Ревматоидный артрит в поликлинике

Ревматоидный артрит – это так называемое системное заболевание, которое поражает соединительную ткань организма, что влечет за собой массу негативных последствий. Сильно страдают небольшие суставы, которые разрушаются, меняют свои размеры и форму. Около 1% людей во всем мире страдает этой болезнью.

Сложность в том, что точных причин болезни пока никто не знает. Есть только комплекс моментов, которые способствуют развитию заболевания, поэтому и избежать его нельзя. Сама же болезнь приводит к утрате трудоспособности человека, сильно снижает качество его жизни.

Выявляют ревматоидный артрит в среднем в 30-35 лет, потом болезнь постепенно развивается и к пожилому возрасту максимально влияет на жизнь человека. Женщины страдают этим недугом в 3 раза чаще, чем мужчины.

Возможные причины проблемы

Медицинское сообщество предполагает, что на развитие болезни влияет сразу много факторов, а не какой-то один. К возможным причинам ревматоидного артрита относят:

• генетическую предрасположенность. Речь о том, что у человека на генетическом уровне заложена склонность к разным нарушениям в развитии иммунитета;
• некоторые возбудители инфекций. Тут есть несколько «кандидатов», но до конца исследователи этой проблемы пока не определились;
• совокупность спусковых механизмов: переохлаждения, гиперинсоляция, интоксикация, бактериальные инфекции, прием некоторых лекарств. К этой же группе относят нарушения работы щитовидной железы и даже стрессы.

Есть информация о том, что кормление грудью в течение двух лет – это фактор, который уменьшает риск появления заболевания (в среднем в два раза).

Симптомы

К симптомам ревматоидного артрита относят:

• скованность в утреннее время. То есть во время пробуждения и в течение часа после сна человек не может двигаться активно, в привычном для себя режиме – бывает сложно выполнить даже простые действия, например, переложить подушку, одеяло;
• боли в суставах, которые могут повторяться с разной периодичностью. Если суставы прощупывать, то боль усиливается. При развитии болезни проявляется сниженная подвижность суставов. Температура кожи в области сгибов может быть выше, чем на остальных участках кожи;
• наличие ревматоидных узелков. Плотные подкожные образования прощупываются в области суставов;
• общее плохое самочувствие. Оно может проявляться снижением аппетита, беспричинной потерей веса, постоянным чувством усталости.

При агрессивном течении заболевания и длительном периоде болезни могут повреждаться другие внутренние органы, что встречается не так часто.

Формы артрита

Заболевание в чистом виде предполагает, что поражаются только суставы, без воздействия на другие органы. Если речь о болезни с системными проявлениями, то в этом случае аутоиммунные процессы отражаются на сердце, легких, почках, нервной и других системах. Развитие заболевания связано с отложением в органах белка патологического типа.

Может выявить диагностика ревматоидного артрита и другие дополнительные заболевания. Он иногда сочетается с остеоартрозом, ревматизмом.

Есть и так называемый ювенильный вариант болезни – это тяжелая форма заболевания, которой страдают дети и подростки. Она тоже может захватывать только суставы или суставы вместе со внутренними органами.

Разновидности болезни в зависимости от течения

Медленно прогрессирующий ревматоидный артрит предполагает, что болезнь развивается долгие годы, постепенно поражая суставы. Сами сочленения страдают не очень сильно. Здесь помогает лечение и можно сохранить довольно комфортный уровень жизни.

Быстро прогрессирующий тип характеризуется частыми и сильными обострениями, повреждения суставов сильные, лечение помогает слабо. Качество жизни человека ухудшается ощутимо.

Самый простой и легкий тип для пациента – болезнь без заметного прогрессирования. С ней можно прожить до глубокой старости, не особенно страдая от симптомов.

Степени развития

От степени зависит то, насколько проявляется недостаточность опорно-двигательного аппарата. Выделяют 4 ступени с учетом нулевой:

• нулевая. Пациент самостоятельно себя обслуживает, его жизнь практически не меняется;
• первая. За счет проблем с суставами пациенту доступны не все движения. Некоторые виды профессиональной деятельности уже исключены;
• вторая. На этой стадии человек утрачивает профессиональную трудоспособность;
• третья. Самая сложная степень предполагает, что у пациента нет возможности самостоятельно обслуживать себя даже в бытовом плане на сто процентов.

Очевидно, что при комбинации с другими заболеваниями ситуация на каждой стадии значительно осложняется.

Диагностика

Для диагностики ревматоидного артрита используют разные методы:

• лабораторные. Они предполагают иммунологические, биохимические исследования и изучение общего анализа крови;
• инструментальные. Пункция сустава, радиоизотопное исследование, рентген – это распространенные варианты диагностики;
• биопсия. Она тоже относится к инструментальным, но вынесена отдельно, поскольку из всех перечисленных решений применяется наиболее редко.

Начинается диагностика с приема у врача и обследования. Для записи на консультацию необходимо обращаться к ревматологу.

Лечение в Москве

Для тех форм, когда лечение ревматоидного артрита может дать хороший результат, используют целый набор разных медикаментов:

• противовоспалительные нестероидные препараты;
• базисные препараты. Их изготавливают на основе нескольких действующих компонентов;
• гормональные вещества. В данном случае используют глюкокортикоиды в разных видах: таблетки, мази, средства для введения путем инъекций;
• биологические агенты: моноклональные антитела, регуляторы дифференцировки лимфоцитов и т.д.

Дополнительно к основному лечению пациентам предлагаются физиотерапевтические процедуры, прохождение лечебной гимнастики (только в момент ремиссии). Обязательно назначается профилактика остеопороза. А еще ревматоидный артрит, если он сильно снижает качество жизни, может предполагать хирургическую коррекцию «сложных» суставов.

Профилактика осложнений

Если симптомы ревматоидного артрита были выявлены на ранней стадии, то своевременное лечение во многих ситуациях позволяет значительно затормозить патологические процессы и избежать осложнений. К эффективному лечению следует добавить и такие профилактические меры:

• ведение здорового образа жизни. Пациентам рекомендована и специальная диета;
• отказ от вредных привычек;
• регулярная физическая активность без чрезмерных нагрузок;
• повышенное внимание к лечению других заболеваний – даже обычных простуд.

Такая профилактика ревматоидного артрита дает хороший шанс на то, что человек сможет прожить жизнь в довольно комфортных условиях.

Вопросы-ответы по теме

Введение

Ревматоидный артрит (РА) — хроническое аутоиммунное заболевание, характеризующееся преимущественным поражением синовиальных суставов и постепенной деструкцией структур сустава. В национальных рекомендациях с 2014 г., а в европейских — с 2016 г. постулируется, что ведение больных РА должно осуществляться ревматологами [1–3]. Однако надо учитывать, что максимальный эффект противовоспалительной терапии при РА развивается на ранних стадиях заболевания. Поэтому вопрос о раннем выявлении больных с РА или с подозрением на развитие РА во многом зависит от знания врачами первичного звена симптомов, характерных для ранней стадии заболевания.

Роль терапевта в ранней диагностике и проведении адекватного лечения ревматоидного артрита

