Ревматоидный артрит задачи лечения
Основные задачи ЛФК:
Укрепление и повышение работоспособности мышечной системы.
Улучшение кровообращения в суставах и периартикулярном аппарате.
Стимулирование трофики и борьба с атрофическими и гипотрофическими проявлениями.
Регенерирующее воздействие на связочный аппарат пораженного сустава.
Укрепление сердечно-сосудистой системы.
Активизация обмена веществ.
Уменьшение болевых ощущений путем адаптации пораженных суставов к дозированной системе.
Повышение общего тонуса больного, повышение общей тренированности и трудоспособности.
В задачи лечебной гимнастики в хронической фазе болезни также входит увеличение физической работоспособности больных, по возможности, восстановление подвижности в пораженных суставах, укрепление гипотрофированных мышечных групп, повышение выносливости опорно-двигательного аппарата.
Средства ЛФК.
ЛФК применяют дифференцированно с учетом степени активности воспалительного процесса, выраженности нарушений функции сустава, стадии заболевания, наличия внесуставных поражений и сопутствующих изменений функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем.
Лечебную гимнастику назначают при уменьшении боли и снижении температуры тела до субфебрильных цифр.
Лечебную гимнастику при поражении суставов верхней конечности проводят в исходном положении лежа и сидя, при поражении нижней конечности — лежа на спине. Применяют статические и динамические дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц грудной клетки и пораженной конечности, идеомоторные и рефлекторные упражнения, облегченные движения в близлежащих здоровых суставах. Основная роль в этом периоде отводится общеразвивающим упражнениям, выполняемым многократно в течение дня с небольшой дозировкой и паузами для отдыха.
Для пораженной конечности применяют лечение положением. Верхнюю конечность укладывают на подушку с отведением в плечевом суставе на 90°, при согнутом на 90—105° локтевом
Активизации мышечного тонуса, улучшения кровоснабжения периартикулярных тканей и мышц, уменьшение отечности мягких тканей и повышение их эластичности, профилактика спаечного процесса и сморщивания суставной капсулы, увеличение амплитуды движения в суставах.
При поражении верхних конечностей лечебную гимнастику выполняют в исходном положении стоя и сидя, нижних конечностей — лежа и сидя. Используют общеразвивающие упражнения для здоровых конечностей, дыхательные упражнения, упражнения в расслаблении мышц больной конечности в чередовании с облегченными динамическими упражнениями для больных суставов. Тренируют бытовые навыки по самообслуживанию (самостоятельный туалет и питание в палате и т. д.). При улучшении общего состояния и расширении двигательных возможностей больного применяют несложные гимнастические снаряды, упражнения в воде, массаж и элементы трудотерапии (письмо, рисование, лепка, печатание на машинке и др.).
Формы ЛФК:
Утренняя гигиеническая гимнастика под руководством методиста.
Процедуры ЛФК.
Самостоятельные занятия ЛФК.
Методика проведения ЛФК.
При подборе и применении физических упражнений при хронических полиартритах необходимо учитывать общее состояние больного, состояние аппарата кровообращения, функции больных суставов, выраженность болевого синдрома, локализация поражения. Особенностью методики ЛФК при хронических полиартритах является применение упражнений с максимальным объемом движения в суставах. С этой целью необходимо использовать маховые упражнения, как без снарядов, так и со снарядами (гимнастические палки, булавы, гантели, медицинболы и др.). Приложение этих снарядов к дистальному концу конечности позволяет увеличивать объем движений в пораженных суставах. Другой особенностью методики ЛФК при полиартритах является широкое использование упражнений на растяжение. К ним относятся упражнения на гимнастической стенке, кольцах, горизонтальной лестнице, проводимые по типу смешанных висов (с опорой ног). Исходные положения следует выбирать в зависимости от локализации артритических явлений у больных, при чем при поражении суставов нижних конечностей большее внимание уделяется тренировке их опорной функции, с целью стимулирования у больных крово- и лимфообращения в области периартикулярного аппарата пораженных суставов необходимо применять самомассаж.
