Ревматоидный артрит и шегрена

Сегодня поговорим о болезни и синдроме Шегрена, вы еще могли слышать такое название как «сухой синдром». Но некоторые до сих пор путают болезнь и синдром Шегрена.

Болезнь Шегрена – это системное заболевание, характерной чертой которого является хроническое аутоиммунное поражение слюнных и слезных желез.

Синдром Шегрена – аналогичное болезни Шегрена поражение слюнных и слёзных желёз, развивающееся у 5-25% больных с системными заболеваниями соединительной ткани, чаще ревматоидным артритом, у 50-75% больных с хроническими аутоиммунными поражениями печени (хронический аутоиммунный гепатит, первичный билиарный цирроз печени) и реже при других аутоиммунных заболеваниях.

Заболевание считается довольно редким, заболеваемость колеблется от 4 до 250 случаев на 100000 населения. Пик заболеваемости приходится на 35-50 лет. Женщины болеют в 8-10 раз чаще мужчин.

Диагноз болезни Шегрена устанавливается на основании жалоб, данных истории болезни, клинико-лабораторного и инструментального обследования пациента, и обязательно при исключении других заболеваний, о которых речь пойдет дальше.

Клинические признаки, повышающие вероятность болезни Шегрена.

Поражение секретирующих эпителиальных желёз (аутоиммунный эпителиит).

Слюнные железы: сиаладенит (чаще паротит), субмаксиллит или постепенное увеличение околоушных/поднижнечелюстных слюнных желёз, редко — малых слюнных желёз слизистой полости рта.
Сухой коньюнктивит/кератоконъюнктивит наблюдается у всех больных в зависимости от длительности течения и стадии развития заболевания.
Поражение красной каймы губ — хейлит, рецидивирующий стоматит, сухой субатрофический/атрофический ринофаринголарингит.
Поражение эпителия желчевыводящих путей и канальцевого аппарата почек.

Внежелезистые системные проявления

Боли в суставах (артралгии) наблюдаются у 70% больных. У трети больных встречается рецидивирующий неэрозивный артрит, преимущественно мелких суставов кистей.
Васкулит: язвы, преимущественно на голенях, реже на верхних конечностях и слизистой оболочке полости рта.
Поражение почек: интерстициальный нефрит, гломерулонефрит, нефротический синдром.
Поражение периферической нервной системы: полинейропатия, множественная мононевропатия, мононеврит, радикулоневропатия, туннельная невропатия.

Ревматоидный артрит и шегрена

Методы диагностики.

Для диагностики поражения слюнных желез используют:

сиалографию околоушной слюнной железы с омнипаком,
биопсию малых слюнных желёз нижней губы,
биопсию увеличенных околоушных/поднижнечелюстных слюнных желез,
сиалометрию (измерение стимулированной секреции слюны),
УЗИ и МРТ слюнных желез.

Для диагностики поражения глаз (сухого кератоконъюнктивита) используют:

тест Ширмера (снижение слёзовыделения после стимуляции нашатырным спиртом),
окрашивание эпителия конъюнктивы и роговицы флюоресцеином и лиссаминовым зеленым,
определение стабильности слезной пленки по времени образования «сухих пятен» на роговице (в норме составляет более 10 сек).

Лабораторные исследования:

Снижение уровня лейкоцитов (лейкопения) — является характерным признаком заболевания, часто связано с высокой иммунологической активностью болезни.
Повышение СОЭ — выявляются примерно у половины больных.
Увеличение СРБ — НЕ характерно для болезни Шегрена. Высокие цифры наблюдаются при тяжелом течении болезни и развитии осложнений.
Ревматоидный (РФ) и антинуклеарный фактор (АНФ) определяются у 95-100% больных.
Антитела к Ro/SS-A и La/SS-B ядерным антигенам при использовании иммуноферментного метода выявляются у 85-100% больных. Одновременное обнаружение Ro и La антител наиболее специфично для болезни Шегрена, но наблюдается только у 40-50% больных. La антитела более специфичны для заболевания.
Криоглобулины выявляются у трети больных.
Снижение С4 компонента комплемента является неблагоприятным признаком, влияющим на выживаемость больных при этом заболевании.
Увеличение IgG и IgA, реже IgM.

