Ревматоидный артрит и солнце
Автор Лебедев В.П.
Ревматоидный артрит — аутоиммунное заболевание, характеризующееся эррозивно-деструктивным поражением суставов. Приблизительно каждый сотый житель Земли болен ревматоидным артритом, а в России количество пациентов с таким диагнозом приближается к 280 тысячам человек.
К факторам, снижающим риск ревматоидного артрита, относят поддержание физической активности, своевременную санацию очагов хронической инфекции, кормление грудью (у женщин) и умеренное употребление алкоголя. Также врачи рекомендуют избегать ситуаций, которые провоцируют начало заболевания — длительных интенсивных стрессов, переохлаждения и гиперинсоляции. Но если однократно полученная большая доза солнечного излучения вредна, то длительное нахождение в солнечной местности, по-видимому, может снизить риск ревматоидного артрита. Известные факты Тема влияния солнечного света на ревматоидный артрит до начала XXI века практически не попадала в сферу интересов медиков. Однако в декабре 2002 года в журнале Toxicology вышла статья группы австралийских ученых, в которой была проанализирована связь между местом жительства людей и распространенностью болезней с мощным аутоиммунным компонентом патогенеза. Выяснилось, что чем дальше от экватора живет человек, тем выше у него вероятность заболеть. Самая сильная корреляция была обнаружена для рассеянного склероза и диабета первого типа, но для ревматоидного артрита значимой корреляции обнаружено не было. Ученые выдвинули гипотезу, что ультрафиолетовое излучение, способствуя выработке витамина D, оказывает иммуномодулирующее действие. А именно: при достаточной концентрации витамина в крови снижается уровень аутореактивных Т-лимфоцитов, участвующих в патогенезе аутоиммунных заболеваний. Спустя три года те же австралийские исследователи опубликовали новую статью о влиянии солнечного света на аутоиммунные заболевания, в которой представили аналогичные результаты. В 2010 году ученые из Израиля проанализировали данные эпидемиологических исследований и национальных регистров разных стран по аутоиммунным и ревматическим заболеваниям (от ревматоидного артрита до синдрома Шегрена) и обнаружили обратную зависимость между уровнем инсоляции и частотой заболеваемости ревматоидным артритом. Так, например, в Южной Европе частота ревматоидного артрита составляла 200-700 случаев на 100.000 человек, а в Северной Европе этот показатель возрастал до 400-900 на 100.000 человек . Таким образом, буквально, до недавнего времени информации о связи между заболеваемостью ревматоидным артритом и солнечным светом было мало, и она носила противоречивый характер. Чтобы внести определенность необходимо было новое исследование и, желательно, на большой выборке. И такое исследование появилось. Новое исследование показало В апреле 2013 года в журнале Annals Of The Rheumatic Disease была опубликована статья, в которой ученые из Гарвардского Университета (США) показали, что между количеством получаемого солнечного света и риском ревматоидного артрита существует обратная связь. Согласно их выводам, чем больше человек проводит на солнце, чем больше солнечных дней в местности, где он проживает, тем меньше вероятность того, что он получит это заболевание. Ученые проанализировали данные двух когортных исследований:
При анализе данных также учитывались такие факторы как курение, наступление менопаузы, физическая активность женщин, их раса и тип кожи по Фитцпатрику (люди с более светлой и восприимчивой кожей могли пользоваться солнцезащитными средствами, что уменьшало воздействие ультрафиолетового излучения). Отдельно учитывался прием витамина D, который мог оказать свое иммуномодулирующее действие, не синтезируясь под воздействием солнечного света. Когда были проведены необходимые статистические подсчеты, стало ясно, что солнечный свет обладает протективным действием в отношении ревматоидного артрита. Женщины, получавшие больше всего солнечного света, имели риск развития этого заболевания на 20% меньше, чем те, кто входил в группу с минимальными показателями. Этот эффект был заметнее в исследовании NHS, чем в NHSII, из-за его большей продолжительности, что может говорить о кумулятивном воздействия солнечного света на иммунную систему человека. Такую разницу также можно объяснить тем, что более молодые женщины чаще использовали солнцезащитные средства. На частоту развития ревматоидного артрита у женщин не влияли:
Количество врачей-ревматологов в штате и уровень социального благополучия в нем также не оказывал существенного влияния на показатели заболеваемости. Достоверность исследования Данное исследование выглядит внушительно за счет величины выборки: в нем приняло участие более 220.000 женщин. Математическая и статистическая обработка данных также соответствует самым строгим стандартам. Работа американских ученых на 100% подтверждает, что солнечный свет оказывает влияние на иммунную систему и снижает риск ревматоидного артрита у женщин. Про мужчин такой информации нет (впрочем, согласно статистике они и болеют в 3-5 раз реже). Кроме того, в самом тексте статьи исследователи обращают внимание на то, что иммуномодулирующий эффект ультрафиолетового излучения может быть важен только в детстве. Большая часть медсестер (NHS: 78.3%; NHSII: 73.4%) не меняла своего места жительства, поэтому сложно понять, что сыграло большую роль: воздействие в раннем возрасте или в течение всей жизни.
