Ревматоидный артрит американские критерии
Для диагностики РА используются критерии Американской ревматологической ассоциации (1987 г.):
1. Утренняя скованность — скованность по утрам в области суставов или околосуставных тканей, сохраняющаяся не менее
2. Артрит трех или более суставов — припухание или выпот, по крайней мере, в трех суставах, установленньш врачом. Возможно поражение 14 суставов на правых и левых конечностях: пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых, запястных, локтевых, голеностопных.
3. Артрит суставов кистей — припухлость, по крайней мере, одной группы следующих суставов: запястья, пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов.
4. Симметричный артрит — сходное поражение суставов с двух сторон (двухстороннее поражение проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или плюснефаланговых суставов, возможно, без абсолютной симметрии).
5. Ревматоидные узелки — подкожные узелки, локализующиеся на выступающих участках тела, разгибательных поверхностях или в околосуставных участках, установленные врачом.
6. Ревматоидный фактор (в сыворотке) — обнаружение повышенной концентрации ревматоидного фактора в сыворотке любым методом, дающим положительные результаты не более чем у 5% здоровых людей.
7. Рентгенологические изменения — рентгенологические изменения, типичные для РА, в кистях и стопах в виде эрозий или околосуставного остеопороза, локализующиеся, либо наиболее выраженные в клинически пораженных суставах (изменения, характерные для остеоартроза не учитываются).
Диагноз РА ставится при наличии не менее чем 4 из 7 критериев. Критерии 1— 4 должны сохраняться, по крайней мере, в течение 6 недель. Чувствительность составляет 91,2%, а специфичность — 89,3%.
Значение ранней диагностики РА
При РА «субклинически» текущее воспаление развивается до появления клинически очевидных признаков артрита. По данным биопсии синовиальной оболочки суставов, признаки хронического синовита выявляются уже в начале болезни в клинически не пораженных суставах. У двух третей пациентов структурные изменения (эрозии) суставов обнаруживаются уже в течение первых двух лет с момента появления начала болезни. Клинически важными являются выявление и оценка следующих факторов риска (приведена оценка по шкале доказательности):
Факторами риска прогрессирования рентгенологических повреждений при «раннем» РА являются: титры РФ>1:80, поражение более 2-х суставов, высокая активность’в начале заболевания, раннее появление эрозий в суставах, носительство HLA-Dw4 и HLA-Dwl4 (DRBl*04 ген).
Факторами риска инвалидности при «раннем» РА являются: высокий счет HAQ в начале болезни, поражение крупных суставов, серопозитивность при РФ, возраст> 60 лет, наличие более 4 пораженных суставов, раннее появление эрозий в суставах
Факторами риска хронизации «раннего» РА являются: длительность болезни >12 нед, серопозитивность по РФ, СОЭ>30 мм/час.
Предотвращение структурных повреждений на ранних стадиях заболевания способствует сохранению функциональной активности пациентов в долговременной перспективе. Однако промежуток времени, в течение которого даже самая активная противовоспалительная терапия может эффективно затормозить прогрессирование поражения суставов, весьма короток и составляет всего несколько месяцев от начала болезни (рис. 7).
Рис. 7. Важность «ранней» терапии РА «базисными» препаратами
Таким образом, одна из причин неблагоприятного прогноза при РА — длительный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога, который может, уточнив диагноз, назначить адекватную терапию.
Улучшение прогноза у пациентов РА зависит от активного выявления этого заболевания на поликлиническом этапе врачами общей практики.
Разработан алгоритм для активного выявления пациентов с «ранним» РА на поликлиническом этапе (рис. 8).
Рис. 8. Показания для консультации у ревматолога пациента о подозранием не ранний РА
В качестве диагностического признака «раннего» РА (а также показателя «активности» болезни) предлагается:
■ учитывать длительность утренней скованности (более 30 мин);
■ оценивать тест «сжатия» пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов, положительные результаты которого отражают наличие воспаления суставов.
Следует принимать во внимание титры ревматоидного фактора (РФ), показатели СОЭ и С-реактивного белка, при высоких значениях которых более вероятно быстрое прогрессирование поражения суставов. Однако, поскольку эти показатели на очень ранней стадии болезни часто в пределах нормы, отрицательные результаты лабораторных тестов не исключают диагноз РА, а следовательно, не исключают необходимости направления пациентов на консультацию к ревматологу.
Ю.Б. Белоусов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Êðèòåðèè Àìåðèêàíñêîé ðåâìàòîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè (ÀÐÀ)
Äèàãíîñòèêà ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà ïðåäñòàâëÿåò áîëüøèå òðóäíîñòè â îñíîâíîì â íà÷àëå çàáîëåâàíèÿ.  ýòî âðåìÿ ñóñòàâíîé ñèíäðîì ÷àñòî íå èìååò åùå òèïè÷íûõ äëÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà ïðèçíàêîâ è íåðåäêî ïðèíèìàåòñÿ çà ïðîÿâëåíèå äðóãèõ áîëåçíåé, è íàîáîðîò.
Äëÿ äèàãíîñòèêè â íàñòîÿùåå âðåìÿ èñïîëüçóþò äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè Àìåðèêàíñêîé ðåâìàòîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè (ÀÐÀ):
óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü;
áîëü ïðè äâèæåíèè èëè ïàëüïàöèè, ïî êðàéíåé ìåðå â îäíîì ñóñòàâå;
îòå÷íîñòü ïåðèàðòèêóëÿðíûõ ìÿãêèõ òêàíåé èëè íàëè÷èå âûïîòà â ïîëîñòè ñóñòàâà, íî íå êîñòíûå äåôîðìàöèè;
ïðèïóõàíèå äðóãîãî ñóñòàâà. Ïåðèîä ïîëíîãî îòñóòñòâèÿ ñóñòàâíûõ ñèìïòîìîâ äî ïîÿâëåíèÿ ýòîãî ïðèçíàêà íå äîëæåí ïðåâûøàòü 3 ìåñ.;
ñèììåòðè÷íîñòü ïðèïóõøèõ ñóñòàâîâ.  ñëó÷àÿõ ïîðàæåíèÿ ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ äîïóñêàåòñÿ îòñóòñòâèå ñòðîãîé ñèììåòðè÷íîñòè;
íàëè÷èå ïîäêîæíûõ óçåëêîâ â îáëàñòè åñòåñòâåííûõ êîñòíûõ óòîëùåíèé, ðàçãèáàòåëüíûõ ïîâåðõíîñòåé êîíå÷íîñòåé èëè ïåðèàðòèêóëÿðíî;
ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèå èçìåíåíèÿ, õàðàêòåðíûå äëÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà. Îíè äîëæíû âêëþ÷àòü, ïî êðàéíåé ìåðå, îêîëîñóñòàâíîé îñòåîïîðîç ïðè îòñóòñòâèè äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé. Îäíàêî íàëè÷èå äåãåíåðàòèâíûõ èçìåíåíèé åùå íå èñêëþ÷àåò äèàãíîç ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà;
íàëè÷èå ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà;
ðûõëûé ìóöèíîâûé ñãóñòîê ïðè èññëåäîâàíèè ñèíîâèàëüíîé æèäêîñòè;
õàðàêòåðíûå ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ñèíîâèàëüíîé îáîëî÷êè ñ íàëè÷èåì, ïî êðàéíåé ìåðå, òðåõ èç ñëåäóþùèõ ïÿòè ïðèçíàêîâ:
çíà÷èòåëüíàÿ ãèïåðòðîôèÿ âîðñèí;
ïðîëèôåðàöèÿ êðîþùèõ êëåòîê, ÷àñòî ïàëèñàäîðàñïîëîæåííûõ âîêðóã îòëîæåíèé ôèáðèíà;
çíà÷èòåëüíàÿ ëèìôîèäíàÿ èíôèëüòðàöèÿ ñ ôîðìèðîâàíèåì ðåâìàòîèäíûõ óçåëêîâ;
îòëîæåíèÿ ôèáðèíà íà ïîâåðõíîñòè èëè â ãëóáèíå òêàíè;
ó÷àñòêè íåêðîçà;
õàðàêòåðíûå ãèñòîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ ïîäêîæíûõ óçåëêîâ: îáðàçîâàíèå ãðàíóëåì ñ öåíòðàëüíî ðàñïîëîæåííûì íåêðîçîì, îêðóæåííûì ÷àñòîêîëîì ìàêðîôàãîâ è ëèìôîèäíûìè êëåòêàìè.
 ñîîòâåòñòâèè ñ ýòèìè êðèòåðèÿìè âûäåëÿþò êëàññè÷åñêèé ÐÀ, îïðåäåëåííûé, âåðîÿòíûé. Êðîìå íàëè÷èÿ ýòèõ êðèòåðèåâ, äëÿ óñòàíîâëåíèÿ äèàãíîçà ÐÀ íåîáõîäèìî èñêëþ÷èòü äðóãèå çàáîëåâàíèÿ ñóñòàâîâ è çàáîëåâàíèÿ, â êëèíèêå êîòîðûõ âñòðå÷àåòñÿ ñóñòàâíîé ñèíäðîì. Ê íèì îòíîñÿòñÿ: ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà; óçåëêîâûé ïåðèàðòåðèèò ñ ñåãìåíòàðíûì íåêðîçîì àðòåðèé è óçåëêàìè, ëåéêîöèòàðíîé èíôèëüòðàöèåé ïî õîäó ñîñóäîâ è òåíäåíöèåé ê âêëþ÷åíèþ â åå ñîñòàâ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà ýîçèíîôèëîâ; äåðìàòîìèîçèò, ñêëåðîäåðìèÿ; ðåâìàòèçì ñ ìèãðèðóþùèì ïîðàæåíèåì ñóñòàâîâ è ýíäîêàðäèòîì; ïîäàãðà ñ îñòðûìè ïðèñòóïàìè îïóõàíèÿ, ãèïåðåìèè è áîëåé â îäíîì èëè áîëåå ñóñòàâàõ, òîôóñàìè; îñòðûé èíôåêöèîííûé àðòðèò áàêòåðèàëüíîé èëè âèðóñíîé ïðèðîäû ñ íàëè÷èåì îñòðîãî î÷àãà èíôåêöèè èëè áëèçêîé ñâÿçè ñ çàáîëåâàíèåì èçâåñòíîé èíôåêöèîííîé ïðèðîäû; ñàðêîèäîç, çëîêà÷åñòâåííûå îïóõîëè, ïñîðèàç, àðòðèò ïðè ÿçâåííîì êîëèòå è ñåãìåíòàðíîì ýíòåðèòå, áîëåçíü Áåõòåðåâà, ñèíäðîì ïëå÷î êèñòü, ãèïåðòðîôè÷åñêàÿ îñòåîàðòðîïàòèÿ, îõðîíîç, óçëîâàòàÿ ýðèòåìà, ìíîæåñòâåííàÿ ìèåëîìà.
Êàê ïîêàçûâàåò êëèíè÷åñêèé îïûò, íà èíôîðìàòèâíîñòü óêàçàííûõ âûøå êðèòåðèåâ îêàçûâàþò âëèÿíèå ïðåæäå âñåãî äëèòåëüíîñòü è áûñòðîòà ïðîãðåññèðîâàíèÿ áîëåçíè.
Íåäàâíî âíåäðåí â êëèíè÷åñêóþ ïðàêòèêó íîâûé èììóíîëîãè÷åñêèé òåñò îïðåäåëåíèå àíòèòåë ê öèêëè÷åñêîìó öèòðóëëèíèðîâàííîìó ïåïòèäó (àíòè-ÖÖÏ). Ýòî çíà÷èòåëüíî ïîâûñèëî ýôôåêòèâíîñòü ëàáîðàòîðíîé äèàãíîñòèêè ÐÀ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ.
Àíòèòåëà ê öèòðóëëèíèðîâàííûì áåëêàì ìîãóò èãðàòü ðîëü â ýòèîëîãèè è/èëè ïàòîãåíåçå ÐÀ.
Àíòè-ÖÖÏ è ÐÔ ÿâëÿþòñÿ íàèáîëåå âàæíûìè ëàáîðàòîðíûìè ïàðàìåòðàìè â äèàãíîñòèêå ÐÀ íà ðàííèõ ñòàäèÿõ.
Îïðåäåëåíèå àíòè-ÖÖÏ ìîæåò áûòü ïîëåçíûì íå òîëüêî äëÿ ðåøåíèÿ äèàãíîñòè÷åñêèõ çàäà÷, íî è äëÿ îöåíêè òÿæåñòè çàáîëåâàíèÿ (Alessandri C. [et al.], 2004).
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ÐÀ è ÏÎÀ ïðåäñòàâëåíà â òàáë. 9.
Ïðèìåð äèàãíîçà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ñåðîïîçèòèâíûé, áûñòðî ïðîãðåññèðóþùèé, àêòèâíîñòü 2-é ñòåïåíè, ñòàäèÿ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé III, ñ ïîðàæåíèåì ìåëêèõ ñóñòàâîâ êèñòåé ñ óëüíàðíîé äåâèàöèåé, êîëåííûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ. Íàðóøåíèå ôóíêöèè ñóñòàâîâ 2-é ñòåïåíè. Øèôð Ì05.
Òàáëèöà 9
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà è ïåðâè÷íîãî îñòåîàðòðîçà
Источник
Ревматоидный артрит (РА) является одним из наиболее распространенных ревматических заболеваний. Его особенностями являются непрерывно прогрессирующее течение, приводящее к инвалидизации пациента, значительная коморбидность и уменьшение продолжительности жизни в среднем на 10 лет [1]. Поэтому важным является установить этот диагноз как можно раньше для раннего назначения адекватной терапии.
В течение долгого времени врачи пользовались критериями, разработанными ACR в 1987 г. [2]. Но данные критерии (табл. 1) позволяют верифицировать РА на развернутой или поздней стадии, когда возможности терапии значительно упущены.
В 2010 г. Американской коллегией ревматологов (American College of Rheumatology (ACR)) и Европейской антиревматической лигой (European League Against Rheumatism (EULAR)) разработаны [3] новые критерии диагностики РА, позволяющие поставить этот диагноз на более ранней стадии (табл. 2). Но, несмотря на современные достижения в изучении этого заболевания, диагностика на ранних этапах РА до сих пор встречает затруднения.
Приводим клиническое наблюдение.
Пациент Б., 38 лет. Впервые обратился к ревматологу с жалобами на боли и отечность в суставах в течение последних 2 мес. Боли преимущественно механического характера (при физической нагрузке, к вечеру) в обоих коленных суставах, правом голеностопном суставе, иногда мелких суставах кистей. Отечность в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Небольшая утренняя скованность (20–30 мин). Объективно: признаки синовита в левом коленном суставе, правом голеностопном суставе. Других изменений нет. Из лабораторных исследований только общий анализ крови: гемоглобин – 163 г/л, лейкоциты – 6,1×109/л, лейкоформула – без отклонений, СОЭ – 11 мм/ч, тромбоциты – 207×109/л. Рентгенологическое исследование не проведено.
На основании преимущественно механического характера боли, поражения крупных суставов, отсутствия воспалительных изменений в общем анализе крови ревматологом выставлен предварительный диагноз: «Остеоартроз». Но для исключения дебюта других ревматических заболеваний было назначено дополнительное лабораторное и инструментальное обследование: выявление инфекций, передающихся половым путем, протеинограмма, СРБ, РФ, АЦЦП, ЦИК, иммуноглобулины, рентгенография коленных суставов, мелких суставов кистей и стоп.
Хотелось бы обратить внимание на то, что нормальные СОЭ, СРБ, протеинограмма не должны препятствовать постановке диагноза РА, т. к., по данным литературы, в первые 2–3 мес. заболевания эти показатели в норме не менее чем у 50% больных [4]. Пациенту назначен диклофенак 100 мг/сут.
На повторном визите пациент отметил эффективность НПВП (диклофенак) в виде снижения интенсивности болей и небольшого уменьшения отечности в суставах. Дополнительное исследование выявило следующие изменения: протеинограмма – небольшое повышение содержания α1 и α2 глобулинов (5,8 и 13%); незначительное повышение уровня СРБ – до 7,30 мг/л (норма – 0–5 мг/л); незначительное повышение РФ – до 45,10 МЕ/мл (норма – 0–30 МЕ/мл); повышение АЦЦП – до 859 Ед/мл (норма – не более 20 Ед/мл). На рентгенограммах изменений не выявлено.
В соответствии с новыми классификационными критериями РА 2010 г., у пациента насчитывается 6 баллов (артриты 2 крупных суставов, высокоположительный АЦЦП, повышенный уровень СРБ, длительность симптоматики ≥ 6 нед.), что позволяет поставить диагноз «Ранний РА».
Обнаружение АЦЦП в сыворотке крови [5] служит предиктором развития РА у здоровых (ОР 15,9) и у пациентов с ранним недифференцированным артритом; причем наличие высокого титра АЦЦП является прогностически неблагоприятным фактором: маркером тяжелого эрозивного поражения суставов при РА. Это требует раннего назначения базисной терапии с быстрым подбором эффективной дозы [6]. Препаратом первого выбора является метотрексат.
Пациенту дополнительно к терапии диклофенаком назначен метотрексат для подкожного введения 1 р./нед. в дозе 10 мг, рекомендован контроль эффективности и переносимости каждые 3–4 нед., при необходимости – увеличение дозы метотрексата.
Через 2 нед. после начала терапии метотрексатом пациент обратился с жалобами на появившуюся припухлость (рис. 1, 2) и болезненность в мелких суставах кистей. Пациенту был отменен диклофенак, назначен нимесулид (Найз®) 100 мг 2 р./сут после еды.
На фоне приема нимесулида через 3 дня пациент отметил положительную клиническую динамику в виде уменьшения отечности, скованности и болезненности в мелких суставах кистей.
