Ревматоидный артрит задача по терапии с ответами

Ревматоидный артрит — Учебное пособие (Симонова О.В.)

Ситуационные  задачи

Задача №1

            Больная 42 лет, домохозяйка, 3
месяца назад после ОРЗ отметила появление умеренной болезненности и припухлости
II и III  пястнофаланговых суставов, II, III, IV проксимальных межфаланговых
суставов обеих кистей, лучезапястных суставов, утренней скованности в течение 6
часов. Суставной синдром сопровождался общей слабостью, повышением температуры 
тела до 37,3°С.

            При осмотре кожные покровы
физиологической окраски, чистые. Пальпируются подмышечные лимфатические узлы
размером с горошину, плотные, безболезненные. АД=120/80 мм.рт.ст. Тоны сердца ясные,
ритмичные. ЧСС=76 в минуту. Дыхание везикулярное. Отмечается дефигурация за
счет экссудативно-пролиферативных явлений, болезненность вышеперечисленных
суставов. Активные и пассивные движения в них ограничены и  болезненны.

            При обследовании:
эритроциты=3,5х10/л, гемоглобин=110 г/л, лейкоциты=9х10/л, СОЭ=30 мм/час,
СРБ=21 мг/мл. РФ=64 ЕД/мл. ЦИК=78 ед.опт.пл.  На рентгенограмме суставов кистей
обнаружен околосуставной остеопороз, сужение суставной щели проксимальных
межфаланговых и пястно-фаланговых суставов.

Выделите  синдромы, определите ведущий.

Сформулируйте клинический диагноз.

Составьте план обследования.

Назначьте  лечение.

Задача №2

Больная В., 34 года, инвалид II группы.
Заболела 5 лет назад, когда после переохлаждения появились боли и припухлость в
мелких суставах кистей и стоп, лучезапястных и коленных,  утренняя скованность
в суставах в течение всего дня, повышение температуры тела до 37,8-38°С. Был назначен
преднизолон в дозе 25 мг/сутки с последующим переходом на  поддерживающую
суточную дозу 10 мг. Последнее  ухудшение состояния возникло при попытке
уменьшения дозы преднизолона до 5 мг в связи с появлением артериальной гипертензии.
Больная отмечала скованность суставов в течение всего дня, боли стали беспокоить
даже в покое.

Объективно: повышенного питания с отложением 
жировой клетчатки преимущественно в области живота и грудной клетки,
лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз. Дефигурация и деформация
проксимальных межфаланговых, пястно-фаланговых и лучезапястных суставов кистей,
движения в них резко ограничены, выраженная атрофия мышц. Отмечается ульнарная
девиация кисти. АД=160/100 мм.рт.ст.

Ан.крови: СОЭ=45 мм/час, лейкоциты=12х10/л.
РФ=128 ЕД/мл. Рентгенограмма кистей: околосуставной остеопороз, значительное
разрушение хрящей и костной ткани II, III, IV проксимальных межфаланговых
суставов. Суставные щели пястно-фаланговых суставов II, III пальцев резко
сужены, множественные узуры, ульнарная девиация.

Выделите синдромы, определите ведущий.

Сформулируйте клинический диагноз.

Составьте план обследования.

Назначьте лечение.

Алгоритм решения и эталоны ответов к обучающим
картам-задачам:

Задача №1

Сочетание боли в суставах, припухлости,
скованности и ограничения функции свидетельствует о суставном синдроме.
Лимфаденопатию, субфебрилитет, анемию следует отнести к синдрому системных
проявлений. Повышение СОЭ до 30 мм/час, СРБ до 21 мг/мл, ЦИК до 78 ед.опт.пл., 
РФ до 64 ЕД/мл  указывает на  синдром иммунного воспаления.

Ведущим является суставной синдром. Характер,
суточный ритм, интенсивность, темп развития болевого синдрома, разлитая
припухлость в области сустава, дефигурация за счет экссудативно-пролиферативных
явлений, ограничение активных движений – говорит о суставном синдроме по типу
артрита (воспалительном типе поражения суставов). Особенности суставного
синдрома свидетельствуют в пользу ревматоидного артрита: артрит, полиартрит,
поражение мелких суставов кистей и стоп, стойкое, симметричное, прогрессирующее,
сопровождающееся системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет,
анемия).

Из 7 диагностических критериев АРА,
применяемых для постановки диагноза ревматоидного артрита, присутствуют 6.
Причем клинические критерии существуют более 6 недель. Таким образом, диагноз
ревматоидного артрита согласно диагностическим критериям АРА можно считать
достоверным.

Поражение более 3-х суставных зон говорит в
пользу полиартрита.

Повышенный уровень РФ указывает на
серопозитивный вариант ревматоидного артрита.

Наличие артритов вышеперечисленных суставов,
длительность утренней скованности в течение 6 часов, субфебрилитет, повышение
СОЭ до 30 мм/час, СРБ=21 мг/мл, ЦИК=78 ед.опт.пл.,  РФ до 64 ЕД/мл  свидетельствует
о  II степени активности заболевания.

Анализ рентгенограммы кистей: околосуставной
остеопороз, сужение суставной щели проксимальных межфаланговых и
пястно-фаланговых суставов соответствует II стадии по Штейнброкеру.

Ограничение выполнения жизненно-важных
манипуляций говорит в пользу ФН II.

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит,
полиартрит с системными проявлениями (лимфаденопатия, субфебрилитет, анемия),
серопозитивный, активность II степени. II стадия. ФН II.

Программа обследования пациента должна
включать: 1) исследования, направленные на уточнение активности заболевания и
поиск возможных внесуставных проявлений болезни; 2) оценку функции  органов и
систем организма для  исключения противопоказаний к назначению базисной терапии;
3) исключение других причин анемии.

Лечение включает:

базисную терапию:  лефлюномид  100 мг/сутки 3
дня, затем 20 мг/сутки под контролем общего анализа крови с тромбоцитами,
билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП, креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза
в 2 недели;

симптоматическую терапию: диклофенак натрия
100 мг/сутки;

ЛФК.

Задача №2

Синдромы: 1) суставной  (по типу артрита) —
ведущий; 2) системных проявлений (амиатрофии, субфебрилитет); 3) иммунного
воспаления (СОЭ=45 мм/час; РФ=128 ЕД/мл); 4) Иценко-Кушинга (больная повышенного
питания с отложением  жировой клетчатки преимущественно в области живота и
грудной клетки, лунообразное, багрово-цианотичное лицо, гипертрихоз).

Клинический диагноз: Ревматоидный артрит,
полиартрит с системными проявлениями (амиатрофия, субфебрилитет),
серопозитивный, активность III степени. III стадия. ФН II. Стероидозависимость.

Программа обследования: 1) уточнение
активности (СРБ, белковые фракции, ЦИК, иммуноглобулины); 2) исключение
внесуставных проявлений заболевания (общий анализ крови с тромбоцитами, общий
анализ мочи, креатинин, ЭКГ, ДЭХОКГ, рентгенография грудной клетки, консультация
невропатолога); 3) исключение побочных действий преднизолона (денситометрия,
сахар крови, мониторинг АД, ФГДС, консультация окулиста); 4) оценку функции 
органов и систем организма для  исключения противопоказаний к назначению
базисной терапии.

Лечение: 1) метотрексат 10 мг/ неделю в/м под
контролем общего анализа крови с тромбоцитами, билирубина, АСТ, АЛТ, ЩФ, ГГТП,
креатинина, общего анализа мочи не реже 1 раза в 2 недели;

2) Преднизолон 30 мг/сутки (3-2-1),  после
купирования активности с постепенным снижением дозы до поддерживающей (10 мг/
сутки); 3) ЛФК.

Пациент 17 лет поступил на стационарное лечение в кардиологическое отделение с диагнозом: ревматизм, активная фаза. Ревматический полиартрит.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на повышение температуры до 37,8°С, боли в коленных, локтевых, лучезапястных суставах, которые носят летучий характер, неприятные ощущения в области сердца, общую слабость, снижение аппетита. Больным себя считает в течение двух недель, заболевание связывает с перенесенной ангиной. Пациент плохо спит, тревожен, выражает беспокойство за исход болезни, боится остаться инвалидом.

1Объективно:

состояние средней тяжести, кожные покровы чистые, коленные, локтевые, лучезапястные суставы отечны, горячие на ощупь, болезненные, кожа над ними гиперемирована, движение в суставах не в полном объеме. В легких патологических изменений нет, ЧДД=18 в мин. Границы сердца не увеличены, тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс 92 уд./мин., АД=110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный, печень не увеличена.

2Пациенту назначено:

—строгий постельный режим, диета № 10;

—общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови;

—ЭКГ;

—индометацин по 1 табл. 3 раза в день;

—ампициллин по 0,5 4 раза в день в/м;

—витамины В1 6%–1,0 п/к;

—витамины В6 5%–1,0 п/к;

—аскорбиновая кислота по 1 таблетке 3 раза в день.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте проблемы пациента.

2. Составьте план сестринского вмешательства с мотивацией.

3. Объясните пациенту суть его заболевания и необходимость соблюдения строгого постельного режима.

4. Обучите пациента правилам подготовки к биохимическому исследованию крови.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику измерения АД.

