Ревматоидный артрит история болезни метотрексат
Æàëîáû ïàöèåíòà íà áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ, áàçèñíàÿ ìåäèêàìåíòîçíàÿ òåðàïèÿ ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Âëàäèâîñòîêñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Ìåäèöèíñêèé Óíèâåðñèòåò
Ìèíèñòåðñòâà çäðàâîîõðàíåíèÿ è ñîöèàëüíîãî ðàçâèòèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè
Êàôåäðà ôàêóëüòåòñêîé òåðàïèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
áîëüíîé: Ã.Ë. À. 66 ëåò
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç îñíîâíîãî çàáîëåâàíèÿ: ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ñåðîïîçèòèâíûé, ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ, ïîëèàðòðèò, àêòèâíîñòü 2 ñòåïåíè (DAS28=4,4), IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, ýðîçèâíûé, III ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ.
Êóðàòîð: Ãîðîäèíñêèé. Ì.Å
512 Ëå÷. Ôàêóëüòåò
Âëàäèâîñòîê 2014
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
1. ÔÈÎ: Ã.Ë.À.
2. Âîçðàñò: 66 ëåò.
3. Íàöèîíàëüíîñòü: ðóññêàÿ.
4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì, äâîå äåòåé.
5. Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå.
6. Ïðîôåññèÿ: ñåêðåòàðü.
7. Ìåñòî æèòåëüñòâà: Âëàäèâîñòîê.
8. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó — 09/01/2014
9. Äàòà êóðàöèè: 13/01/2014
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð
Áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Ïî óòðàì ñêîâàííîñòü â äâèæåíèÿõ. Ñèëüíàÿ áîëü â ïðàâîì êîëåííîì ñóñòàâå. Ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèå, îòå÷íîñòü ïåðå÷èñëåííûõ ñóñòàâîâ. Óñèëåíèå áîëè â ñóñòàâàõ ïðè èçìåíåíèÿõ ïîãîäû, è ïîñëå íàãðóçîê, äàæå íåçíà÷èòåëüíûõ. Îíåìåíèå â ëåâîé ÷àñòè òåëà (áåäðî, ðóêà, ëåâûé áîê). Ñïîíòàííûå, íè ñ ÷åì íå àññîöèèðîâàííûå ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà äî íåñêîëüêèõ ðàç â ìåñÿö. Ïàöèåíòêà îòìå÷àåò, ÷òî â ïîñëåäíèå íåñêîëüêî ëåò ÷àùå ñòàëà áîëåòü îñòðûìè ðåñïèðàòîðíûìè âèðóñíûìè çàáîëåâàíèÿìè, êîòîðûå èìåþò áîëåå àãðåññèâíîå òå÷åíèå, ÷åì ðàíüøå. Íåâîçìîæíîñòü âûïîëíåíèÿ òðóäîâîé è äðóãèõ âèäîâ äåÿòåëüíîñòè.
Æàëîáû íà ìîìåíò êóðàöèè
Ñëàáîñòü, îáùåå íåäîìîãàíèå. Ïî óòðàì ñêîâàííîñòü â äâèæåíèÿõ. Íîþùèå áîëè â ëåâîì êîëåííîì ñóñòàâå. Îíåìåíèå â ëåâîé ÷àñòè òåëà.
Ðàññïðîñ ïî ñèñòåìàì
1. Îáùåå ñîñòîÿíèå: Ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.
2. Íåðâíî — ïñèõè÷åñêîå ñîñòîÿíèå: Áîëüíàÿ ñïîêîéíàÿ, ñäåðæàííàÿ. Íàñòðîåíèå áåç ðåçêèõ ïåðåìåí. Ñíèæåíèå ïàìÿòè íà íàñòîÿùèå èëè ïðîøëûå ñîáûòèÿ íåò. Äðîæàíèÿ êîíå÷íîñòåé, ñóäîðîã, íàðóøåíèÿ êîæíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå îòìå÷àåò.
3. Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ: Êàøåëü îòñóòñòâóåò. Ïðèñòóïîâ óäóøüÿ íåò. Îäûøêè íåò. Äûõàíèå ñïîêîéíîå, íå çàòðóäíåííîå.
4. Ñåðäå÷íî — ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà: Áîëè â îáëàñòè ñåðäöà, îùóùåíèé ïåðåáîåâ â äåÿòåëüíîñòè ñåðäöà, îùóùåíèå ïóëüñàöèè íåò. Îòåêîâ íåò. Ñïîíòàííûå, íè ñ ÷åì íå àññîöèèðîâàííûå ïîêàëûâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà äî íåñêîëüêèõ ðàç â ìåñÿö.
5. Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ: Áîëè â æèâîòå, èçæîãà, òîøíîòà, ìåòåîðèçì îòñóòñòâóþò. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, ñàìîñòîÿòåëüíûé. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé.
6. Ñèñòåìà ìî÷åâûäåëåíèÿ: Áîëè â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè, îòòåêè, íåïðîèçâîëüíûå è áîëåçíåííûå ìî÷åèñïóñêàíèå îòñóòñòâóþò. Ìî÷à ñâåòëîãî ñîëîìåííîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ.
7. Îïîðíî — äâèãàòåëüíàÿ ñèñòåìà: ñëàáûå áîëè â ïðîêñèìàëüíûõ ïëþñíåôàëàíãîâûõ, ìåæôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ëåâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâàõ. Ïðè õîäüáå ïðèõðàìûâàåò íà ëåâóþ íîãó.
8. Îðãàíû ÷óâñòâ: Ñî ñëîâ ïàöèåíòêè èçìåíåíèå ñëóõà, çðåíèÿ, îáîíÿíèÿ, îñÿçàíèÿ, âêóñà íåò.
Àíàìíåç áîëåçíè
ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ñóñòàâ òåðàïèÿ
 2003 ãîäó, ïîÿâèëèñü îñòðûå áîëè, ïðèïóõëîñòü, ïîêðàñíåíèÿ êèñòåé, ñòîï, ëîêòåâûõ è êîëåííûõ ñóñòàâîâ.  ñâÿçè ñ ýòèì, îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ê ðåâìàòîëîãó, ïîñëå ÷åãî áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â áîëüíèöó, ãäå áûë âûñòàâëåí äèàãíîç ðåâìàòîèäíûé àðòðèò. Ïîñëå ýòîãî, â òå÷åíèè 10 ëåò ðåãóëÿðíî íàáëþäàëàñü ó ðåâìàòîëîãà, ïðè íåîáõîäèìîñòè ïîñòóïàëà íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå.
Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ ñîñòîÿëà èç öèòîñòàòèêîâ (ìåòîòðåêñàò), ÍÏÂÏ (äèêëîôåíàê), âèòàìèíû è ïðåïàðàòû êàëüöèÿ.
 òå÷åíèè ýòîãî âðåìåíè îòìå÷àëà íàðàñòàíèå áîëè â ñóñòàâàõ.
Ïîñëåäíèå ïîëãîäà åæåäíåâíî äåëàëà ñåáå èíúåêöèè ÍÏÂÏ — «äèêëîôåíàê».
 ïîñëåäíèå äâå íåäåëè ïðîèçîøëî ðåçêîå óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ, ïîñëå ÷åãî áûëà ãîñïèòàëèçèðîâàíà â áîëüíèöó, ãäå íàõîäèòñÿ ïî ñåé äåíü.
Àíàìíåç æèçíè
Ðîäèëàñü õõ.õõ.1948ã., â ãîðîäå Âëàäèâîñòîê. Òàì ïîëó÷èëà îáùåå ñðåäíåå, ñðåäíå — ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå.
Ðàáîòàëà íà ñòðîéêå íà äîëæíîñòè øòóêàòóð-ìàëÿð. Âûøëà çàìóæ, ðîäèëà ðåáåíêà. Çàáîëåëà ðåâìàòîèäíûì àðòðèòîì.
Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå
Îáùèé îñìîòð: Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ. Òåëåñíûå ïîâðåæäåíèÿ, ôèçè÷åñêèå íåäîñòàòêè è àíîìàëèè ðàçâèòèÿ îòñóòñòâóþò. Êîæà îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòàÿ, òåïëàÿ, ãëàäêàÿ. Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, îòåêîâ íåò. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ðàçâèò â ñîîòâåòñòâèè ñ ïîëîì è âîçðàñòîì. Ìûøå÷íûé ñëîé â íîðìå, òîíóñ ìûøö óäîâëåòâîðèòåëüíûé, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Îñàíêà ïðàâèëüíàÿ. Âðîæäåííûõ àíîìàëèé íåò. Ìîçãîâîé ÷åðåï ïðåîáëàäàåò íàä ëèöåâûì. Ñëèçèñòàÿ ùåê, ìÿãêîãî è òâåðäîãî íåáà, çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè è íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Äåñíû íå èçìåíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé. Ñêëåðû áåëîãî öâåòà. Øåÿ è å¸ êîíòóðû íå äåôîðìèðîâàíû, ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, ðàñøèðåíèÿ ñîñóäîâ è âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû:
— Çàòûëî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Îêîëîóøíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäíèæíå÷åëþñòíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäïîäáîðîäî÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîâåðõíîñòíûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Íàäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäêëþ÷è÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïîäìûøå÷íûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ëîêòåâûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ïðåäêëþ÷è÷íîøèëîñîñöåâèäíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Çàêëþ÷è÷íîøèëîñîñöåâèäíûå — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
— Ãëóáîêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû øåè — íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð è ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà
Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà: Âûïÿ÷èâàíèÿ â îáëàñòè ñåðäöà, âèäèìîé ïóëüñàöèè ñåðäöà â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåò.
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: â ïÿòîì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè, ïëîùàäü îêîëî 2 êâ.ñì, ñðåäíåé âûñîòû, óìåðåííîé ñèëû è ðåçèñòåíòíîñòè.
Ñåðäå÷íûé òîë÷îê: íå îïðåäåëÿåòñÿ
Ñèíäðîì êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ: íå îáíàðóæèâàåòñÿ
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ëåâàÿ — â 5-ì ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
Ïðàâàÿ — â 4-ì ìåæðåáåðüå íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ìåæäó l. sternalis et l. parasternalis sinistrae
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà Ëåâàÿ — íà 2,5 ñì êíóòðè îò ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà ïðåäåëû ãðóäèíû â 1-ì è 2-ì ìåæðåáåðüÿõ.
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà: íîðìàëüíàÿ
Àóñêóëüòàöèÿ
1. Îáùàÿ õàðàêòåðèñòèêà òîíîâ:
ßñíûå, ðèòìè÷íûå.
I òîí íà âåðõóøêå ñîâïàäàåò ñ ïóëüñîì íà ëó÷åâîé è ñîííîé àðòåðèÿõ, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå äëèòåëüíîé ïàóçû, ãðîì÷å, ïðîäîëæèòåëüíåå è íèæå ÷åì II òîí.
II òîí íå óñèëåí íàä ëåãî÷íîé àðòåðèåé, âûøå I òîíà ïî òîíàëüíîñòè, âûñëóøèâàåòñÿ ïîñëå ïàóçû.
2. Ðàñùåïëåíèå: íå âûñëóøèâàåòñÿ
3. Ùåë÷îê îòêðûòèÿ ìèòðàëüíîãî êëàïàíà: íå âûñëóøèâàåòñÿ
4. Ðèòì ãàëîïà: îòñóòñòâóåò
Àðòåðèàëüíûé ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ
íà îáåèõ ðóêàõ: ñèììåòðè÷íûé
ðèòì: ïðàâèëüíûé
÷àñòîòà: 72
Îïîðíî—äâèãàòåëüíûé àïïàðàò
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ â ñòàöèîíàð:
Äèñòàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — áåç ïàòîëîãèè.
Ïðîêñèìàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïÿñòíî-ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ëó÷åçàïÿñòíûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ëîêòåâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïëå÷åâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ïëþñíå — ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Êîëåííûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû — ïðèïóõøèå, ïîêðàñíåâøèå, áîëåçíåííûå ñèììåòðè÷íî.
Øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Âñå îñòàëüíûå ñóñòàâû áåç ïàòîëîãèè.
Íà ìîìåíò êóðàöèè:
Äèñòàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — áåç ïàòîëîãèè.
Ïðîêñèìàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïÿñòíî-ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ëó÷åçàïÿñòíûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ëîêòåâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïëå÷åâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ïëþñíå — ôàëàíãîâûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Êîëåííûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû — ëåãêàÿ áîëåçíåííîñòü ñëåâà.
Øåéíûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ïîÿñíè÷íûé îòäåë ïîçâîíî÷íèêà — áåç ïàòîëîãèè.
Ëàáîðàòîðíî-èíñòðóìåíòàëüíûå èññëåäîâàíèÿ
ÎÀÊ:
Ýðèòðîöèòû 3.9*10 /ë
Ãåìîãëîáèí 131ã/ë
öâåòíîé ïîêàçàòåëü 0,88
ëåéêîöèòû 8,0*10 /ë
Ïàëî÷êîÿäåðí. 3%
Ñåãìåíòîÿäåðí. 86%
Ìîíîöèòû 4%
Ýîçèíîôèëû 0,50%
Òðîìáîöèòû 219*10 /ë
ÑÎÝ 50ìì/
Çàêëþ÷åíèå: óñêîðåííàÿ ÑÎÝ.
ÎÀÌ:
Öâåò ñâåòëî-æåëòàÿ
Ïëîòíîñòü 1014
êëåòêè ýïèòåëèÿ 0-1 â ï/ç
ëåéêîöèòû 0-1 â ï/ç
ýðèòðîöèòû îòñóòñòâóþò
ðåàêöèÿ ñëàáîêèñëàÿ
áåëîê îòñóòñòâóþò
Çàêëþ÷åíèå: â ïðåäåëàõ íîðìû.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè:
îáùèé áåëîê 79ã/ë
àëüáóìèíû 47%
ãëîáóëèíû 35%
ôèáðèíîãåí 15,000ìã/ë
ìî÷åâèíà 4,56
îáùèé áèëèðóáèí 13,9
ÀëÀÒ 0,05
˖˘ 0,020
Çàêëþ÷åíèå: äèñïðîòåèíåìèÿ: ãèïîàëüáóìèíåìèÿ, ãèïåðãëîáóëèíåìèÿ; ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ôèáðèíîãåíà.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå
Ñíèìîê êèñòåé ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ è ïðîêñèìàëüíûõ ìåæôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ II — V ïàëüöà, êîñòåé ëó÷åçàïÿñòíîãî ñóñòàâà. Ïðèñóòñòâóþò è êîñòíûå àíêèëîçû.
