Ревматоидный артрит у детей направление
Ревматоидный (ювенильный) артрит у детей — это ревматическая воспалительная патология, поражающая все элементы сустава. Ведущими симптомами заболевания являются отечность, боли в суставах, ограничение подвижности. Течение ревматоидного артрита у ребенка нередко осложняется внесуставными признаками: формированием подкожных узелков, снижением силы мышц. Лечение консервативное с использованием препаратов, физиотерапевтических и массажных процедур, ЛФК.
Особенности протекания заболевания у ребенка
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от АРТРИТА существует…» Читать далее…
Для ювенильного артрита характерны эрозивно-деструктивные поражения периферических суставов. В воспалительный процесс постепенно вовлекаются крупные и мелкие симметрично расположенные сочленения рук, ног, что приводит к их деформации. Заболевание диагностируется у детей до 16 лет, в 2 раза чаще у девочек.
Течение ревматоидного артрита — неуклонно прогрессирующее. В тяжелых случаях повреждаются не только суставы, но и внутренние органы. Патология выявляется у детей форме моноартрита, олигоартрита или поражения множественных сочленений — полиартрита.
Ювенильное заболевание проявляется специфической симптоматикой. Ребенок отказывается от подвижных игр, жалуется родителям на слабость, становится капризным.
Стадии развития
Ревматоидный артрит у детей редко клинически проявляется до 2 лет. В некоторых случаях он стремительно прогрессирует, но чаще протекает с медленным, постепенным вовлечением в воспалительный процесс суставных структур. Для удобства диагностирования и быстрого определения тактики терапии выделяют две основные стадии развития ювенильного артрита.
Экссудативная фаза
На начальном этапе поражается только один, обычно крупный сустав. Спустя несколько месяцев возникают специфические признаки воспаления симметрично расположенного сочленения. Появляется отечность, кожа над суставом краснеет, становится горячей на ощупь. В отличие от взрослых, у ребенка первыми повреждаются локти, колени, голеностопы, а не межфаланговые, пястно-фаланговые сочленения. Один из типичных симптомов экссудативной фазы — принятие вынужденного положения тела для минимизации боли.
Пролиферативная стадия
На этой стадии развития ювенильного артрита в воспалительный процесс вовлекаются соединительнотканные структуры — сухожилия, связки, синовиальные оболочки. Постепенное разрушение суставов приводит к их деформации. Они становятся шаровидными или веретенообразными.
Для пролиферативной стадии характерны внесуставные симптомы — мышечная слабость, очаговые миозиты, сухость, истончение эпидермиса.
Формы проявления
У детей чаще диагностируется ревматоидный артрит, поражающий только крупные суставы, а при прогрессирующем течении — мелкие сочленения пальцев рук, ног. Но выявляются и патологии, осложненные повреждением внутренних органов. Такая форма заболевания требует несколько иного подхода к терапии, дополнительного применения фармакологических препаратов.
Суставная форма
Для суставной формы характерно образование кист, грыжевых выпячиваний, выраженные деформации пальцев. Она также проявляется следующими симптомами:
- повышением температуры тела до субфебрильных значений (37,1—38,0 °C);
- слабостью, быстрой утомляемостью;
- увеличением селезенки и лимфатических узлов;
- снижением массы тела;
- удлинением или укорочением конечностей;
- замедлением роста ребенка;
- уевитом, иридоциклитом, снижением остроты зрения.
При серопозитивном ревматоидном полиартрите под кожей формируются специфические узелки — округлые, мелкие уплотнения. Такой вид патологии чаще поражает подростков и характеризуется тяжелым течением.
Висцерально-суставная
У детей с такой формой патологии часто повышена температура тела, а на коже рук, ног, туловища образуется полиморфная сыпь. При проведении диагностики обнаруживается укрупнение лимфатических узлов, увеличение размеров печени и селезенки одновременно с повреждением их структур.
Суставные признаки ревматоидного артрита у детей возникают сразу с внесуставными или через несколько месяцев. У дошкольников патология нередко осложняется синдромом Стилла — тяжелым заболеванием, проявляющимся:
- лихорадкой;
- полиартритом;
- преходящими высыпаниями на коже;
- воспалением соматических органов.
В школьном возрасте чаще выявляется синдром Висслера-Фанкони (аллергический субсепсис), протекающий по типу полиартрита с вовлечением крупных суставов, не провоцирующий их деформацию.
Причины появления ревматоидного артрита
Причины развития ревматоидного артрита у детей пока точно не установлены. Но выявлена семейно-наследственная предрасположенность к тяжелому воспалению суставов. Немаловажную роль в патогенезе играют различные экзогенные факторы:
- вирусные или бактериальные инфекции;
- травмы суставов;
- длительный прием протеинсодержащих препаратов.
В ответ на внедрение чужеродных белков или повреждение тканей для защиты организма ребенка образуются иммуноглобулины. Но иммунная система принимает их за аутоантигены, поэтому начинает продуцировать к ним антитела (анти-IgG). В результате образуются комплексы аутоантиген-антитело, начинающие разрушать синовиальную оболочку и другие соединительнотканные структуры. Именно неадекватный иммунный ответ становится причиной развития ревматоидного артрита у детей.
Симптоматика заболевания
У детского ревматоидного артрита начало острое или подострое, особенно это характерно для висцерально-суставной формы. На патологию указывает сильная припухлость сустава, красный оттенок кожи, повышение местной температуры. На более поздних этапах наблюдается изменение формы сочленений. В состоянии покоя возникают умеренные боли, но при нагрузках их интенсивность может повышаться. Утром суставы скованные, отечные. Примерно через час выраженность этих симптомов заметно снижается.
Ревматоидный артрит проявляется в резком ограничении движений. А маленькие дети просто перестают ходить, проводят время в положении сидя или лежа. Ребенок намеренно ограничивает движения, чтобы минимизировать риск появления боли. Но при прогрессировании патологии причиной тугоподвижности становится разрушение суставных структур.
К какому специалисту обратиться
Лечением ювенильного артрита занимается детский ревматолог. Но под симптомы этого заболевания маскируются различные дегенеративно-дистрофические и воспалительные патологии суставов. Поэтому при жалобах ребенка на боли, ограничение подвижности целесообразно обратиться к педиатру. Он назначит необходимые исследования и после изучения результатов выпишет направление к ревматологу, который и займется дальнейшим лечением ребенка.
Диагностика патологии
Диагноз выставляется на основе результатов инструментальных и биохимических исследований. Детям назначаются УЗИ, КТ или МРТ суставов.
Один из наиболее информативных диагностических методов — рентгенография. На развитие ревматоидного артрита указывает обнаружение сужения суставных щелей, их частичного или полного сращения, костных эрозий, признаков остеопороза, наличие патологического экссудата.
Также основными диагностическими критериями заболевания являются качественные и количественные данные лабораторных исследований:
- ревматоидного фактора (может отсутствовать при серонегативной форме);
- С-реактивного белка;
- антистрептолизина-О;
- антинуклеарных антител;
- иммуноглобулинов G, М, А;
- сывороточных белков.
Проводится пункция с целью взятия биологических образцов синовиальной оболочки и жидкости для биохимического исследования.
Как лечить ревматоидный артрит у детей
К терапии приступают незамедлительно после выставления диагноза. Практикуется комплексный подход к лечению, направленный на достижение устойчивой ремиссии. Назначается прием препаратов различных клинико-фармакологических групп, проведение физиопроцедур, ежедневные занятия физкультурой и гимнастикой.
Во время рецидивов запрещено нахождение ребенка под прямыми солнечными лучами. Двигательная активность также должна быть ограничена. При необходимости используются ортопедические приспособления (корсеты, бандажи, ортезы), стабилизирующие суставы, предупреждающие повышение нагрузок на поврежденные хрящи, кости, сухожилия.
Медикаментозное лечение
При определении режима дозирования ревматолог учитывает тяжесть и форму патологии, вес, возраст ребенка. Многие препараты токсичны для внутренних органов и суставных структур, поэтому их назначают в небольших количествах. Выбирая лекарственные средства для детей, врач ориентируется и на перечень противопоказаний, вероятность развития местных или системных побочных проявлений.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВП)
НПВП обладают противовоспалительным, обезболивающим, антиэкссудативным действием, то есть снижают выраженность практически всех симптомов ювенильного артрита. Предпочтение отдается средствам для локального нанесения — мазям, кремам, гелям. Их активные ингредиенты почти не проникают в кровеносное русло, поэтому редко провоцируют системные побочные реакции.
| Лекарственные формы НПВП, используемые в терапии ювенильного артрита | Наименования препаратов |
| Мази, гели, кремы | Фастум, Вольтарен, Артрозилен, Долгит, Финалгель |
| Таблетки, капсулы, драже | Ибупрофен, Кетопрофен, Нимесулид, Диклофенак, Мелоксикам |
| Инъекционные растворы | Мовалис, Ортофен, Ксефокам, Кеторолак, Вольтарен |
Глюкокортикостероиды
В терапии ревматоидного артрита у взрослых гормональные средства используются довольно часто, в том числе для проведения медикаментозных блокад. Но у детей их применение ограничено из-за выраженных побочных проявлений. Глюкокортикостероиды обычно включаются в терапевтические схемы при неэффективности НПВП. Препараты этой группы быстро купируют воспаление и устраняют боли, оказывают иммунодепрессивное действие. Но при частом использовании глюкокортикостероидов отмечается необратимое поражение тканей печени, почек, желудочно-кишечного тракта, повышение хрупкости костей.
При необходимости применения гормональных средств проводится пульс-терапия. Препараты назначаются в высоких дозах в ограниченный промежуток времени при остро выраженной аутоиммунной патологии. Для лечения детей чаще используются Метилпреднизолон, Триамцинолон, Бетаметазон.
Иммуноподавляющая терапия (цитостатики)
Нередко препаратом первого выбора становится цитостатик Метотрексат. В терапии ревматоидного артрита этот препарат применяется в качестве иммуносупрессора, искусственно угнетающего иммунитет. Метотрексат купирует острые и хронические воспалительные процессы, устраняет припухлость суставов, боль, скованность движений.
В начале лечения Метотрексат применяется в минимальных дозировках, а затем его количество может быть повышено. Появление выраженных побочных эффектов становится сигналом для отмены препарата. В таких случаях он заменяется действующими аналогами — Лефлуномидом или Сульфасалазином.
Иммуносупрессоры-цитостатики подавляют деление клеток, поэтому изначально использовались в онкологии. Но их способность подавлять выработку антител для атаки на собственные клетки организма нашла применение в терапии детского ревматоидного артрита. Курсовой прием препаратов в 80% случаев позволяет затормозить или полностью остановить его прогрессирование.
Хирургическое вмешательство
При сильной деформации суставов, существенно ограничивающей подвижность, частичном или полном сращении костных поверхностей показано хирургическое вмешательство. К артроскопии обычно прибегают при поражении ювенильным артритом крупных суставов. Хирург делает три прокола кожи и мягких тканей, через которые вводит артроскоп и инструменты. Практикуется использование щипцов, ножниц, специальных крючков, шлифовального устройства. Артроскоп снабжен камерой, передающей изображение на экран монитора.
Если сустав не подлежит восстановлению, то проводится эндопротезирование. Он заменяется искусственным протезом, после чего следует длительный период реабилитации.
Соблюдение диеты
Диетологи рекомендуют исключить из питания детей продукты с высоким содержанием соли. Их употребление провоцирует задержку жидкости в организме, усиление интенсивности воспалительной отечности. Также следует ограничить белки, простые углеводы, жиры животного происхождения.
Ежедневное меню ребенка должно состоять из кисломолочных продуктов, свежих фруктов, овощей, крупяных каш, небольшого количества постного мяса. Дополнительно врачи назначают прием сбалансированных комплексов витаминов и микроэлементов.
Физиотерапия
В терапии ювенильного артрита используются такие же физиотерапевтические процедуры, что и у взрослых. Для купирования болей и воспаления применяется электрофорез и фонофорез с глюкокортикостероидами, анестетиками, витаминами группы B, растворами солей кальция, хондропротекторами. Проводятся и такие физиопроцедуры:
- ультрафиолетовое облучение;
- лазеротерапия;
- ударно-волновая терапия;
- магнитотерапия;
- гальванические токи.