В занятиях ЛФК при ревматоидном артрите используют разнообразные активные движения в пораженных суставах, как в облегченных исходных положениях, так и с отягощениями и осевой нагрузкой. Широко применяют прикладно-бытовые движения и их элементы. При резко выраженной тугоподвижности в суставах и при фиброзном анкилозе назначают пассивные движения и механотерапию. При далеко зашедших нарушениях подвижности сустава большое значение приобретает формирование заместительных движений.
Показано применение всех средств ЛФК, выбор которых зависит от функциональных возможностей сердечно-сосудистой и дыхательной систем и функции опорно-двигательного аппарата. Используют общеразвивающие упражнения в здоровых конечностях, активные движения с максимально возможной амплитудой в пораженном суставе, упражнения со снарядами и на снарядах, массаж, тренируются в простой и усложненной ходьбе (Таблицы 3.1., 3.2., 3.3.)
При тугоподвижности в суставах большое внимание уделяют механотерапии, оказывающей непосредственное воздействие на пораженный сустав.
При анкилозах суставов используют в основном изометрическое напряжение мышц, движения в непораженных или менее пораженных суставах, тренируют компенсаторные двигательные навыки, замещающие утраченные.
Занятия лечебной гимнастикой больные должны продолжать в поликлинических и домашних условиях.
Таблица 3.1. Перечень специальных упражнений для больных с ревматоидным артритом (с преимущественным поражением суставов кистей рук и пальцев).
№ | И. п. | Виды упражнения | Дозировка | Темп | Методические указания |
1 | Сидя, руки согнуты | Развести пальцы рук и свести | 10 | Медленный | Дыхание свободное |
2 | То же | Сжимать пальцы рук в кулак и разжимать | 12 | Средний | То же |
3 | То же | Соединять и разъединять по очереди каждый палец с большим | 6-10 | Средний | То же |
4 | То же | Щелчки каждым пальцем меняя палец | 4-6 | Средний | То же |
5 | То же | Круговые движения большим первым пальцем по и против часовой стрелки | По 6 | Медленный | Дыхание свободное |
6 | То же | Когтеобразное сгибание и разгибание первых и вторых фаланг пальцев | 8 | Средний | То же |
7 | То же | Сгибание и разгибание кистей рук в лучезапястном суст. | 10 | Медленный | То же |
8 | Сидя, руки согнуты в локтевых суставах и опираются на локти | Круговые движения в лучезапястных суставах в противоположные стороны | По 6 | Средний | То же |
9 | То же | Ладони к себе и от себя | 6-10 | Средний | То же |
10 | То же | Отведение и приведение кистей | 6-10 | То же | Максимальная амплитуда движений в суставе |
11 | Сидя, руки согнуты в локтевых суставах и опираются на локти, кисти в «замке» | Поднимание и опускание поочередно левого и правого локтей | 6-10 | Медленный | Дыхание свободное |
12 | То же | Круговые движения в лучезапястных суставах | По 6-10 | Медленный | То же |
13 | То же | Попеременное сгибание-разгибание лучезапястных суставов | 6-10 | Медленный | Дыхание свободное |
14 | То же | Попеременные повороты кистей | 6-10 | Медленный | То же |
Таблица 3.2.Примерный комплекс упражнений для верхней конечности у больных ревматическим артритом.
№ | И. п. | Виды упражнения | Дозировка | Темп | Методические указания |
1 | Сидя, предплечье на столе | Пронация и супинация предплечья | 10-15 | Средний | Дыхание произвольное |
2 | То же | Движение в лучезапястном суставе: отведение и приведение кисти | По 10-15 | То же | Акцент на приведение |
3 | Сидя, предплечья не столе, кисти свешиваются со стола | Попеременное сгибание-разгибание лучезапястных суставов | По 10 -15 | То же | Удержание тыльного сгибание кисти |
4 | Сидя, рука опирается локтевым краем о стол | Лучевое и ладонное приведение-отведение, противоставление каждого пальца | По 5-6 | То же | Дыхание произвольное |
5 | Сидя, рука ладонной поверхностью опирается о стол | Отведение и приведение каждого пальца, затем приведение и отведение всех пальцев одновременно | По 8-10 | То же | То же |
6 | Сидя, рука тыльной поверхностью опирается о стол | Сжимание кисти в кулак, затем выпрямление пальцев с разведением; затем тоже из И.п. 5 упр. | По 10-15 | То же | То же |
7 | Сидя, рука упирается локтевой стороной о стол, пальцы слегка согнуты в проксималь ных межфаланго вых суставах. | Сгибание-разгибание в пясно-фаланговых суставах. | 10-15 | То же | То же |
8 | Сидя, рука опирается на стол, межфаланго вые суставы выпрямлены | Сгибание-разгибание в дистальных межфаланговых суставах | 10-15 | То же | То же |
9 | Сидя, рука опирается ладонной стороной о стол. | Поднимание пальцев вверх поочередно | 8-10 | То же | То же |
Таблица 3.3.Комплекс упражнений для больных ревматоидным артритом на стационарном этапе лечения.
Раздел занятия | Содержание раздела | Длительность занятия | Методические указания |
Вводный | И.п. лежа на спине, дыхательные упражнения. Упражнения для мелких и средних мышечных групп здоровых суставов нижних конечностей. Упражнения для мышц брюшного пресса и плечевого пояса | 10-12 минут | Статическое дыхание с углубленным выдохом. Темп медленный. Дыхание свободное, темп средний, через 2-3 упр. Пауза для отдыха |
Основной | И.п. лежа на спине с поднятым подголовником кровати, все мышцы тела расслаблены, всевозможные активные упражнения для пальцев, голеностопных, лучезапясных, коленных, локтевых, плечевых суставов. Пауза отдыха Упражнения для мышц туловища, тазобедренных суставов. Пауза отдыха. Пассивные движения в больных и смежных суставах. Пауза отдыха. | 18-20 минут. | Дыхание свободное, темп средний, медленный. Движения не должны вызывать сильные болевые ощущения. Между упражнениями необходимо делать паузы отдыха и дыхательные упражнения. |
Заключительный | И.п. то же Упражнения на расслабление мышц здоровых и больных конечностей. Пауза отдыха. Массаж или самомассаж больных конечностей и суставов. Пауза отдыха. Дыхательные упражнения. | 8-13 минут | Для больных конечностей упражнения проводятся с напряжением-расслаблением мышц без движения. Дыхание свободное. Темп медленный. Все приемы массажа и самомассажа не должны вызывать болевых ощущений |
Всего | 35-45 минут |
Источник
Задача №1.
Больная 45 лет,
жалуется на боли и тугоподвижность в
суставах, утренюю скованность. Больна
2 года. Принимала бруфен без видимого
эффекта. Лечение делагилом было прерванно
из-за появления головокружения и
ухудшения зрения.
Объективно:
небольшая припухлость, болезненность
и ограничение движения в суставах кистей
рук, лучезапястных и коленных. В
остальных органах без особенностей.
Рентгенология
суставов: уменьшение межсуставных
щелей, сращение единичные узуры,
остеопороз суставных концов костей.
СОЭ
– 45, реакция Ваалера-Роуза 1/64, латекс-
тест 1/160.
Сформулируйте
диагноз.Учитывая
неэффективность предшествующего
лечения, длительность заболевания без
ремиссии, активность процесса, имеются
показания для базисной терапии –
препаратами золота. Какие заболевания
следует исключить до их назначения?Какова
методика лечения.Какие
методы контроля переносимости лечения?Когда
можно ожидать положительный эффект?
Задача №2
Больная
29 лет, жалуется на постоянные боли в
суставах кисти и ног в покое и при
дыхании, на значительное ограничение
объема движений в конечности, особенно
до полудня. Больна 11 лет. С тех пор
постоянно нарастают боли в суставах,
ограничение движения в них. Неоднократно
лечилась в стационаре. Ухудшение за
неделю до поступления. Состояние
удовлетворительное. Со стороны внутренних
органов без особенностей. Выраженная
деформация и дефигурация суставов,
анкилоз локтевого сустава. Объем движений
в суставах резко снижен, скованность
сохраняется в течении дня. Гемоглобин
90 г/л, СОЭ 41мм/ч, Реакция Ваалера-Роуза
1/32.
1.
Установите форму, стадию, фазу заболевания.Что
ожидается на рентгенографии суставов?Что
означает реакция Ваалера-Роуза?Какое лечение
показано?
ОТВЕТЫ НА ТЕСТОВЫЙ
КОНТРОЛЬ
ВХОДЯЩИЙ | ВЫХОДЯЩИЙ | ||
1 | 2 | 1 | 2 |
1. | 1.А | 1.А | 1.Г |
2.Б | 2.А | 2.А | 2.А |
3.Б | 3.А | 3.Б | 3.Д |
4.Д | 4.В | 4.Б | 4.А |
5.Д | 5.А | 5.Б | 5.А |
6.Б | 6.В | 6.В | 6.Д |
7.Е | 7.Г | 7.Д | 7.В |
8.А | 8.А | 8.Б | 8.Д |
9.Б | 9.В | 9.Б | 9.Г |
10.Г | 10.В | 10.В | 10.Б |
Ответы к задачам
Задача
№1.
Равматоидный
артрит, суставная форма, 3 ст., активность
3.Исключить:
— кожные заболевания (экзема, дерматит);
заболевание зубов
и десен (риск стоматита);
заболевание крови
(ОАК);
реакция на другие
мед. препараты;
Заболевание почек;
Заболевание печени.
Кризанол
по 2 мл 5% ввести в/м 1 раз в неделю в
течение 3-х месяцев, затем по 1 мл также
в течение 1-1,5 года.Клинически:
кожный зуд, стоматит, металлический
вкус во рту, понос, кровотечение, общий
анализ крови, общий анализ мочи.Через
2-3 месяца.
Задача
№ 2.
Равматоидный
артрит, суставная форма, 4 ст., активная
фаза.Остеопороз,
сужение суставной щели, анкилоз локтевого
сустава, подвывих суставов кистей.Ревматоидный
фактор (антитела к IgG)НПВС.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
10.03.2016265.89 Кб12Пропеда методички.doc (Обязательно смените рас…doc
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
1. Ревматическая лихорадка вызывается:
а) стафилококком;
б) β-гемолитическим стрептококком группы С;
в) пневмококком;
г) β-гемолитическим стрептококком группы А;
д) возбудитель неизвестен.
2. Наиболее типичными признаками ревматической лихорадки являются:
а) малая хорея;
б) «летучий» артрит;
в) кольцевидная эритема;
г) узловатая эритема.
3. После перенесенной стрептококковой инфекции ревматическая лихорадка возникает через:
а) 1–2 года;
б) 2–3 нед.;
в) 4 дня;
г) 5 мес.;
д) 6 нед.
4. Для ревматического полиартрита характерны:
а) стойкая деформация суставов;
б) нестойкая деформация суставов;
в) поражение крупных и средних суставов;
г) летучесть болей;
д) исчезновение боли после приема НПВП.
5. При ревматоидном артрите чаще всего поражаются суставы:
а) позвоночника;
б) коленные;
в) проксимальные межфаланговые;
г) крестцово-подвздошное сочленение;
д) дистальные межфаланговые.
6. При каком осложнении ревматоидного артрита анализ мочи является информативным тестом?
а) синдром Хаммена–Рича;
б) перикардит;
в) амилоидоз;
г) дигитальный ангиит.
7. Лабораторными признаками активности ревматоидного артрита являются:
а) повышение уровня СРБ;
б) ускорение СОЭ;
в) повышение уровня ЛДГ;
г) лейкоцитоз;
д) титр АСЛ-О.
8. Паннус – это:
а) агрессивная грануляционная ткань;
б) утренняя скованность больше 1 ч;
в) повышение АЛТ;
г) узелок Гебердена;
д) высокий титр АСЛ-О.
9. Об активности ревматоидного артрита свидетельствуют:
а) ускорение СОЭ;
б) утренняя скованность больше 1 ч;
в) повышение АЛТ;
г) узелки Гебердена;
д) высокий титр АСЛ-О.
10. Скованность при ревматоидном артрите возникает после периода:
а) активности;
б) покоя.
11. При ревматоидном артрите обычно возникают:
а) радиальные девиации;
б) ульнарные девиации.
12. При ревматоидном артрите поражаются:
а) верхняя часть шейного отдела позвоночника;
б) нижняя часть шейного отдела позвоночника;
в) шейный отдел никогда не поражается.
13. Характерными лабораторными признаками болезни Рейтера являются:
а) ревматоидный фактор;
б) повышение СОЭ;
в) обнаружение хламидий в соскобе из уретры;
г) протеинурия;
д) анемия.
14. Для генерализованного остеоартроза не характерно поражение:
а) дистальных межфаланговых суставов;
б) проксимальных межфаланговых суставов;
в) лучезапястных суставов;
г) коленных суставов.
15. Для остеоартроза характерны:
а) механические боли;
б) хруст в суставе;
в) повышение кожной температуры над суставом;
г) припухлость сустава;
д) гиперпигментация кожи над пораженным суставом.
16. Факторами, приводящими к развитию остеоартроза, являются:
а) дисплазия суставов;
б) эндокринные нарушения;
в) функциональная перегрузка с микротравматизацией;
г) наследственное снижение резистентности хряща к обычным нагрузкам;
д) частое или хроническое воспаление сустава.
17. Укажите суставы, наиболее часто поражаемые при остеоартрозе:
а) дистальные межфаланговые;
б) проксимальные межфаланговые;
в) I запястно-пястные;
г) тазобедренные;
д) локтевые;
е) коленные;
ж) пястно-фаланговые;
з) позвоночника;
и) крестцово-подвздошные сочленения;
к) голеностопные.
18. Как правило, боли при остеоартрозе:
а) стихают в покое;
б) усиливаются после нагрузки;
в) уменьшаются на фоне нагрузки;
г) «стартовые».
19. При остеоартрозе вариантами болевого синдрома могут быть все, кроме:
а) утренней скованности более 1 ч;
б) «стартовых» болей;
в) ночных болей, обусловленных внутрикостной гипертензией;
г) болей при механической нагрузке;
д) болей, связанных с блокадой сустава.
20. К клиническим проявлениям остоартроза относятся:
а) крепитация при движениях;
б) утренняя скованность менее 30 мин;
в) утренняя скованность не менее 1 ч;
г) энтезопатии;
д) деформации суставов;
е) ограничение подвижности в суставах.
Ответы
1 – г. 2 – а, б, в. 3 – б. 4 – в, г, д. 5 – в. 6 – в. 7 – а, б. 8 – а. 9 – а, б. 10 – б. 11 – б. 12 – а. 13 – б, в. 14 – в. 15 – а, б. 16 – а, б, в, г, д. 17 – а, г, е, з. 18 – а, б, г. 19 – а, в. 20 – а, б, д, е.
Задача № 1
Больная Е., 31 год, почтальон.
Жалобы при поступлении: на выраженные боли и припухание суставов кистей, лучезапястных, локтевых, плечевых и коленных суставов, на боли при жевании, на утреннюю скованность в пораженных суставах, длящуюся до 14–15 ч дня, на субфебрилитет, потерю веса на 6 кг за последние 4 мес., выраженную общую слабость.
Из анамнеза: около 7 мес. назад впервые в жизни возникли ноющие боли в суставах кистей, лучезапястных, а затем коленных суставах, общая слабость. К врачам не обращалась, старалась больше отдыхать, нерегулярно принимала метамизол натрий без существенного эффекта. Состояние ухудшилось в последние 4 мес. (скованность, субфебрилитет, похудание), значительно усилились боли в суставах, в процесс вовлеклись локтевые, плечевые и височно-нижнечелюстные суставы. По совету соседки принимала ацетилсалициловую кислоту, индометацин с незначительным положительным эффектом, однако на фоне приема этих препаратов возникли боли в эпигастрии, изжога.