Ñíèìîê ëîêòåâûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ëó÷åâîé è ëîêòåâîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê ïëå÷åâûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ ïëå÷åâûõ êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê ñòîï è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíûõ õðÿùåé, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ áîëüøåáåðöîâîé, ìàëîáåðöîâîé è òàðàííîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ, ïëþñíåôàëàíãîâûõ ñóñòàâîâ II — IV ïàëüöà. Ïðèñóòñòâóþò êîñòíûå àíêèëîçû.
Ñíèìîê êîëåííûõ ñóñòàâîâ:
Ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ â ãîëîâêàõ áîëüøåáåðöîâîé è ìàëîáåðöîâîé êîñòåé îáîèõ ñóñòàâîâ. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Ñíèìîê êîñòåé òàçà:
Cóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, èñòîí÷åíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà. Ïîäâûâèõè è êîñòíûå àíêèëîçû îòñóòñòâóþò.
Òàçîáåäðåííûå ñóñòàâû áåç ïàòîëîãèé.
Ñíèìîê ïîçâîíî÷íèêà:
øåéíûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
ãðóäíîé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
ïîÿñíè÷íûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
êðåñòöîâûé îòäåë áåç ïàòîëîãèé,
Çàêëþ÷åíèå: ðåâìàòîèäíûé àðòðèò IV ñòàäèÿ.
Íà îñíîâå ïîëó÷åííûõ äàííûõ ìîæíî ïîñòàâèòü ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ñåðîïàçèòèâíûé, ïîçäíÿÿ ñòàäèÿ, ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå, àêòèâíîñòü 2 ñòåïåíè (DAS28=4,4),IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ, III ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
— ïîäàãðà
— ðåâìàòîèäíûé àðòðèò
— îñòåîàðòðîç
Çàáîëåâàíèå ïîäàãðà ðàçâèâàåòñÿ íà ôîíå ïîâûøåííîé ìî÷åâîé êèñëîòû â êðîâè (X >0,420 ììîëüë), â ñëåäñòâèè ýòîãî ìî÷åâàÿ êèñëîòà óõîäèò â òêàíè, ÷àùå âñåãî â ñóñòàâû ñ îáðàçîâàíèåì òîôóñîâ, è ðàçâèòèÿ âîñïàëåíèÿ. Ïðè ïîäàãðå íàèáîëåå ÷àùå ïîðàæàåòñÿ îäèí ñóñòàâ íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ïåðâûé ïëþñíåôàëàíãîâûé è ïðîÿâëÿåòñÿ áîëüþ âîñïàëèòåëüíîãî õàðàêòåðà. Ìåíåå òèïè÷íî âîñïàëåíèå ëîêòåâûõ è ëó÷åçàïÿñòíûõ ñóñòàâîâ. Íà ðåíòãåíîãðàììå âèäíû êðèñòàëîèäíûå âûïàäåíèÿ. Ïðè ëàáàðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ âûÿâëÿþò ïîâûøåííîå ñîäåðæàíèå ìî÷åâîé êèñëîòû, íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç ñî ñäâèãîì âëåâî, è óâåëè÷åíèå ÑÎÝ.
Ïðè îñòåîàðòðîçå ïðîèñõîäèò ìåòàáîëè÷åñêîå ïîðàæåíèå ñóñòàâíîãî õðÿùà. Íàèáîëåå ÷àñòàÿ ëîêàëèçàöèÿ îñòåîàðòðîçà: òàçîáåäðåííûé è êîëåííûé ñóñòàâû. Êðåïèòàöèÿ, áîëü, óâåëè÷åíèå îáúåìà ñóñòàâîâ, è óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü — òèïè÷íàÿ êëèíè÷åñêàÿ êàðòèíà îñòåîàðòðîçà. Íà ðåíòãåíîãðàììå: ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, îñòåîôèòû. Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ îáíàðóæèâàþò óìåðåííîå ïîâûøåíèå ÑÎÝ è òèðîâ ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò õàðàêòåðèçóåòñÿ ñèììåòðè÷íûì õðîíè÷åñêèì ýðîçèâíûì ïîðàæåíèåì àðòðèòîì ïåðèôåðè÷åñêèõ ñóñòàâîâ è ñèñòåìíûì âîñïàëèòåëüíûì ïîðàæåíèåì âíóòðåííèõ îðãàíîâ. Äëÿ ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ õàðàêòåðíû ìíîæåñòâåííûå ãëóáîêèå òðåùèíû, è ôîðìèðîâàíèå ïàííóñà. Íåðåäêî íàä ïîðàæåííûìè ñóñòàâàìè îáðàçóþòñÿ ðåâìàòîèäíûå óçåëêè (î÷àã ôèáðèíîèäíîãî íåêðîçà). Äëÿ êëèíè÷åñêîé êàðòèíû ïðèñóùå — íåäîìîãàíèå, ñêîâàííîñòè â óòðåííèå ÷àñû, àòðàëãèè, ñóáôåáðèëüíàÿ òåìïåðàòóðà. Íà ðåíòãåíîãðàììå ñóñòàâà âèäíû ìíîæåñòâåííûå ýðîçèè õðÿùà, îêîëîñóñòàâíûé îñòåîïîðîç, ñóæåíèå ñóñòàâíîé ùåëè, ïîäâûâèõè â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ è ïëþñíåôàëàíãîâûõ ñóñòàâàõ. Ïðè ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèÿõ: óâåëè÷åííîå ÑÎÝ,ÑÐÁ, âûñîêèå òèòðû ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà(Ig M).
Îáîñíîâàíèå:
— Äèàãíîç «ðåâìàòîèäíûé àðòðèò» ìîæíî ïîñòàâèòü âñëåäñòâèå íàëè÷èÿ ñëåäóþùèõ äèàãíîñòè÷åñêèõ êðèòåðèåâ:
óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâîâ äî 2 — 3 ÷àñîâ;
àðòðèò áîëåå òðåõ ñóñòàâîâ; àðòðèò ñóñòàâîâ êèñòè; ñèììåòðè÷íûé àðòðèò — îáëàñòè ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâîâ èìåþò ïðèïóõàíèå ïåðèàðòèêóëÿðíûõ ìÿãêèõ òêàíåé;
ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: íà ñíèìêàõ îáåèõ êèñòåé è ñòîï, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, èìåþòñÿ êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ, ñóæåíû ñóñòàâíûå ùåëè, êîíòóðû ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé íå÷åòêèå.
— Ñåðàïîçèòèâíûé, ò.ê. òèòð àíòèòåë = 20,(íîðìà 1 — 5. 6 — 15- ñëàáîñåðàïîçèòèâíûé)
— Íà ìåäëåííî ïðîãðåññèðóþùåå òå÷åíèå óêàçûâàþò äàííûå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî èññëåäîâàíèÿ: çà âðåìÿ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ (12ëåò)
— Çà 2 ñòåïåíü àêòèâíîñòè ñëåäóþùèå ïðèçíàêè: áîëè, ïîêðàñíåíèå, ïðèïóõëîñòü â ñóñòàâàõ íå òîëüêî ïðè äâèæåíèÿõ, íî è â ïîêîå, ñêîâàííîñòü, âûðàæåííîå áîëåâîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â ñóñòàâàõ. Ãèïåðòåðìèÿ êîæè íàä ïîðàæåííûìè ñóñòàâàìè óìåðåííàÿ. ÑÎÝ — ïîâûøåíà äî 50ìì/÷ DAS28 = 4,4
— IV ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ îïðåäåëÿåòñÿ ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ: íà ñíèìêàõ îáåèõ êèñòåé è ñòîï, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ, ãîëåíîñòîïíûõ îòìå÷àåòñÿ äèôôóçíûé îñòåîïîðîç, êèñòîâèäíûå ïðîñâåòëåíèÿ, ñóæåíû ñóñòàâíûå ùåëè, êîíòóðû ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé íå÷åòêèå, ïðèñóòñòâóþò àíêèëîçû.
— Ôóíêöèîíàëüíûå íàðóøåíèÿ III — îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ñóñòàâàõ, îùóùåíèå ñêîâàííîñòè ïî óòðàì; ïðîôåññèîíàëüíàÿ è íå ïðîôåññèîíàëüíàÿ äåÿòåëüíîñòü íå ñîõðàíåíà, ñàìîîáñëóæèâàíèå ñîõðàíåíî.
Ëå÷åíèå
Íà ìîìåíò ïðåáûâàíèÿ â ñòàöèîíàðå:
Rp.: Tab. Methotrexati 0,025
Dtd N.10
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â íåäåëþ.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
Dtd N.30
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû 2 íåäåëè.
Rp.: Tab. Prednisoloni 0,005
Dtd N.20
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü 10 äíåé
Rp.: Tab. Diprazini 0,025
Dtd N. 14
S.: ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû 7äíåé.
Ëå÷åíèå ìèêðîâîëíàìè ñàíòèìåòðîâîãî äèàïàçîíà íà îáëàñòü. Äèñòàíöèîííîé ìåòîäèêîé;
Ñðåäíåé äîçîé (40-60 Âò), çàçîð — 5 ñì;
Âðåìÿ âîçäåéñòâèÿ — ïî 10 ìèí, ÷åðåç äåíü;
Êóðñ ëå÷åíèÿ — 12 ïðîöåäóð.
Àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå:
Rp.: Tab. Methotrexati 0,075
Dtd N.10
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â íåäåëþ.
Rp.: Tab. Ibuprofeni 0,2
Dtd N.30
S.: Ïðèíèìàòü ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Æàëîáû ïàöèåíòêè íà óìåðåííûå áîëè, íåçíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Äàííûå ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Ïîñòàíîâêà äèàãíîçà: ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ðàííÿÿ ñòàäèÿ. Ïëàí ëå÷åáíûõ ìåðîïðèÿòèé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
Ôåäåðàëüíîå àãåíòñòâî ïî çäðàâîîõðàíåíèþ è ñîöèàëüíîìó ðàçâèòèþ
Ãîñóäàðñòâåííîå áþäæåòíîå îáðàçîâàòåëüíîå ó÷ðåæäåíèå âûñøåãî ïðîôåññèîíàëüíîãî îáðàçîâàíèÿ
Ñàðàòîâñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò èì. Â.È. Ðàçóìîâñêîãî
(ÃÁÎÓ ÂÏÎ «Ñàðàòîâñêèé ÃÌÓ èì. Â.È. Ðàçóìîâñêîãî» Ìèíçäðàâà ÐÔ)
ÊÀÔÅÄÐÀ ÃÎÑÏÈÒÀËÜÍÎÉ ÒÅÐÀÏÈÈ ËÅ×ÅÁÍÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÀ
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Ïàöèåíòêà Ì.Ì.Í., 24 ãîäà
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ðàííÿÿ ñòàäèÿ, DAS 28 = 2,7, àêòèâíîñòü 0 (ðåìèññèÿ), ñåðîíåãàòèâíûé, Rî ñòàäèÿ II, ÀÖÖÏ (+), ÔÊ II
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: Àóòîèììóííûé òèðåîèäèò
Ñàðàòîâ 2015
Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü
Ô.È.Î.: Ì.Ì.Í.
Âîçðàñò: 24 ãîäà
Ïîë: æåíñêèé
Ïðîôåññèÿ:
Ìåñòî ðàáîòû: íå ðàáîòàåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ãðîçíûé
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 04.02.15 ã.
Æàëîáû
Íà óìåðåííûå áîëè, íåçíà÷èòåëüíîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè â ëó÷åçàïÿñòíûõ, ëîêòåâûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ, ëîêàëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû íàä íèìè; óòðåííþþ ñêîâàííîñòü â ñóñòàâàõ áîëåå 1 ÷àñà; îáùóþ ñëàáîñòü.
Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ(Anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ êîíöà àâãóñòà 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå îòìåòèëà áîëåçíåííîñòü è ïðèïóõëîñòü, à òàêæå ëîêàëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû êîæíîãî ïîêðîâà â ïðîåêöèè ëó÷åçàïÿñòíûõ, êîëåííûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ. Çàáîëåâàíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì, çà íåäåëþ äî ïîÿâèâøèõñÿ ñèìïòîìîâ (êóïàíèå â îçåðå).  òå÷åíèå 2-õ ïîñëåäóþùèõ äíåé ñèìïòîìû ïðîãðåññèðîâàëè, íà óòðî íå ìîãëà ïîäíÿòüñÿ ñ ïîñòåëè, òåìïåðàòóðà òåëà ïîâûñèëàñü äî 39 — 40 ºÑ. Ëå÷åíèå íå ïðîâîäèëîñü.
Ñïóñòÿ 1 íåäåëþ îò ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ ñèìïòîìîâ, îáðàòèëàñü â áîëüíèöó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, îòêóäà áûëà íàïðàâëåíà íà ëå÷åíèå â ã. Áàëàøîâ, ãäå äèàãíîç óñòàíîâèòü íå óäàëîñü. Áûëà ïåðåíàïðàâëåíà â Äåòñêóþ îáëàñòíóþ áîëüíèöó ã. Ñàðàòîâà, ãäå áûë óñòàíîâëåí äèàãíîç «Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò», ïîëó÷àëà ëå÷åíèå äèêëîôåíàêîì è ìåòîòðåêñàòîì (äîçèðîâêó íå ïîìíèò) áåç âèäèìîãî ýôôåêòà. ×åðåç 1 ìåñÿö âûïèñàíà èç ñòàöèîíàðà, ñ íåçíà÷èòåëüíûì óëó÷øåíèåì. Îò äàëüíåéøåãî ëå÷åíèÿ ïî ìåñòó æèòåëüñòâà îòêàçàëàñü. Ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî íàðîäíûìè ñðåäñòâàìè.
 2009 ã. ïîñëå óõóäøåíèÿ ñîñòîÿíèÿ, îáðàòèëàñü â ïîëèêëèíèêó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, ãäå áûë íàçíà÷åí ïðåäíèçîëîí (óòî÷íèòü äîçèðîâêó íå ïðåäñòàâëÿåòñÿ âîçìîæíûì), ñ íåïðîäîëæèòåëüíûì ïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòîì. Áûëà íàïðàâëåíà íà ëå÷åíèå â ÎÊÁ ã. Ñàðàòîâà, ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ðåâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ñ 12.11.09.ã. Íàçíà÷åíà òåðàïèÿ: Àðàâà — 20 ìã 1 òàá. 1 ð/ä ïîñëå åäû, ìîâàëèñ 15 ìã ïî 1 òàá. í/í ïðè áîëÿõ â ñóñòàâàõ; à òàêæå ìàññàæ è ôèçèîïðîöåäóðû. Ïîñëå ïðîâåä¸ííîãî ëå÷åíèÿ îòìå÷àëà èñ÷åçíîâåíèå ïðèïóõëîñòè è áîëè, òåìïåðàòóðà òåëà ïðèáëèçèëàñü ê íîðìàëüíîé. Âûïèñàâøèñü, ïðîäîëæèëà ëå÷åíèå.
 ïåðèîä ñ 2009 ïî 2012 ãîä ëå÷èëàñü ñàìîñòîÿòåëüíî, îáðàùàëàñü â áîëüíèöó ïî ìåñòó æèòåëüñòâà òîëüêî â ïåðèîä îáîñòðåíèé, êîòîðûå ïî åå ñëîâàì áåñïîêîèëè, êàê ïðàâèëî, äâàæäû â ãîä, ïðåèìóùåñòâåííî â îñåííåå — âåñåííèé ïåðèîä.
 2012 ãîäó ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ðåâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÊÁ ã. Ñàðàòîâà. Íàçíà÷åíî ëå÷åíèå: Ñóëüôàñàëàçèí 0,5 ó/â â òå÷åíèå íåäåëè, çàòåì 2 òàá. óòðîì è 1 òàá. âå÷åðîì — íåäåëþ, 2 òàá. óòðîì è 2 òàá. âå÷åðîì — ïîñòîÿííî; ïðåäíèçîëîí 2 òàá. óòðîì; öåëåáðåêñ 0,2 ïî 1 êàïñ. 2 ð/ä ïðè áîëÿõ. Âûïèñàíà ñ ïîëîæèòåëüíûì ýôôåêòîì îò òåðàïèè — óìåíüøèëàñü èíòåíñèâíîñòü áîëè â ñóñòàâàõ, èñ÷åçëà ïðèïóõëîñòü, ëîêàëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû â ïðîåêöèè ïîðàæåííûõ ñóñòàâîâ. Ëå÷åíèå ïðîäîëæèëà ïî ñõåìå.  ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà ïðîõîäèëà êîíòðîëü ëå÷åíèÿ.
 íà÷àëå 2014 ãîäà ïëàíîâî ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ðåâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÊÁ ã. Ñàðàòîâà. Ïðîâîäèëîñü ñëåäóþùåå ëå÷åíèå: ñóëüôàñàëàçèí 0,5 ïî 2 òàá. óòðîì è âå÷åðîì; òåðàôëåêñ — 1 òàá. óòðîì è âå÷åðîì; ïðåïàðàò êàëüöèÿ — 2 òàá. âå÷åðîì; ýãèëîê — 1 òàá. 3 ð/ä. Ïîñëå âûïèñêè ïðîäîëæèëà ïðèíèìàòü âûøåïåðå÷èñëåííûå ïðåïàðàòû â ñîîòâåòñòâóþùåé äîçèðîâêå. Îòìå÷àåò ïîëîæèòåëüíûé ýôôåêò îò ëå÷åíèÿ.
Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî(Anamnesis vitae)
Ðîäèëàñü â 1991 ãîäó â ñåëå Îñèíêè, ïåðâûì ðåáåíêîì â ñåìüå. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ñ 7-ìè ëåò ïîøëà â øêîëó. Ó÷èëàñü õîðîøî. Ñðåäíåãî èëè âûñøåãî îáðàçîâàíèÿ íå èìååò.
Ïåðåíåñ¸ííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòðÿíàÿ îñïà, ÎÐÂÈ.
 2009 ãîäó â ïîëèêëèíèêå ïî ìåñòó æèòåëüñòâà, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç — àóòîèììóííûé òèðåîèäèò. Îò ëå÷åíèÿ îòêàçàëàñü.
Òóáåðêóë¸ç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ãåïàòèòû îòðèöàåò. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: àëëåðãè÷åñêàÿ ðåàêöèÿ íà äèêëîôåíàê è ìåòîòðåêñàò.
Òðàâì, îïåðàöèé, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî.
 2013 ãîäó áûëà ïîñòàâëåíà èíâàëèäíîñòü — III ãð.
Íàëè÷èå âðåäíûõ ïðèâû÷åê — îòðèöàåò.
Æèëèùíî — áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå.
Íàñëåäñòâåííóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê çàáîëåâàíèþ ñóñòàâîâ îòðèöàåò.
Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Òåìïåðàòóðà òåëà — 36,7 ºÑ. Òåëîñëîæåíèå àñòåíè÷åñêîå. Ðîñò — 165 ñì. Ìàññà òåëà 53 êã. Èíäåêñ ìàññû òåëà 19,5 (íîðìà). Êîæíûé ïîêðîâ ôèçèîëîãè÷åñêîé îêðàñêè, ñóõîé, ò¸ïëûé íà îùóïü. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà, âëàæíûå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí. Íîãòè ïðàâèëüíîé ôîðìû, «÷àñîâûõ ñòåêîë» íå îòìå÷àåòñÿ. Òèï îâîëîñåíèÿ — ïî æåíñêîìó òèïó. Ïîäêîæíî — æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà ïëîõî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Îò¸êîâ íåò. Ïåðèôåðè÷åñêèå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Ñðåäíåå ðàçâèòèå ìûøå÷íîé ñèñòåìû.
Ñêîâàííîñòü àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ëó÷åçàïÿñòíûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, êîëåííûõ, ëîêòåâûõ ñóñòàâàõ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Îñìîòð: Òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîðìîñòåíè÷åñêîãî òèïà, ñèììåòðè÷íàÿ. Îáå ïîëîâèíû åå ðàâíîìåðíî è àêòèâíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ.
Äûõàíèå ðèòìè÷íîå ñ ÷àñòîòîé 18 äûõàòåëüíûõ äâèæåíèé â ìèíóòó. Äûõàíèå íîñîâîå, ñâîáîäíîå, ðèòìè÷íîå. Îäûøêè, óäóøüÿ íå íàáëþäàåòñÿ. Ýïèãàñòðàëüíûé óãîë ðàâåí 90º. Õîä ðåáåð êîñî — íèñõîäÿùèé.
Ïàëüïàöèÿ: Ãðóäíàÿ êëåòêà ðåçèñòåíòíàÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò. Ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè îáû÷íîé âåëè÷èíû. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.
Ïåðêóòîííî: íàä âñåìè ëåãî÷íûìè ïîëÿìè — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê.
Ãðàíèöû ëåãêèõ
Ëèíèÿ | Ñïðàâà | Ñëåâà |
l. parasternslis | V ðåáðî | —— |
l. medioclavicularis | VI ìåæðåáåðüå | —— |
l. axillaris ventralis | VII ðåáðî | VII ðåáðî |
l. axillaris media | VIII ðåáðî | VIII ðåáðî |
l. axillaris dorsalis | IX ðåáðî | IX ðåáðî |
l. sñapularis | X ðåáðî | X ðåáðî |
l. paravertebralis | Îñò. Îòðîñòîê Th XI | Îñò. Îòðîñòîê Th XI |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ëåãêèõ: ñïåðåäè íà 3 ñì âûøå êëþ÷èöû, ñçàäè íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà 5 ñì.
Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî
Òîïîãðàôè÷åñêèå ëèíèè | Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ëåãêîãî, â ñì | |||||
Ïðàâîãî | Ëåâîãî | |||||
Âäîõ | Âûäîõ | Ñóììà | Âäîõ | Âûäîõ | Ñóììà | |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | — | — | — |
Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ | 4 | 4 | 8 | 4 | 4 | 8 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 3 | 3 | 6 | 3 | 3 | 6 |
Àóñêóëüòàöèÿ: Íàä âñåìè ïîëÿìè ë¸ãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, ñîîòíîøåíèå âäîõà ê âûäîõó 3:1. Íàä ãîðòàíüþ, òðàõååé, â ìåñòàõ áèôóðêàöèè òðàõåè, íàä ðóêîÿòêîé ãðóäèíû è â ìåæëîïàòî÷íîì ïðîñòðàíñòâå íà óðîâíå III è IV ãðóäíûõ ïîçâîíêîâ âûñëóøèâàåòñÿ áðîíõèàëüíîå äûõàíèå. Ïîáî÷íûå äûõàòåëüíûå õðèïû íå âûñëóøèâàþòñÿ.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îñìîòð: ïðè îñìîòðå îáëàñòü ñåðäöà âèçóàëüíî íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ. Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò.
Ïðè ïàëüïàöèè: Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ðàñïîëîæåí â V ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, âûñîêèé, ðåçèñòåíòíûé.
Ïðè ïåðêóññèè:
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — V ìåæðåáåðüå, 1 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 3-ãî ðåáðà ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
Ëåâàÿ — ñîâïàäàåò ñ âåðõóøå÷íûì òîë÷êîì.
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
Ïðàâàÿ — â 4-ì ìåæðåáåðüå ïî ëåâîìó êðàþ ãðóäèíû
Âåðõíÿÿ — íà óðîâíå 4-ãî ðåáðà ïî ëåâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
Ëåâàÿ — íà 1 ñì êíóòðè îò ëåâîé ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ñîñóäèñòûé ïó÷îê 6 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà:
Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòìè÷íûå. Íà âåðõóøêå ñåðäöà ñîîòíîøåíèå I òîíà êî II 3:1, íà îñíîâàíèè ñåðäöà àêöåíòà II òîíà íåò. ×ÑÑ 86 óäàðîâ â ìèíóòó. Ïóëüñ íà îáåèõ ðóêàõ ñèíõðîííûé, ðèòìè÷íûé, ÷àñòîòà ïóëüñà 86 â ìèíóòó, õîðîøåé íàïîëíÿåìîñòè, íàïðÿæåííûé, ñðåäíèé ïî âåëè÷èíå, îáû÷íûé ïî ôîðìå. Ñîñóäèñòàÿ ñòåíêà ýëàñòè÷íàÿ. Ïóëüñàöèÿ àðòåðèé âèñî÷íûõ, íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ñîõðàíåíà.
Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîííîé, ïîäêëþ÷è÷íîé, áåäðåííîé àðòåðèé, ÿð¸ìíûõ âåí èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 120 è 80 ìì ðò. ñò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Ïðè îñìîòðå: Ñëèçèñòûå ïîëîñòè ðòà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé, ÿçûê âëàæíûé, îáëîæåí áåëûì íàëåòîì. Ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû, íåáíûå äóæêè áåç èçìåíåíèé. Ñëèçèñòàÿ ãëîòêè âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ, ÷èñòàÿ. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé ñ îáåèõ ñòîðîí, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ.
Ïîâåðõíîñòíàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ãëóáîêàÿ ïàëüïàöèÿ æèâîòà: Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà — ãëàäêèé ïëîòíûé öèëèíäð òîëùèíîé 2 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷èò, ñìåùàåòñÿ â îáå ñòîðîíû íà 3 ñì; ñëåïàÿ êèøêà — íàïðÿæåííûé öèëèíäð, ðàñøèðÿþùèéñÿ êíèçó ñ çàêðóãëÿþùèìñÿ äíîì, óð÷àùèé ïðè íàäàâëèâàíèè, áåçáîëåçíåííàÿ, ïîäâèæíàÿ; íèñõîäÿùàÿ îáîäî÷íàÿ êèøêà — ãëàäêèé ïëîòíûé öèëèíäð òîëùèíîé 1,5 ñì, áåçáîëåçíåííàÿ, íå óð÷èò, ñìåùàåòñÿ â îáå ñòîðîíû íà 4 ñì. Ïðè îðèåíòèðîâî÷íîé ïåðêóññèè ñâîáîäíûé ãàç è æèäêîñòü â áðþøíîé ïîëîñòè íå îïðåäåëÿþòñÿ. Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò èç — ïîä êðàÿ ð¸áåðíîé äóãè.
Ãðàíèöû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
1 — ïî ïðàâîé ñåðäíå — êëþ÷è÷íîé ëèíèè 9 ñì,
2 — ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé 8 ñì,
3 — ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå 7 ñì.
Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà àêòèâíàÿ.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ, ïåðêóòîðíûå ãðàíèöû ñåëåçåíêè:
Ïîïåðå÷íèê — 5 ñì, äëèííèê — 7 ñì.
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà | Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 9 ì/ð |
Ïåðåäíÿÿ ãðàíèöà | Ïåðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 10 ì/ð |
Çàäíÿÿ ãðàíèöà | Çàäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 10 ì/ð |
Íèæíÿÿ ãðàíèöà | Ñðåäíÿÿ ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 11 ì/ð |
Ñòóë ðåãóëÿðíûé, áåçáîëåçíåííûé, îôîðìëåííûé, 1 ðàç â ñóòêè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå áåçáîëåçíåííîå, ðåãóëÿðíîå, 5 — 6 ðàç â äåíü. Ìî÷à ñâåòëî — æåëòîãî öâåòà. Äèóðåç â íîðìå.
 îáëàñòè ïîÿñíèöû âèäèìûõ èçìåíåíèé íåò. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ïàöèåíòêà êîíòàêòíà, ýìîöèîíàëüíî óñòîé÷èâà, àäåêâàòíî âîñïðèíèìàåò èíôîðìàöèþ, îðèåíòèðîâàíà â ïðîñòðàíñòâå è âðåìåíè. Ïàìÿòü ÷àñòè÷íî íàðóøåíà, âûïàäàþò îòäåëüíûå ñîáûòèÿ. Ìûøëåíèå îáû÷íîãî òåìïà. Èíòåëëåêò ñîîòâåòñòâóåò ïîëó÷åííîìó îáðàçîâàíèþ è ñîöèàëüíîé ñðåäå.
Ñîñòîÿíèå çðèòåëüíîãî è ñëóõîâîãî àïïàðàòà ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Òàêòèëüíàÿ, òåìïåðàòóðíàÿ, áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü ñîõðàíåíà. Ðàññòðîéñòâ ðå÷è íå âûÿâëåíî, êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà.  ïîçå Ðîìáåðãà — óñòîé÷èâà. Ñîí îêîëî 8 ÷àñîâ â ñóòêè.
Ôèçèîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû ñîõðàíåíû. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ðåôëåêñîâ íå íàáëþäàåòñÿ. Ìåíèíãåàëüíûõ çíàêîâ íåò.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íå íàáëþäàåòñÿ. Òðåìîðà íåò. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Êðîâåòâîðíàÿ ñèñòåìà
Êîæà è ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî — ðîçîâîãî öâåòà, êðîâîèçëèÿíèé íå îáíàðóæåíî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå: Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò, ðàííÿÿ ñòàäèÿ, DAS 28 = 2,7, àêòèâíîñòü 0 (ðåìèññèÿ), ñåðîíåãàòèâíûé, Rî ñòàäèÿ II, ÀÖÖÏ (+), ÔÊ II
Ñîïóòñòâóþùåå: Àóòîèììóííûé òèðåîèäèò
Îñëîæíåíèÿ:
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè:
— íàëè÷èÿ êðèòåðèåâ Àìåðèêàíñêîé ðåâìàòîëîãè÷åñêîé àññîöèàöèè:
1.óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü äî îáåäà, äëÿùàÿñÿ áîëåå 1- ãî ÷àñà â ãîëåíîñòîïíûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ è ñóñòàâàõ êèñòåé ðóê, ïðîõîäÿùàÿ ñàìîñòîÿòåëüíî â ïîêîå;
2.àðòðèò áîëåå òðåõ ñóñòàâîâ — ëîêòåâûõ, ïëå÷åâûõ ñóñòàâîâ, êèñòåé ðóê;
3.àðòðèò ñóñòàâîâ êèñòè — ïðîêñèìàëüíûå ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû êèñòåé, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûå, çàïÿñòíûå ñóñòàâû îáåèõ êèñòåé ðóê;
4.ñèììåòðè÷íûé àðòðèò — ãîëåíîñòîïíûõ, òàçîáåäðåííûõ, ëîêòåâûõ è ñóñòàâîâ êèñòåé ðóê;
5.íàëè÷èå ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà â ñûâîðîòêå êðîâè â äåáþòå çàáîëåâàíèÿ;
6.ðåíòãåíîëîãè÷åñêèå èçìåíåíèÿ: íàëè÷èå îêîëîñóñòàâíîãî îñòåîïîðîçà, ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé.
— äàííûõ îñìîòðà: îãðàíè÷åíèå àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèé â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, ãîëåíîñòîïíûõ, êîëåííûõ, òàçîáåäðåííûõ ñóñòàâàõ.
— àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: íà÷àëî ñ 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå ïîÿâèëèñü áîëåçíåííîñòü è ïðèïóõëîñòü, à òàêæå ëîêàëüíîå ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû êîæíîãî ïîêðîâà â ïðîåêöèè ëó÷åçàïÿñòíûõ, êîëåííûõ è ãîëåíîñòîïíûõ ñóñòàâîâ — âåäóùèå ñèíäðîìû ñóñòàâíîé è èíòîêñèêàöèîííûé. Çàáîëåâàíèå ïðîãðåññèðîâàëî, ñ ïåðèîäàìè îáîñòðåíèÿ è ðåìèññèé.
Ðàííÿÿ ñòàäèÿ áûëà ïîñòàâëåíà íà îñíîâàíèè äàííûõ àíàìíåçà — âûÿâëåíà â ïåðâûé ãîä âîçíèêíîâåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, íåçíà÷èòåëüíî âûðàæåííîé äåñòðóêöèè ìåëêèõ è êðóïíûõ ñóñòàâîâ (ðåíòãåíîëîãè÷åñêè).
Ðåìèññèÿ óñòàíîâëåíà íà îñíîâàíèè ðàñ÷åòà DAS-28, êîòîðûé ñîñòàâèë 2,7; ÑÎÝ — 9 ìì/÷; Ñ-ðåàêòèâíîãî áåëêà — 4,5 ìã/ë.
Ñåðîíåãàòèâíûé ÐÀ, ò.ê. â ñûâîðîòêå êðîâè îòñóòñòâóåò ðåâìàòîèäíûé ôàêòîð.
II ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ ïî Øòåéíáðîêåðó îïðåäåëÿåòñÿ ïî äàííûì ðåíòãåíîëîãè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ:
Òàçîáåäðåííûå — àðòðîç II ñò.
Êèñòè — àðòðèò IV ñò.
Ñòîïû — àðòðèò I ñò.
Ëåâûé êîëåííûé ñóñòàâ — àðòðîç II ñò.
Îñòåîïîðîç, ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé.
ÀÖÖÏ (+) ÐÀ íà îñíîâàíèè èññëåäîâàíèÿ àíòè — ÖÖÏ.
ÔÊ II ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè ñîõðàííîñòè ñàìîîáñëóæèâàíèÿ è îãðàíè÷åíèÿ ïðîôåññèîíàëüíîé àêòèâíîñòè.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè: îïðåäåëåíèå àíåìèè, ëåéêîöèòîçà ïðè âûñîêîé àêòèâíîñòè ïðîöåññà èëè ëåéêîïåíèè ïðè äëèòåëüíî òåêóùåì ïðîöåññå, ÑÎÝ (ïîâûøåíèå îòðàæàåò àêòèâíîñòü ïðîöåññà);
2) Îáùèé àíàëèç ìî÷è: óòî÷íèòü ïîðàæåíèå ïî÷åê (ðåâìàòîèäíûé ãëîìåðóëîíåôðèò, íåôðîñêëåðîç àìèëîèäîç, ëåêàðñòâåííàÿ íåôðîïàòèÿ)
Äîïîëíèòåëüíûå ìåòîäû äëÿ óòî÷íåíèÿ íåôðîïàòèè (åñëè åñòü ïîäîçðåíèå):
— ïðîáà Íå÷èïîðåíêî
— ñóòî÷íàÿ ïðîòåèíóðèÿ
— âîçìîæíî âûïîëíåíèå áèîïñèè ïî÷åê ñ îêðàñêîé Êîíãî êðàñíûì (ïîäîçðåíèå íà àìèëîèäîç);
3) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ñûâîðîòêè êðîâè: îïðåäåëåíèå êðåàòèíèíà è ìî÷åâèíû (âûÿâëåíèå ïàòîëîãèè ïî÷åê), ñîäåðæàíèÿ îñòðîôàçîâûõ áåëêîâ — ÑÐÁ, ôèáðèíîãåíà, ÖÈÊ (îòðàæàåò àêòèâíîñòü ïðîöåññà), ÀÑÒ è ÀËÒ, ÙÔ, áèëèðóáèíà ñ ôðàêöèÿìè (îöåíêà ñîñòîÿíèÿ ïå÷åíè, ò.ê. âîçìîæíî ïîòðåáóåòñÿ íàçíà÷åíèå öèòîñòàòèêîâ);
4) Îïðåäåëåíèå ðåâìàòîèäíîãî ôàêòîðà: òèòð âîçðàñòàåò ïðè ñèñòåìíîñòè ïðîöåññà è âûñîêîé àêòèâíîñòè;
5) Àíòèòåëà ê ÖÖÏ: âûñîêî ñïåöèôè÷íû äëÿ äèàãíîñòèêè ÐÀ;
6) Îïðåäåëåíèå èíäåêñà DAS 28(îïðåäåëåíèå àêòèâíîñòè çàáîëåâàíèÿ);
7)Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñóñòàâîâ: âûÿâëåíèå ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé â òèïè÷íûõ äëÿ ÐÀ ñóñòàâàõ;
8)ÓÇÈ ïî÷åê: âûÿâëåíèå ïàòîëîãèè ïî÷åê;
9)ÝÊÃ: ïîçâîëèò îöåíèòü ÷àñòîòó è ðåãóëÿðíîñòü ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé, ïîëîæåíèå ÝÎÑ, îïðåäåëèòü ñòåïåíü èøåìè÷åñêèõ èçìåíåíèé â ñåðäå÷íîé ìûøöå èëè èõ îòñóòñòâèå; ÝõîÊÃ: âûÿâëåíèå ïàòîëîãèè ñåðäöà (ïåðèêàðäèò, ýíäîêàðäèò, ìèîêàðäèò, ïîðàæåíèå ïðîâîäÿùèõ ïóòåé, ãðàíóë¸ìîòîçíûé àîðòèò);
10)ÔÃÄÑ: âûÿâëåíèå èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÆÊÒ, ò.ê. äëÿ ëå÷åíèÿ èñïîëüçóþòñÿ ÍÏÂÑ;
11)Èññëåäîâàíèå ïëîòíîñòè êîñòíîé òêàíè: ëå÷åíèå ÃÊÑ ìîæåò ïðèâåñòè â îñòåîïîðîçó;
12)Êîíñóëüòàöèÿ: ïóëüìîíîëîãà, êàðäèîëîãà, îêóëèñòà, íåâðîëîãà.
Ðåçóëüòàòû:
1) ÎÀÊ:
Íâ — 118 ã/ë
Ýðèòðîöèòû — 4,2*1012/ë
HCT — 33,4
MCV — 79,7
MCHC — 33,5
Ëåéêîöèòû — 6,4*109/ë
Òðîìáîöèòû — 270*109/ë
ÑÎÝ — 9 ìì/÷
Òðàíñôåððèí — 1,87 ã/ë
ÎÆÑÑ — 46,9 ìêìîëü/ë
ÍÒÆ — 29,4 %
2) ÎÀÌ:
Öâåò — ñîëîìåííî — æåëòûé
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Óä. Âåñ — 1023
Ïðîçðà÷íîñòü — ïðîçðà÷íàÿ
Áåëîê — îòð.
Ëåéêîöèòû — 2-3 â ï/çð
Ýðèòðîöèòû — íå îáíàðóæåíû
Ýïèòåëèé ïëîñêèé — îòñóòñòâóåò
Ñîëè ìî÷åâîé êèñëîòû — îòñóòñòâóþò
Áåç âèäèìîé ïàòîëîãèè.
3) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç ñûâîðîòêè êðîâè :
Ìî÷åâèíà — 4,1 ììîëü/ë
Áèëèðóáèí îáùèé — 10,0 ìêìîëü/ë
ÀÑÒ — 11,0 ÌÅ/ë
ÀËÒ — 10,6 ÌÅ /ë
Êðåàòèíèí ñûâîðîòêè — 63,2 ìêìîëü/ë
Îáùèé áåëîê — 76 ã/ë
ÑÐÁ — 4,5 ìã/ë
ÙÔ — 117
4) ÐÔ — îòð.
5)ÀÖÖÏ «+»
Ïîäòâåðæäåíèå ÐÀ.
6) Èíäåêñ DAS28=2,7 (ðåìèññèÿ)
7) Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñóñòàâîâ:
Òàçîáåäðåííûå — àðòðîç II ñò.
Êèñòè — àðòðèò IV ñò.
Ñòîïû — àðòðèò I ñò.
Ëåâûé êîëåííûé ñóñòàâ — àðòðîç II ñò.
Ñóæåíèå ñóñòàâíûõ ùåëåé.
8) ÝÊÃ: Ðèòì ñèíóñîâûé. Íîðìàëüíîå ïîëîæåíèå ÝÎÑ. ×ÑÑ 86 â ìèí.
Áåç ïàòîëîãèè.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Òèïè÷íûå ïðèçíàêè | Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò | Ðåâìàòèçì | ÄÎÀ | Ïîäàãðà | Èíôåêöèîííûå àðòðèòû |
Ïðåîáëàäàþùèé âîçðàñò áîëüíûõ, ãîäû | 25 — 50 | 7 — 15 | 55 — 65 | 30 — 40 | Ëþáîé |
Ïîë áîëüíûõ | ×àùå áîëåþò æåíùèíû | ×àùå áîëåþò æåíùèíû | Ëþáîé | ×àùå áîëåþò ìóæ÷èíû | Ëþáîé |
Ëîêàëèçàöèÿ ïðîöåññà â íà÷àëå áîëåçíè | ×àùå ñèììåòðè÷íûå II — III ïÿñòíî — ôàëàíãîâûå ñóñòàâû | Êîëåííûå, ëîêòåâûå ñóñòàâû | Êîëåííûå, òàçîáåäðåííûå, ãîëåíîñòîïíûå ñóñòàâû, ìåæôàëàíãîâûå ñóñòàâû êèñòåé. | Ïåðâûé ïëþñíåôàëàíãîâûé ñóñòàâ ñòîïû. | Êîëåííûå ñóñòàâû ïðè ãîíîðåå, êðåñòöîâî — ïîäâçäîøíûå ïðè áðóöåëëåçå è ò.ä. |
Òå÷åíèå | Âîëíîîáðàçíîå, ñ îñòàòî÷íûìè ÿâëåíèÿìè | Ëåòó÷èé ïðîöåññ, ìåíåå 2 íåä, áåç îñòàòî÷íûõ ÿâëåíèé | Õðîíè÷åñêîå | Ïðèñóïîîáðàçíîå | Îñòðîå |
Óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü | Âûðàæåíà | Íåò | Êàê ïðàâèëî, íåò | Íåò | Íåò |
Âå÷åðíèå è íî÷íûå áîëè | Åñòü | Åñòü | Áîëè óñèëèâàþòñÿ ê âå÷åðó, ïîñëå ôèç. íàãðóçîê | Êàê ïðàâèëî, åñòü | Íåò |
Äåôîðìàöèÿ è àíêèëîç | Òèïè÷íûå, âûðàæåííîñòü â çàâèñèìîñòè îò ñòàäèè | Íå áûâàþò | Óìåðåííûå | Ìîãóò áûòü | Ìîãóò áûòü ïðè áðóöåëëåçå |
Íàðóøåíèå ôóíêöèè ñóñòàâà | Ïðîãðåññèðóþùåå | Ïðåõîäÿùåå | Óìåðåííîå | Âûðàæåííîå | Ïðåõîäÿùåå |
Òåìïåðàòóðà | Âûñîêàÿ ïðè îáîñòðåíèè | Ñóáôåáðèëüíàÿ ïðè îáîñòðåíèè | Íîðìà | Äî 38ºÑ â ïðèñòóïå | Ïîâûøåííàÿ, èíîãäà îçíîá |