Ревматоидный артрит долгая ремиссия
Ревматоидный артрит — тяжелое аутоиммунное заболевание, поражающее мелкие суставы. Для болезни характерна высокая инвалидность, которая наступает довольно рано. Все это побуждает больных более пристально следить за своим здоровьем, выполнять все рекомендации врача, чтобы наконец-то услышать, что в течении недуга наступила ремиссия. Как ее добиться и продлить этот период временного облегчения?
Питание без «химии» — главная профилактика обострения
Первое, что врачи советуют исключить из своего рациона питания больным ревматоидным артритом — это обработанные пищевые продукты, полуфабрикаты, фастфуд, изделия в вакуумных упаковках и все остальное, что содержит в себе химические добавки, всевозможные красители и консерванты. На самом деле это не так сложно, как кажется на первый взгляд. Раз в неделю можно ездить на рынок и приобретать там фермерское мясо, свежевыловленную рыбу, овощи и фрукты, чтобы потом самостоятельно готовить из них вкусные и экологически чистые блюда. Можно завести знакомство с кем-то из фермеров и стать его постоянным покупателем.
Второе, что нужно сделать — это отказаться от рафинированного сахара. Ученые доказали, что сладости провоцируют воспаление в организме, а значит добиться улучшения состояния своего здоровья и продлить период ремиссии будет гораздо сложнее. Сегодня сахар добавляют в самые разные продукты питания и даже, казалось бы, туда, где ему быть не положено — в колбасные изделия, консервы, крупы, не требующие варки, и т. п. Это еще один повод готовить пищу самостоятельно, контролируя поступление сахара в организм.
Употребление полезных жиров для достижения ремиссии
Кроме того, питание больных должно быть богато полиненасыщенными жирными кислотами, которые также известны своей способностью уменьшать воспалительные процессы в организме. Они могут принести больным ревматоидным артритом большую пользу, повысив эффективность лекарственной терапии. Кроме того, Омега-3 и Омега-6 жирные кислоты улучшают кровообращение, выступают профилактикой атеросклероза, оказывают кардиопротекторное и антиаритмическое действие на организм. Природными источниками витамина F, как еще называют полиненасыщенные жирные кислоты, выступают различные растительные масла, жирная морская рыба, рыбий жир, орехи, зародыши пшеницы.
Однако, страдающим от этого аутоиммунного заболевания наибольшую пользу принесут морепродукты красного цвета, богатые таким мощным антиоксидантом и биофлавоноидом, как астаксантин. Он содержится в мясе криля, омаров, лососевых рыб, морских водорослях.
Контроль за уровнем витамина D для облегчения течения артрита
Существует масса провоцирующих факторов, повинных в развитии ревматоидного артрита, и одним из них выступает дефицит витамина D в организме. Не секрет, что получить его человек может двумя способами — потребляя содержащие его продукты и получая через кожу во время пребывания на открытом воздухе в солнечную погоду. Учитывая, что большая часть россиян живет в регионах с низким количеством солнечных дней в году, проблема дефицита этого витамина остро встает перед миллионами граждан России. Но если здоровые люди могут просто стараться чаще гулять на свежем воздухе, то больным ревматоидным артритом следует контролировать уровень витамина D в организме, следя за тем, чтобы он находился в терапевтическом диапазоне 50-70 нг/мл.
Все накопленные организмом запасы в течение лета будут расходоваться в зимние месяцы, поэтому не стоит сидеть в четырех стенах, необходимо вести активный образ жизни, выезжать на природу, проводить свободное время за подвижными играми. Это ускорит наступление ремиссии, как и употребление жирной морской рыбы, рыбьего жира, яиц, молочных продуктов. Природа все предусмотрела, ведь для усвоения витамина D организму нужны жиры, которые и содержатся в этих продуктах. Естественным источником этого витамина являются лесные грибы лисички, а также дрожжи.
Значение профилактики остеопороза
Добиться ремиссии ревматоидного артрита помогает профилактика остеопороза — болезни, которая разрушает кости, вымывает из них кальций. Поэтому главная задача больного — восстановить нарушенный кальциевый баланс путем повышения всасывания его в кишечнике и уменьшения выведения из организма. Собственно, контролируя концентрацию витамина D в организме, человек уже делает многое для того, чтобы не допустить дефицита кальция, но при этом нужно следить за тем, чтобы этот минерал регулярно и в достаточных объемах поступал в организм. Получить его можно из молочных продуктов, миндаля, лесных и грецких орехов, индейки.