Критерии диагноза болезни Шегрена:

Поражение глаз — сухой кератоконъюнктивит
Поражение слюнных желез — паренхимотозный сиаладенит
Лабораторные признаки: положительный ревматоидный фактор или положительный антинуклеарный фактор (АНФ) или наличие анти-SSA/Ro и (или) анти-SSB/La антиядерных антител

Диагноз определенной болезни Шегрена может быть поставлен при наличии первых двух критериев (1 и 2) и не менее одного признака из 3 критерия, при исключении аутоиммунных заболеваний (СКВ, ССД, РА, аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний).
Синдром Шегрена может быть поставлен при наличии чётко верифицированного аутоиммунного заболевания и одного из первых двух критериев.

Дифференциальная диагностика

Симптомы болезни Шегрена не уникальны: сухость глаз и полости рта могут встречаться при различных заболеваниях и состояниях.

Сухость глаз: сухой кератоконъюнктивит, гиповитаминоз А, химические ожоги, блефарит, поражение V черепного нерва, ношение контактных линз, врожденные и приобретенные заболевания слезных желез, саркоидоз, ВИЧ-инфекция, реакция «трансплантат против хозяина», паралич лицевого нерва и др.

Сухость рта: лекарственные препараты (диуретики, антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, седативные, антихолинергические), тревожное состояние, депрессия, саркоидоз, туберкулёз, амилоидоз, сахарный диабет, панкреатит, лимфомы, дегидратация, вирусные инфекции, облучение, постменопауза и др.

Лечение.

Цели лечения: достижение ремиссии заболевания, улучшение качества жизни больных, предотвращение развития опасных для жизни проявлений заболевания.

Нефармакологические подходы к «сухому» синдрому:

Избегать ситуаций, усиливающих сухость слизистых оболочек: сухой или кондиционированный воздух, сигаретный дым, сильный ветер, длительная зрительная (особенно компьютерная), речевая или психоэмоциональная нагрузка.
Ограничить применение препаратов, усиливающих сухость и определенных раздражающих веществ (кофе, алкоголь, никотин).
Частое употребление небольших количеств воды или не содержащей сахара жидкости облегчает симптомы сухости рта.
Полезна стимуляция выделения слюны с использованием жевательной резинки и леденцов без сахара.
Тщательная гигиена полости рта, использование зубной пасты и ополаскивателей с фторидами, тщательный уход за зубными протезами, регулярное посещение стоматолога.
Терапевтические контактные линзы для дополнительной защиты эпителия роговицы, однако их ношение должно сопровождаться адекватным увлажнением.

Лечение железистых проявлений болезни Шегрена.

Для замещения объема слезы пациентам следует 3-4 и более раз в день использовать «искусственные слезы». При необходимости интервал между закапыванием слез может быть сокращен до 1 часа. Для усиления эффекта возможно использование препаратов искусственной слезы большей вязкости, но такие препараты лучше применять на ночь из-за возникновения эффекта помутнения зрения.
Обязательно использование антибактериальных капель.
Использование препаратов-заменителей слюны на основе муцина и карбоксиметилцеллюлозы восполняет её смазывающие и увлажняющие функции, особенно во время ночного сна (Oral balance гель, Biotene ополаскиватель, Salivart, Xialine).
Учитывая высокую частоту развития кандидозной инфекции при наличии «сухого синдрома», показано локальное и системное противогрибковое лечение.
Офтальмологическая эмульсия Циклоспорина А (Restasis) рекомендуется для лечения сухого кератоконъюнктивита.
Локальное применение НПВП уменьшает дискомфортные ощущения в глазах, однако, может провоцировать повреждения роговицы.
Приемлемым считается местное применение глюкокортикостероидов короткими курсами (до двух недель) при обострении сухого кератоконъюнктивита.
Для стимуляции секреции слюнных и слезных желез применяются пилокарпин (Salagen) или цевимелин (Evoxac).
Облегчение сухости верхних дыхательных путей (ринит, синусит, ларингит, бронхит) достигается при приеме бромгексина или ацетилцистеина в терапевтических дозах.
При возникновении болезненных ощущения во время полового акта (диспареунии) рекомендуется местное использование лубрикантов, а в постменопаузальном периоде показано локальное и системное применение эстрогенов.

Лечение внежелезистых системных проявлений болезни Шегрена.

Для лечения системных проявления болезни Шегрена используются глюкокортикоиды, алкилирующие цитостатические (лейкеран, циклофосфан) и биологические (ритуксимаб) препараты.

