Руководство по лечению остеопороза

Европейское общество по клиническим и экономическим аспектам остеопороза, остеоартроза и скелетно мышечных заболеваний (ESCEO) совместно с Международным фондом остеропороза (IOF), 15 октября 2018 г. опубликовали Европейское руководство по диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе.

Рекомендации:

Диагностика остеопороза:

— Рабочее определение остеопороза основывается на Т-критерии (T-score) минеральной плотности костей, оцениваемой двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрией (DXA) в области шейки бедра или позвонка, и определяемая как значение минеральной плотности костей 2,5 Стандартного Отклонения или более ниже уровня средней для взрослой молодой женщины.

— Для клинических целей могут быть использованы другие области и другие техники.

— Низкая масса кости (остеопения) не должно рассматриваться как категория заболевания, но предназначается исключительно для целей эпидемиологического описания.

Факторы риска по переломам в виду хрупкости:

— Несколько факторов значительно способствуют риску перелома в дополнение к результатам замера минеральной плотности костей. Эти факторы риска включают возраст, пол, низкий индекс массы тела, предыдущие переломы в виду хрупкости, курение в настоящее время, прием алкоголя 3 и более стандартных единиц ежедневно, а также причины вторичного остеопороза.

— При обнаружении, дополнительными факторами риска являются уменьшение роста (> 4 см) и торакальный кифоз.

— Костные маркеры (пептид сывороточного проколлагена типа I N (s-PINP) и сывороточный C-терминальный телопептид коллагена I типа (s-CTX) как маркеры образования костей и резорбции костей соответственно) имеют некоторое прогностическое значение переломов в ситуациях , когда не имеется тестирование минеральной плотности костей.

Оценка риска переломов:

— Необходимо применение специфической для каждой страны инструмента FRAX (Fracture Risk Assessment Tool, метод (инструмент) оценки 10-летнего риска переломов бедренной кости и других больших остеопоротических переломов) для оценки вероятности перелома у женщин в постменопаузе, у которых имеются факторы риска переломов. У пациенток со средним риском необходимо выполнение измерения минеральной плотности кости методом DXA и затем произвести пересчёт вероятности переломов по FRAX.

— При невозможности проведения тестирования минеральной плотности костей, можно применять FRAX не вводя результатов теста минеральной плотности костей.

— Трабекулярный костный индекс (TBS) может применяться как дополнение к измерению минеральной плотности кости и FRAX.

— На интерпретацию шкалы FRAX может повлиять прием глюко-кортикоидов, информация по минеральной плотности поясничных позвонков, трабекулярный костный индекс, длина оси бедра, падения в анамнезе, иммиграционный статус  и сахарный диабет 2го типа.

— Необходимо рассмотреть оценку на перелом позвонков, если в анамнезе имеется уменьшение роста ≥ 4 см, кифоз, недавнее либо применение в настоящее время глюкокортикоидной терапии, либо Т-критерии (T-score) минеральной плотности костей ≤ — 2,5.

Изменение образа жизни и диетические меры:

— Необходимо рекомендовать ежедневный прием 800 — 1200 мг кальция и достаточное количество белков, в идеале путем употребления молочных продуктов.

— Необходимо рекомендовать ежедневный прием 800 МЕ холекальциферола женщинам в постменопаузе с повышенным риском переломов.

— Заместительная терапия кальцием является надлежащей, если с диетой принимается менее 800 мг/день, и можно рассмотреть заместительную терапию витамином Д у пациенток с риском, либо с признаками недостаточности витамина Д.

— Необходимо рекомендовать выполнение силовых упражнений в соответствии с потребностями и возможностями индивидуальных пациенток.

— Необходимо выяснить анамнез по падениям у женщин с повышенным риском переломов, с последующей оценкой и с принятием надлежащих мер у пациенток с повышенным риском.

