Ревматоидный артрит у пожилых женщин

Программа лечения Врачи Цены Отзывы

Статистика наука точная, она подтверждает, что женщины в 4-5 раз чаще болеют ревматоидным артритом, чем мужчины. С чем это связано, пока точно не установлено, но научные и клинические исследования продолжаются. В передовых клиниках лечение ревматоидного артрита у женщин проводится только после тщательного обследования, анализа гормонального фона и сопутствующих заболеваний. К таким клиникам относится московский медицинский центр «Парамита».

Почему женщины болеют ревматоидным артритом чаще мужчин?

Ревматоидный артрит (РА) — это системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением мелких суставов кистей и стоп аутоиммунного воспалительно-эрозивного характера с последующей деструкцией (разрушением) костной и хрящевой ткани. Часто встречается системная форма ревматоидного артрита с поражением внутренних органов.

Достоверно установлено, что это преимущественно женское заболевание, но точные причины и механизмы его развития не установлены. Основные причины ревматоидного артрита у женщин и мужчин одинаковы, это отягощенная наследственность и перенесенная вирусная инфекция. Но у женщин в отличие от мужчин гораздо больше дополнительных пусковых факторов, провоцирующих развитие болезни. К таким факторам относятся:

Любые гормональные нарушения. Установлено, что:
1. высокая концентрация в крови женских половых гормонов эстрогенов стимулирует разрастание соединительной ткани, а значит, склонность к прогрессированию патологического процесса и нарушению функции конечности; и все же во время беременности, при достаточно высоких показателях эстрогенов, часто наступает ремиссия РА;
2. заболевания начинается преимущественно в возрасте 40 — 45 лет и старше, когда гормональный фон женщины снижается и в данном случае большое значение имеет гормональный дисбаланс;
3. эндокринные заболевания — сахарный диабет, ожирение, гипотиреоз увеличивают риск развития ревматоидного артрита.
Курение — приводит к стойкому сужению кровеносных сосудов, повышая предрасположенность к развитию ревматоидного артрита.

Развитию РА способствуют также особенности реагирования иммунной системы женщины на внедрение инфекции:

женский организм активнее вырабатывает антитела (иммуноглобулины — Ig) в ответ на внедрение инфекции; почему это происходит, не установлено; при этом особенно активно вырабатываются Ig класса М — ревматоидный фактор;
нарушается баланс отдельных видов Т-лимфоцитов, отвечающих за клеточный иммунитет; увеличивается число Т-хелперов (клеток-помощников, Т4 или CD4+, они помогают другим клеткам уничтожать инфекцию), тогда как число Т-супрессоров (клеток, подавляющих активность иммунных клеток, чтобы они не разрушали ткани организма, Т8 или CD8+) остается прежним; это приводит к развитию аутоиммунных реакций.

Из-за повышенного количества в крови гормона надпочечников кортизола у женщин также отмечается повышенное (по сравнению с мужчинами) образование цитокинов (информационных молекул), поддерживающих воспаление. Это интерлейкин 1 (ИЛ -1) и фактор некроза опухоли альфа (ФНО-альфа). При этом количество противовоспалительных цитокинов не увеличивается, что способствует поддержание длительного воспалительного процесса.

Женщина может заболеть в любом возрасте. У девочек, подростков и молодых женщин чаще встречается серонегативная форма заболевания, когда в крови не обнаруживается ревматоидный фактор (РФ — антитела IgM к собственным тканям). В среднем и пожилом возрасте чаще развивается серопозитивная форма заболевания, при которой в крови обнаруживают высокие титры РФ. Но при ранней менопаузе, начинающейся раньше 50 лет, у женщин часто встречается серонегативный ревматоидный артрит.

Симптомы

Симптомы ревматоидного артрита у женщин

Более частая серопозитивная форма ревматоидного артрита (СПРА) у женщин развивается постепенно. Это типичное течение РА у женщин среднего и пожилого возраста.