Эталоны ответов

(1) Нарушены потребности:

1. есть,

2. пить,

3. поддерживать нормальную температуру тела,

4. быть здоровым,

5. двигаться,

6. общаться,

7. учиться.

è Настоящие проблемы пациента:

—боли в суставе;

—лихорадка;

—неприятные ощущения в области сердца;

—снижение аппетита;

—слабость;

—плохой сон;

è Потенциальные проблемы пациента:

—формирование порока сердца;

—риск развития ревмокардита;

—сердечная недостаточность.

è Приоритетной проблемой пациента : являются боли в суставах.

(2) Краткосрочная цель:

пациент отметит снижение болей в суставах к концу 7-го дня стационарного лечения.

(3) Долгосрочная цель:

пациент отметит исчезновение болей и восстановление функции суставов к моменту выписки.

(4) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

(5) Оценка:

пациент отмечает исчезновение болей, отеков, восстановление функций пораженных суставов, демонстрирует знание по профилактике ревматизма. Цель достигнута.

3. Студент демонстрирует правильный уровень общения с пациентом и доступно объясняет ему суть заболевания.

4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения пациента по подготовке к биохимическому исследованию крови.

5. Студент демонстрирует на фантоме технику измерения артериального давления в соответствии с алгоритмом действий.

Задача №13 (язвенная болезнь желудка, фаза обострения.)

Пациент 48 лет находится на стационарном лечении в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: язвенная болезнь желудка, фаза обострения.

При сестринском обследовании медсестра получила следующие данные: жалобы на сильные боли в эпигастральной области, возникающие через 30-60 минут после еды, отрыжку воздухом, иногда пищей, запоры, вздутие живота, наблюдалась однократная рвота цвета “кофейной гущи”. Больным считает себя в течении 1,5 лет, ухудшение, наступившее за последние 5 дней, больной связывает со стрессом. В окружающем пространстве больной ориентируется адекватно. Тревожен, жалуется на общую слабость, усталость, плохой сон, в контакт вступает хорошо, выражает опасение за свое будущее, сомневается в успехе лечения.

1Объективно:

состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, подкожно-жировая клетчатка развита удовлетворительно. Пульс 64 уд./мин. АД 110/70 мм рт. ст, ЧДД 18 в мин. Язык обложен белым налетом, живот правильной формы, отмечается умеренное напряжение передней брюшной стенки в эпигастральной области, печень, селезенка не пальпируются.

2Пациенту назначено:

1. Режим постельный, диета №1а.

2. ФГДС с биопсией, исследование желудочной секреции.

3. Маалокс по 1 суспензии 3 раза в день.

4. Де-нол по 1 капсуле 4 раза в день.

5. Р-р платифиллина 0,2% 2,0 п/к.

Задания

1. Выявите потребности, удовлетворение которых нарушено; сформулируйте и обоснуйте проблемы пациента.

2. Определите цели и составьте план сестринских вмешательств с мотивацией.

3. Объясните пациенту, как правильно подготовиться к ФГДС и желудочному зондированию.

4. Обучите пациента правилам приема назначенных лекарственных средств.

5. Продемонстрируйте на фантоме технику проведения желудочного зондирования.

Эталоны ответов

(1) Нарушенные потребности:

есть, пить, быть здоровым, двигаться, работать.

(2) Проблемы пациента:

è настоящие

—боли в эпигастрии,

—отрыжка,

—запор,

.1 метеоризм;

.2 плохой сон,

.3 общая слабость.

è потенциальные

.4 развитие желудочного кровотечения,

.5 перфорация,

.6 пенетрация,

.7 стеноз привратника,

.8 малигнизация.

Из перечисленных проблем пациента

è приоритетной является боль в эпигастральной области.

2.Приоритетнаяпроблема пациента — боль в эпигастральной области.

(3) Краткосрочная цель:

пациент отмечает стихание боли к концу 7 дня пребывания в стационаре.

(4) Долгосрочная цель:

пациент не предъявляет жалоб на боли в эпигастральной области к моменту выписки.

(5) СЕСТРИНСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА:

(6) Оценка эффективности:

больной отмечает исчезновение болей, демонстрирует знания по профилактике обострения язвенной болезни. Цель достигнута.

3. Студент демонстрирует правильно выбранный уровень общения с пациентом, способность грамотно, доступно, аргументированно объяснить пациенту правила подготовки и сущность ФГДС и желудочного зондирования.

4. Студент демонстрирует правильно выбранную методику обучения пациента правилам приема назначенных лекарственных средств и определяет ответную реакцию пациента на проводимое обучение.

5. Студент демонстрирует на фантоме технику проведения желудочного зондирования в соответствии с алгоритмом действия.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском гугл на сайте: