Ревматоидный артрит ситуационная задача с ответами
Больная 42 лет. Маляр. Обратилась к врачу с жалобами на боли в суставах кистей и стоп, запястьях, появляющиеся в ранние утренние часы, уменьшающиеся при движении и к вечеру, припухлость суставов кистей, утреннюю скованность в суставах в течение 2-х часов, повышение температуры тела до 37,5 к вечеру последние 5 дней.
Больна в течение 2-х месяцев, связывала свое заболевание с перенапряжением рук во время работы и переохлаждением. Принимала ибупрофен с временным положительным эффектом. Последние 7 дней боли в суставах кистей усилились, появились боли и припухлость в локтевых суставах, суставах стоп.
В анамнезе частые простудные заболевания, ангина.
Объективно: Состояние удовлетворительное. Вес 55 кг, рост 160 см. Кожные покровы чистые, умеренно-влажные. При осмотре отмечается дефигурация проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп, пястно — и плюснефаланговых, лучезапястных, локтевых суставов за счет экссудативных изменений, при пальпации суставов – повышение температуры, умеренная болезненность, положительный симптом «поперечного» сжатия, объем движений ограничен. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 60 в мин. АД 125 на 70 мм рт.ст. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания при пальпации безболезненный во всех отделах. Перкуторные размеры печени и селезенки в норме.
В общем анализе крови – эритроциты – 3,6х1012/л, гемоглобин 120 г/л, лейкоциты – 7,2х109/л, формула: э – 1%, п – 6%, с – 61%, л – 23%, м – 9%, тромбоциты — 280 109/л, СОЭ 35 мм/ч. Иммунологические анализы: латекс-тест на РФ 50 МЕ/мл (N < 20 МЕ/мл), антитела к циклическому цитруллинированному полипептиду 100 μ/мл (N 0- 20 μ /мл)
На рентгенограммах кистей и стоп выявляется околосуставной остеопороз в области пястно — и плюснефаланговых, проксимальных межфаланговых суставов кистей и стоп.
Эталон ответа к задаче 48
1. Ведущий синдром – суставной синдром.
2. Дифференциальный диагноз
ревматоидный артрит
+ боли в мелких суставах, утренняя скованность в течение 2 часов, боли уменьшаются при движении и к вечеру, признаки локального воспаления, интоксикационный синдром,признаки системного воспаления, эффект от НПВС, на Rg – околосуставной остеопороз, «+» симптом поперечного сжатия
остеоартроз
+ боль в суставах, купируются НПВС, высокая физическая нагрузка, локальные изменения
— поражение мелких суставов, симметричное, утренняя скованность 2 часа, отсутсвие деформации
реактивный артрит
+ боли в сутсавах, интоксикация, общевоспалительные признаки, частые ангины в анамнезе
— мелкие, симметричные суставы, нет в анамнезе недавно перенесенной урогенитальной или кишечной инфекции
псориатический артрит
+ боли в суставах, интоксикационный синдром
— нет анамнестических данных за псориаз, симметричное поражение мелких суставов
подагрический артрит
+ боли в суставах, дефигурация плюсне-фаланговых суставов
— симметричное поражение мелких суставов, пол, повышенный РФ, АЦЦП.
3. Предварительный диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, очень ранняя стадия, высокая степень активности, АЦЦП+. НФС 2.
4. Рекомендуемое обследование:
— Лабораторное – общий анализ мочи, биохимические исследования (печеночные ферменты, креатинин, общий белок, электролиты, мочевая кислота), маркеры вирусов гепатита В и С, общее иммунологическое исследование синовиальной жидкости, липидограмма, кал на скрытую кровь.
— Инструментальные исследования: УЗИ суставов, Р-графия органов грудной клетки (диагностика поражения легких, образования), эхокардиография (диагностика ревматоидного перикардита, эндокардита, миокардита), УЗИ органов брюшной полости и почек (для исключения гепатоспленомегалии, образования), ФГДС (длительный прием НПВП, искл. образования), остеоденситометрия.
5. Окончательный диагноз: Ревматоидный артрит, серопозитивный, очень ранняя стадия, высокая степень активности, АЦЦП+. НФС 2.
6. Показана госпитализация в ревматологическое отделение для подтверждения диагноза и подбора базисного лечения. Диета ОВД с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций. Обучение пациентов. Физиотерапевтическое лечение (магнит, лазер), ЛФК нагрузочного типа, иглорефлексотерапия: в острой фазе артрита – правильная укладка, контролируемый покой, изометрические (статические) упражнения в пораженных суставах, кинезотерапия в здоровых суставах, короткоимпульсная электроаналгезия.
- Симптом-модифицирующие препараты – нестероидные противовоспалительные препараты: селективный ингибитор ЦОГ-2 – мелоксикам 15 мг/сут 1 р. на ночь, преднизолон 20 мг в сутки утром.
- Болезнь-модифицирующие препараты – метотрексат 15 мг в неделю (в один из дней недели) внутрь или в/венно, через месяц от начала приема метотрексата – фолиевая кислота 1 мг в день в дни, кроме дней приема метотрексата. Контроль печеночных проб.
- Омепразол 20 мг 2 р/д.
- Препараты кальция 1 месяц в год.
7. Осложнения – вторичный амилоидоз, миелодиспластический синдром. Осложнения терапии – глюкокортикостероидный остеопороз, стероидный диабет, стероидные язвы. Токсическое дейтсвие на печень метотрексата.
8. Показания к экстренной или неотложной операции – сдавление нерва вследствие синовита или теносиновита, угрожающий или совершившийся разрыв сухожилия, атлантоосевой подвывих, сопровождающийся неврологической симптоматикой показания к плановому оперативному лечению: деформации, затрудняющие выполнение простейших повседневных действий, тяжелые анкилозы или дислокации нижней челюсти, наличие бурситов, нарушающих работоспособность больного, а также ревматических узелков, имеющих тенденцию к изъязвлению.
Основные виды оперативного лечения: протезирование суставов, синовэктомия, артродез.
9. Прогноз. При соблюдении лечения, правильном подборе ЛП прогноз для жизни благоприятный. Трудовой прогноз определяется степенью функциональной недостаточности суставов, активностью воспалительного процесса, тяжестью течения заболевания. Больным с нарушением функции суставов 1 степени и минимальной степенью активности противопоказан тяжелый физический труд, работа в неблагоприятных метеоусловиях, с быстрой сменой температур, частые командировки и разъезды. Наиболее частой причиной смерти являются инфекционные осложнения и сердечно-сосудистые катастрофы.
10. Первичная профилактика: рациональный режим труда и отдыха.
Вторичная профилактика направлена на профилактику обострений, включает своевременную диагностику РА, рациональную поддерживающую медикаментозную терапию, в период ремиссии – санаторно-курортное лечение. Диета с ограничением потребления животных жиров, богатая продуктами, содержащими кальций. ЛФК нагрузочного типа. Выработка стереотипа движений, ношение ортезов. Борьба с очаговой инфекцией – раннее выявление и санация инфекционных очагов любой локализации. Избегать переохлаждений, психоэмоциональных расстройств. Рациональное трудоустройство.
Источник
Задача №1.
Больная 45 лет,
жалуется на боли и тугоподвижность в
суставах, утренюю скованность. Больна
2 года. Принимала бруфен без видимого
эффекта. Лечение делагилом было прерванно
из-за появления головокружения и
ухудшения зрения.
Объективно:
небольшая припухлость, болезненность
и ограничение движения в суставах кистей
рук, лучезапястных и коленных. В
остальных органах без особенностей.
Рентгенология
суставов: уменьшение межсуставных
щелей, сращение единичные узуры,
остеопороз суставных концов костей.
СОЭ
– 45, реакция Ваалера-Роуза 1/64, латекс-
тест 1/160.
Сформулируйте
диагноз.Учитывая
неэффективность предшествующего
лечения, длительность заболевания без
ремиссии, активность процесса, имеются
показания для базисной терапии –
препаратами золота. Какие заболевания
следует исключить до их назначения?Какова
методика лечения.Какие
методы контроля переносимости лечения?Когда
можно ожидать положительный эффект?
Задача №2
Больная
29 лет, жалуется на постоянные боли в
суставах кисти и ног в покое и при
дыхании, на значительное ограничение
объема движений в конечности, особенно
до полудня. Больна 11 лет. С тех пор
постоянно нарастают боли в суставах,
ограничение движения в них. Неоднократно
лечилась в стационаре. Ухудшение за
неделю до поступления. Состояние
удовлетворительное. Со стороны внутренних
органов без особенностей. Выраженная
деформация и дефигурация суставов,
анкилоз локтевого сустава. Объем движений
в суставах резко снижен, скованность
сохраняется в течении дня. Гемоглобин
90 г/л, СОЭ 41мм/ч, Реакция Ваалера-Роуза
1/32.