Нестероидный противоспалительный препарат (НПВП) нимесулид зарекомендовал себя как препарат с выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом при различных ревматических заболеваниях, он относится к группе противовоспалительных препаратов с умеренной селективностью [7], за счет чего реже вызывает диспепсию и бессимптомные язвы. Показана высокая эффективность нимесулида не только при РА, но и при подагре, анкилозирующем спондилите, остеоартрозе, энтезитах, бурситах и тендинитах, при острой боли в нижней части спины; при послеоперационном обезболивании [8–10]. Возможно, это связано с наличием центрального анальгетического эффекта в дополнение к основному механизму – блокаде ЦОГ-2 [8]. Таким образом, этот препарат сочетает в себе высокую эффективность с хорошей переносимостью.
Кроме более привычных для врачей вариантов начала РА (симметричный полиартрит с постепенным (в течение нескольких месяцев) нарастанием боли и скованности, преимущественно в мелких суставах кистей; острый полиартрит с преимущественным поражением суставов кистей и стоп, выраженной утренней скованностью) существуют следующие варианты дебюта РА [11]:
− моно- или олигоартрит коленных или плечевых суставов с последующим быстрым вовлечением в процесс мелких суставов кистей и стоп, который и наблюдался в приведенном клиническом случае;
− острый моноартрит крупных суставов, напоминающий септический или микрокристаллический артрит;
− острый олиго- или полиартрит с системными явлениями (фебрильная лихорадка, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия). Чаще наблюдают у молодых пациентов (напоминает болезнь Стилла у взрослых);
− палиндромный ревматизм. Характерны рецидивирующие атаки острого симметричного полиартрита суставов кистей, реже – коленных и локтевых суставов, длительностью до нескольких часов или дней с последующим полным выздоровлением;
− рецидивирующий бурсит и теносиновит обычно лучезапястных суставов;
− острый полиартрит у лиц пожилого возраста с множественным поражением мелких и крупных суставов, выраженными болями, диффузным отеком и ограничением подвижности суставов. Получил название «RS3PE-синдром» (remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema – ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком);
− генерализованная миалгия, скованность, депрессия, двусторонний синдром запястного канала, похудание. Обычно наблюдают в пожилом возрасте. Напоминает ревматическую полимиалгию. Появление характерных клинических признаков РА отмечают позднее.
При изучении частоты различных вариантов дебюта РА [12] получены следующие данные: у пациентов до 45 лет заболевание чаще начинается с поражения крупных суставов, у лиц старше 45 лет – с мелких суставов. Наиболее часто выявлялись варианты: асимметричные моно- и олигоартрит; симметричное поражение крупных суставов; симметричный артрит мелких суставов кистей и стоп; полиартрит по типу реактивного.
Таким образом, начало РА может иметь разнообразную клиническую картину (поражение не только мелких, но и крупных суставов, моно- и олигоартриты), в дебюте может отсутствовать лабораторная активность (повышение СОЭ, уровня СРБ), поэтому таким пациентам необходимы лабораторное обследование на РФ и АЦЦП, рентгенологическое исследование суставов и динамическое наблюдение у ревматолога.
Источник
Диагностические критерии ревматоидного артрита
[8], [9], [10], [11]
Утренняя скованность
Утренняя скованность в суставах или околосуставных областях длительностью не менее 1 ч до максимального улучшения (в течение 6 нед и более)
Артрит трёх и более суставных областей
Припухлость мягких тканей или выпот (но не костные разрастания), определяемые врачом, в трёх или более областях из 14 следующих: проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов (в течение 6 нед и более)
[12], [13], [14], [15], [16], [17]
Артрит суставов кистей
Припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых или лучезапястных суставов (в течение 6 нед и более)
[18], [19], [20], [21], [22], [23]
Симметричное поражение
Одновременное (с обеих сторон) поражение одинаковых суставных областей из 14 названных (проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых, лучезапястных, локтевых, коленных, голеностопных, плюснефаланговых суставов) (в течение 6 нед и более)
Ревматоидные узелки
Подкожные узелки, расположенные над костными выступами, разгибательными поверхностями конечностей или околосуставными областями, определяемые врачом
Ревматоидный фактор
Повышенный уровень РФ в сыворотке крови (определение проводят любым методом, дающим положительный результат не более чем у 5% здоровых людей)
Рентгенологические изменения
Изменения, характерные для ревматоидного артрита, на рентгенограммах кистей и лучезапястных суставов в прямой проекции, включающие костные эрозии или значительную декальцификацию костей в поражённых суставах или околосуставных областях (изолированные изменения, характерные для остеоартроза, не учитывают)
У пациента диагностируют ревматоидный артрит, если выявлено как минимум 4 из 7 приведённых выше критериев, при этом следует подчеркнуть, что первые 4 критерия должны присутствовать не менее 6 нед.