При осмотре: состояние средней тяжести. Температура тела – 37,4ºС. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, в области левого локтевого сустава 2 подкожных плотных узелковых образования размером 0,5х0,5 см. Отмечаются припухлость и гиперемия пястно-фаланговых, лучезапястных и локтевых суставов, ограничение объема активных и пассивных движений в суставах кистей, локтевых, плечевых суставах из-за болей. Определяется западение межкостных промежутков на обеих кистях. Коленные суставы дефигурированы, увеличены в объеме, определяются гипертермия кожи при пальпации, баллотирование надколенников. В легких дыхание с жестким оттенком, хрипов нет. ЧД – 17/мин. Тоны сердца несколько приглушены, шумов нет, ритм правильный. ЧСС – 78/мин. АД – 132 и 80 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии и пилородуоденальной зоне. Печень и селезенка не увеличены.
В анализах крови: гемоглобин – 99,4 г/л, лейкоциты – 9,1 тыс., тромбоциты – 519 тыс., СОЭ – 46 мл/ч. Электрофорез белков: альбумины – 43,7%, глобулины:
α1 – 4,9%, α2 – 12,8%, β – 12,4%, γ – 26,2%. С-реактивный белок +++, фибриноген – 4,38 мг/дл, реакция Ваалера – Роуза – 1:1028. Железо – 152 мг/дл.
Рентгенография кистей: околосуставной остеопороз и единичные кисты в эпифизах II–III пястных костей справа, сужение рентгеновских суставных щелей обоих лучезапястных суставов, II–IV слева и II–III пястно-фаланговых суставов справа.
Эзофагогастродуоденоскопия: яркая гиперемия слизистой антрального отдела желудка, складки слизистой утолщены. Эрозий и язв не выявлено.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Назначьте лечение и обоснуйте его.
Задача № 2
Больная Д., 18 лет, студентка.
Жалобы при поступлении: на боли в коленных, локтевых и межфаланговых суставах кистей, чувство «скованности» в них, боли под лопатками при глубоком дыхании, чувство нехватки воздуха, общую слабость, повышение температуры тела до субфебрильных цифр.
Из анамнеза: заболела остро 3 мес. назад, когда появились резкие боли в правом плечевом и лучезапястном суставах, чувство «скованности» в них, слабость в руках и ногах, боли в пояснице, повышение температуры тела до 38°С. Вскоре появились эритематозные высыпания на спинке носа и щеках. Лечилась в местной больнице, где состояние расценивалось как ревматизм в активной фазе, ревмокардит, полиартрит, поражение почек. В анализах крови были выявлены анемия (гемоглобин – 90 г/л), увеличение СОЭ до 35 мм/ч. Проводилось лечение пенициллином, индометацином, антигистаминными средствами, на фоне чего температура тела снизилась до субфебрильных значений. Однако сохранялись артралгии, распространившиеся на коленные суставы и межфаланговые суставы кистей, стало возникать чувство нехватки воздуха, затем появились боли под лопатками при глубоком дыхании.
При осмотре: температура тела 38,3°С. Кожные покровы бледные, капилляриты ладоней, лимфаденопатия, увеличение в объеме и гипертермия левого коленного сустава. На коже щек и спинки носа яркая эритема. В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧД – 17/мин. Перкуторно границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, выслушивается ритм галопа, слабый систолический шум на верхушке. Пульс – 100 уд./мин, ритмичный. АД – 120 и 70 мм рт. ст. Печень выступает на 2,5 см из-под края правой реберной дуги, при пальпации мягко-эластичная, безболезненная. Пальпируется нижний полюс селезенки. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
В анализах крови: гемоглобин – 66 г/л, гематокрит – 33%, ЦП – 0,80, лейкоциты – 2,9 тыс., тромбоциты – 112 тыс., СОЭ – 59 мм/ч. Общий белок – 7,2 г/дл, альбумин – 2,9 г/дл, креатинин – 1,4 мг/дл. IgM – 140 мг%, IgA – 225 мг%, IgG – 1800 мг%, комплемент – 0. Титр АСЛ-О – ниже 250 ед. Латекс-тест – отрицательно, реакция Ваалера – Роуза – отрицательно, антинуклеарные антитела – 1:160, LE-клетки – найдены.
В анализах мочи: уд. вес – 1010, рН – 5, белок – 1,75‰, сахара нет, лейкоциты – 4–6 в поле зрения, эритроциты – 7–10 в поле зрения, цилиндры гиалиновые – 3–4 в поле зрения, цилиндры зернистые – 1–2 в поле зрения.
ЭКГ: синусовая тахикардия, отриц. зубцы Т в I, III, aVF, V3–V5 отведениях.
Рентгенография органов грудной клетки: умеренное усиление легочного рисунка, утолщение и уплотнение междолевой плевры.
УЗИ брюшной полости и почек: печень и селезенка несколько увеличены, нормальной эхогенности. Почки не изменены.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Назначьте лечение и обоснуйте его.
Задача № 3
Больная А., 32 года, домохозяйка, обратилась к терапевту с жалобами на боли в пястно-фаланговых суставах, «припухание» пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2–3 пальцев обеих кистей, затруднения при попытке сжать кисти в кулаки, длящиеся до середины дня, общую слабость, периодическую потерю чувствительности кончиков пальцев рук на холоде. Вышеуказанные симптомы появились около 4 нед. назад.
При осмотре: температура тела 36,7°С. Симметричное увеличение в объеме всех пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов 2–3 пальцев обеих кистей, боли при пассивных движениях в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах, положительный симптом сжатия стопы, побеление дистальных фаланг пальцев кистей на холоде, сменяющееся их посинением в тепле. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 16 уд./мин. ЧСС 76/мин. АД 115 и 75 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритм правильный, шумов нет. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены.
В анализах крови: гемоглобин – 14,7 мг/дл, лейкоциты – 6,2 тыс., тромбоциты – 210 тыс., СОЭ – 29 мм/час. Креатинин – 1,0 мг/дл, глюкоза – 101 мг/дл, АСТ – 18 ед./л, АЛТ – 20 ед./л. С-реактивный белок – 1,5 мг/дл. АНФ – отрицательно. РФ в реакции Ваалера – Роуза – 1:160.
Дайте ответы на следующие вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Назначьте лечение и обоснуйте его.
Ответы:
Эталон решения задачи № 1
Клинический диагноз: ревматоидный артрит:
серопозитивный полиартрит II рентгенологической стадии, III степени активности с системными проявлениями (ревматоидные узелки), функциональная недостаточность II ст. НПВП-ассоциированная гастропатия.
План лечения: учитывая высокую активность процесса и наличие системных проявлений, целесообразно назначить преднизолон 10 мг/сут внутрь и метотрексат 10 мг/нед. в/м. Учитывая наличие гастропатии, в качестве НПВП следует предпочесть селективные ингибиторы ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид или целекоксиб в комбинации с ингибитором протонной помпы омепразолом в дозе 20–40 мг/сут.
Эталон решения задачи № 2
Клинический диагноз: системная красная волчанка острого течения с поражением кожи (эритема в зоне «бабочки», капилляриты), сердца (миокардит), серозных оболочек (плеврит), почек (нефрит), суставов (артралгии, артрит левого коленного сустава), гематологическими нарушениями (анемия, лейкопения, тромбоцитопения), III степени активности.
План лечения: больной показана терапия преднизолоном перорально в дозе 60 мг/сут. Учитывая наличие люпус-нефрита, а также острое течение заболевания, к терапии целесообразно добавить цитостатические иммуносупрессанты – азатиоприн 100 мг/сут.
Эталон решения задачи № 3
Клинический диагноз: ревматоидный артрит: серопозитивный полиартрит (?) рентгенологической стадии, II степени активности, функциональная недостаточность I ст. Синдром Рейно.
План лечения: учитывая умеренную активность процесса, целесообразно назначить метотрексат 10 мг/нед. в/м под контролем уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Для лечения проявлений синдрома Рейно необходимо использовать ангиопротекторы с курсовым приемом, курсы гипербарической оксигенации.
Источник