1.
Установите форму, стадию, фазу заболевания.Что
ожидается на рентгенографии суставов?Что
означает реакция Ваалера-Роуза?Какое лечение
показано?
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ
КОНТРОЛЬ
ВХОДЯЩИЙ | ВЫХОДЯЩИЙ | ||
1 | 2 | 1 | 2 |
1. | 1.А | 1.А | 1.Г |
2.Б | 2.А | 2.А | 2.А |
3.Б | 3.А | 3.Б | 3.Д |
4.Д | 4.В | 4.Б | 4.А |
5.Д | 5.А | 5.Б | 5.А |
6.Б | 6.В | 6.В | 6.Д |
7.Е | 7.Г | 7.Д | 7.В |
8.А | 8.А | 8.Б | 8.Д |
9.Б | 9.В | 9.Б | 9.Г |
10.Г | 10.В | 10.В | 10.Б |
Ответы к задачам
Задача
№1.
Равматоидный
артрит, суставная форма, 3 ст., активность
3.Исключить:
— кожные заболевания (экзема, дерматит);
заболевание зубов
и десен (риск стоматита);
заболевание крови
(ОАК);
реакция на другие
мед. препараты;
Заболевание почек;
Заболевание печени.
Кризанол
по 2 мл 5% ввести в/м 1 раз в неделю в
течение 3-х месяцев, затем по 1 мл также
в течение 1-1,5 года.Клинически:
кожный зуд, стоматит, металлический
вкус во рту, понос, кровотечение, общий
анализ крови, общий анализ мочи.Через
2-3 месяца.
Задача
№ 2.
Равматоидный
артрит, суставная форма, 4 ст., активная
фаза.Остеопороз,
сужение суставной щели, анкилоз локтевого
сустава, подвывих суставов кистей.Ревматоидный
фактор (антитела к IgG)НПВС.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
10.03.2016265.89 Кб12Пропеда методички.doc (Обязательно смените рас…doc
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Ревматоидный артрит — Учебное пособие (Симонова О.В.)
Ситуационные задачи
Задача №1
Больная 42 лет, домохозяйка, 3
месяца назад после ОРЗ отметила появление умеренной болезненности и припухлости
II и III пястнофаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых
суставов обеих кистей, лучезапястных суставов, утренней скованности в течение 6
часов. Суставной синдром сопровождался общей слабостью, повышением температуры
тела до 37,3°С.
При осмотре кожные покровы
физиологической окраски, чистые. Пальпируются подмышечные лимфатические узлы
размером с горошину, плотные, безболезненные. АД=120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС=76 в минуту. Дыхание везикулярное. Отмечается дефигурация за
счет экссудативно-пролиферативных явлений, болезненность вышеперечисленных
суставов. Активные и пассивные движения в них ограничены и болезненны.
При обследовании:
эритроциты=3,5х10/л, гемоглобин=110 г/л, лейкоциты=9х10/л, СОЭ=30 мм/час,
СРБ=21 мг/мл. РФ=64 ЕД/мл. ЦИК=78 ед.опт.пл. На рентгенограмме суставов кистей
обнаружен околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных
межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.
Выделите синдромы, определите ведущий.
Сформулируйте клинический диагноз.
Составьте план обследования.
Назначьте лечение.
Задача №2
Больная В., 34 года, инвалид II группы.
Заболела 5 лет назад, когда после переохлаждения появились боли и припухлость в
мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных и коленных, утренняя скованность
в суставах в течение всего дня, повышение температуры тела до 37,8-38°С. Был назначен
преднизолон в дозе 25 мг/сутки с последующим переходом на поддерживающую
суточную дозу 10 мг. Последнее ухудшение состояния возникло при попытке
уменьшения дозы преднизолона до 5 мг в связи с появлением артериальной гипертензии.
Больная отмечала скованность суставов в течение всего дня, боли стали беспокоить
даже в покое.
Объективно: повышенного питания с отложением
жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки,
лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз. Дефигурация и деформация
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов кистей,
движения в них резко ограничены, выраженная атрофия мышц. Отмечается ульнарная
девиация кисти. АД=160/100 мм.рт.ст.
Ан.крови: СОЭ=45 мм/час, лейкоциты=12х10/л.
РФ=128 ЕД/мл. Рентгенограмма кистей: околосуставной остеопороз, значительное
разрушение хрящей и костной ткани II, III, IV проксимальных межфаланговых
суставов. Суставные щели пястно-фаланговых суставов II, III пальцев резко
сужены, множественные узуры, ульнарная девиация.
Выделите синдромы, определите ведущий.
Сформулируйте клинический диагноз.
Составьте план обследования.
Назначьте лечение.
Алгоритм решения и эталоны ответов к обучающим
картам-задачам:
Задача №1
Сочетание боли в суставах, припухлости,
скованности и ограничения функции свидетельствует о суставном синдроме.
Лимфаденопатию, субфебрилитет, анемию следует отнести к синдрому системных
проявлений. Повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ до 21 мг/мл, ЦИК до 78 ед.опт.пл.,
РФ до 64 ЕД/мл указывает на синдром иммунного воспаления.
Ведущим является суставной синдром. Характер,
суточный ритм, интенсивность, темп развития болевого синдрома, разлитая
припухлость в области сустава, дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных
явлений, ограничение активных движений – говорит о суставном синдроме по типу
артрита (воспалительном типе поражения суставов). Особенности суставного
синдрома свидетельствуют в пользу ревматоидного артрита: артрит, полиартрит,
поражение мелких суставов кистей и стоп, стойкое, симметричное, прогрессирующее,
сопровождающееся системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет,
анемия).
Из 7 диагностических критериев АРА,
применяемых для постановки диагноза ревматоидного артрита, присутствуют 6.
Причем клинические критерии существуют более 6 недель. Таким образом, диагноз
ревматоидного артрита согласно диагностическим критериям АРА можно считать
достоверным.
Поражение более 3-х суставных зон говорит в
пользу полиартрита.
Повышенный уровень РФ указывает на
серопозитивный вариант ревматоидного артрита.
Наличие артритов вышеперечисленных суставов,
длительность утренней скованности в течение 6 часов, субфебрилитет, повышение
СОЭ до 30 мм/час, СРБ=21 мг/мл, ЦИК=78 ед.опт.пл., РФ до 64 ЕД/мл свидетельствует
о II степени активности заболевания.
Анализ рентгенограммы кистей: околосуставной
остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и
пястно-фаланговых суставов соответствует II стадии по Штейнброкеру.
Ограничение выполнения жизненно-важных
манипуляций говорит в пользу ФН II.
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит,
полиартрит с системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия),
серопозитивный, активность II степени. II стадия. ФН II.
Программа обследования пациента должна
включать: 1) исследования, направленные на уточнение активности заболевания и
поиск возможных внесуставных проявлений болезни; 2) оценку функции органов и
систем организма для исключения противопоказаний к назначению базисной терапии;
3) исключение других причин анемии.
Лечение включает:
базисную терапию: лефлюномид 100 мг/сутки 3
дня, затем 20 мг/сутки под контролем общего анализа крови с тромбоцитами,
билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза
в 2 недели;
симптоматическую терапию: диклофенак натрия
100 мг/сутки;
ЛФК.
Задача №2
Синдромы: 1) суставной (по типу артрита) —
ведущий; 2) системных проявлений (амиатрофии, субфебрилитет); 3) иммунного
воспаления (СОЭ=45 мм/час; РФ=128 ЕД/мл); 4) Иценко-Кушинга (больная повышенного
питания с отложением жировой клетчатки преимущественно в области живота и
грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз).
Клинический диагноз: Ревматоидный артрит,
полиартрит с системными проявлениями (амиатрофия, субфебрилитет),
серопозитивный, активность III степени. III стадия. ФН II. Стероидозависимость.
Программа обследования: 1) уточнение
активности (СРБ, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины); 2) исключение
внесуставных проявлений заболевания (общий анализ крови с тромбоцитами, общий
анализ мочи, креатинин, ЭКГ, ДЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, консультация
невропатолога); 3) исключение побочных действий преднизолона (денситометрия,
сахар крови, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции
органов и систем организма для исключения противопоказаний к назначению
базисной терапии.
Лечение: 1) метотрексат 10 мг/ неделю в/м под
контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП,
креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели;
2) Преднизолон 30 мг/сутки (3-2-1), после
купирования активности с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10 мг/
сутки); 3) ЛФК.
Источник
№ 1 Пациентка
Д., 18 лет, студентка, жалуется на боли
в коленных, локтевых и межфаланговых
суставах кистей, чувство скованности
в них, боли под лопатками при глубоком
дыхании, чувство нехватки воздуха,
общую слабость, повышение температуры
тела до субфебрильных цифр.
Заболела остро
три месяца назад, когда появились
резкие боли в правом плечевом и
лучезапястном суставах, чувство
скованности в них, слабость в руках
и ногах, боли в пояснице, повышение
температуры тела до 38°С. Вскоре
появились эритематозные высыпания
на спинке носа и щеках. Лечилась по
месту жительства, где состояние
расценивалось как ревматизм в активной
фазе, ревмокардит, полиартрит, поражение
почек. В анализах крови выявлена
анемия (гемоглобин — 90 г/л), увеличение
СОЭ до 35 мм/ч. Проводилось лечение
пенициллином, индометацином,
антигистаминными средствами, на фоне
чего температура тела снизилась
до субфебрильных значений. Однако
сохранялись артралгии, распространившиеся
на коленные суставы и межфаланговые
суставы кистей, стало возникать чувство
нехватки воздуха, затем появились
боли под лопатками при глубоком
дыхании.
При поступлении
в клинику температура тела 38,3°С. Кожные
покровы бледные, капилляриты ладоней,
лимфаденопатия, увеличение в объеме
и гипертермия левого коленного сустава.
На коже щек и спинки носа яркая эритема.
В легких дыхание везикулярное, хрипы
не выслушиваются. ЧД — 17 в минуту.
Перкуторно границы сердца не расширены.
Тоны сердца приглушены, выслушивается
ритм галопа, слабый систолический шум
на верхушке. Пульс -100 в минуту, ритмичный.
АД — 120 /70 мм рт. ст. Печень выступает
на 2,5 см из-под края правой реберной
дуги, при пальпации мягкоэластическая,
безболезненная. Пальпируется нижний
полюс селезенки. Симптом поколачивания
по поясничной области отрицательный
с обеих сторон.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 66 г/л, гематокрит — 33%, ЦП — 0,80, лейкоциты
— 2,9 тыс., тромбоциты — 112 тыс., СОЭ -59
мм/ч. Общий белок — 7,2 г/дл, альбумин —
2,9 г/дл, креатинин -1,4 мг/дл. IgM
— 140 мг%, IgA
— 225 мг%, IgG
— 1800 мг% , комплемент — 0. Титр АСЛ-О
ниже 250 ед. Латекс-тест отриц., реакция
Валера-Роуза отриц. Антинуклеарные
антитела — 1:160. LE-клетки
найдены.
В
анализах
мочи: удельный
вес — 1010, рН — 5, белок — 1,75 д, сахара
нет, лейкоциты — 4-6 в поле зрения,
эритроциты — 7-10 в поле зрения, цилиндры
гиалиновые — 3-4 в поле зрения, цилиндры
зернистые — 1-2 в поле зрения.
ЭКГ:
синусовая
тахикардия, отрицательные зубцы Т в
I,
III,
aVF,
V3-V5
отведениях.
Рентгенография
органов грудной клетки: умеренное
усиление легочного рисунка, утолщение
и уплотнение междолевой плевры.
УЗИ
брюшной полости и почек: печень
и селезенка несколько увеличены,
нормальной эхогенности. Почки не
изменены.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска у пациентки можно выделить
суставной, кожный и общевоспалительный
синдромы. Кроме того, имеющиеся жалобы
на одышку и боли в грудной клетке при
глубоком дыхании позволяют думать о
возможном поражении легких, плевры
и/или сердца. Сочетание данных синдромов
позволяет заподозрить заболевание
из группы ревматических болезней. В
круг дифференциально-диагностического
поиска можно включить ревматоидный
артрит, системную красную волчанку и
ревматизм. Последнее предположение
наименее вероятно, так как отсутствует
связь симптомов с перенесенной ранее
стрептококковой инфекцией, лечение
антибиотиками и НПВП было неэффективным.
На
2-м
этапе диагностического
поиска обращает на себя внимание
поражение кожи (эритема в виде «бабочки»,
капилляриты). Сочетание лимфаденопатии
и гепатоспленомегалии указывает на
поражение ретикулоэндотелиальной
системы. Наличие тахикардии и ритма
галопа говорит о поражении сердца.
Артрит левого коленного сустава
при отсутствии артритов пястно-фаланговых,
проксимальных межфаланговых,
лучезапястных суставов не укладывается
в типичную картину ревматоидного
артрита. Кроме того, поли-органность
поражения свидетельствует больше в
пользу дебюта СКВ. Наличие тяжелого
системного варианта РА с такими
обширными поражениями внутренних
органов предполагало бы значительно
более выраженный суставной синдром.
На
3-м
этапе диагностического
поиска выявлены умеренная анемия,
лейкопения, тромбоцитопения, увеличение
СОЭ, умеренная гипоальбуминемия,
повышение содержания IgG
в сочетании с акомплементемией,
положительный LE-клеточный
феномен и значимое повышение титра
антинуклеарных антител, а также
изменения в анализах мочи, характерные
для нефрита (гипостенурия, протеинурия,
лейкоцитурия, эритроцитурия,
цилиндрурия). Выявленные на ЭКГ
изменения конечной части желудочкового
комплекса подтверждают предположение
о поражении сердца, вероятно
воспалительной природы, а данные
рентгенографии органов грудной
клетки — поражения плевры.
Таким
образом, сочетание суставного, кожного
и общевоспалительного синдромов,
поражения ретикулоэндотелиальной
системы, сердца, почек и плевры вместе
с лейко- и тромбоци-топенией, анемией,
специфическими иммунными маркерами
(положительные AHA
и LE-клетки,
акомплементемия) позволяют поставить
диагноз системной красной волчанки.
Выявление поражения почек в первые
месяцы болезни свидетельствует об
остром течении заболевания. Отрицательные
результаты исследований на ревматоидный
фактор еще раз подтверждают предположение
об отсутствии ревматоидного артрита.
Низкий титр АСЛ-О говорит об отсутствии
недавней стрептококковой инфекции.
Клинический
диагноз: «Системная
красная волчанка острого течения с
поражением кожи (эритема в зоне
«бабочки», капилля-риты), сердца
(миокардит), серозных оболочек (плеврит),
почек (нефрит), суставов (артралгии,
артрит левого коленного сустава),
гематологическими нарушениями (анемия,
лейкопения, тромбоци-топения), III
степени активности».
У данной больной
имеется семь положительных
диагностических критериев СКВ
Американской ревматологической
ассоциации.
Пациентке
показана терапия преднизолоном
перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая
наличие люпус-нефрита, а также острое
течение заболевания, к терапии
целесообразно добавить цитостатиче-ские
иммуносупрессанты (азатиоприн 100
мг/сут).
№ 2 Пациентка
Н., 18 лет, студентка, госпитализирована
для определения дальнейшей тактики
лечения.
Заболела девять
лет назад, когда без видимых причин
появились боли в мелких суставах
кистей, высыпания на коже лица, через
некоторое время присоединились
отеки. Постоянно сохранялась лихорадка
(37,6-38,3°С). Практически постоянно
проводилось лечение преднизолоном
(максимальная доза 40 мг/сут, поддерживающая
-10-15 мг/сут). В течение последних восьми
месяцев принимала преднизолон в дозе
60 мг/сут, на этом фоне отметила прибавку
в весе на 17 кг, выявлена гипергликемия
178 мг%. АД увеличилось до 180/110 мм рт. ст.
Попытки снижения дозы преднизолона
ниже 20 мг/сут вызывали слабость,
усиление изменений на коже, нарастание
отеков, повышение температуры тела.
При
осмотре
обращают
на себя внимание небольшой рост,
ожирение с преимущественным отложением
жира над 7-м шейным позвонком, в
надключичных ямках, яркая гиперемия
кожи лица, гнойничковая сыпь на коже
спины и плеч, стрии на животе, отеки
голеней. Отмечается болезненность
при пальпации остистых отростков на
уровне 11-12-го грудного и 1-2-го поясничных
позвонков. АД — 175 /105 мм рт. ст.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 95 г/л, эритроциты — 4,2 млн, ЦП — 0,85,
лейкоциты — 11 тыс. (формула не изменена),
СОЭ -37 мм/ч. Общий белок — 5,9 мг%, альбумин
— 3,0 мг%, глюкоза -134 мг%, креатинин — 1,9
мг%. LE-клетки
не определяются. АНФ 1:160, Ат к нативной
ДНК — 1,8 (норма до 1,2). IgA
— 70 мг%, IgM
-120 мг%, IgG
— 1050 мг%, комплемент — 8 мг%.
В
анализе
мочи: удельный
вес — 1018, белок — 2,8 д, эритроциты —
8-10 в поле зрения, лейкоциты — 4-6 в поле
зрения, гиалиновые цилиндры 0-1-2 в поле
зрения.
В
анализе
кала: повторно
положительные реакции на кровь.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На
1-м
этапе диагностического
поиска можно сразу предположить
наличие у больной системной красной
волчанки: раннее начало заболевания
(в детском возрасте), суставной синдром,
кожный синдром и общевоспалительный
синдром. Кроме того, присоединение
отечного синдрома заставляет заподозрить
развитие волчаночного нефрита с
нефротическим синдромом. Впоследствии
заболевание сохраняло высокую
активность (при снижении дозы
преднизолона -обострения). Кроме того,
уже из анамнеза можно выявить результаты
побочного действия постоянной терапии
кортикостероидами -ожирение, артериальная
гипертензия, гипергликемия.
На
2-м
этапе диагностического
поиска обращает на себя внимание
гиперемия кожи лица как проявление
основного заболевания. Также объективно
выявляются побочные эффекты терапии
преднизолоном в виде избыточной массы
тела (ожирение), вторичные кожные
инфекции вследствие снижения
иммунитета (гнойничковая сыпь на
коже), медикаментозная артериальная
гипертензия (АД -175/105 мм рт. ст.),
медикаментозный остеопороз (болезненность
при пальпации остистых отростков
позвонков). Отеки голеней и стоп могут
быть косвенным подтверждением нарушения
функции почек.
На
3-м
этапе диагностического
поиска выявлены анемия, увеличение
СОЭ, умеренная гипопротеинемия с
гипоальбуминемией, ги-покомплементемия,
АНФ в высоком титре и обнаружение
антител к нативной ДНК подтверждают
высокую активность системной красной
волчанки. Небольшой лейкоцитоз может
быть следствием длительного приема
преднизолона. Изменения в анализах
мочи -протеинурия, эритроцитурия,
цилиндрурия — характерны для нефрита.
Кроме того, положительный анализ кала
на скрытую кровь позволяет заподозрить
скрытую кровопотерю, вероятнее всего,
из верхних отделов желудочно-кишечного
тракта, что также может быть одним из
побочных эффектов терапии преднизолоном.
Таким образом,
суставной, кожный и общевоспалительный
синдромы, поражение почек в сочетании
с анемией и специфическими иммунными
маркерами (положительные АНФ, антитела
к ДНК, гипокомплементемия) позволяют
поставить диагноз СКВ. Выявление
поражения почек в первые месяцы болезни
свидетельствует об остром течении
заболевания.
Клинический
диагноз: «Системная
красная волчанка острого течения с
поражением кожи (эритема в зоне
«бабочки»), почек (нефрит), суставов
(в анамнезе полиартрит мелких суставов
кистей), гематологическими нарушениями
(анемия, АНФ, Ат к нативной ДНК), III
степени активности».
В план обследования
целесообразно включить проведение
эзо-фагогастродуоденоскопии для
исключения эрозивно-язвенных поражений
желудка и 12-перстной кишки.
Пациентке
показана терапия преднизолоном
перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая
наличие люпуснефрита, а также острое
течение заболевания, к терапии
целесообразно добавить цитостатические
иммуносупрессанты, например пульс-терапию
циклофосфаном.
№ 3 Пациентка
С, 22 года, секретарь, обратилась в
поликлинику с жалобами на выраженную
общую слабость, повышение температуры
тела до 37,5°С, боли в межфаланговых
суставах кистей и затруднения при
попытке сжать левую кисть в кулак,
боли в грудной клетке справа при
глубоком дыхании, появление сыпи на
лице, наружной поверхности предплечий,
на локтях и в зоне декольте. Указанные
симптомы возникли около недели назад
после отдыха в выходные дни на берегу
озера, где пациентка загорала.
При
осмотре
на
коже спинки носа и скулах, в зоне
декольте и на разгибательных поверхностях
предплечий определяются яркие
эритематозные высыпания, несколько
усиленное выпадение волос. Температура
тела 37,3°С. При пальпации левой кисти
определяются уплотненные болезненные
сухожилия сгибателей пальцев, попытка
согнуть кисть в кулак вызывает боль.
При аускультации легких слева ниже
угла лопатки выслушивается шум трения
плевры, в остальных отделах дыхание
везикулярное. ЧД — 17 в минуту.
Перкуторно границы сердца не расширены,
тоны ясные, шумов нет, ритм правильный.
ЧСС — 78 в минуту. АД -135/80 мм рт. ст. Живот
при пальпации мягкий, безболезненный.
Печень и селезенка не увеличены.
Симптом поколачивания по поясничной
области отрицательный с обеих сторон.
Очаговая неврологическая симптоматика
не определяется.
В
анализах
крови: гемоглобин
— 12,1 г/л, гематокрит — 39%, ЦП — 0,88, лейкоциты
— 3,1 тыс., тромбоциты — 103 тыс., СОЭ — 56
мм/ч. ACT
— 18 ед/л, АЛТ — 16 ед/л, креатинин — 1,2 мг/дл,
глюкоза — 98 мг/дл. Антинуклеарные
антитела 1:500. Антитела к нативной ДНК
— 1,2, свечение крапчатое, LE-клетки
не обнаружены. При посеве крови рост
микрофлоры не получен.
В
анализах
мочи: удельный
вес — 1017, рН — 5,5, белок — 0,058 л, сахара,
ацетона нет, лейкоциты — 1-3 в поле
зрения, эритроциты -2-5 в поле зрения,
цилиндров нет, бактерий немного.
Дайте письменные
ответы на следующие вопросы.
• Проведите
диагностический поиск.
• После 2-го этапа
диагностического поиска сформулируйте
предварительный диагноз.
• Составьте план
обследования. Укажите, какие
дополнительные исследования необходимо
провести для постановки диагноза.
• Сформулируйте
клинический диагноз. Укажите
диагностические критерии.
• Назначьте
лечение и обоснуйте его.
На 1-м
этапе
диагностического поиска у больной
можно выделить суставной синдром,
кожный синдром, общевоспалительный
синдром. С учетом молодого возраста
пациентки, дебюта заболевания после
избыточной инсоляции, характерной
локализации сыпи есть основания
заподозрить системную красную волчанку.
Имеющиеся жалобы на боли в грудной
клетке при глубоком дыхании позволяют
думать о возможном вовлечении в
патологический процесс плевры.
На 2-м
этапе
диагностического поиска обращают на
внимание поражение кожи (эритема в
виде «бабочки»), алопеция,
тендовагиниты. Выслушивающийся
при аускультации шум трения плевры
подтверждает предположение о наличии
у пациентки сухого плеврита, что в
рамках полисерозитов может встречаться
у больных системной красной волчанкой.
Таким образом, на данном этапе получено
подтверждение предварительной
диагностической концепции.
На 3-м
этапе
диагностического
поиска выявлены лейкопении,
тромбоцитопения, увеличение СОЭ, АНФ
в высоком титре и антитела к нативной
ДНК, что подтверждает концепцию
системной красной волчанки. Выявление
в анализе мочи эритроцитурии и
протеинурии требует исключения
поражения почек и проведения в связи
с этим двухстаканной пробы по
Нечипоренко.
Целесообразно
также проведение рентгенографии
органов грудной клетки для получения
данных о вовлечении в патологический
процесс плевры.
Таким образом,
сочетание суставного синдрома, кожного
синдрома,
общевоспалительного синдрома, состояние
почек и плевры вместе с лейко- и
тромбоцитопенией, специфическими
иммунными маркерами (положительный
АНФ и антитела к нативной ДНК) позволяют
поставить диагноз системной красной
волчанки.
Клинический
диагноз:
«Системная
красная волчанка острого течения с
поражением кожи (эритема в виде
«бабочки» и зоне «декольте»), серозных
оболочек (плеврит), суставов
(артралгии), гематологическими
нарушениями (лейкопения,
тромбоцитопения), IIст.
активности».
В данной ситуации
показана терапия преднизолоном
перорально в начальной дозе 30-40 мг в
сутки. При выявлении признаков
люпус-нефрита возможно обсуждение
вопроса о добавлении к лечению
цитостатических иммуносупрессантов
— азатиоприн 100 мг в сутки.
Источник