Больным с минимальными системными проявлениями назначают глюкокортикоиды в малых дозах либо НПВП.
При значительном увеличении больших слюнных желёз (после исключения лимфомы), отсутствии признаков тяжёлых системных проявлений, умеренных и значительных сдвигах показателей лабораторной активности необходимо назначение малых доз глюкокортикоидов в сочетании с лейкераном в течение нескольких лет.
При лечении васкулита назначается циклофосфан.
Тяжелые системные проявления требуют более высоких доз глюкокортикоидов и цитостатических средств в сочетании с интенсивными методами терапии.

Интенсивная терапия должна использоваться при тяжелых и угрожающих жизни проявлениях болезнью с целью купирования высокой иммуновоспалительной активности, изменения характера течения и улучшения прогноза заболевания.

Применение генно-инженерных биологических препаратов позволяет контролировать системные внежелезистые проявления болезни и уменьшать функциональную железистую недостаточность.

Профилактика.

Первичная профилактика невозможна ввиду неясной этиологии заболевания. Вторичная профилактика направлена на предупреждение обострения, прогрессирования заболевания и своевременное выявление развивающихся лимфом. Она предусматривает раннюю диагностику и своевременно начатую адекватную терапию. Некоторые больные нуждаются в ограничении нагрузки на органы зрения, голосовые связки и исключении аллергенов. Больным противопоказана вакцинация, лучевая терапия и нервные перегрузки. С большой осторожностью должны применяться электропроцедуры.

Ревматоидный артрит и шегрена

Источник

… одно из наиболее распространенных системных заболеваний, поражающих 2-3% взрослого населения.

Болезнь Шегрена ([БШ], или первичный синдром Шегрена) – это хроническое [системное] аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, которое характеризуется лимфоцитарной инфильтрацией экзокринных желез, приводящей к развитию ксеростомии и ксерофтальмии, сухости слизистых оболочек носа, гортани, трахеи, бронхов, женских половых органов (синоним БШ — «сухой синдром»), атрофическому гастриту и имеющей разнообразные системные проявления. Если указанные выше симптомы заболевания развиваются у пациента с системным заболеванием соединительной ткани (чаще – с ревматоидным артритом), или с хроническими аутоиммунными поражениями печени и щитовидной железы (хронический активный гепатит, первичный билиарный цирроз печени, аутоиммунный тиреоидит Хашимото) или, реже, при других аутоиммунных заболеваниях, тогда патологический процесс определяют как синдром Шегрена (СШ) или вторичный синдром Шегрена.

Этиология заболевания не известна. К вероятным этиологическим факторам относят хроническую вирусную инфекцию. Обсуждается роль вируса Эпштейна-Барр, а также цитомегаловируса, ретровирусов (HTLV-1). В развитии аутоиммунных процессов важная роль отводится нарушениям механизмов генетического контроля, связанного с активностью генов специфического иммунного ответа, дефектам иммунологического контроля, нарушению процессов регуляции апоптоза эпителиальных клеток слюнных желез, эндокринному дисбалансу со снижением активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси и нарушением баланса половых гормонов (андрогены/эстрогены), явлению микрохимеризма.

Клинические проявления. У 1/2 больных заболевание дебютирует с одностороннего или двустороннего паротита с высокой температурой, гематологических нарушений (увеличение СОЭ, гипергаммаглобулинемия, лейкопения и др.), значительно реже первыми симптомами заболевания является пурпура и суставной синдром. Такое начало характерно для подострого варианта течения заболевания. У остальных больных определить начало болезни практически невозможно (хронический вариант течения). Подострый вариант течения чаще наблюдается в молодом возрасте, хронический вариант течения встречается преимущественно у лиц после 50 лет. Заболевание манифестирует постепенным развитием сухости рта, прогрессирующим пришеечным кариесом, постепенным увеличением околоушных слюнных желез, симптомами конъюнктивита или кератоконъюнктивита. В этой группе больных преобладает симптоматика функциональной недостаточности секретирующих эпителиальных желез, при этом системные проявления заболевания развиваются редко, гематологические нарушения выражены умеренно. Однако при проведении биопсии околоушных слюнных желез у таких больных нередко выявляются экстранодальные лимфомы MALT-типа (происходящие из лимфоидной ткани слизистых оболочек).