Ведение здорового образа жизни
Любое хроническое заболевание, а особенно аутоиммунное, требует от человека полного пересмотра своих прошлых пристрастий. Если его цель — ремиссия, то изменениям подлежит не только питание, но и привычки. От курения, употребления спиртных напитков необходимо отказаться полностью, ведь они медленно, но верно убивают организм, ухудшают все происходящие в нем процессы, и суставы — не исключение. Действительно, трудно надеяться на улучшение, когда человек остается заложником своих пагубных пристрастий, курит и пьет, употребляет вредные для здоровья продукты.
Зачастую артрит накладывает свой отпечаток на двигательную активность человека, заставляя его отказаться от привычных видов спорта, но врачи не советуют полностью исключать из своей жизни физические нагрузки. Есть немало разновидностей, которые не оказывают большого влияния на суставы, например, плавание, аквааэробика, аквасайклинг, в общем — любые виды фитнеса в воде. Скандинавская ходьба тоже прекрасно подходит для тех, кто имеет проблемы с суставами. Йога, пилатес могут значительно улучшить состояние здоровья больных и повысить качество их жизни.
В целом больному необходимо соблюдать все рекомендации врача, стараться вовремя лечить острые и хронические недуги, способные подорвать иммунитет и обострить течение артрита. На эту рекомендацию стоит обратить особое внимание, ведь таким пациентам запрещено принимать противовирусные иммуномодулирующие препараты. Полезно разумное закаливание, лечебная физкультура, физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение. Все эти меры помогут продлить ремиссию на долгие годы вперед.
Пройдите тестТест: ты и твое здоровье Пройди тест и узнай, насколько ценно для тебя твое здоровье.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
Источник
Д.Е. Каратеев
Отдел ранних артритов, ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
Ревматоидный артрит (РА) — наиболее распространенное и наиболее тяжёлое воспалительное заболевание суставов, имеющее огромное общемедицинское и социальное значение [1]. В течение длительного времени РА считался практически не поддающимся терапии заболеванием, поскольку, несмотря на достижение улучшения с помощью терапии глюкокортикоидами (ГК) и иммуносупрессорами, у большинства пациентов оно сменялось обострением, а деструкция суставов прогрессировала, приводя к инвалидности [2]. В то же время потенциальная возможность достижения стойкой клинической ремиссии РА была хорошо известна ревматологам.
В классических публикациях 60-х годов можно встретить указания на такой результат. М.Г. Астапенко отмечала, что ремиссия («выздоровление») при инфекционном неспецифическом полиартрите (синоним РА, применявшийся в те годы) возможна «лишь в ранней стадии заболевания и при своевременном и правильном лечении» [3]. А.И. Нестеров и Я.А. Сигидин [4] также говорили о возможности «длительного, стойкого и значительного улучшения с сохранением работоспособности при условии энергичного лечения, начатого на самых ранних этапах развития заболевания, а именно в период начальных экссудативных проявлений артрита». Таким образом, еще 40 лет назад клинические наблюдения позволяли назвать основное условие достижения клинической ремиссии: активное лечение на ранней стадии болезни.
Принципиально важным является вопрос, каким образом определить развитие ремиссии при таком хроническом заболевании, как РА. В разных областях медицины под ремиссией (от лат. remissia — уменьшение, ослабление) подразумеваются такие состояния как: временное ослабление (неполная ремиссия) или исчезновение (полная ремиссия) проявлений болезни (в терапии); уменьшение размеров злокачественной опухоли и ослабление симптомов, связанных с её развитием (в онкологии); период жизни без наркотиков (в наркологии); уровень интенсивности симптомов, когда такие отсутствующие, пограничные или мягкие симптомы не влияют на поведение индивида (в психиатрии). Учитывая, что ведущим механизмом развития симптоматики РА является иммунно-воспалительный процесс, ремиссия при РА обычно определяется как «отсутствие клинических симптомов и лабораторных нарушений, свидетельствующих о воспалении» [5].