Первые симптомы СПРА, при появлении которых нужно обращаться к врачу:

утренняя скованность, сохраняющаяся в течение получаса и более;
легкая припухлость и болезненность трех и более мелких суставов;
патологический процесс начинается с пястно-фаланговых суставов кистей или с плюсне-фаланговых суставов стоп; это подтверждает положительный тест поперечного сжатия — боли при сжимании рукой кисти или стопы.

Явные признаки СПРА — повод немедленно обратиться к врачу!

Суставные воспалительные процессы прогрессируют, боли в суставах становятся постоянными, изматывающими, скованность по утрам нарастает и длится не менее часа. В процесс могут вовлекаться новые мелкие и даже крупные суставы. Поражение остается симметричным.

У женщины может повышаться температура тела, но чаще это незначительный (субфебрильный) подъем, появляются признаки поражения других органов и систем. Повышается риск развития контрактур (снижения подвижности суставов) и анкилозов (полной неподвижности суставов).

Внесуставные симптомы (встречаются не всегда, но требуют немедленной медицинской помощи):

ревматоидные узелки на коже в области пораженных суставов;
увеличенные безболезненные лимфатические узлы;
уменьшение в объеме мышц;
воспаление сосудов — васкулит в виде появления точечных участков некроза вокруг ногтевого ложа;
поражение сердца и легких, сопровождающееся одышкой;
поражение почек с нарушением их функции;
увеличение печени и селезенки;
низкий гемоглобин, малокровие.

Возможные осложнения — требуют стационарного лечения:

омертвение хрящей костей суставов — артрит может вызывать такие осложнения очень часто по мере прогрессирования процесса;
потеря костной тканью кальция (остеопороз), хрупкость костей;
привычные переломы, вывихи и подвывихи в пораженных суставах;
сдавливание воспаленными тканями периферических нервов — туннельные синдромы;
амилоидоз — отложение во внутренних органах амилоида, что приводит к нарушению их функции;
истощение.

Симптомы артрита у женщин Все явные симптомы ревматоидного артрита у женщин

Симптомы серонегативного ревматоидного артрита у женщин:

начало данного заболевания подострое или острое с повышением температуры, недомоганием, слабостью, головной болью, болями в мышцах;
припухлость и болезненность одного-двух крупных суставов (коленных, локтевых и др.);
в начале заболевания поражения асимметричные, но со временем может присоединяться симметричное поражение мелких суставов;
ревматоидный фактор в крови отсутствует.

Стадии

Выделяют 4 клинических стадии развития ревматоидного артрита у женщин:

Начальная — продолжается в течение 6 месяцев, первые признаки несколько стертые, но держатся постоянно; иногда бывает и острое начало;
Ранняя — развитие патологии в первый год заболевания, симптомы проявляются четко.
Развернутая — первые два года заболевания, признаки яркие, течение прогрессирующее, возможно нарушение подвижности суставов.
Запущенная — более двух лет, появляются симптомы деформации суставов, стойкого нарушения функции конечностей, что становится причиной инвалидизации.

От стадии к стадии выявляется четкая тенденция к прогрессированию артрита при отсутствии лечения. Поэтому очень важно своевременно выявлять симптомы ревматоидного артрита у женщин и сразу же приступать к лечению.

Диагностика

Существуют следующие диагностические критерии ревматоидного артрита у женщин:

Клинические: характерные симптомы РА.
Лабораторные:
1. общий анализ крови — ускорение СОЭ, снижение гемоглобина;
2. биохимический анализ — появление С-реактивного белка (СРБ) — признак воспаления;
3. иммунологический анализ — наличие в крови ревматоидного фактора, антител к пептидам, содержащим аминокислоту цитруллин (АЦЦП) , цитокинов ИЛ1 и ФНО-альфа. У женщин также исследуется кровь на гормоны для исключение заболеваний, поддерживающих аутоиммунной воспалительный процесс.
Инструментальные:
1. рентгенологические — признаки прогрессирующего артрита и поражения суставов;
2. УЗИ — признаки поражения суставных и околосуставных тканей;
3. МРТ — выявление суставных изменений в доэрозивный период, уже через 4 недели после начала заболевания.