Практикуются аппликации с озокеритом и парафином, терапия грязями и минеральными водами, санаторно-курортное лечение.
Возможные осложнения
При висцерально-суставной форме воспаляется мышечная и (или) серозная оболочка сердца, развивается плеврит, гломерулонефрит. Нередко заболевание у детей поражает шейные позвоночные структуры, что приводит к скованности, тугоподвижности этого отдела. В некоторых случаях развивается артрит височно-нижнечелюстного сустава. На поздних этапах в воспалительный процесс вовлекаются тазобедренные сочленения.
Профилактика и прогноз
Ювенильный артрит пока не удается полностью вылечить. Длительная ремиссия возможна при проведении адекватного лечения, соблюдении всех врачебных рекомендаций. Профилактика рецидивов заключается в правильном питании, регулярных занятиях лечебной физкультурой и гимнастикой. Следует избегать переохлаждений, длительного нахождения под солнцем.
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах и артрите?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от АРТРИТА существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник
Утратил силу — Архив
Также:
H-P-015
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)
Категории МКБ:
Юношеский ревматоидный артрит (M08.0)
Общая информация
Краткое описание
Ювенильный ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сочетающееся у ряда больных выраженными внесуставными проявлениями.
Код протокола: H-P-015 «Ревматоидный артрит у детей»
Профиль: педиатрический
Этап: стационар
Код (коды) по МКБ-10:
М05 Серопозитивный ревматоидный артрит
М06 Другие ревматоидные артриты
М08 Юношеский (ювенильный) артрит
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения
— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Мобильное приложение «MedElement»
— Профессиональные медицинские справочники
— Коммуникация с пациентами: онлайн-консультация, отзывы, запись на прием
Скачать приложение для ANDROID / для iOS
Классификация
Клинико-анатомическая характеристика:
1. Преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз):
— моноартрит;
— олигоартрит (2-3 сустава);
— полиартрит.
2. Суставно-висцеральная форма:
— с ограниченными висцеритами (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов);
— синдром Стилла;
— аллергосептический синдром (Висслера-Фанкони).
3. Ревматоидный артрит в сочетании с:
— ревматизмом;
— диффузными заболеваниями соединительной ткани.
Клинико-иммунологическая характеристика:
1. Серопозитивный (ревматоидный фактор — положительный).
2. Серонегативный (ревматоидный фактор — отрицательный).
1. Быстро прогрессирующее.
2. Медленно прогрессирующее.
3. Без заметного прогрессирования.
Степень активности процесса:
— активность I, II, III степени;
— ремиссия.
Рентгенологическая стадия артрита:
I – околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, ускорение роста эпифиза пораженных суставов;
II – те же изменения, сужение суставной щели, единичные костные узуры;
III – распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;
IV- изменения, присущие 1-3 стадиям, и анкилозы.
Функциональная способность больного:
I – способность к самообслуживанию сохранена;
II — способность к самообслуживанию утрачена по состоянию опорно-двигательного аппарата:
а) сохранена;
б) частично утрачена;
в) полностью утрачена;
III – способность к самообслуживанию нарушена по состоянию глаз или внутренних органов.
Диагностика
Физикальное обследование:
1. Артрит продолжительностью 3 мес. и более.
2. Артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и позже.
3. Симметричность поражения мелких суставов.
4. Контрактура.
5. Тендосиновит или бурсит.
6. Мышечная атрофия.
7. Утренняя скованность.
8. Ревматоидное поражение глаз.
9. Ревматоидные узелки.
10. Выпот в полости сустава.
Лабораторные исследования:
1. Положительный ревматоидный фактор.
2. Положительные данные биопсии синовиальной оболочки.
3. Общее количество положительных признаков при классическом ЮРА – 8 признаков, определенном ЮРА — 4 признака, при вероятном ЮРА – 3 признака.
Инструментальные исследования
Рентгенологические признаки:
— остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;
— сужение суставных щелей, косные эрозии, анкилоз суставов;
— нарушение роста костей;
— поражение шейного отдела позвоночника.