Эти критерии разрабатывали для эпидемиологических и клинических исследований. В связи с этим они обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью и не могут быть использованы для ранней диагностики ревматоидного артрита.
Следует обратить внимание, что 5 из 7 критериев клинические и их выявляют при осмотре пациента. В то же время понятна необходимость объективного подхода: припухлость должна быть отчётливой, ее оценивает врач, при этом только анамнестических указаний и жалоб пациента на боли явно недостаточно.
Ранняя диагностика ревматоидного артрита
Развитие субклинически протекающего иммунопатологического процесса происходит за много месяцев (или лет) до появлении очевидных признаков заболевания. По данным биопсии синовиальной оболочки, признаки хронического синовита выявляют уже в самом начале болезни не только и воспалённых, но и «нормальных» суставах. У «условно» здоровых людей, в последующем заболевших ревматоидным артритом, обнаруживают различные иммунологические нарушения, характерные для РА (увеличение уровня РФ, анти-ЦЦП антител, СРБ), задолго до появления первых клинических симптомов заболевания.
У 2/3 пациентов структурные изменения (эрозии) возникают очень быстро, уже в течение первых двух лет с момента начала болезни. Установлено, что предотвращение структурных повреждений в дебюте РА способствует сохранению функциональной активности пациентов в долговременной перспективе. Однако промежуток времени, когда активная терапия БПВП может эффективно затормозить прогрессирование поражения (так называемое «окно возможности»), весьма короткий и иногда составляет всего несколько месяцев от начала болезни.
Очевидно, что ревматоидный артрит — яркий пример заболевания, при котором отдалённый прогноз во многом зависит от того, насколько рано была проведена правильная диагностика и начата активная фармакотерапия. В этом отношении РА в определённой степени напоминает такие заболевания, как сахарный диабет и артериальную гипертензию. Однако если ранняя диагностика артериальной гипертензии и сахарного диабета в подавляющем большинстве случаев не представляет трудностей, поскольку она основана на оценке хорошо известных врачам общей практики клинических проявлений и использовании доступных лабораторных и инструментальных методов, то диагностика ревматоидного артрита в дебюте болезни — значительно более трудная (иногда неразрешимая) задача. Это связано с рядом объективных и субъективных обстоятельств. Во-первых, симптомы раннего РА часто неспецифичны, их можно наблюдать при чрезвычайно широком круге как ревматических, так и не ревматических заболеваний, а общепринятые классификационные критерии достоверного РА не подходят для ранней диагностики. Во-вторых, для установления такого диагноза необходимы специальные знания и навыки оценки клинических и рентгенологических признаков поражения, а также умение интерпретировать лабораторные (иммунологические) тесты, с которыми плохо знакомы врачи общей практики.
Таким образом, одна из причин неблагоприятного прогноза при РА дли тельный период времени между началом болезни и поступлением пациента под наблюдение ревматолога. Очевидно, что важный фактор, способствующий улучшению прогноза у пациентов на ревматоидный артрит, активная диагностика этого заболевания на поликлиническом этапе врачами общей практики.
Группа европейских и американских ревматологов (под эгидой Европейской антиревматической лиги) разработала алгоритм, позволяющий более активно выявлять пациентов с ранним РА на поликлиническом этапе. В качестве диагностического признака раннего РА (а также показателя активности болезни) учитывают длительность утренней скованности (более 10 мин), а при осмотре пациентов «тест бокового сжатия» пястно-фаланговых и плюснефаланговых суставов. Положительные результаты отражают возникновение суставного воспаления. Несмотря на то, что быстрое прогрессирование поражения более вероятно при высоких титрах ревматоидного фактора, увеличение СОЭ и уровня СРБ, следует помнить, что эти показатели на ранней стадии болезни часто соответствуют норме. В связи с этим отрицательные результаты лабораторной диагностики не исключают диагноз ревматоидного артрита, а, следовательно, предполагают необходимость направления пациентов на консультацию к ревматологу.
[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
Анамнез
При сборе анамнеза необходимо уточнить следующую информацию.
- Продолжительность симптомов.
- Длительность утренней скованности (для РА характерна длительность 1 ч и более, на ранней стадии болезни 30 мин и более).
- Наличие суточного ритма боли в суставах с характерным усилением в ранние утренние часы.
- Стойкость признаков поражения (6 нед и более).
- Кроме того, должны быть получены сведения о сопутствующей патологии, Предшествующем лечении, а также вредных привычках (курение, злоупотребление алкоголем и т.д.). Эти данные могут повлиять на выбор методов лечения ревматоидного артрита и отдаленного прогнозов.
[32], [33], [34]
Физикальное обследование
При физикальном обследовании суставов необходимо оценить следующие параметры.
- Признаки воспаления (припухлость, дефигурация за счет выпота, локальная гипертермия кожи).
- Болезненность при пальпации и движении.
- Объём движений.
- Возникновение стойкой деформации за счёт пролиферации тканей, подвывихов, контрактур.
Лабораторная диагностика ревматоидного артрита
Цели проведения лабораторных исследований.
- Подтверждение диагноза.
- Исключение других заболеваний.
- Оценка активности заболевания.
- Оценка прогноза.
- Оценка эффективности лечения.
- Выявление осложнений заболевания.
Изменении лабораторных показателей, выявляемые при ревматоидном артрите.
- Анемия (уровень гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин). Показатель активности заболевания. Анемию выявляют в 30-50% случаев. Возникают любые формы анемий, но чаще всего анемия хронического воспаления и, реже, железодефицитная анемия. При обнаружении данного состоянии необходимо исключить желудочно-кишечное кровотечение.
- Увеличение СОЭ и уровня СРВ. Критерий для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита и невоспалительных заболеваний суставов. Позволяет оценить активность воспаления, эффективность лечения, тяжесть заболевания, риск прогрессирования деструкции.
- Гипоальбуминемия. Часто обусловлена нефротоксичностью препаратов, применяемых для лечения РА.
- Увеличение уровня креатинина. Обусловлено нефротоксичностью препаратов, применяемых для лечения РА.
- Лейкоцитоз (тромбоцитоз, эозинофилия). Показатель тяжёлого течения РА, часто с внесуставными (системными) проявлениями. Отмечают сочетание с высоким уровнем РФ. Считают показанием для назначения ГК. При выявлении данного состояния необходимо исключить развитие инфекционного процесса.
- Нейтропения. Признак развития синдрома Фелти.
- Увеличение уровня печёночных ферментов. Показатель активности заболевания. Изменение также может быть обусловлено гепатотоксичностью препаратов, применяемых для лечения, или связано с заражением вирусами гепатита В или С.
- Увеличение уровня глюкозы. Связано с применением ГК.
- Дислипидемия. Связана с применением ГК, но может быть обусловлена активностью воспаления.
- Увеличение уровня РФ. Выявляют у 70-90% пациентов. Высокие титры в дебюте заболевания коррелируют с тяжестью, быстротой прогрессирования патологического процесса и развитием системных проявлений. Однако динамика титров не всегда отражает эффективность лечения. Тем не менее уровень РФ недостаточно чувствительный и специфичный маркёр ранней стадии РА (в дебюте выявляют примерно у 50% пациентов). Специфичность низкая также у лиц пожилого возраста.
- Увеличение уровня анти-ЦЦП антител. Более специфичный маркёр РА, чем уровень РФ. Увеличение титров и РФ, и анти-ЦЦП антител позволяет диагностировать РА с более высокой чувствительностью и специфичностью, чем увеличение уровня только одного из этих показателей. Обнаружение анти-ЦЦП антител считают критерием для дифференциальной диагностики РА на ранней стадии с другими заболеваниями, протекающими с полиартритом (первичный синдром Шегрена, СКВ, вирусный гепатит В и С и др.). Кроме того, по увеличению уровня анти-ЦЦП антител прогнозируют риск развития деструкции у пациентов с ранним РА.
- Увеличение уровня АНФ. Выявляют в 30-40% случаев, обычно при тяжёлом течении РА.
- Увеличение уровня иммуноглобулинов (^С. ^М, 1&А), концентрации компонентов комплемента. ЦИК. Изменения неспецифичны, в связи с этим не рекомендуют использовать определение этих показателей в качестве рутинных исследований.
- Определение НbА CD4. Маркёр тяжёлого течения РА и неблагоприятного прогноза.
- Выявление маркёров вируса гепатита В, С и ВИЧ. В этом случае необходимо избегать назначения гепатотоксичных препаратов.
- Изменения в ликворе (снижение вязкости, рыхлые муциновые сгустки, лейкоцитоз (более 6 -109л), нейтрофилез (25-90%). Исследование имеет вспомогательное значение. Используют для дифференциальной диагностики РА є другими заболеваниями суставов. В первую очередь микрокристаллическим и септическим воспалительными процессами.
- Изменении и плевральной жидкости |белок более 3 г/л (экссудат), глюкоза более S ммоль/л, лактатдегидрогеназа более 1000 ед/мл, pH =7,0, титр РФ более 1:320, уровень комплемента (СН50) снижен, лимфоциты (нейтрофилы, эозинофилы)]. Исследование необходимо для дифференциальной диагностики с другими Заболеваниями лёгких и плевры.
Необходимо помнить, что лабораторные исследования, специфичные для диагностики ревматоидного артрита, не разработаны.
Инструментальная диагностика ревматоидного артрита
Инструментальная диагностика имеет важное значение для подтверждения диагноза и дифференциального диагноза ревматоидного артрита.
Рентгенологическая диагностика. Рентгенография кистей и с гоп необходима для подтверждения диагноза РА, установления стадии и оценки прогрессирования деструкции. Характерных для РА изменений в других суставах (по крайней мере, на ранних стадиях болезни) не наблюдают. Для оценки прогрессирования суставной деструкции по рентгенологическим признакам используют модифицированный метод Шарпа и метод Ларсена.
Эксперты Европейской антиревматической лиги рекомендуют метод Парсена, когда изменения оценивают несколько исследователей. Если оценку деструкции проводит один специалист, лучше применять модифицированный метод Шарпа (более чувствительный).
Для выявления подвывиха в атланто-аксиальном сочленении или шейного спондилолистеза целесообразно выполнить рентгенографию шейного отдела позвоночника.
Допплеровская ультрасонография. Более чувствительный метод для выявления синовита колена, чем рентгенография, но не для диагностики синовита мелких суставов кистей и стоп.
МРТ диагностика. Более чувствительный метод выявления синовита в дебюте РА, чем рентгенография. Изменения, выявляемые с помощью МРТ (синовит, отёк и эрозии костной ткани) позволяют прогнозировать прогрессирование деструкции суставов (по данным рентгенологического исследования). Однако сходные изменения иногда выявляют в клинически «нормальныхх« суставах, поэтому значение МРТ для ранней диагностики и прогнозирования исходов РА требует дальнейшего изучения. Кроме того, МРТ можно использовать для ранней диагностики остеонекроза.
КТ диагностика. Для выявления поражений лёгких целесообразно использовать КТ с высоким разрешением.
Артроскопия. Необходима для дифференциальной диагностики ревматоидного артрита с виллезно-нодулярным синовитом, артрозом, травматическими повреждениями сустава н др.
Рентгенографии органом грудной клетки. Применяют для выявления и дифференциальной диагностики ревматоидного поражения органов грудной клетки с саркоидозом, опухолями пой локализации, туберкулёзом и другими инфекционными процессами.
Эзофагогастродуоденоскопия. Выполняют пациентам, получающим НПВП, и при выявлении анемии.
ЭхоКГ. Применяют для диагностики ревматоидного артрита, осложненным перикардитом и миокардитом, поражений сердца, связанных с атеросклеротическим процессом.
Биопсия. На исследование берут образцы тканей (слизистой оболочки ЖКТ, подкожного жирового слои, десны, почки и других органов) при подозрении на амилоидоз.
Рентгеновская абсорбциометрия. Метод используют для диагностики остеопороза. С его помощью определяют МГТК. Исследование МПК целесообразно при выявлении следующих факторов риска развития остеопороза.
- Возраст (женщины старше 50 лет, мужчины — 60 лет).
- Высокая активность заболевания (стойкое увеличение уровня СРВ более 20 мг/л или СОЭ более 20 мм/ч).
- Соответствующий функциональный статус — стадия по Штейнброкеру III-IV или значение индекса HAQ (Health Assessment Questionnaire) более 1.25.
- Масса тела менее 60 кг.
- Приём ГК.
Чувствительность (при выявлении трёх из пяти критериев) для диагностики остеопороза при ревматоидном артрите составляет у женщин 76%, у мужчин — 83%, а специфичность, соответственно, — 54 и 50%.
Ревматоидный артрит: дифференциальная диагностика
Круг заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать ревматоидный артрит, весьма широк.
Чаще всего необходимость в дифференциальной диагностике возникает в дебюте заболевания при поражении суставов в виде моно- и олигоартрита. При этом необходимо, в первую очередь, обращать внимание на такие типичные признаки РА, как симметричность артрита, преимущественное поражение суставов кистей с нарушением их функций, развитие эрозивного процесса в суставах кистей, обнаружение РФ и, особенно, анти-ЦЦП антител.
Источник