Возможности ранней диагностики ревматоидного артрита

Первый шаг к возможности установить диагноз РА как можно раньше был сделан в 2010 г., когда были опубликованы новые классификационные критерии РА [4]. Они были ориентированы на выявление РА на ранних стадиях (табл. 1). Однако диагноз РА в соответствии с этими критериями устанавливается при наличии полиартрита в сочетании с результатами лабораторных исследований. Еще в 2002 г. были предложены упрощенные критерии раннего РА, которые вошли в национальные рекомендации по ведению больных РА [2, 5]: при наличии у больного как минимум 3 воспаленных суставов определенной локализации (мелкие суставы кистей и стоп), утренней скованности и положительного теста «поперечного сжатия» (рис. 1) больного следует сразу направлять к ревматологу. В статье, описывающей данные критерии раннего РА [5], имеется несколько рекомендаций, которые могут помочь практикующим врачам. Во-первых, применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) способно маскировать симптомы на ранней стадии заболевания, таким образом, врач может не выявить при осмотре припухлости, поэтому в сомнительных случаях возможна отмена НПВП и повторный осмотр через 2–3 дня. Конечно, больного следует предупредить, что боли могут нарастать, но задержка с установкой диагноза нанесет больному больше вреда, поскольку ведет за собой задержку с назначением необходимого лечения. Кроме того, в статье [4] четко указывается, что назначение глюкокортикоидов (ГК) до установления нозологического диагноза недопустимо.

Наиболее частые варианты дебюта РА — развитие симметричного полиартрита мелких суставов кистей и/или стоп, что сопровождается наличием утренней скованности в суставах, ухудшением общего самочувствия, иногда появлением субфебрилитета. Но РА может дебютировать с развития артрита плечевого или коленного сустава. В национальных рекомендациях по ревматологии [2] четко указано, что каждому больному с ранним артритом (любой локализации) нужно назначить лабораторное обследование, которое включает клинический анализ крови, определение уровня С-реактивного белка, ревматоидного фактора (РФ), антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) или к цитруллинированному виментину (анти-MCV) и антинуклеарного фактора, и провести рентгенографию суставов кистей и стоп (в прямой проекции).

Следует ясно представлять, что РА, как и другие хронические заболевания, проходит несколько стадий эволюции — доклиническую и клиническую (рис. 2). РА может дебютировать с развития артритов или с появления только болей в суставах (артралгий). Поэтому врач первичного звена и при отсутствии артритов должен уметь заподозрить дебют РА и без промедления направить больного к ревматологу. В 2017 г. было опубликовано определение артралгий, подозрительных на развитие РА, сформулированное экспертами Европейской антиревматической лиги (EULAR) [6]:

5 параметров врач выясняет при сборе анамнеза:

недавнее начало симптомов (<1 года);

локализация симптомов в мелких суставах;

длительность утренней скованности ≥60 мин;

наибольшая выраженность симптомов в утренние часы;

наличие 1 (рентгенологической) стадии относительно РА.

2 параметра выявляются при осмотре больного (это занимает менее 1 мин): 

больной испытывает затруднения при сжатии кулака;

положительный тест «поперечного сжатия» суставов кисти (стоп).

Чувствительность и специфичность этих критериев приведены в таблице 2. Как следует из ее данных, выявление у пациента 4 параметров говорит о том, что у больного дебют РА (в 93,6% случаев), а 5 и более параметров — о необходимости срочного направления больного к ревматологу для верификации диагноза РА. Необходимый объем лабораторного дообследования указан выше.

Принципы лечения ревматоидного артрита

Основные принципы лечения РА хорошо известны клиницистам. В соответствии с разработанной в настоящее время стратегией лечения РА [7] основной целью является достижение ремиссии (или низкой активности заболевания) у всех больных. Для достижения этой цели необходимо раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП). При раннем начале лечения (первые 3–6 мес.) у большинства пациентов возможно добиться ремиссии или течения РА с низкой активностью, что и является критерием эффективного лечения РА. Задержка с назначением БПВП приводит к уменьшению эффекта лечения. Был проведен анализ данных 14 рандомизированных контролируемых исследований, в которых оценивалась частота развития эффекта у 1435 больных (886 получали различные БПВП и 549 — плацебо) при различной длительности РА. Учитывались демографические факторы (пол, возраст), функциональные возможности больных, клинико-лабораторные параметры активности болезни (боль, число болезненных и припухших суставов, СОЭ и др.) [8]. При любой длительности РА различие в частоте развития эффекта между активным лечением и плацебо было примерно одинаково — около 30%. Но по мере увеличения длительности РА эффективность БПВП снижалась с 52% (начало терапии при длительности РА <1 года) до 35% (при длительности РА >10 лет).