Лечение

Лечение ревматоидного артрита у женщин

При появлении признаков ревматоидного артрита у женщины лечение должно назначаться сразу же после установления диагноза с обязательным учетом данных проведенного обследования. Назначают:

диету с достаточным содержанием животного белка и кальция — молочные продукты, нежирное мясо и рыба, овощи, фрукты, злаки; исключаются острые блюда, сладости;
правильный режим дня с чередованием сна и бодрствования, устранением стрессов;
медикаментозную терапию и народные способы лечения ревматоидного артрита у женщин;
физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру (ЛФК), массаж;
методы гравитационной хирургии крови — гемосорбцию, плазмаферез;
методы ортопедической коррекции;
оперативное лечение ревматоидного артрита у женщин.

Медикаментозная терапия

Лечение ревматоидного артрита у женщин проводится комплексно, с назначением симптоматической и базисной терапии. Препараты этих двух групп назначают одновременно:

симптоматические средства позволяют быстро облегчить состояние женщины, устранив отек и боль; из назначают максимально короткими курсами;
базисные препараты подавляют механизм развития болезни; их принимают годами.

Симптоматическая терапия ревматоидного артрита у женщин

Для уменьшения самых тяжелых проявлений ревматоидного артрита в первую очередь назначают лекарства из группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС). Большинство из них устраняют отек тканей и связанный с ним болевой синдром. Одним из первых и самых эффективных НПВС является Диклофенак. Его назначают в виде инъекций, ректальных свечей, таблеток для приема внутрь, мазей и гелей. Недостатком препарата являются побочные эффекты: язвенные поражения желудка и снижение свертываемости крови.

Более современные препараты этой группы — Нимесулид, Мелоксикам при высокой эффективности почти не имеют таких побочных эффектов.

Симптоматическая терапия ревматоидного артрита у женщин

Еще лучше снимают отек и боль при артритах лекарства из группы глюкокортикоидных гормонов (Бетаметазон, Преднизолон и др.). Но их применение у женщин связано с риском стимуляции синтеза провоспалительных цитокинов ИЛ-1 и ФНО-альфа, поэтому препараты этого ряда назначаются с осторожностью, только по показаниям и короткими курсами. Они к тому же имеют много серьезных побочек.

Как только болевой синдром уменьшается, симптоматическую терапию снимают. Для того, чтобы уменьшить дозировки лекарств этих групп, их часто назначают в сочетании с народными средствами и гомеопатическими препаратами:

сельдерейный сок — назначают по 20 мл трижды в день за 30 минут до еды как обезболивающее и противовоспалительное средство; курс лечения 1,5 месяца;
Цель Т — гомеопатический препарат, назначается в виде внутримышечных инъекций, таблеток для рассасывания и мазей; снимает воспаление суставов и боль.

Народные и гомеопатические средства может назначать только врач. Их самостоятельный прием абсолютно неэффективен, более того, он может ускорить прогрессирование заболевания.

Базисная терапия

Препараты базисной терапии также делятся на две большие группы — синтетические и биологические. К синтетическим относятся Метотрексат, Сульфасалазин, Лкфлуномид. Они подавляют повышенную реактивность иммунной системы и оказывают противовоспалительное действие. Чаще всего назначают проверенный временем Метотрексат, но при этом в организме снижается содержание фолиевой кислоты, поэтому ее обязательно назначают одновременно с Метотрексатом.

К биологическим базисным препаратам относятся лекарства, прицельно подавляющие образовательных цитокинов. Эти препараты особенно эффективны при терапии женских форм ревматоидного артрита, так как именно цитокины являются основной причиной длительно протекающего воспалительного процесса. Особенно эффективно у женщин применение Инфликсимаба и Адалимумаба — препаратов, содержащих антитела к ФНО-альфа. Если в крови у женщины преобладают цитокины ИЛ-1, то назначают Анакинру, в состав которой входят антитела к этому цитокину.