Фармакологические методы лечения у женщин в постменопаузе:

— Пероральные бисфосфонаты (алендронат, ризедронат и ибандронат) могут применяться для изначального лечения для большинства случаев. Женщинам, не переносящим пероральные бисфосфонаты (либо при противопоказаниях к их применению), в/в бисфосфонаты или деносумаб являются наиболее надлежащими альтернативами, а ралоксифен или менопаузальная гормональная терапия являются дополнительными опциями. Терипаратид является предпочтительно рекомендуемым препаратом для женщин с высоким риском переломов.

— Лечение должно переоцениваться после 3-5 лет применения бисфосфонатов. Если происходит новый перелом, то необходима переоценка риска переломов вне зависимости когда это произошло. Риск новых переломов, включая переломов позвонков, повышается у пациенток, которые останавливают лечение.

— Прекращение лечения деносумабом связано с возвратом частоты переломов позвонков. Можно рассмотреть лечение бисфосфонатами после прекращения применения деносумаба.

— Нет достаточных данных, чтобы рекомендовать лечение после 10ти лет терапии, и варианты лечения у таких пациенток должны рассматриваться на индивидуальной основе.

Порог по инициации фармакологической терапии:

— Порог по принятию решения основывается на вероятности значительных переломов и перелома шейки бедра, получаемой по FRAX. Порог различается в зависимости от системы здравоохранения по «способности заплатить».

— Женщинам старше 65 лет с предшествующими переломами от хрупкости может быть предложено лечение без необходимости в дополнительном обследовании. Измерение минеральной плотности костей может быть более надлежащим у более молодых женщин в постменопаузе .

— Зависимые от возраста пороги инициации лечения дают клинически надлежащий и справедливый доступ к лечению и это продемонстрировало рентабельный подход.

Системы здравоохранения:

— Польза от зависимого от возраста порога FRAX для скрининга в популяции недавно был валидирован как осуществимый, эффективный и экономически жизнеспособный.

— Необходимо внедрение основанного на Координации сервиса по Взаимодействию с Переломами для систематического выявления мужчин и женщин с переломами по причине хрупкости костей. Недавно была установлена эффективность и рентабельность такого сервиса.

Одна нога лежит на полу, вытянута. Вторую согнуть и подтянуть к груди. Удерживать 5-10 секунд, затем повторить с другой ногой.

Лежа на животе, руки параллельно полу, согнуты в локтях

Напрячься всем телом, немного поднять верх торса и руки, медленно двигаться корпусом налево и направо, расслабиться.

Сидя на коленях

Наклониться грудью к полу как можно ниже, руки вытянуты, удерживать такое положение 5-10 секунд.

Лежа на спине, поясница прижата к полу, ноги прямые

Поднять одну ногу на 15 см от пола, подтягивая носок к себе, удерживать положение 10-15 секунд.

2-5 каждой ногой

Лежа на спине с согнутыми ногами на ширине плеч

Медленно приподнять таз и бедра, напрячь ягодицы и живот.

Поднять лопатки на вдохе, удерживать 5-7 секунд, на выдохе – возврат в исходное положение.

3-8 с перерывом 10 секунд

Стоя левым боком к спинке стула, левая рука лежит на спинке, правая – вытянута вперед, правая нога отведена назад и поставлена на носок

Махи свободной ногой.

3-8 для каждого бока

Подтянуть колени к животу, прижать и обхватить руками, сохранять такое положение 10-15 секунд.

2-5 раз с интервалом 10 секунд

Стоя на четвереньках

Голову поднять, спину прогнуть, удерживать до 10 секунд, потом выгнуть спину и опустить голову, удерживая то же время.

5-10 каждой ногой

Поднять поочередно ноги, затем – обе ноги и задержаться на 5 секунд.

Круговые махи ногой, согнутой в колене.

5-10 для каждой ноги

На вдохе отвести руки назад, прогнуться, соединив лопатки, на выдохе вернуться в положение сидя.

На вдохе потянуться руками вверх, на выдохе – опустить руки.

Продукты и витамины для профилактики остеопороза и общие принципы питания

Нужно потреблять достаточно кальция и витамина D, который позволяет ему лучше усваиваться. Для костей важны также фосфор, магний, медь, бор.