Первым БПВП, который назначается больным РА, является метотрексат (МТ), который также называют якорным препаратом. Он эффективен у большинства больных РА и обладает хорошей переносимостью доз, используемых в ревматологии [9, 10]. МТ имеет ограниченные противопоказания (острая инфекция, алкоголизм, беременность). Успех лечения зависит от ряда моментов: использование оптимальных терапевтических доз — 15–25 мг/нед.; контроль за эффективностью терапии с коррекцией дозы и формы МТ при недостаточном эффекте; клинический и лабораторный контроль переносимости МТ. Следует подчеркнуть, что с учетом антифолатного действия МТ показано его применение в комбинации с фолиевой кислотой в дозе 1–2 мг в те дни, когда МТ не принимается, что позволяет уменьшить частоту нежелательных реакций (НР) [11]. Перед назначением МТ следует оценить факторы риска НР: прием алкоголя, ожирение, нарушение функции печени, почек; исследовать лабораторные параметры (АСТ, АЛТ, альбумин, общий анализ крови, креатинин, глюкоза, липидный профиль), выполнить тест на беременность, оценить маркеры вирусных инфекций (ВИЧ, гепатит В/С), провести рентгенографию органов грудной клетки.

При отсутствии противопоказаний к назначению МТ после установки диагноза назначается 15 мг/нед. МТ + 5 мг/нед. фолиевой кислоты. Поскольку эффект МТ развивается обычно через 8–12 нед., на этот период к лечению добавляют НПВП с учетом факторов риска развития побочных эффектов (ПЭ) (табл. 3) [12]. При назначении НПВП следует учитывать несколько правил: назначать НПВП в наименьших, но достаточных дозах; предпочитать препараты с короткой продолжительностью жизни; при поражении ЖКТ избегать высокоселективных ингибиторов ЦОГ-1 (индометацин, пироксикам); при поражении сердечно-сосудистой системы избегать высокоселективных ингибиторов ЦОГ-2; назначать ацетилсалициловую кислоту не менее чем за 2 ч до приема НПВП.

Необходимость в использовании ГК должна определяться только ревматологами; данная терапия не является рутинной в связи с большим количеством НЯ по мере нарастания кумулятивной дозы ГК. И в международных, и в национальных рекомендациях [2, 3] указывается, что используемые дозы должны быть невысокими (в дебюте лечения — обычно 7,5–10 мг/сут). В последнем систематическом обзоре с метаанализом, посвященным месту ГК и БПВП в терапии РА [13], указывается, что применение высоких доз ГК не имеет преимуществ перед низкими дозами. В настоящий момент пульс-терапия мегадозами ГК (1000 мг преднизолона в течение 3 дней внутривенно) для лечения РА практически не используется. Но и использование низких доз ГК с учетом необходимой многомесячной терапии неизбежно приводит к развитию вторичного остеопороза, профилактику которого начинают сразу после назначения ГК, к значительному увеличению частоты деструкции крупных суставов, чаще тазобедренных, что приводит к инвалидности и увеличивает частоту проведения тотального эндопротезирования, а также к развитию хорошо знакомых клиницистам осложнений стероидной терапии (сахарный диабет, катаракта, ожирение, кушингоид, нарастание частоты инфекционных заболеваний, увеличение риска развития кардиоваскулярных заболеваний и пр.) [14, 15]. ГК назначаются в начале применения БПВП и должны быть отменены так быстро, как позволяет клиническая ситуация, в идеале в течение 6 мес. Но изменение дозы ГК осуществляется только лечащим врачом, о чем необходимо предупредить больного.

Другими составляющими успешного лечения РА являются длительное контролируемое лечение, предупреждение ятрогении, обучение больных и активное вовлечение их в процесс лечения. Роль терапевта в ведении больных РА важна. Терапевт должен понимать и уметь объяснить пациенту, какова цель лечения РА, что представляют собой синтетические БПВП, цитостатики (отличие доз в ревматологии и онкологии), генно-инженерные биологические препараты (ГИБП), их достоинства и недостатки. Терапевт, как и ревматолог, контролирует переносимость терапии и течение коморбидных состояний.

Контроль эффективности терапии осуществляется каждые 3 мес., пока не будет достигнута цель лечения (ремиссия или низкая активность болезни), далее контрольное обследование проводится 1 раз в 6–12 мес. При недостаточной эффективности и переносимости (нетяжелые НР, такие как гастралгии, тошнота, диспепсия) перорального МТ целесообразно назначение парентеральной (подкожной) формы препарата [1, 2]. Биодоступность подкожной формы МТ выше, чем пероральной. Кроме того, концентрация МТ в сыворотке при приеме его per os нарастает только до недельной дозы в 15 мг, а дальнейшее увеличение дозы не приводит к значимому нарастанию концентрации препарата в сыворотке крови (рис. 3) [16].

Неоднократно приходится сталкиваться с необоснованной отменой терапии МТ, в т. ч. врачами общей практики. Отсутствие значимого эффекта в первые 3–4 мес. не является основанием для отмены терапии — проводится коррекция дозы, перевод больного с оральной формы на парентеральную, возможна коррекция симптоматической терапии (нестероидной и стероидной). Вопрос о смене БПВП решается положительно только в том случае, когда, несмотря на применение МТ, активность заболевания нарастает, т. е. имеет место не недостаточный эффект, а отсутствие эффекта терапии МТ при приеме в максимальной терапевтической дозе (25 мг/нед.) в течение не менее 8–12 нед.

Наиболее часто необоснованная отмена МТ связана с неправильной трактовкой изменений в лабораторных показателях либо с развитием нетяжелых НР. Мониторинг переносимости МТ в начале лечения или при увеличении дозы МТ включает определение уровня АЛТ/АСТ, креатинина, проведение общего анализа крови, что необходимо повторять каждые 1–1,5 мес. до достижения стабильной дозы МТ, затем — каждые 3 мес.; клиническую оценку НР следует проводить во время каждого визита пациентов. Наиболее частые НР при терапии МТ и рекомендации по их купированию приведены в таблице 4.

Окончательная отмена МТ проводится при реакциях по типу идиосинкразии (кожные реакции, легочная инфильтрация с гипоксемией), выраженных гематологических НР или тяжелом поражении печени, что при использовании низких «ревматологических» доз МТ встречается крайне редко. Во всех остальных случаях доза МТ может корректироваться, осуществляется перерыв в лечении. Так, терапию МТ следует прервать при повышении концентрации АЛТ/АСТ >3 верхней границы нормы (ВГН) на время; возобновить лечение в более низкой дозе после нормализации лабораторных показателей. При стойком увеличении уровня АСТ/АЛТ >3 ВГН следует скорректировать дозу МТ; при сохранении увеличения уровня АСТ/АЛТ >3 ВГН после отмены МТ следует провести соответствующие диагностические процедуры. В нашей клинической практике встречались случаи необоснованной отмены МТ при выявлении каких-либо изменений в ткани печени при УЗИ, например жирового гепатоза. Врач, прерывающий лечение МТ без веских на то оснований, должен знать, что это ведет к обострению заболевания, а повторное назначение МТ может привести к ухудшению состояния больного.

Внедрение в практику клиницистов подкожной формы МТ позволило повысить эффективность терапии. По нашим данным, назначение подкожного МТ больным РА в первые 6 мес. позволяет у всех больных в течение 6–12 мес. достичь ремиссии (в ряде случаев без лекарственной ремиссии) или минимальной активности заболевания, предотвратить разрушение суставов, сохранить функциональные способности больного [17]. Также применение подкожной формы МТ позволяет в среднем на 50% уменьшить частоту развития НР со стороны ЖКТ. По данным метаанализа 7 исследований (n=1335 пациентов с РА, получавших метотрексат в дозе ≥15 мг/нед. перорально или подкожно), при подкожном введении данного препарата на 45% уменьшалась частота развития НР со стороны ЖКТ в целом (p=0,0005), а также частота тошноты и рвоты (на 47 и 57% соответственно, p=0,04 в обоих случаях) [18].

Актуальной проблемой как для пациентов, длительно получающих иммуносупрессивную терапию, так и для медицинского персонала, обеспечивающего инъекции МТ, являются удобство и безопасность инъекции. По результатам финансируемого ВОЗ исследования, проведенного в 2014 г., до 1,7 млн человек были инфицированы вирусом гепатита С, а 33 800 человек были инфицированы ВИЧ в результате небезопасных инъекций. От 10 до 51% больных РА и спондилоартропатиями являются носителями гепатита В [20]. С целью снижения риска внутрибольничных заражений, а также повышения удобства самостоятельной инъекции для пациентов с деформацией суставов кисти ВОЗ рекомендует к 2020 г. полностью перейти от приготовления растворов для инъекции к предварительно наполненным шприцам с системой автоматической защиты иглы. Наличие такой системы снижает риск заражения в результате укола по неосторожности: механизм сконструирован таким образом, что игла взаимодействует с тканями непосредственно во время инъекции, а после ее проведения мгновенно закрывается защитным колпачком [21]. Таким образом, наличие МТ в предварительно наполненных шприцах для подкожной инъекции позволяет не только улучшить эффективность, переносимость терапии и удобство для пациента, но и существенно снизить риски, ассоциированные с инъекцией.

Вторым препаратом из группы БПВП является лефлуномид, который может использоваться у больных РА в случае неэффективности и/или непереносимости МТ, при условии отсутствия быстрого нарастания клинической и лабораторной активности РА, быстрого прогрессирования деструкции суставов, появления или увеличения выраженности внесуставных проявлений, высокого уровня иммунологических маркеров РА (РФ, АЦЦП). При наличии этих прогностически неблагоприятных факторов ревматологи переходят к лечению ГИБП или таргетными БПВП (ингибиторами янус-киназ). Это экономически затратные виды терапии, вызывающие различные НР, частично совпадающие с таковыми при приеме классических БПВП. В первую очередь это развитие инфекций, в т. ч. оппортунистических, хотя некоторые НР связаны с механизмом действия ГИБП или ингибиторов янус-киназ. Рекомендации по необходимому обследованию перед назначением этой терапии представлены в таблице 5. Пациенты с РА могут обращаться к терапевту со своими «неревматологическими» проблемами, например, в связи с появлением признаков застойной сердечной недостаточности или с банальной инфекцией и пр. Поэтому терапевт должен быть иметь в виду, что это может быть связано с проводимой по поводу РА терапией, и решать вопрос о ее коррекции совместно с ревматологом.

Заключение

Несмотря на то, что ведение больных РА должно осуществляться ревматологами, роль терапевта в улучшении непосредственных и отдаленных исходов этого тяжелого, потенциально инвалидизирующего заболевания очевидна. Больные с ранней клинической, а подчас и доклинической стадией РА в первую очередь обращаются к врачам общей практики. Поэтому терапевт должен быть информирован об основных симптомах ранней стадии РА для своевременного направления больного к ревматологу. Терапевт должен уметь заподозрить развитие системного воспалительного заболевания суставов, назначить адекватное обследование. Следует избегать назначения излишних лабораторных исследований, что происходит примерно в 20% случаев. Излишнее обследование не только увеличивает материальную нагрузку на систему здравоохранения и на пациента, но и может затянуть время до назна