопатогенеза ревматических болезней. Этиология РА до сих пор неизвестна; несмотря на бурный прогресс наших знаний о цитокинах и аутоиммунитете, остается немало вопросов относительно его патогенеза. В последние годы вновь наметилась тенденция к поиску потенциальных инфекционных возбудителей или триггеров этого заболевания. При РА в суставной полости и синовиальной жидкости обнаруживаются антитела и активированные Т-лимфоцитарные клоны, реагирующие с некоторыми микобактериальными белками без предварительной сенсибилизации [3]. Это позволяет предположить у данных индивидов невыявленный или недооцененный контакт с микобактериями в детстве, на этапе формирования их системы приобретенного иммунитета.

Значительно менее известно, что помимо туберкулеза «сродство» с РА имеет и другая микобактериальная инфекция — лепра (проказа). Интерес к этому, полузабытому в развитых странах мира, заболеванию пробудили недавно опубликованные результаты лечения ГИБП. Как оказалось, антагонисты фактора некроза опухолей (инфликсимаб) способны вызывать у больных РА, псориазом и анкилозирующим спондилитом (АС) развитие вторичной лепрозной инфекции [4] в виде индуративных бляшечных образований на коже, узловатой эритемы и периферического полиневрита с характерными гистопатологическими признаками проказы. Более того, в литературе имеются многочисленные данные о ревматологических проявлениях лепры и выявлении при ней типичных для РА серологических признаков, в частности антицитруллиновых антител. Авторами, в частности, отмечено, что, в отличие от кожных и неврологических проявлений лепры, ревматологические «маски» проказы нередко представляют трудность для дифференциальной диагностики. К таким маскам относятся: лепрозная узловатая эритема, кожный васкулит и полимиозит [5]. В то же время отмечено, что достаточно частым ревматологическим проявлением лепры является симметричный полиартрит мелких суставов, напоминающий РА с типичными лабораторными признаками (ускорение скорости оседания эритроцитов (СОЭ), серопозитивность по ревматоидному фактору (РФ), антителам к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) и отсутствием микобактерий в суставной полости и синовии. Ревматологические проявления при лепре подвергаются обратному развитию на фоне этиотропной химиотерапии рифампицином, дапсоном и преднизолоном, а в отношении их патогенеза обсуждается возможность перекрестной реакции между протеогликанами хряща и микобактериальными белками. Следует также отметить, что и при РА, и при лепре поражение различных органов (артрит, иридоциклит, кожный васкулит и пр.) связано с иммунокомплексными реакциями. С другой стороны, одним из центральных морфологических элементов системных микобактериозов является гранулема, образование которой типично и для РА. К диагностическим критериям РА относятся так называемые ревматоидные узелки (РУ), морфологическая картина которых подобна инфекционной гранулеме, с той лишь разницей, что микроорганизмы в РУ не обнаруживаются. С иммунологической точки зрения РА традиционно относят к аутоиммунным болезням, однако аутоиммунитет не исчерпывает всей полиморфности иммунопатогенеза РА, при котором имеют место не только гиперактивность иммунной системы, но и снижение эффекторной функции лимфоцитов, что обусловливает предрасположенность больных РА к интеркуррентным инфекциям. РА с РУ некоторые клиницисты описывают как отдельный вариант течения РА. В то же время вопросы о том, насколько РА с РУ отличается от РА без РУ по тяжести суставного синдрома, экстраартикулярным проявлениям (ЭП), или об иммунопатогенезе остаются предметом дискуссий [6].

Цели настоящей работы — изучение по данным литературы и собственных наблюдений ревматологических проявлений у больных лепрой, а также изучение соотношения ЭП при двух различных вариантах течения РА: РА с наличием РУ и РА без таковых.