Самые полезные продукты – это свиная, говяжья, тресковая печень, молочные и кисломолочные продукты, домашние сыры, жирные сорта рыбы, любая зелень, пророщенные злаки. Для женщин важна соя, потому что она содержит фитоэстроген – растительный аналог эстрогена.

Главные источники кальция – лосось, зеленые овощи и фрукты, белокочанная капуста, обезжиренное молоко и йогурт. Вдвойне полезен обогащенный кальцием апельсиновый сок, который богат также витамином С.

Важно! Соль, алкоголь и кофеин приводят к вымыванию кальция и ряда других важных веществ. Их нужно свести к абсолютному минимуму.

Уровень витамина D можно поддерживать, каждый день по 30 минут гуляя под неярким солнцем. Однако в наших широтах это не всегда возможно. Поэтому нужно употреблять продукты, богатые этим витамином и/или включать добавки в виде таблеток. Это может быть «Кальций D3 Никомед», «Ультра-D» и др. Пищевые источники витамина D – это яичные желтки, печень трески, жирная рыба, обогащенное молоко.

Необходимо включить в рацион источники витаминов А, С, К, а также группы В, и фолиевую кислоту.

Нельзя злоупотреблять белком, потому что он нарушает функцию всасывания в ЖКТ, провоцирует процессы брожения. Суточная норма – 100-150 г.

Нужно исключить или свести к минимуму сладкие и/или газированные напитки, пакетированные соки, уксус, кислые овощи, фрукты, ягоды, щавель, ревень, шпинат, сахар и соль, зерновой и растворимый кофе. Важно соблюдать баланс витамина С, потому что его избыток тоже вреден.

Препараты и витамины для профилактики

Препараты и витаминные комплексы должен назначать врач. Самостоятельная профилактика может даже навредить, потому что, принимая одно, можно нарушить баланс другого.

Для профилактики назначают витамин D (рекомендуемая суточная доза – 400 МЕ), препараты кальция, тиазиды, бисфосфонаты, ГЗТ. При назначении любых препаратов важна дозировка, потому что избыток чего-либо так же вреден, как и недостаток.

Если был долгий курс глюкокортикостероидов, могут назначить «Ризедронат», который также показан женщинам в менопаузе. Это бисфосфонат, который замедляет или полностью останавливает потерю костной массы, повышая плотность костей. В постменопаузальном периоде врач может назначить «Ралоксифен». Это профилактический препарат нового поколения, благотворно влияющий на метаболизм кальция и костную массу.

Профилактические медицинские обследования

Нужно регулярно, раз в год, делать ультразвуковую или рентгеновскую денситометрию. Это самое информативное, быстрое и комфортное исследование. Рентгеновская методика показана для обследования шейки бедра, позвоночника, лучевой кости. Она выявляет скрытые переломы в режиме сканирования всего тела.

Необходимо раз в год сдавать кровь на кальций, особенно на фоне терапии гормонами и глюкокортикостероидами.

Общие рекомендации по здоровому образу жизни

Нужно соблюдать адекватный уровень физической активности, делать гимнастику, больше ходить. Очень полезна скандинавская ходьба. Самый лучший вид профилактики – плавание.

От курения следует отказаться или сократить число выкуриваемых сигарет как минимум вдвое. Алкоголь потреблять можно, но мало. Максимум – бокал вина в день или 50 мл крепкого напитка. Ограничивают также кофе – до 1 или 2 чашек в день. При этом на фоне других кофеинсодержащих напитков, включая черный чай, от кофе нужно отказаться совсем.

Важно поддерживать нормальный вес, съедать не менее 500 г свежих овощей и фруктов в день, делая упор на те, которые богаты кальцием, витамином D, А, С, К.

Пожилым людям обязательно надо профилактировать падения. С этой целью стоит даже обсудить с врачом возможность отмены препаратов, вызывающих головокружения.