Дополнительные лечебные манипуляции

К таким методам относятся:

физиотерапевтические процедуры — усиливают эффективность медикаментозной терапии у женщин, страдающих артритами;
плазмаферез и гемосорбция — применяется при тяжелом течении ревматоидного артрита у женщин для очищения крови от токсических продуктов;
ЛФК и массаж — предупреждают развитие тяжелых анкилозов (неподвижности суставов); курсы проводятся только по назначению врача и под контролем инструктора ЛФК, при самостоятельном выполнении упражнений можно нанести организму непоправимый вред;
ортопедические методы коррекции — использование специальных аппаратов, удерживающих конечность в правильном положении, в результате чего приостанавливается процесс деформации конечностей;
хирургические операции — эндопротезирование (при высокой степени поражения сустава замена его на искусственный).

Лечение ревматоидного артрита у женщин в нашей клинике

Лечение артрита в клинике Лечение ревматоидного артрита у женщин в клинике

В московской клинике «Парамита к лечению женских форм ревматоидного артрита подходят с особой тщательностью. Для этого проводится всестороннее обследование пациентки, выявление гормональных нарушений и сопутствующих заболеваний, способствующих развитию и поддерживанию аутоиммунного воспалительного процесса. Коррекция этих нарушений обязательно входит в состав комплексной терапии женщины, страдающей ревматоидным артритом.

В распоряжении врачей нашей клиники имеется широкий аспект новейших европейских и традиционных восточных лечебных методов. В своей практике мы используем:

медикаментозную терапию, сочетая назначение самых эффективных современных препаратов, лекарственных трав и гомеопатических средств; это позволяет быстро снять болевой синдром и значительно сократить лекарственную нагрузку на организм пациента;
физиотерапевтические процедуры — умелое их сочетание с лекарственной терапией по современным схемам приводит к быстрому улучшению состояния женщины;
кинезитерапию, тейпирование, курсы ЛФК и массажа — подбираются строго индивидуально, предупреждая развитие анкилозов и деформаций суставов;
PRP-терапию — уникальный современный метод стимуляции восстановительных способностей тканей путем введения пациентке собственных тромбоцитов, обработанных по особой методике;
рефлексотерапию (РТ) — воздействие на акупунктурные точки (АТ) на теле человека, рефлекторно связанные с различными органами и системами; наши специалисты прошли подготовку по РТ в Китае и Тибете, владеют всеми методами РТ — акупунктурой, прижиганием полынными сигаретами, точечным массажем и др.; в умелых руках эффективность РТ может равняться эффективности медикаментозной терапии;
фармакопунктура — введение в АТ современных лекарственных средств; один из самых результативных способов лечения РА.

Такой подход к лечению ревматоидного артрита у женщин позволяет пациенткам постоянно находиться в состоянии ремиссии. Они регулярно проходят курсы поддерживающей терапии в нашей клинике, ведут активный образ жизни, забывая о болезненных обострениях и перспективе инвалидности.

Как добиться стойкой ремиссии

Для того, чтобы забыть об обострениях ревматоидного артрита, нужно:

правильно питаться;
больше двигаться, заниматься ЛФК, плавать, ходить пешком;
избавиться от стрессов, перегрузок на работе и дома, тяжелой физической работы;
не курить;
своевременно выявлять и лечить гормональные нарушения;
регулярно проводить курсы поддерживающего лечения, назначенные врачом.

Ревматоидный артрит у женщин лечится на любой стадии. Специалистам московской клиники «Парамита» это хорошо известно.

Литература:

Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Балабанова РМ. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. С. 290-331.
Фоломеева О. М., Галушко Е. А., Эрдес Ш. Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. Научно-практическая ревматология. 2008;46(4):4-13. DOI:10,14412/1995-4484-2008-529.
Leandro G, Mangia A, Hui J, et al. Relationship between steatosis, inflammation, and fibrosis in chronic hepatitis C: a -analysis of individual patient data. Gastroenterology 2006;130(6):1636-42.
Rubbia-Brandt L, Quadri R, Abid K, et al. Hepatocyte steatosis is a cytopathic effect of hepatitis C virus genotype 3. J Hepatol 2000;33(1):106-15.
Hеzode C, Roudot-Thoraval F, et al. Different mechanisms of steatosis in hepatitis C virus genotypes 1 and 3 infections. J Viral Hepat 2004;11(5):455-8.

Источник

Рассмотрены распространенность ревматоидного артрита с учетом гендерных различий, а также клинические варианты его течения у лиц пожилого возраста. Установлено, что у пациентов с началом ревматоидного артрита в пожилом возрасте отмечается сопоставимая или более высокая активность заболевания, скорость рентгенологического прогрессирования по сравнению с лицами, у которых дебют патологии пришелся на более ранний возраст. Частота остеопоротических переломов в данной популяции значимо больше, чем в общей популяции, что обусловлено особенностями течения ревматоидного артрита, возрастными изменениями костной ткани, проводимой терапии, а также наличием мультиморбидности.

Ревматоидный артрит (РА) — аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся хроническим эрозивным артритом (синовитом) и системным поражением внутренних органов [1]. Патология ассоциируется со снижением качества жизни и функциональных возможностей, а также с повышенной инвалидизацией и смертностью.

Согласно результатам российского эпидемиологического исследования, РА страдают около 800 тыс. человек [2]. В европейских странах наблюдается аналогичная распространенность заболевания. Женщин с РА в 2,5 раза больше, чем мужчин.

Ревматоидный артрит может развиться в любом возрасте. В соответствии с классификацией Всемирной организации здравоохранения, до 45 лет — молодой возраст, от 45 до 59 лет — зрелый, от 60 до 74 лет — пожилой, от 75 до 89 лет — старческим. Лица старше 90 лет признаются долгожителями [3]. С возрастом распространенность заболевания увеличивается и достигает пика у лиц 70-79 лет [4, 5]. Так, в США страдают РА 2% населения старше 60 лет [6], до 5% женщин старше 70 лет [7]. Согласно результатам эпидемиологического исследования, проведенного в Испании, распространенность РА в возрасте старше 60 лет у мужчин составила 9,1 случая на 100 тыс. населения, у женщин — 14,5 [8].

В зависимости от возраста начала заболевания выделяют [9]:

РА раннего начала — до 45 лет;
РА промежуточный (inter-teonset), средний — от 45 до 60 лет;
РА позднего начала — после 60 лет.
Некоторые авторы РА с дебютом в возрасте 60-65 лет и старше относят к РА пожилого возраста [10, 11].

Учитывая тенденцию к увеличению продолжительности жизни и старению населения, можно предположить, что распространенность РА позднего начала будет только увеличиваться.

Несмотря на прогресс в области ревматологии, не установлено, является ли начало болезни в пожилом возрасте предиктором плохого прогноза, влияет ли позднее начало на выраженность клинических проявлений и скорость рентгенологических (эрозивных) изменений. Данные литературы в этом отношении неоднозначны.

Известно, что на клиническое течение РА у пациентов пожилого возраста оказывают влияние генетические, иммунологические и гормональные факторы [12]. Старение — физиологический процесс, характеризующийся нарушением функционирования иммунной системы. Речь, в частности, идет о снижении пролиферации Т-клеток и иммунного ответа. В то же время реакция на аутоантигены возрастает, процесс распознавания собственных и чужеродных антигенов становится менее точным. Баланс между Т-регуляторными клетками и повышением уровня провоспалительных цитокинов нарушается [13].

Для РА позднего начала характерны острый дебют, быстро возникающий полиартрит, выраженные конституциональные симптомы, такие как лихорадка, потеря массы тела, быстрая утомляемость, слабость [9].