Показания для консультации специалистов: по показаниям.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. Электрокардиография.
2. Эхокардиография.
3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция).
4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведено перед госпитализацией).
5. УЗИ органов брюшной полости.
6. Иммунограмма.
7. Определение С-реактивного белка.
8. Определение ревматоидного фактора.
9. Определение LE –клеток.
10. Определение общего белка и белковых фракций.
11. Общий анализ мочи.
12. Определение сиаловой пробы.
13. Определение тимоловой пробы.
14. Определение АЛТ.
15. Определение АСТ.
16. Определение билирубина.
17. Определение глюкозы.
18. Определение мочевины.
19. Определение креатинина.
20. Консультация офтальмолога.
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1. Эзофагогастроскопия.
2. УЗИ суставов.
3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру.
4. Определение антител к нативной ДНК.
5. Коагулограмма.
6. Кровь на стерильность.
7. Анализ мочи по Аддису-Каковскому.
8. Анализ мочи по Зимницкому.
9. Суточная экскреция белка с мочой.
10. Суточная экскреция солей с мочой.
11. ПЦР исследование суставной жидкости.
12. Цитологическое исследование суставной жидкости, экссудатов и транссудатов.
13. Посев биологических жидкостей с отбором колоний.
14. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам.
15. ИФА на вирусы, хламидии, микоплазмы.
16. ИФА на зоонозы.
17. ИФА на маркеры гепатита.
18. Миелограмма.
19. Биопсия на амилоидоз.
20. Магниторезонансная томография суставов.
21. Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки.
22. Определение электролитов — калий,натрий.
23. Адгезия и агрегация тромбоцитов.
24. Определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы.
25. Определение диастазы.
26. Определение холестерина.
27. Туберкулиновая проба.
28. Консультация хирурга – ортопеда.
29. Консультация фтизиатра (фтизиоостеолога).
Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:
1. Общий анализ крови.
2. Консультация кардиоревматолога.
3. Рентгенография пораженных суставов.
Дифференциальный диагноз
| Признак | Ревматоидный артрит | Остеоартроз |
Возраст к началу заболевания | Обычно моложе 40 лет | Чаще старше 40 лет |
Особенности телосложения | Чаще астенический тип | Чаще гиперстенический |
| Начало | Чаще острое | Постепенное |
| Температура тела | Субфебрильная | Нормальная |
Утренняя скованность | Общая | Преимущественно в области пораженного сустава |
Характер воспалительного процесса в дебюте | Преобладают экссудативные явления | Преобладают пролиферативные явления |
Характер воспалительного процесса | Стойкий | Нестойкий |
Подкожные ревматоидные узелки | У 25% больных | Отсутствуют |
Рентгенологические данные | Остеопороз, эрозии, остеолиз и анкилозы | Остеосклероз, остеофиты |
РФ в сыворотке крови и синовиальной жидкости | У 80-90% больных | Отсутствует |
Биопсия синовии | Пролиферация кроющих клеток, плазмоклеточная инфильтрация, гиперплазия | Фиброзная или жировая дистрофия синовиальной оболочки |
Синовиальная жидкость | Воспалительного характера | Невоспалительного характера |
Лечение
Цели лечения:
— снижение (купирование) активности процесса;
— нормализация температуры тела;
— регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений;
— снижение СОЭ;
— уменьшение утренней скованности;
— улучшение функциональной активности суставов.
Немедикаментозное лечение: создание лечебно-двигательного режима, полноценная диета.
Медикаментозное лечение:
1. Нестероидные противовоспалительные препараты:
— диклофенак калия* по 0,015-0,025-0,05 г — 2 -3 раза в сутки;
— индометацин 2- 2,5-3 мг/кг/сут.;
— нимесулид 5 г/кг/сут.;
— ибупрофен* 30 — 40 мг/кг/сут.;
— напроксен 10-20 мг/кг/сут.
2. Глюкокортикостероиды:
— преднизолон* назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 — 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5 – 7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки — длительно.
3. Иммуносупрессивные препараты:
— при суставной нетяжелой форме назначается аминохинолиновые производные: хингамин* (хлорохин) 4 мг/кг/сут. (но не более 250 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг/кг/сут. (но не более 400 мг в сутки) – 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 – 8 месяцев;
— при тяжелом течении суставно-висцеральной формы назначается иммуносупрессивная терапия: метотрексат* — препарат выбора- 2,5-5-7,5-10-15 мг в неделю, в зависимости от поверхности тела; азатиоприн* 1,5-2,0 мг/кг/сут., в 1-2 приема, циклоспорин А* 2,5-4 мг/кг/сут., в 2 приема, внутривенный человеческий иммуноглобулин — 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день), циклофосфамид* 1,0-2,5 мг/кг/сутки.
4. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения — гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия – метилпреднизолон* из расчета 20-30 мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид* по 1,0 гр. в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней.
5. Локальная терапия:
— внутрисуставное введение бетаметазона дипропионат или водная суспензия триамцинолона ацетонида в мелкие суставы по 0,1-0,2 мл препараты, в более крупные — до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций;
— аппликации (диметилсульфоксид 50% р-р, мази, содержащие нестероидные противовоспалительные препараты);
— при снижении активности процесса назначается физиолечение — электрофорез с преднизолоном* и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.
6. Лечение и профилактика остеопороза:
— препараты кальция в сочетании с витамином Д3 – 0,5 — 2,0 гр. в сутки;
— оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб., 2 раза в день, ретаболил 5-20 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.
7. Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям):
— кардиотрофические препараты — рибоксин 0,4-0,8 г в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г в/м или в/в — 1 раз в день, карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель – 3 раза в день, милдронат по 0,25 г — 2 — 4 раза в день;
— диуретики — фуросемид* 1-3 мг/кг в день, спиронолактон* 3,3 мг/кг/сут., в 2-3 приема;
— гепатопротекторы — урсодезоксихолевая кислота* 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1- 2 капс. 3 раза в день.
8. Микроэлементы, витамины и препараты других групп:
— препараты калия (панангин, аспаркам) — 1-3 таблетки в сутки;
— аскорбиновая кислота* 0,05-0,250 г/сут.;
— токоферола ацетат* 50-100 мг/сут.;
— фолиевая кислота* по 0,001 г, 2-3 раза в день;
— комбинированный препарат, содержащий гидроокись алюминия и окись магния* — 2,0 — 5 мл, 4 раза в день;
— препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г, 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г, 2-3 раза в день.
9. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты, улучшающие микроциркуляцию (по показаниям):
— гепарин натрия* 40 000-80 000 ЕД в сутки, 4 раза в день, в/в или п/к;
— дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут., в 2-3 приема;
— декстран* 10-15 мл/кг.
10. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях — противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности:
— ацикловир* 0,1-0,2 г, 5 раз в день;
— индуктор эндогенного интерферона – циклоферон – 12,5% по 6-10 мг/кг/сут., в/м, через день;
— эритромицин* 0,4-1,0 г в сутки, в 4 приема;
— азитромицин*10 мг/кг, 1 раз в день, курсом 3 дня;
— спирамицин* 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки;
— рокситоромицин 5 мг/кг/сут., в 2 приема — 10 дней;
— кларитромицин* 15/мг/кг/сут. в 2 приема — 10 дней;
— доксициклин* по 0,1 г/сут.;
— сульфаметоксазол + триметоприм* 30 мг/кг/сут. по сульфаметоксазону;
— ципрофлоксацин* 0,125-0,25 г – 2 раза в день;
— амоксициллин+клавулановая кислота* по 0,125-0,5 г — 3 раза в день;
— цефазолин* 20-50-100 мг/кг/сут.;
— цефтриаксон* 50-100 мг/кг/сут.;
— цефуроксим* 40 мг/кг/в сутки, дробно в 2 приема;
— цефтазидим* 1-6 г/сутки — 10 дней;
— метронидазол* 250-500 мг в сутки;
— флуконазол* 6-12 мг/кг/сут.
Профилактические мероприятия: систематическое обследование суставов.
Дальнейшее ведение: диспансерное наблюдение, в некоторых случаях направление на МСЭК.