Заключение

Задуматься о профилактике никогда не поздно. Особенно с учетом того, к каким тяжелым последствиям приводит остеопороз. Он способен значительно снизить качество жизни, поменять социальную роль и свести на нет жизненный настрой. Если вовремя начать профилактику, то риск переломов снизится больше чем на 50%. И главное правило профилактики – постоянство. Даже 5 минут упражнений ежедневно, к примеру, будут полезнее одного часа в спортзале раз в неделю. Умеренная физическая активность и здоровый образ жизни в целом не только положительно скажутся на состоянии скелета, но и укрепят организм в целом, повысят жизненный тонус и даже продолжительность жизни.

Остеопороз

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГКО глюкокортикоидный остеопороз

ГнРГ гонадотропин-рилизинг гормон

ДИ доверительный интервал

ИБС ишемическая болезнь сердца

ККТ количественная компьютерная томография

КТ компьютерная томография

КЭЭ конъюгированные эквинные эстрогены

МГТ менопаузальная гормональная терапия

МНО международное нормализованное отношение

МПА медроксипрогестерона ацетат

МПК минеральная плотность кости

МРТ магнитно-резонансная томография

МСКТ мультиспиральная компьютерная томография

НМГ низкомолекулярные гепарины

НЯК неспецифический язвенный колит

ОР относительный риск

ОРИТ отделение реанимации и интенсивной терапии

ПТГ паратиреоидный гормон

РАЭ российская ассоциация эндокринологов

РКИ рандомизированное клиническое исследование

РМЖ рак молочной железы

СД сахарный диабет

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СМЭР селективный модулятор эстрогеновых рецепторов

СОЭ скорость оседания эритроцитов

ТГВ тромбоз глубоких вен

ТКИ (TBS) трабекулярный костный индекс (trabecular bone score)

ТТГ тиреотропный гормон

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

BMC костный минеральный компонент

BUA широкополосное ослабление ультразвука

CTX С-терминальный телопептид коллагена I типа

DXA двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

FRAX алгоритм оценки индивидуальной 10-летней вероятности переломов

ISCD международное общество по клинической денситометрии

P1NP аминотерминальный пропептид коллагена первого типа

pDXA периферическая двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия

QUS количественная ультразвуковая денситометрия

RANKL рецептор лиганда ядерного фактора капа-бета

SOS скорость ультразвука

SPEP электрофорез белков в сыворотке крови

UPEP электрофорез белков

VFA vertebral fracture assessment

WHI The Woman’s Health Initiative

** препарат введен в список жизненно-важных средств

1. 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению остеопороза (Ассоциация врачей-ревматологов России).

Определение

Метаболическое заболевание скелета, характеризующееся снижением костной массы, нарушением микроархитектоники костной ткани и как следствие переломами при минимальной травме.

Остеопоротические переломы могут возникнуть при падении с высоты собственного роста, неловком движении, кашле, чихании и вообще без видимого травматического вмешательства.

Терминология

Первичный остеопороз – это остеопороз, который развивается как самостоятельное заболевание.

Вторичный остеопороз – это остеопороз, который развивается вследствие серьезной сопутствующей соматической патологии (в том числе, эндокринных заболеваний) или приема лекарственных средств.

Тяжелый остеопороз – это остеопороз с уже имеющимся в анамнезе низкотравматическим переломом: тела позвонка(ов), переломом бедра или множественными переломами независимо от степени снижения минеральной плотности кости (МПК) по данным денситометрии. Переломы фаланг пальцев, костей черепа не зависимо от характера травмы не относятся к переломам вследствие остеопороза.

Минимальная травма – падение с высоты собственного роста на ту же поверхность или еще меньшая травма.

Низкотравматический (низкоэнергетический), или остеопоротический перелом – перелом, произошедший при минимальной травме, в подавляющем большинстве случаев, случившийся вследствие остеопороза. Некоторые эксперты предлагают использовать термин патологический перелом, то есть перелом вследствие заболевания, а не травматического воздействия, например, перелом у пациентов с метастатическим поражением скелета, перелом вследствие болезни Педжета и т.д. Перелом вследствие остеопороза также можно отнести к патологическому перелому. Однако далее для унификации будет использоваться термин «низкотравматический перелом».