Клинические проявления БШ можно разделить на две группы:

I — симптомы, связанные с поражением секретирующих эпителиальных желез:
• сухой конъюнктивит или кератоконъюнктивит, нитчатый кератит;
• увеличение слезных желез;
• ксеростомия,рецидивирующий сиалоаденит, субмаксиллит или паротит, увеличение поднижнечелюстных или околоушных желез;
• сухость слизистых оболочек носа, глотки гортани, трахеи, бронхов, наружных женских половых органов и влагалища;
• сухость кожи;
• хронический атрофиеский гастрит,хронический панкреатит, персистирующей гепатит, аутоиммунный холангит;
• поражение канальцевого аппарата почек;

II — внежелезистые системные проявления:
• артралгии, рецидивирующий неэрозивный артрит, миалгии или миозит;
• клинические проявления поражения сосудов: язвенно-некротическитй васкулит, генерализованный васкулит, гипергаммаглобулинемическая пурпура, криоглобулинемическая пурпура, смешанная пурпура, уртикарные высыпания, тромбоцитопеническая пурпура;
• синдром Рейно;
• генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия, лимфома;
• поражение легких, выпотной серозит;
• поражение почек: почечный канальцевый ацидоз VII типа, тубулоинтерстициальный нефрит, гломерулонефрит или нефротический синдром, острая или хроническая почечная недостаточность;
• поражение периферической или центральной нервной системы (изолированное или сочетанное);
• аутоиммунный тиреоидит, гипотиреоз или тиреотоксикоз.

Постоянным клиническим признаком поражения слезных желез при БШ является сухой кератоконъюнктивит. Больные предъявляют жалобы на ощущение «инородного тела», «песка», резей и жжения в глазах, появление отделяемого в углах глаз в виде тянущихся длинных нитей и светобоязнь. Вторым обязательным и постоянным признаком БШ является хронический паренхиматозный сиалоаденит (воспаление слюнных желез).

Критерии диагноза болезни и синдрома Шегрена (Институт ревматологии РАМН):

I. Сухой конъюнктивит/кератоконъюнктивит:
1) снижение слезовыделения – стимулированный тест Ширмера
2) окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым и флюоресцеином +1 и >;
3) снижение времени разрыва прекорнеальной слезной пленки

II. Паренхиматозный сиаладенит:
1) сиалометрия
2) обнаружение полостей >1 мм при сиалографии;
3) очагово–диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптатах слюнных желез (>2 фокусов в 4 мм2 в 4 оцениваемых железках).

III. Лабораторные признаки аутоиммунного заболевания:
1) положительный РФ (титр 1:80) или
2) положительный АНФ (титр 1:160) или
3) обнаружение Ro/La антиядерных антител.

Диагноз определенной БШ может быть поставлен при наличии первых двух критериев (I, II) и не менее одного признака из III критерия, при исключении СКВ (системной красной волчанки), ССД (системной склеродермии), РА (ревматоидного артрита) и аутоиммунных гепатобилиарных заболеваний. СШ может быть поставлен при наличии четко верифицированного заболевания (диффузные заболевания соединительной ткани [ДБСТ], РА, аутоиммунные гепатобилиарные заболевания) и одного из первых двух критериев.

Диагноз вероятной БШ может быть поставлен при наличии III критерия и следующих признаков: 1) неравномерность заполнения паренхимы в виде облачков и отсутствие контрастированния протоков IV и V порядка; 2) снижение слезовыделения при использовании стимулированного теста Ширмера от 20–10 мм/5 мин.; 3) окрашивание эпителия конъюнктивы/роговицы бенгальским розовым или флюоресцеином = 1+ и >; 4) незначительное увеличение слюнных желез или рецидивирующий паротит; 5) исключение ДБСТ, РА и гепатобилиарных поражений печени.

Критерии диагноза БШ по Американско-Европейскому соглашению (2002):

I. Офтальмологические признаки присутствуют если имеется положительный ответ, по крайней мере, на один из следующих вопросов:
1 — Имеете ли вы ежеденевное, устойчивое ощущение сухости глаз в течение 3 месяцев?
2 — Имеете ли вы рецидивирующее ощущение «песка» или «соринки» в глазах?
3 — Используете ли вы заменители слез более чем 3 раза в сутки?

II. Стоматологические признаки присутствуют, если имеется положительный ответ, по крайней мере, на один из следующих вопросов:
1 — Имеете ли вы ежедневное ощущение сухости рта в течение >3 месяцев?
2 — Имеете ли вы рецидивирующую или постоянную припухлость слюнных желез ?
3 — Часто ли вы употребляете жидкость для смачивания сухой пищи?

III. Объективные признаки офтальмологического поражения определяются как положительные при наличии, как минимум, одного из следующих тестов:
1 — Тест Ширмера, выполненный без анестезии (=5 мм за 5 минут);
2 — Бенгальская роза или другие офтальмологические окраски (>4 согласно Bijsterveld’s количественной оценке).

IV. Гистопатология
Очаговый лимфоцитарный сиалоаденит в малых слюнных железах, оцененный экспертом гистопатологом с количеством фокусов = или >1, определяемым как количество лимфоидных фокусов, содержащих 50 лимфоцитов и > в 4 мм2 ткани железы.

V. Объективные признаки поражения слюнных желез определяются как положительный результат, по крайней мере, одним из следующих диагностических тестов:
1 — Нестимулированная общая саливация (= или
2 — Сиалография околоушных слюнных желез диффузных сиалоэктазов (точечных, полости или деструктивный образец) без признаков обструкции в главных протоках.
3 — Сцинтиграфия слюнных желез, показывающая задержку поглощения, сниженную концентрацию и/или сниженную экскрецию индикатора.

VI. Наличие аутоантител к Ro/SS–A или La/SS–B антигенам, или оба в сыворотке.

БШ диагностируют в случае отсутствия другого (ассоциированного) заболевания и при условии: 1) наличия любых четырех из вышеперечисленных шести пунктов БШ и обязательно положительном пункте IV (гистология) или VI (серология); 2) наличия любых 3 из 4 объективных критериев (пункты III, IV, V, VI).

СШ диагностируют при наличии другого заболевания (например, относящегося к заболеванию соединительной ткани) в присутствии пунктов I или II плюс любых двух критериев из пунктов III, IV, V.

Критерии исключения: предшествующая лучевая терапия области головы и шеи, гепатит С, предсуществующая лимфома, саркоидоз, реакция «трансплантат против хозяина», применение антихолинергических лекарственных препаратов (за период меньший, чем 4-кратный период полувыведения препарата), СПИД.

Принципы лечения. Поскольку болезнь может протекать по-разному, лечение подбирается с учетом тех проблем, которые возникают в каждом конкретном случае. При умеренной активности болезни обычно назначаются небольшие дозы преднизолона в сочетании с плаквенилом. Если активность высока, то к преднизолону добавляют не плаквенил, а иммунодепрессанты (чаще хлорбутин). В более тяжелых случаях применяется внутривенное введение больших доз кортикостероидов (метипреда или солюмедрола). Если синдром Шегрена развивается у больного ревматоидным артритом или системной красной волчанкой, то первую очередь проводится лечение этого основного заболевания. При появлении сухости во рту следует регулярно увлажнять рот в течение дня. Для стимуляции слюновыделения можно использовать жевательную резинку без сахара или декаминовую карамель. Чтобы ускорить заживление появляющихся во рту трещин и эрозий применяется масле шиповника или облепихи. За рубежом с этой же целью используются коммерческие растворы искусственной слюны которые выпускаются в ингаляторах. Чтобы предупредить быстрое разрушение зубов необходимо регулярно посещать стоматолога, использовать зубную пасту, содержащую фтор, регулярно чистить зубы и полоскать рот, избегать употребления сахара. Для уменьшения сухости в глазах следует пользоваться искусственными слезами. Их применяют от 3 до 10 раз в день в зависимости от тяжести изменений глаз. В некоторых случаях выполняется несложная хирургическая операция, которая позволяет уменьшить отток слез из глаз. Для уменьшения сухости кожи используйте увлажняющие косметические средства. По возможности необходимо избегать потоков воздуха от кондиционеров, нагревателей и радиаторов. Применяют увлажнители воздуха дома и на работе. Сухость влагалища уменьшается при использовании калиево-йодистого желе. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина 8-16 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 месяцев. Пища должна быть механически и химически щадящей, физиологически полноценной (суточное содержание белка — 100г, жира — 90г, углеводов 400г, достаточное количество витаминов). Принимать ее следует 5-6 раз в день. Для того чтобы восполнить недостаток собственного желудочного сока некоторым больным приходится принимать натуральный желудочный сок, соляную кислоту, ферменты.

Источник