Материал и методы

Наблюдение и анализ ревматологических проявлений у больных лепрой были проведены М.В. Головизниным в 2009 г. во Всеафриканском центре изучения лепры и туберкулеза (All Africa Leprosy, Tuberculosis and Rehabilitation Training (ALERT) Centre) в Аддис-Абебе (Эфиопия) по рекомендации президента Африканской лиги ревматологических ассоциаций (AFLAR) и с любезного разрешения сотрудников Центра ALERT, предоставивших возможность наблюдения за пациентами и ознакомления с литературой по данному вопросу в библиотеке центра. Клинико-иммунологическое изучение больных РА с наличием РУ проводилось на базе ревматологического отделения ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДЗ г. Москвы. В динамике авторами было обследовано 120 больных достоверным РА (85 пациентов с наличием РУ и 35 больных без РУ), всем больным выполнено необходимое общеклиническое, лабораторное и рентгенологическое обследование. У всех пациентов изучалась иммунограмма периферической крови с определением уровня сывороточных иммуноглобулинов (IgG, A, M), титра ревматоидного фактора, фенотипа лимфоцитов периферической крови (ПК) с оценкой дифференцировочных антигенов Т-лимфоцитов CD3, CD4, CD8, определяемых с помощью моноклональных антител (ООО «Сорбент») методом иммунофлуоресценции. Анализ иммунограммы проводился путем подсчета клеток, несущих соответствующий антиген, в процентном и абсолютном значении в сравнении с показателями здоровых доноров.

Результаты

В клинике Центра ALERT нам были доступны для наблюдения хронические формы проказы у пациентов, которые, по данным их катамнеза, неоднократно (стационарно и амбулаторно) проходили курсы полихимиотерапии, а некоторые из них постоянно проживают в лепрозории, при котором был основан центр.

«Классическая» лепроматозная форма лепры с «лицом льва», по мнению эфиопских клиницистов, в настоящее время встречается редко, в основном в отдаленных регионах, не охваченных медицинской помощью. Симптом «птичьей лапы», мутиляция дистальных фаланг пальцев кистей и стоп, сходная с таковой при системной склеродермии, — по-видимому, наиболее распространенные костно-суставные проявления проказы (рис. 1). Патогенетически они являются последствием лепрозного полиневрита. Нами также были отмечены гипопигментации, рубцы и истончение кожи «по типу пергамента», трофические язвы, локальная амиотрофия мышц тыла кисти, тенара и гипотенара, кожный васкулит, что также типично и для РА (рис. 2-4). У пациентов мы не увидели описанного в литературе «ревматоидоподобного» поражения кисти. Сотрудники Центра ALERT во время наших дискуссий выражали сомнение в существовании типичной «ульнарной девиации» при проказе, т. к., по их мнению, причиной костно-суставной деструкции при ней является не паннус, а последствия периферического полиневрита конечностей. Вместе с тем в библиотеке Центра в одном из изданий нами обнаружена фотография поражения кистей при лепре, которое внешне и по рентгенологическим признакам является «ревматоидоподобным» (рис. 5, 6).

В данном случае деформация проксимальных межфаланговых суставов указательного, среднего и безымянного пальцев была вызвана гранулематозным поражением костно-хрящевой ткани, формированием вторичных кист в области этих суставов и неправильно сросшимся патологическим переломом после коллапса кистозной полости, возникшего из-за микротравмы. При недостаточно тщательном осмотре такие рентгенологические признаки могут быть приняты за выраженную узурацию. Также мы считаем интересным привести фотографию дефекта костей носа при проказе, что может быть расценено как проявление травмы или гранулематоза Вегенера (рис. 7).

У одного из наблюдаемых в клинике пациентов кожные поражения, изначально расцененные как лепрозные, оказались проявлениями пузырчатки (рис. 8).

Тем не менее он продолжает наблюдаться у специалистов центра и при госпитализации может находиться в одной палате вместе с больными лепрой, которые, по мнению медиков, на данной стадии болезни не являются источником распространения инфекции. Те больные проказой, которые вынуждены постоянно находиться в лепрозории, для развития мелкой моторики в пораженных кистях рук заняты работой в швейных и ткацких мастерских, проявляя в работе немалую сноровку. Дети в лепрозории, рожденные от больных проказой, находятся на искусственном вскармливании.

Относительно результатов клинико-иммунологического обследования больных РА с наличием РУ мы считали целесообразным описать внесуставные проявления, в сравнении с больными РА, лишенными РУ. Одновременное сочетание нескольких видов внесуставных проявлений нами отмечено примерно у половины больных РА с наличием РУ (51%). В группе больных РА без РУ таких больных было большинство (более 70%). Данные представлены в таблице 1.

Как видно из таблицы, самым частым системным проявлением в группе РА без РУ, по нашим наблюдениям, была амиотрофия (у 26 из 35 больных (74,2%)), далее по частоте встречаемости следовали анемия (у 24 из 35 больных (68,59%)) и потеря массы тела (у 22 из 35 больных (62,8%)). В группе РА с наличием РУ амиотрофия встречалась в 59 случаях из 85 наблюдений (69,4%), анемия регистрировалась в 45 случаях из 85 (52,9%), потеря массы тела — у 37 из 85 больных (43,5%).

У больных РА с наличием РУ среди внесуставных проявлений выявлены полинейропатия (3), лимфаденопатия (8), узловатая эритема (1), иридоциклит (1), эписклерит (1), кожный васкулит (7), практически не выявлявшиеся в предыдущей группе. Все эти проявления (суммарно 21) связаны с пролиферацией лимфоцитов, аутоиммунными и гранулематозными реакциями. В группе РА без РУ внесуставные проявления подобного рода выявлялись значительно реже (1 случай кожного васкулита и 2 случая синдрома Шегрена). В то же время у больных РА без РУ отмечается преобладание внесуставных проявлений, связанных с неспецифическим воспалением и интоксикацией (лихорадка, анемия, потеря массы тела).

В связи с вышеуказанным нами были проанализированы показатели активности иммунной системы в обеих группах больных. Высокие титры РФ (1:640 и выше) были в большей степени свойственны пациентам с РУ, однако это различие не достигло статистической достоверности. Уровень трех основных классов иммуноглобулинов был достоверно повышен в обеих группах РА по сравнению с контролем. Наиболее высокая степень достоверности была отмечена в группе больных РА без РУ. По уровню IgG получены достоверные отличия между исследуемыми группами больных РА — достоверно более высокий уровень IgG у больных РА без РУ (р≤0,05). У больных РА с наличием РУ отмечалось достоверное снижение уровня экспрессии CD3 как по сравнению со здоровыми лицами, так и по сравнению с РА без РУ. У больных РА без РУ уровень экспрессии CD3 сопоставим с таковым в группе контроля. Методом корреляционного анализа нами выявлена обратная зависимость экспрессии CD3 от признака множественности РУ у больных РА. Больший уровень экспрессии CD3 наблюдался при единичных РУ, меньший уровень — при множественных РУ (r = -0,029). Абсолютные значения количества клеток CD4+ и CD8+ у больных с РУ были меньше, чем в группе РА без РУ, тогда как процентное содержание CD4+, CD8+ клеток у больных РА с наличием РУ значительно превышало таковое у больных РА без РУ и у здоровых лиц, а также процентное содержание клеток CD3+.

Заключение

Таким образом, результаты наших наблюдений (при всей их возможной неполноте) согласуются с данными других авторов. Целый ряд кожных и костно-суставных проявлений лепры сходен с таковыми, выявляемыми при РА и других системных ревматических заболеваниях. Хотя мы не наблюдали ревматоидоподобных поражений суставов кистей рук при проказе, имеющиеся в нашем распоряжении данные литературы позволяют говорить о том, что изменения, внешне напоминающие ульнарную девиацию, могут иметь место и при проказе, хотя их патогенез отличается от таковых при РА. Это может представлять трудности дифференциальной диагностики этих двух заболеваний, особенно с учетом того, что титры РФ и АЦЦП при лепре могут быть повышены. Вопреки утверждениям, встречающимся в литературе, проказа не является болезнью, типичной только для тропиков. В Европе она дольше всего сохранялась в Норвегии, где родился, вырос и работал первооткрыватель лепрозной микобактерии А. Хансен, а на территории России очаг этой болезни с незапамятных времен существовал в Якутии. В отличие от микобактерии туберкулеза, которая активно способна развивать резистентность к химиотерапии, Micobacterium leprae, по крайней мере на данном этапе ее эволюции, генетически стабильна, и лечение проказы, разработанное во второй половине ХХ в., продолжает сохранять высокую эффективность. Тем не менее манифестация как туберкулеза, так и лепры у больных, получающих ГИБП, не позволяет снять проблему лепры с повестки дня.

РУ, входящий в группу диагностических критериев РА и первичный морфологический элемент лепрозного воспаления, представляет собой гранулему. Как мы показали выше, разным вариантам течения РА свойственны различные внесуставные проявления: преобладание аутоиммунных и гранулематозных ЭП в группе РА с РУ и выраженность неспецифических общевоспалительных ЭП в группе РА без РУ. Между двумя группами нами были выявлены различия иммунологических показателей. Более низкий уровень IgG у больных РА с наличием РУ, возможно, связан с тем, что в этой группе было большее число пациентов с высокими титрами РФ, который, как известно, является антителом к IgG. У больных РА с РУ нами было выявлено достоверное снижение уровня экспрессии CD3 на лимфоцитах ПК. С учетом того, что между уровнем CD3 и количеством РУ выявлена обратная корреляционная зависимость (наименьшая экспрессия CD3 определялась у пациентов с множественными РУ), снижение его уровня при РА с РУ вряд ли связано с Т-клеточным иммунодефицитом и, скорее всего, обусловлено функциональными расстройствами: повышенной миграцией клеток CD3+ из ПК в ткани; в частности, в РУ, что, вероятно, приводит к большей частоте аутоиммунных ЭП при РА с РУ. Примечательно, что снижение уровня лимфоцитов периферической крови и их «неотвечаемость» на антигены свойственны системным микобактериозам. Обращает на себя внимание тот факт, что для РА с наличием РУ более характерны полинейропатия, эписклерит, узловатая эритема. Эти ЭП также патогномоничны для лепры [7]. Более того, в крови больных лепрой выявляются повышенные титры ревматоидного фактора и антицитруллиновых антител, хотя и в меньшем количестве случаев, чем у больных РА. Есть данные о дебюте лепры в виде сакроилеита, дерматомиозита, тендосиновита. Вся эта феноменология вряд ли является случайной. Хотя роль микобактерий в патогенезе РА неочевидна, на наш взгляд, пролить свет на проблему патогенетической общности РА и системных микобактериозов может изучение роли специфической субпопуляции Т-лимфоцитов-хелперов — клеток Th17 [8]. Продуцируемый ими интерлейкин 17 и другие цитокины участвуют и в аутоиммунных реакциях, и в иммунном ответе против высокоорганизованных инфекционных агентов (микобактерий, спирохет, гельминтов). Поликлональные иммунные реакции в противомикобактериальном или противогельминтном иммунном ответе связаны со сложным антигенным составом этих возбудителей. Клетки Th17 в этом случае выполняют роль «тяжелой артиллерии». Хотя в ряде случаев поликлональная иммунная реакция на возбудителя способна перерасти в аутоиммуноагрессию, как это случается при РА, роль клеток Th17 в противомикробном и противопаразитарном иммунитете нельзя недооценивать. Последнее необходимо иметь в виду в связи с «выходом на арену» биологической терапии — ГИБП, угнетающих функцию Th17 опосредованно: устекинумаба или моноклональных антител к рецептору к интерлейкину 17 (бродалумаб).

Авторы выражают благодарность сотрудникам Всеафриканского реабилитационного и учебного центра лепры и туберкулеза (Аддис-Абеба, Эфиопия) за возможность наблюдения больных и продуктивные консультации.

Источник