В отличие от раннего начала при позднем начале РА наблюдаются более равномерные гендерные различия в отношении заболеваемости [14]. Соотношение женщин и мужчин составляет 2:1 [15].

В настоящее время выделено три основных клинических варианта течения РА позднего начала. Первый, наиболее распространенный, сходен с классическим вариантом РА, для которого характерны полиартрит, утренняя скованность, обнаружение ревматоидного фактора. У таких пациентов наблюдается быстрое структурное повреждение суставов с формированием эрозивного артрита в течение первого года заболевания [15, 16]. Второй клинический вариант по симптоматике напоминает ревматическую полимиалгию, часто отмечается вовлечение крупных суставов, в частности плечевого [17]. Он характеризуется острым началом с выраженными конституциональными проявлениями. В данном случае ревматоидный фактор в крови не обнаруживается. В течение нескольких месяцев от начала заболевания развивается симметричный полиартрит с вовлечением проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых суставов кистей. При третьем клиническом варианте отмечается сходство с течением синдрома RS3PE (Remitting seronegative symmetrical Synovitis with Pitting Edema — ремиттирующий серонегативный симметричный синовит с подушкообразным отеком). Синдром RS3PE впервые описан D.J. McCarty и соавт. в 1985 г.: острое начало с развитием симметричного полиартрита и выраженного двустороннего мягкого отека кистей. При лабораторном обследовании — серонегативность по ревматоидному фактору. При данном клиническом варианте РА исход более благоприятный, рентгенологическое прогрессирование медленное, частота достижения ремиссии высокая [15, 18].

Результаты исследований, в которых оценивались клинические и рентгенологические характеристики пациентов в зависимости от возраста на момент начала РА, противоречивы. В частности, в ряде работ указано на более высокие показатели активности заболевания, включая скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка, у больных старше 60 лет. L. Innala и соавт. установили, что острофазовые показатели воспаления (скорость оседания эритроцитов и уровень С-реактивного белка) достоверно выше у пациентов с началом заболевания в пожилом возрасте. Активность заболевания по DAS 28 (Disease Activity Score 28) через шесть и 12 месяцев наблюдения также была выше в группе РА позднего начала [19]. Эти данные не согласуются с результатами других исследований [20-22]. В них у пациентов с поздним началом заболевания прогноз оценивался как более благоприятный. Расхождение результатов может быть связано со сложностями дифференциальной диагностики РА позднего начала и с отсутствием строгих классификационных критериев РА в более ранних исследованиях (1970-1990 гг.).

По данным других исследователей, клиническое течение раннего РА не зависит от возраста пациентов на момент начала заболевания. Так, в исследовании, проведенном D.Y. Chen и соавт. [12], не выявлено статистически значимых различий по DAS 28, уровню С-реактивного белка в сыворотке крови и числу эрозий в кистях и стопах в группах с РА раннего и позднего начала. Аналогичные данные получены T.C. Tan и соавт.: значения DAS 28 и выраженность рентгенологического прогрессирования значимо не различались в исследуемых возрастных группах. Необходимо отметить, что ряд авторов описали классическую картину РА, развившегося у пациентов пожилого возраста, — острое начало с последующим снижением клинической активности. Согласно данным T.C. Tan и соавт., при установлении диагноза DAS 28 у пожилых пациентов был значительно выше, чем у молодых больных [23]. Однако через шесть месяцев наблюдения значимых различий между группами не наблюдалось. В проспективном трехлетнем исследовании T. Krams и соавт. в ходе наблюдения за пациентами разных возрастных подгрупп выявили достоверно более высокую скорость рентгенологического прогрессирования у больных пожилого и среднего возраста по сравнению с пациентами молодого возраста [9]. Авторы отметили более высокие уровни острофазовых показателей воспаления у пожилых в дебюте заболевания и возможность корреляции этих показателей со скоростью прогрессирования деструктивных изменений до проведения противовоспалительной терапии. При сравнении острофазовых показателей воспаления и активности заболевания по CDAI (Crohn’s Disease Activity Index), SDAI (Simplified Disease Activity Index — SDAI), DAS 28 в рамках двухлетнего проспективного наблюдения K. Murata и соавт. зафиксировали статистически значимое увеличение исследуемых показателей у пациентов пожилого возраста в дебюте заболевания [24]. У пожилых также отмечалось большее число болезненных суставов и деструктивных изменений, по данным рентгенографии кистей и стоп. Однако через два года наблюдения частота ремиссий значимо не отличалась в исследуемых группах. Уровень С-реактивного белка и скорость оседания эритроцитов по-прежнему оказались выше у пациентов с РА позднего начала. Однако динамика показателей не была статистически значимой. Несмотря на контроль активности заболевания, скорость рентгенологического прогрессирования у пациентов с РА позднего начала была значительно выше. Следовательно, у пациентов пожилого возраста недостаточно контролировать активность заболевания для защиты костной ткани от негативного влияния РА.

Некоторые авторы считают, что, несмотря на патогномоничность эрозий при РА, последние чаще встречаются и быстрее прогрессируют у пожилых из-за более высокой восприимчивости хряща к синовиальному воспалению [10]. Известно, что уровень интерлейкинов (ИЛ) 1 и 6, а также фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) положительно коррелирует со скоростью деструктивных изменений костной ткани у больных РА [25-27]. Увеличение синтеза ИЛ-6 сопровождается гиперпродукцией остео-кластов, усилением системной резорбции костной ткани [28] и повышением риска развития остеопороза [29]. L. Punzi и соавт. выявили более высокий уровень ИЛ-6 в синовиальной жидкости у пациентов с началом РА в пожилом возрасте по сравнению с больными молодого возраста [30]. Сравнивая уровни провоспалительных цитокинов у пациентов с началом РА в пожилом и молодом возрасте, D.Y. Chen и соавт. обнаружили у первых более высокий уровень ИЛ-6 и более низкие показатели ФНО-альфа [12].

По данным J. Calvo-Alen и соавт., при равной длительности заболевания эрозивные изменения в суставах кистей и стоп имели 71% пациентов с дебютом РА в пожилом возрасте и 52% — в молодом возрасте [31]. В группе пожилых были отмечены достоверно более высокие показатели общего счета Шарпа, числа поврежденных суставов и числа суженных суставных щелей. По мнению R.B. Mueller и соавт., скорость рентгенологического прогрессирования до назначения терапии у пожилых пациентов выше, чем у пациентов в возрасте до 60 лет [32]. При этом в отношении клинического прогноза и рентгенологического прогрессирования различий между пациентами, заболевшими в пожилом и молодом возрасте, по итогам пятилетнего наблюдения не наблюдалось. L. Innala и соавт. не выявили различий в динамике рентгенологического прогрессирования у пациентов, заболевших в молодом и пожилом возрасте [19]. Исследователи также отметили, что РА позднего начала значительно чаще ассоциировался с наличием эрозий и более высоким индексом Ларсена как на момент установления диагноза, так и через 24 месяца.

Результаты исследований свидетельствуют, что, несмотря на большую либо эквивалентную активность болезни, пожилые пациенты, страдающие РА, по сравнению с заболевшими в молодом возрасте значительно реже получают базисные противовоспалительные препараты, в том числе метотрексат в адекватных дозах, комбинированную терапию несколькими базисными противовоспалительными препаратами, генно-инженерные биологические препараты.

На выбор терапии у пожилых пациентов влияет мультиморбидность. При этом назначение глюкокортикостероидов в данной группе отмечается чаще, что следует расценивать как негативный фактор. Известно, что глюкокортикостероиды оказывают отрицательное влияние на качество костной ткани.

На качество костной ткани при РА воздействует также хроническое аутоиммунное воспаление, которое индуцирует патологические изменения в костной ткани. Активация Т-лимфоцитов и выработка провоспалительных цитокинов приводят к разобщенности процессов формирования костной ткани и резорбции, усилению остеокластогенеза, нарушению продукции остеобластов, развитию локальной и генерализованной потери костной ткани, которая сопровождается снижением минеральной плотности кости, изменением ее качества, микроархитектоники, возникновением вторичного остеопороза и связанных с ним переломов.

Традиционными факторами риска остеопоротических переломов считаются пожилой возраст, женский пол, низкий индекс массы тела, снижение минеральной плотности костной ткани, снижение физической активности, длительная иммобилизация и повышенный риск падений. Дополнительными факторами риска низкотравматических переломов, ассоциированных с РА, служат хроническое воспаление, длительное течение РА, терапия глюкокортикостероидами [33].

У пациентов с РА риск низкотравматических переломов в 2-2,5 раза выше, чем в общей популяции. Частота переломов у пожилых пациентов значительно больше. Это обусловлено возрастными изменениями строения костной ткани, наличием коморбидных заболеваний, особенностями терапии, повышенным риском падений [34].

Как было отмечено ранее, длительное течение РА является одним из основных факторов риска остеопоротических переломов. Однако, несмотря на небольшую длительность заболевания (в среднем пять лет), частота остеопоротических переломов у пациентов с РА позднего начала была сопоставима с таковой у заболевших в молодом возрасте [35]. В последнем случае длительность заболевания была больше в два-три раза.

Анализ результатов последних исследований, в которых активность РА оценивалась как предиктор остеопоротических переломов, также не позволяет сделать однозначного вывода. Согласно данным K. Ochi и соавт., частота новых и повторных низкотравматических переломов у пациентов с РА за десять лет наблюдения возросла с 24,6 до 35,5 на 1000 человеко-лет, несмотря на снижение активности заболевания — у 40% пациентов отмечена стойкая ремиссия [36]. Средний возраст больных на момент перелома составил 65 лет. В то же время A. El Magh-raoui и соавт. отметили снижение частоты остеопоротических переломов у пациентов с низкой активностью РА [37]. M. Vis и соавт. указали на более высокую активность заболевания по DAS 28 и уровень С-реактивного белка у больных с переломами, однако различие не было статистически значимым [38]. Авторы также выявили связь между снижением минеральной плотности бедренной кости и остеопоротическими переломами.

Одним из факторов риска остеопоротических переломов у больных РА признана высокая оценка здоровья по HAQ (Health Assessment Questionare) [36, 39]. Наибольшее прогностическое значение имеют затруднения при выполнении гигиенических процедур, что связано с повышенным риском падений и, следовательно, перелома бедра [40]. В ряде исследований установлено, что при РА позднего начала более высокая степень функциональной недостаточности, чем при раннем его начале [9, 24, 31].

Данные T.C. Tan и соавт. подтвердили, что значения HAQ у пациентов с РА позднего начала выше, чем у больных РА раннего начала, при сопоставимых показателях DAS 28 и стадии рентгенологического прогрессирования. Причиной низкого функционального статуса пациентов с РА позднего начала может быть высокая частота сопутствующих заболеваний. У таких лиц достоверно чаще выявляются артериальная гипертензия, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, язвенная болезнь и катаракта по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста.

Данные об эффективности и безопасности той или иной противоревматической терапии среди пожилых пациентов с РА ограничены наблюдательными исследованиями. В рандомизированные клинические исследования не включают пожилых пациентов с большим количеством сопутствующих заболеваний [23].

Таким образом, больные РА позднего начала имеют сопоставимую или более высокую активность заболевания, скорость рентгенологического прогрессирования. Частота случаев остеопоротических переломов среди них значимо выше, чем в общей популяции, сопоставимой по возрасту. Это обусловлено течением самого заболевания, возрастными изменениями костной ткани, особенностями проводимой терапии и мультиморбидностью.

Для разработки оптимальных, обладающих наилучшим соотношением эффективности и безопасности подходов к терапии РА необходимо проведение дополнительных крупномасштабных клинических исследований, оценивающих особенности течения РА у пожилых пациентов.

Источник