На основании результатов научных исследований можно выделить следующие клинические рекомендации.
|
Причина ревматоидного артрита точно неизвестна, зато известны факторы риска. Болезнь чаще развивается у людей, в семейном анамнезе которых есть случаи аутоиммунных заболеваний, что указывает на определённую генетическую детерминированность ревматоидного артрита. Риск заболевания выше у гомозиготных носителей антигена HLA-DR1 и антигенов HLA-DR4. У пациентов с ревматоидным артритом чаще регистрируются инфекции, вызванные герпесвирусами и вирусом гепатита B.
В работе учитывались случаи ревматоидного артрита, зарегистрированные у участниц NHS с 1976 по 2008 годы, а у участниц NHSII с 1989 по 2009. Подсчет количества солнечного света проводился на основе географической широты, высоты над уровнем моря и облачности в данной местности. Исследователи присвоили каждому американскому штату определенный показатель интенсивности ультрафиолетового излучения: «солнечные» штаты, например, Гавайи, получили высокую оценку, а «пасмурные», например, Аляска, соответственно, минимальную. Затем эти данные были сопоставлены с местами проживания участниц исследования, и у ученых возникла картина того, как женщины подвергались воздействию солнечного света в течение жизни.Источник
Ревматоидный артрит — поражающее суставы хроническое заболевание. Сегодня ревматоидный артрит относят к системным заболеваниям соединительной ткани, а совсем недавно эту группу болезней именовали «коллагенозами», акцентируя внимание на вовлечении в патологический процесс только одного компонента почти всех существующих тканей — коллагеновых волокон. В общем, и заболевания соединительной ткани, тоже не совсем верно, ведь поражённая оболочка сустава тоже не из одной соединительной ткани состоит, но всё-таки это уже ближе к вероятной правде жизни.
Примерно один процент населения болеет ревматоидным артритом, женщины страдают в три раза чаще. Самая большая когорта больных — это взрослые люди в «самом соку» от 35 до 50 лет. Возраст зрелости, когда тяжёлое заболевание меняет всю жизнь человека и его семьи.
Отчего возникает ревматоидный артрит?
Природа ревматоидного артрита лежит в инфекционно-воспалительных процессах. Правда, никто никогда не находил инфекционного агента: ни бактерий, ни вирусов, ни грибов — в поражённых суставах чисто, почти стерильно. Мало того, инфекция должна передаваться от кого-то и кому-то, но ревматоидный артрит не заразен. И даже антибиотики совсем не помогают и даже не используются.
Тогда почему возникла такая идея, что РА — инфекционно-воспалительный процесс? За это говорит острое начало заболевания. Но по большому счёту, остро может начаться не только инфекция, а много чего. Но вот второй повод «за»: повышение температуры и обильная потливость больше за инфекцию, а уж увеличение лимфатических узлов чётко укладывается в прокрустово ложе. Ну, до кучи можно присовокупить и картину крови, которую в анализах очень можно принять за воспалительную и инфекционную. И ещё, часто ревматоидный артрит развивается после некоторых инфекций: краснухи, герпетической или гепатита.
Есть предположение, что будто бы своя родная иммунная система вдруг начинает реагировать на родные ей суставы как на врага, будто это чужеродные бактерии, вирусы и внедряющиеся микроорганизмы. У больных РА нашли гены, которые меняют рецепторы на поверхности клеток, что иммунными защитниками распознаётся как чужак. То есть возникает агрессивная аутоиммунная реакция, разрушающая суставы и сосуды, а после — и кожу, и даже внутренние органы.
Вот так, с вывертом, наверное, и можно поддержать воспалительно-инфекционную природу ревматоидного артрита. Но за неимением никакого иного объяснения, до поры приходится пользоваться такой совсем не очевидной причиной развития болезни.
Как начинается болезнь?
Замечено, что у семи из десяти больных процесс начинается зимой, как правило, провокатором становится какая-нибудь инфекция, перенесённая больным накануне. Нередко перед появлением первых признаков ревматоидного артрита случается травма или операция, то есть отмечается серьёзный стресс. Болезнь может начаться остро вспышкой всех симптомов, или подостро, когда симптомы вялые. В большинстве случаев не бывает так — проснулся и понял, что больной. Клинические проявления зарождаются медленно и вяло, постепенно усиливаясь.
В самом начале — период скрытого течения или латентный — беспокоит слабость, быстрая усталость не только от работы, но и просто жизни. Часто потливость от малейшего физического напряжения и то ли есть повышение температуры, то ли показалось просто. Мышцы становятся чувствительными, не болят, но ненормально ощущаются. И аппетит тот же, но вес снижается. Налицо симптомы интоксикации, но из-за чего они возникли, где причина — непонятно, потому что суставы ещё не показали себя. Так может продолжаться довольно продолжительное время. Про таких людей на Руси говорили — квёлый.
Симптомы заболевания
Симптомы ревматоидного артрита в период его клинического расцвета можно разделить на три группы: общие признаки воспаления — интоксикация, суставные и внесуставные проявления. Они могут появляться по очереди, могут развиться все сразу.
То, что уже проявилось в латентный период, можно подвести под симптомы интоксикации, то есть признаки отравления организма текущими в нём серьёзными воспалительными изменениями. Конечно, интоксикация приобретает более выраженную окраску, тут уже нет сомнений «есть или нет, показалось что ли», всё предельно ясно: повышение температуры, нарастающая слабость, выраженная потливость, увеличение и болезненность лимфатических узлов, разбитость, даже озноб. Так бывает у шестерых из десяти, но всё-таки не как при том же гриппе, а мягче и протекает несколько недель и даже месяцев, постепенно нарастая.
Поражение суставов
Вторая группа симптомов ревматоидного артрита — суставные проявления. Картина определяется тем, какие суставы поражаются. Преимущественно, болезнь гнездится в мелких суставах пальцев, поражаются суставчики, которые находятся ближе к ладони и стопе, не к ногтю. Реже вовлекаются локти и колени, и совсем нечасто тазобедренные и позвоночные. Главное — симметричное поражение суставов. В суставах воспаляется ткань суставной сумки, она отекает, болит. Болит постоянно, ноет, при движениях интенсивность боли нарастает. Согнутый сустав болит меньше, поэтому пальцы лучше складывать «в горсть», но в кулак сжать не получается.
Движения постепенно уменьшают боль, так что к вечеру болезненность уже не так и сильно неприятна. Правда, она не уходит совсем, но как бы угасает, всего на 3-4 часика, а после вспыхивает с новой силой. По пробуждении движения в суставах совсем не даются — скованность длится пару часов, после сустав разрабатывается, но полноты амплитуды движений уже не вернуть. Скованность — как будто надеты жёсткие и тесные перчатки и носки.
Скованность обусловлена скоплением за ночь внутрисуставной жидкости, в нормальном суставе жидкость нужна только для мягкости движений, чтобы костные поверхности не соприкасались — амортизация, поэтому и жидкости очень немного. При воспалении — артрите — жидкости вырабатывается больше, отёчность нарастает, суставная сумка распирается изнутри, вот и не даются утренние движения.
С течением времени движения в мелких суставах совсем начнут сходить на нет, трудно будет застегнуть рубашку, а после и ложку по-взрослому держать не будет получаться, только зажав в кулак. Стопа при ходьбе сильно болит, нарушая устойчивость, трудно носить обувь, как влезут в одни туфли, так их и носят годами, потому что больно очень менять на другие, непривычные, и походка портится.
Пальцы начинают «смотреть» наружу, как ласты у моржа, симптом так и называют. А когда рука согнута в запястье при вывернутости сильно разогнутых межфаланговых суставов, называют это «шея лебедя». Суставы при этом увеличены, похожие на веретено. Но страдают не только суставы, к ним крепятся мышцы, они тоже побаливают, и отвечают на ограничения движений постепенной атрофией. Атрофия мышц тоже дополнительно меняет конфигурацию суставов.
И не только суставы страдают
При ревматоидном артрите, который аутоиммунный по своей патофизиологической сути процесс, вовлекаются другие ткани и органы — это третья группа симптомов. Везде, где есть соединительная ткань, наблюдаются нарушения.
Внесуставные поражения начинаются не одновременно с поражением суставов, а через некоторое время, как правило, через несколько месяцев и лет. В коже воспаляются мельчайшие сосуды, возникают мелкие кровоизлияния с красивым названием «экхимозы», считается, что до воспаления сосуды доводят избыточно скопившиеся там комплексы иммунных клеток и специфический белок — ревматоидный фактор.
Вокруг воспалённых сосудов отмирают ткани, микроранки заживают, превращаясь во внутрикожные рубцы. Всё это видится на коже как узелок — ревматоидный узелок, небольшой, редко дорастает до 2 см. Узелки не болезненны, смещаются вместе с кожей, после угасания воспаления могут уменьшаться и даже проходить совсем. Но такие узелки, что печально, могут образовываться везде, где есть эпителий — во внутренних органах, около клапанов сердца.
Из-за поражения сосудов питание кожи нарушается, она истончается. Придатки кожи — ногти и волосы тоже страдают, сохнут и выпадают. Из-за сосудистых нарушений вокруг ногтевого ложа ткани тоже болеют и отмирают, образуя грубые рубчики, которые ещё больше травмируют ноготь, он становится неровным и бугристым.
При ревматоидном артрите редко поражается сердце и желудочно-кишечный тракт, но часто — лёгкие, потому что лёгочные дыхательные пузырьки — альвеолы «сидят» на интерстициальной ткани, которая является соединительной тканью — главной мишенью ревматоидного артрита.
Интерстициальная пневмония типична для больных ревматоидным артритом. И плевра тоже поражается, потому что под слизистым слоем плеврального листка лежит соединительнотканная основа, как подкладка у пальто. Болезнь плевры — плеврит, сопровождается выработкой патологической жидкости, не так сильно, как при туберкулёзе или раке, но тоже больше нормы.
Плавающие годами в крови ревматоидные комплексы забивают почечные клубочки, которые перестают фильтровать кровь до мочи, вредные продукты жизнедеятельности скапливаются в организме — это и есть почечная недостаточность на основе ревматоидного гломерулонефрита — воспаления клубочков.
В головном мозге нет соединительной ткани, но в питающих его сосудах она в достатке, поэтому сосуды болеют тоже, что нарушает питание ЦНС, а это отзывается неврологическими нарушениями вплоть до парезов и параличей.
Как диагностируют ревматоидный артрит
Общие анализы крови могут показать признаки воспаления, что неспецифично для ревматоидного артрита, а возможно при любом воспалении и инфекции. В активный период синтезируется много белков, что может отразить биохимический анализ крови. Но главнее, специфические проявления болезни, к которым относят образование ревматоидного фактора у шести из десяти больных.
Суть в том, что-то (никто не знает что) вынуждает В-лимфоцит производить иммуноглобулин класса M и G. Эти иммуноглобулины принимаются за чужаков. Против них выставляются нормальные иммуноглобулины, а сформированные этими двумя иммунными белками комплексы и называются ревматоидным фактором. Ещё выполняются специфические тесты, положителен у абсолютного большинства тест на антцитруллиновые антитела (АЦЦП), которые образуются в ответ на избыток аминокислоты, сопровождающей воспаление.
Иногда нельзя подтвердить заболевание ничем, кроме анализа синовиальной — внутрисуставной жидкости, которая тоже изменяется, и в ней плавает ревматоидный фактор. Объём поражения оценивают при эндоскопическом исследовании сустава — артроскопию делают при сомнениях насчёт причины воспаления, чтобы взять биопсию, но это очень нечастая манипуляция.
Очень помогает в диагностике банальная рентгенография суставов, правда, на начальном этапе мало что можно увидеть — отёчность тканей без поражения костных поверхностей, но со временем появляются типичные признаки. А поскольку многие пациенты не сразу доходят до доктора, то и в постановке первичного диагноза рентген востребован и полезен. Иногда делают сканирование суставов, изотопы накапливаются внутри даже в самом начале болезни. Ну и конечно, делают МРТ.
Лечение ревматоидного артрита
Для начала необходимо снять острое воспаление, которое приносит боль и ограничение подвижности суставов, после купирования острого процесса совсем без лекарств тоже не получается, необходима постоянная лекарственная поддержка.
Начинают терапию с нестероидных противовоспалительных средств (НПВС), простейшее и очень дешёвое средство — диклофенак творит чудеса, не без побочных реакций, конечно. А вот ибупрофен не настолько хорош, но и он находит своё место — лечение продолжается годами. Но сразу по два НПВС не принимают, потому что эффект не растёт в отличие от побочных реакций. При непереносимости НПВС используется альтернатива.
А вот при неэффективности НПВС переходят на глюкокортикоидные гормоны, цитостатики и новые биологические агенты — всем им когда-то наступает «своё время». Лечение непростое, с осложнениями, но необходимое. Можно использовать и мази, но эффективность их очень невысокая, почти сомнительная, но больным нравится. К лекарствам присоединяют физиотерапию, что благодарно отзывается на больном.
Сегодня на суставах выполняются реконструктивные хирургические вмешательства, позволяющие продлить и восстановить движения в них, меняют и сами разрушенные суставы, но после двух десятилетий болезни больше половины пациентов утрачивают работоспособность.
Лечением артритов в нашей клинике занимаются врачи терапевты и ортопеды-травматологи. Для записи на приём звоните по телефону +7 (495) 308-39-92.
Источник