В связи с наличием значительного субъективного компонента при оценке наличия или отсутствия клинических признаков активности артрита в ревматологии широко применяется критериальный подход. Критерии ремиссии при РА (табл. 1) основаны на наличии определенной комбинации клинических признаков (по рекомендации Американской коллегии ревматологов, ACR) либо определяются по уровню интегрального показателя активности DAS (по рекомендациям EULAR). Ниже приводятся критерии при РА.
Критерии, рекомендованные ACR:
• утренняя скованность ≤ 15 минут;
• нет утомляемости, слабости;
• нет болей в суставах;
• отсутствие болезненности суставов при пальпации и движениях;
• отсутствие припухлости мягких тканей в области суставов и сухожилий;
•СОЭ
Критерии, рекомендованные EULAR:
• индекс DAS • индекс DAS28
Применение критериев для определения ремиссии имеет важнейшее значение для практики, поскольку, наряду с критериями ответа на лечение, позволяет объективно оценить его результаты. По нашим данным (материалы 15-летнего наблюдения за группой из 238 больных РА, заболевших до 1992 г.), врачи рассматривали состояние больного РА как ремиссию без применения критериев в 30,1 % случаев, в то время как при применении критериев ACR наличие ремиссии подтверждалось только в 5,3 % [6].
Состояние ремиссии возникает у больных РА при различных обстоятельствах. Длительное наблюдение за большой когортой больных РА позволило нам [6] выделить следующие варианты клинических ремиссий в зависимости от отношения к терапии (учитывались ремиссии длительностью не менее 6 месяцев): 1) «спонтанная» — при отсутствии регулярной терапии на момент её появления; 2) «индуцированная», если ремиссия наступила на фоне активного лечения и продолжалась после его отмены; 3) «ремиссия на фоне терапии», если поддержание ремиссии было возможно только при продолжающемся лечении, и после его отмены ремиссия прерывалась обострением. Спонтанные ремиссии наблюдались в 25,4 % случаев, у остальных 3/4 пациентов развитие ремиссии было связано с терапией.
В то же время клиническая ремиссия была достаточно редким результатом лечения ещё 10-15 лет назад. Проспективные наблюдения за большими когортами пациентов (табл. 1) показали, что в случае применения достаточно строгих критериев частота ремиссии на фоне стандартной базисной терапии была на уровне 5-10 %. Низкая частота стойкой ремиссии и вообще неудовлетворительные отдаленные результаты лечения заставили авторов известной статьи D.L. Scott и соавт. в 1987 г. [11] заявить о том, что концепция «индуцирующих ремиссию» («remission-inducing») препаратов является ложной.
Важным шагом к улучшению ситуации стало внедрение концепции ранней агрессивной терапии РА. На рубеже ХХ-ХХI веков было показано, что при начале активной (обычно комбинированной, в сочетании с глюкокортикоидами) терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) при длительности болезни до 1 года частота развития клинической ремиссии повышалась до ї 25 % [12, 13]. В нашем исследовании [14] было показано, что при назначении сильнодействующего базисного средства (лефлуномид) больным РА с давностью болезни менее 6 месяцев клиническая ремиссия может развиваться примерно у 40 % больных. С другой стороны, далеко не у всех этот успех сохранялся долго — средняя длительность ремиссии составила около 9 месяцев.
Достижение стабильно низкой активности стало возможным у большинства пациентов только с введением в практику биологической терапии, в первую очередь блокаторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-α). Биологические методы терапии представляют собой целенаправленное («точечное») блокирование ключевых моментов воспаления с помощью антител или растворимых рецепторов к цитокинам, а также другим биологически активным молекулам. Биологические методы терапии в целом предназначены для случаев, когда лечение современными базисными препаратами (такими как метотрексат и лефлуномид) не является адекватным вследствие недостаточной эффективности или неудовлетворительной переносимости.
Для биологических препаратов типичны все черты, характерные для БПВП (подавление воспалительной активности, торможение деструкции суставов, возможное индуцирование ремиссии), но эффект, как правило, развивается значительно быстрее (иногда сразу после инфузии, что особенно характерно для инфликсимаба), и значительно более выражен, в т. ч. в отношении торможения деструкции суставов, чем при использовании «стандартных» БПВП. Наиболее широко применяются ингибиторы ФНО-α: химерное моноклональное антитело к ФНО-α — инфликсимаб (ремикейд); человеческое моноклональное антитело к ФНО-α — адалимумаб (хумира); кроме того, существует не зарегистрированный в России препарат этанерсепт, представляющий собой растворимый рецептор ФНО-α.
Эффективность биологической терапии оказалась настолько высокой, что уже в 2001 г. оказалось возможным говорить о достижении 70 % улучшения по основным параметрам активности заболевания как о рутинной практике [15]. Все распространённые биологические препараты (инфликсимаб, адалимумаб, этанерсепт, ритуксимаб и др.) продемонстрировали свою способность закономерно вызывать клиническую ремиссию у значительной части пациентов. Согласно данным Германского регистра биологических препаратов [16], за 12 месяцев наблюдения пациенты, получавшие биологические препараты, в 2 раза чаще достигали ремиссии, чем больные, лечившиеся только традиционными базисными средствами.
Впечатляющими выглядят результаты применения инфликсимаба (Ремикейд). Так, по данным исследования ASPIRE, в котором участвовали 1004 больных РА из 122 исследовательских центров [17], у больных РА с давностью заболевания до 3 лет к 54-й неделе наблюдения частота ремиссии составила 21,2-31 % в зависимости от дозы препарата (3 или 6 мг/кг соответственно). В дальнейшем M. Quinn и соавт. [18] была на небольшой группе больных показана высокая эффективность инфликсимаба при раннем РА (Чрезвычайно практически значимыми являются результаты широко цитируемого исследования BeSt, проведенного голландскими исследователями [19, 20]. Особое значение имеет то обстоятельство, что в данном исследовании смоделированы основные возможные стратегии лечения больных ранним РА: монотерапия метотрексатом, комбинированная базисная терапия, в т. ч. с глюкокортикоидами, а также комбинированная терапия метотрексатом и инфликсимабом. Терапия, как в реальной практике, могла изменяться при неэффективности или непереносимости первоначальной схемы лечения. Было продемонстрировано, что клиническая ремиссия развивалась при лечении комбинацией инфликсимаба и метотрексата чаще и более быстро, чем у больных на других схемах терапии.
Достижение клинической ремиссии вообще является характерной особенностью биологической терапии. Результаты рандомизированных исследований (BeSt [19-22], PREMIER [25], TEMPO [26]) показывают, что частота стойкой ремиссии при лечении комбинацией метотрексата с каждым из блокаторов ФНО-α (инфликсимабом, адалимумабом и этанерсептом) при наблюдении в течение 2-3 лет была сопоставима и составляла около 50 %.
Для пациентов, у которых не удаётся достигнуть хорошего клинического ответа на блокаторы ФНО-α, может быть выходом назначение другого доступного в нашей стане варианта биологической терапии — применение анти-В-лимфоцитарного препарата ритуксимаб. За счёт иного механизма действия (ритуксимаб представляет собой химерное моноклональное антитело к поверхностному антигену В-лимфоцитов CD20, в связи с чем способен вызывать деплецию этих клеток, играющих ряд ключевых ролей в патогенезе РА) он способен успешно подавлять воспаление у больных с множественной лекарственной резистентностью. При проведении повторных курсов введения препарата, у больных, резистентных к одному или нескольким блокаторам ФНО-α, развитие клинической ремиссии наблюдалось в 12-14 % случаев [27]. В то же время в целом частота ремиссий при лечении ритуксимабом несколько уступает таковой при применении блокаторов ФНО-α [28], поэтому именно они остаются в настоящее время препаратами выбора среди «индуцирующих ремиссию» средств.
Принципиально важным для достижения максимальной эффективности терапии биологическими препаратами является их назначение на ранней стадии РА. Результаты 3-4-летнего наблюдения за группой больных, получавших инфликсимаб в исследовании BeSt [21-23], показали что:
1) у 48 % больных сохраняется клиническая ремиссия,
2) у больных, получавших инфликсимаб сразу (с самого начала исследования), стойкая клиническая ремиссия наблюдалась почти в 2 раза чаще, чем у тех, кому препарат был назначен при неэффективности метотрексата, при этом после отмены инфликсимаба ремиссия сохраняется приблизительно у половины пациентов (рисунок);
3) у 51 % больных удалось отменить инфликсимаб с сохранением низкой активности РА в среднем в течение 12 мес., 17 % больных находятся в ремиссии с полной отменой всех противоревматических препаратов при наблюдении на протяжении 4 лет.
Для сравнения — в публикации 9-летней давности [24] при 5-летнем наблюдении 541 больного РА состояние, соответствующее критериям ремиссии (ACR) или близкое к ремиссии позволило произвести отмену базисной терапии (соли золота, Д-пеницилламин, сульфасалазин) с сохранением ранее полученного эффекта только у 10 человек (1,8 %).
Таким образом, на повестку дня поставлен вопрос о том, что комбинация метотрексата и инфликсимаба является лучшей в настоящее время схемой лечения активного раннего РА.
По-настоящему успешным врач (и пациент!) может считать лечение в случае развития клинической ремиссии. Сейчас ревматолог имеет инструмент, с помощью которого он может добиться такого результата — это современная биологическая терапия. Развитие ремиссии РА теперь, особенно при раннем назначении этого высокоэффективного метода лечения, является не счастливой случайностью, а закономерностью. Поэтому представляется вполне обоснованным утверждение экс-президента Европейской лиги против ревматизма (EULAR) проф. Й. Смолена о том, что сегодня «главная цель лечения — ремиссия или, как минимум, очень низкая активность болезни» [29].
Литература
1. Насонов Е.Л. Ревматоидный артрит как общемедицинская проблема // Тер Архив. 2004; 5: 5-7.
2. Каратеев Д.Е. Основные тенденции и вариабельность эволюции ревматоидного артрита: результаты многолетнего наблюдения // Научно-практическая ревматология. 2004; 1: 8-14.
3. Астапенко М.Г. Инфекционный неспецифический полиартрит. В кн.: Многотомное руководство по внутренним болезням. т. 8, М.: Медицина, 1965; 203.
4. Нестеров А.И., Сигидин Я.А. Клиника коллагеновых болезней. М.: Медицина, 1966, 2-е изд. 164.
5. Балабанова Р.М. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматические болезни / Под. ред. Насоновой В.А., Бунчука Н.В., М.: Медицина, 1997; 284.
6. Каратеев Д.Е. Эволюция и прогноз ревматоидного артрита при многолетнем наблюдении. Дисс. д.м.н., М.: 2003.
7. Kutsuna T., Maeda K., Okamoto T., Kawaguchi M. [Frequency and prognostic features of rheumatoid patients with remission-inducing agents-a comparison of different kinds of medication] // Ryumachi. 1990; 30: 336-342.
8. Wolfe F., Ross K., Hawley D.J., Roberts F.K., Cathey M.A. The prognosis of rheumatoid arthritis and undifferentiated polyarthritis syndrome in the clinic: a study of 1141 patients // J Rheumatol. 1993; 20: 2005-2009.
9. Prevoo M.L., van Gestel A.M., van T. Hof M.A. et al. Remission in a prospective study of patients with rheumatoid arthritis. American Rheumatism Association preliminary remission criteria in relation to the disease activity score // Br J Rheumatol. 1996; 35: 1101-1105.
10. Bologna C., Viu P., Picot M.C., Jorgensen C., Sany J. Long-term follow-up of 453 rheumatoid arthritis patients treated with methotrexate: an open, retrospective, observational study // Brit J Rheumatol. 1997, 36: 535-540.
11. Scott D.L., Symmons D.P., Coulton B.L., Popert A.J. Long-term outcome of treating rheumatoid arthritis: results after 20 years // Lancet. 1987; May; 16:1: 8542: 1108-1111.
12. Mottonen T., Hannonen P., Leirisalo-Repo M. et al. Comparison of combination therapy with -drug therapy in early rheumatoid arthritis: a randomised trial. FIN-RACo trial group // Lancet. 1999; 353: 9164: 1568-1573.
13. Gossec I., Dougados M., Goupille P. et al. Prognostic factors for remission in early rheumatoid arthritis: a multiparameter prospective study // Ann Rheum Dis. 2004; 63: 675-680.
14. Балабанова Р.М., Каратеев Д.Е., Кашеваров Р.Ю., Лучихина Е.Л. Лефлуномид (Арава) при раннем ревматоидном артрите // Научно-практ Ревматология. 2005; 5: 31-34.
15. McInnes I.B. Rheumatoid arthritis. From bench to bedside // Rheum Dis Clin North Am. 2001; 27: 373-387.
16. Listing J., Strangfeld A., Rau R. et al. Clinical and al remission: even though biologics are superior to conventional DMARDs overall success rates remain low — results from RABBIT, the German biologics register // Arthritis Re & Therapy 2006, 8: R66.
17. St. Clair E.W., van der Heijde DM, Smolen JS et al. Combination of infliximab and methotrexate therapy for early rheumatoid arthritis: a randomized, controlled trial // Arthritis Rheum. 2004; 11: 3432-3443.
18. Quinn M.A., Conaghan P., O’Connor P. et al. Very early treatment with infliximab in addition to methotrexate in early, poor-prognosis rheumatoid arthritis reduces magnetic resonance imaging evidence of synovitis and damage, with sustained benefit after infliximab withdrawal // Arthritis Rheum. 2005; 52:1: 27-35.
19. Goekoop-Ruiterman Y.P.M., de Vries-Bouwstra J.K., Allaart C.F.et al. Clinical and radiographic outcomes of four different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis (the BeSt study) // Arhtitis Rheum. 2005; 11: 3381-3390.
20. Goekoop-Ruiterman Y.P.M., de Vries-Bouwstra J.K., Allaart C.F.et al. Comparison of treatment strategies in early rheumatoid arthritis. a randomized trial // Ann Intern Med. 2007; 146: 406-415.
21. Van der Kooij S.M., Goekoop-Ruiterman Y.P.M., de Vries-Bouwstra J.K et al. Clinical and radiological efficacy in fourth different treatment strategies in patients with early rheumatoid arthritis: 3-year follow-up of the BeSt Study // Ann Rheum Dis 2007; 66: Suppl II: 91.
22. Van der Kooij S.M., Allaart C.F., de Vries-Bouwstra J.K. et al. Remission induction in Early Rheumatoid Arthritis with initial infliximab and methotrexate therapy: 4-year follow-up data of the disease course after infliximab discontinuation in the BeSt trial // Ann Rheum Dis. 2007; 66: Suppl II: 192.
23. Van der Kooij S.M., Goekoop-Ruiterman Y.P.M., de Vries-Bouwstra J.K et al. Initial versus delayed treatment with infliximab plus methotrexate in in patients with early rheumatoid arthritis: results from the BeSt Study // Ann Rheum Dis. 2007; 66: Suppl II: 53.
24. Jessop J.D., O’Sullivan M.M., Lewis P.A. et al. A long-term five-year randomized controlled trial of hydroxychloroquine, sodium aurothiomalate, auranofin and penicillamine in the treatment of patients with rheumatoid arthritis // Br J Rheumatol. 1998, 37: 992-1002.
25. Breedveld F., Weisman M., Kavanaugh A. et al. A multicenter, randomized, double-blind clinical trial of combination therapy with adalimumab plus methotrexate versus methotrexate alone or adalimumab alone in patients with early, aggressive rheumatoid arthritis who had not had previous methotrexate treatment // Arthritis Rheum. 2006, 54: 26-37.
26. Van der Heijde D., Klareskog L., Rodriguez-Valverde V. et al. Comparison of etanercept and methotrexate, alone and combined, in the treatment of rheumatoid arthritis. two-year clinical and radiographic Results from the TEMPO Study, a double-blind, randomized trial // ArthritisRheum. 2006, 54: 1063-1074.
27. Keystone E., Fleischmann R.M., Emery P. et al. Repeated treatment courses of rituximab in rheumatoid arthritis: sustained efficacy in patients with an inadequate response to one or more TNF inhibitors // Ann Rheum Dis. 2007; 66: Suppl. II: 432.
28. Emery P., Furst D.E., Ferraccioli G. et al. Sustained efficacy of repeat treatment courses of rituximab in rheumatoid arthritis patients with an inadequate response to disease-modifying antirheumatic drugs // Ann Rheum Dis. 2007; 66: Suppl. II: 430.
29. Smolen J.S., Aletaha D., Machold K.P. Therapeutic strategies in early rheumatoid arthritis // Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005; 19: 163-177.
Источник