Клинические рекомендации по остеопорозу

Какие есть формы остеопороза?

Выделяют первичный и вторичный остеопороз. Главные формы остеопороза отражены в классификации (таблица №1).

Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?

Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей.

Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…

Первичный остеопороз более всераспространен и встречается в 4 раза почаще, чем вторичный остеопороз. К первичному остеопорозу относят утраты костной массы в зависимости от возраста и остеопатии неясной этиологии: ювенильный – остеопороз детей и подростков, идиопатический – остеопороз взрослых юного и среднего возраста, а также постменопаузальный и сенильный остеопороз.

Ювенильный остеопороз относится к редким болезням и проявляется генерализованной остеопенией. Нездоровые часто отмечают боли в спине, бедрах, голенях и стопах, затрудняющие ходьбу. При осмотре пациентов направляет на себя внимание кифоз или кифосколиоз в грудном отделе позвоночника, «куриная» деформация грудной клеточки, но можно не найти отклонений от нормы.

Ювенильный остеопороз встречается с схожей частотой посреди мальчишек и девченок, возникает до полового созревания, приблизительно в 10-11 лет. Но обрисованы варианты развития остеопороза и в наиболее ранешном возрасте, а также в начале пубертатного периода. Диагноз ставится опосля исключения всех видов вторичного остеопороза, разных форм рахита и врожденного болезни скелета – неидеального остеогенеза.

Идиопатический остеопороз – это остеопороз взрослых неясной этиологии и встречается довольно изредка, он развивается у дам в возрасте 20-50 лет, а у парней – в 25-60 лет. Болезнь (это состояние организма, выраженное в нарушении его нормальной жизнедеятельности, продолжительности жизни и его способности поддерживать свой гомеостаз) у парней отмечается в 2 раза почаще, чем у дам. Часто пусковым фактором остеопороза у дам является беременность и лактация, у парней – злоупотребление алкоголем, курение, диета с недостающим потреблением кальция, понижение уровня вольного тестостерона.

Постменопаузальный остеопороз связывают с убыстрённой утратой костной массы у дам опосля прекращения менструаций. Причина его развития – недостаток эстрогенов. На фоне недостатка эстрогенов более выраженные конфигурации происходят в трабекулярной кости. У нездоровых наряду с повышением резорбции возрастает и формирование костной ткани, но оно не может полностью восполнить резорбцию, вследствие чего возрастает непостоянность костной трабекулярной архитектоники, что приводит к завышенному риску развития переломов трабекулярных костей.

Сенильный остеопороз характеризуется утратами и трабекулярной, и кортикальной кости. Основными причинами развития сенильного остеопороза у лиц обоего пола являются понижение употребления кальция, нарушение его всасывания в кишечном тракте и недостаток витамина Д, что может приводить к вторичному гиперпаратиреозу и, вследствие этого, ускорению костного ремоделирования.

Одним из причин, содействующих развитию сенильного остеопороза, считают понижение физической активности в пожилом возрасте. В процессе старения организма взаимодействие гормонов с факторами роста и иными цитокинами, влияющими на процесс остеобластогенеза, подвергается значимым изменениям, а активность почти всех локальных причин (Основание, предлог для каких-нибудь действий.Например: Уважительная причина; Смеяться без причины; По причине того что…, по той причине что…, из-за того что) понижается.

Вторичный остеопороз можно поделить на две огромные группы: остеопороз, обусловленный главным болезнью, к примеру, ревматоидным артритом, и остеопороз, появившийся в итоге проводимого исцеления (ятрогенный). В первом варианте принципиально установить основное болезнь, симптомом которого является остеопороз. Во 2-ое варианте следует проанализировать терапию, которая, может быть, привела к развитию (это тип движения и изменения в природе и обществе, связанный с переходом от одного качества, состояния к другому, от старого к новому) остеопороза.

Какие причины содействуют развитию остеопороза в позиций «медицины, основанной на подтверждениях»?Уровни доказательности, принятые при разработке советов по ОП представлены в таблице №2.