Перечень основных медикаментов:
1. *Диклофенак калия 12,5 мг, 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг суппозитории ректальные, 100 мг мазь
2. *Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.
3. *Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.
4. *Хлорохин 100 мг, 150 мг табл.
5. *Азатиоприн 50 мг табл.
6. *Циклоспорин А 25 мг, 100 мг капс.
7. *Метилпреднизолон 4 мг таблетки; 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовления инъекционного раствора
8. *Бетаметазона дипропионат 1 мл амп.
9. *Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2 мл, амп.
10. *Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.
11. *Аскорбиновая кислота 50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор для инъекций
12. *Токоферола ацетат 1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% 1 мл масляный раствор в капс.
13. *Декстран-60 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий
14. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.
15. *Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия
16. *Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий
17. *Сульфаметоксазол+ триметоприм 480 мг/5 мл амп.; 120 мг, 480 мг табл.
18. *Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.
19. *Амоксициллин+клавулановая кислота таблетки, покрытые оболочкой 250 мг/125 мг, 500 мг/125 мг, порошок для приготовления суспензии для приема внутрь 125 мг/31,25 мг/5 мл, 200 мг/28,5 мг/5 мл, 400 мг/57 мг/5 мл
20. *Цефазолин 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора
21. *Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
22. *Цефуроксим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 750 мг, 1.5 гр.
23. *Цефтазидим порошок для приготовления раствора для инъекций во флаконе 500 мг, 1 гр, 2 гр.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. Индометацин 25 мг табл.
2. Напроксен мг, табл.
3. *Метотрексат 2,5 мг табл.
4. *Циклофосфамид драже 50 мг; 200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовления инъекционного раствора
5. Витамин Д3 10 мл раствор масляный; 10 мл раствор водный
6. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп.
7. *Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.
8. *Фолиевая кислота 1 мг табл.
9. *Гепарин натрия 5 000, 25 000 МЕ раствор натриевая соль для инъекций
10. Циклоферон – 12,5% 1000 мгамп.
11. *Спирамицин 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД порошок для инфузий
12. *Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.
13. *Доксициклин 100 мг капс.
14. *Метронидазол 250 мг табл.; 0,5 мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий
15. *Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения
Индикаторы эффективности лечения: снижение активации воспалительного процесса.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств
Госпитализация
Показания для госпитализации:
1. Среднетяжелые и тяжелые формы с активностью 2-3 степени.
2. Суставно-висцеральные формы с системными проявлениями (синдром Стилла, аллергосептический синдром (Висслера — Фанкони)).
3. Тяжесть суставной симптоматики (развитие артрозов, контрактур, подвывихов).
4. Непрерывно рецидивирующее течение заболевания.
Информация
Источники и литература
- Протоколы диагностики и лечения заболеваний МЗ РК (Приказ №764 от 28.12.2007)
- Список использованной литературы:
1. Клинические рекомендации плюс фармакологический справочник. М, 2004 год.
2. Клинические рекомендации для практикующих врачей. М, 2002 год.
3. Management of early rheumatoid arhtitis, National clinical guideline, Scottish Intergollegiate
Guidelines Network, December 2000.
4. Clinical practice guideline for the management of rheumatoid arthritis. Spanish society of
Rheumatology. 2001.
5. Н.Н.Кузьмина, А.В.Шайков «Ювенильный ревматоидный артрит: терминологические и
классификационные аспекты», Ж. Научно-практическая ревматология, №1, 2000г.
6. В.А. Насонова, Н.В.Бунчук. Ревматические болезни, М., 1997г.
7. Е.В.Шекшина, Р.М. Балабанова, “Суставной синдром при вирусных гепатитах В и С и
ревматоидный артрит: проблемы диагностики и лечения”, Научно-практическая
ревматология, №2, 2005г.
8. American College of Rheumatology Ad Hoc Commitee on Clinical Guidelines for the
management of rheumatoid arthritis.Atrhtr. Rheum., 1996, 39, 713-722.
9. Рациональная фармакотерпия ревматических заболеваний. Рук-во для практикующих
врачей.Под редакцией В.А.Насоновой, Е.Л. Насонова, Москва, 2003г.
- Список использованной литературы: