Серонегативный ревматоидный артрит и беременность
Дата публикации: 08.04.2019
Дата проверки статьи: 02.12.2019
Ревматоидный артрит — воспалительное заболевание суставных тканей. Подразумевает повреждение клеток иммунной системой. Заболевание характеризуется хроническим течением, развивается постепенно, поражая суставные ткани поочередно. Чаще диагностируется у представительниц женского пола в возрасте от 40 лет. Многие планируют беременность на данный возрастной период, что привело к увеличению частоты возникновения ревматоидного артрита при беременности и после неё. Заболевание не сказывается на возможности иметь детей, однако для уменьшения риска возникновения осложнений требуются периодические консультации у ревматолога и гинеколога.
Причины возникновения ревматоидного артрита при беременности
Артрит — воспаление клеток костно-суставного аппарата. Точные причины развития болезни не установлены, однако врачи выделяют факторы, увеличивающие вероятность развития болезни:
- физические повреждения суставов;
- синдром плоской стопы;
- заболевания аутоиммунного характера;
- избыточная масса тела, объясняется повышенной нагрузкой на суставы;
- интенсивные физические нагрузки;
- частые переохлаждения;
- наследственный фактор;
- сидячий образ жизни.
При беременности и после родов у женщины отмечается нарушение гормонального фона. Концентрация релаксина возрастает в несколько раз. Данный гормон отвечает за расслабление связочного аппарата. Ревматоидный артрит обостряется при осложнениях во время вынашивания ребёнка, например при токсикозе.
Как беременность влияет на ревматоидный артрит?
Чаще процесс вынашивания ребёнка ускоряет наступление ремиссии. У беременной быстрее проходят болезненные ощущения, ограничения в движении поражённого сустава, исчезает отчёность.В течение первого триместра у 46 женщин из 100 заболевание становится менее активным. Положительные изменения объясняются гормональным фоном беременной. В случае отсутствия осложнения роды проходят без дополнительного лечения. При обострении ревматоидного артрита, нарушении работы почечной и сердечной системы рекомендуется кесарево сечение.
У 7 женщин из 10 после родов заболевание обостряется, приблизительно через 70 дней. В этот период требуется наблюдение у врача, прохождение медикаментозного курса лечения.
Опасность ревматоидного артрита при беременности
При ревматоидной форме воспаления суставов запрещать можно, однако для планирования вынашивания ребёнка потребуется больше времени. Заболевание в стадии ремиссии не оказывает влияние на течение беременности. Дети рождаются здоровые. При соблюдении рекомендаций врача болезнь не вызывает осложнений ни у женщины, ни у её ребёнка.
Проблемы возможны в случае тяжелого развития заболлевания, когда в организме будущей матери формируются антитела, которые препятствуют фиксацию яйца к стенке матки. Дополнительная угроза для плода — назначение лекарств во время вынашивания ребёнка.
Лечение ревматоидного артрита при беременности
При диагностировании артрита беременной требуется постоянное наблюдение у доктора. В случае обострения заболевания курс лечения меняется. При отсутствии ухудшении женщине показана госпитализация каждые 90 дней для оценки развития ревматоидного артрита, коррекции терапии, профилактики осложнений.
Не смотря на постепенное уменьшение воспаления, терапия при вынашивании ребёнка необходима. Врач подбирает вид препарата, его дозировку исходя из индивидуальных особенностей развития заболевания. При низкой активности ревматоидного артрита используют противовоспалительный нестероидный препарат до 4 месяца беременности. Применение после данного срока может повлечь нарушение работы почек у ребёнка.
При низкой эффективности НПВС используют гормональный препарат синтетического происхождения. В случае правильного расчёта дозировки угрозы для плода и матери нет. При длительной ремиссии врач может отменить приём всех препаратов до момента родов.
В тяжёлых случаях лечение ревматоидного артрита в процессе вынашивания ребёнка проводится при помощи иммуносупрессивных лекарств. Для снижения риска обострения заболевания больной корректируется рацион питания, чтобы снизить нагрузку на органы желудочно-кишечного тракта. Беременной рекомендуются умеренные занятия спортом, также назначают физиотерапевтические процедуры. Ревматоидный артрит может передаваться по наследству, после родов врачи проводят диагностику болезни у плода с целью раннего обнаружения и профилактики осложнений.
Причины развития ревматоидного артрита после родов
После вынашивания ребёнка риск воспалительного процесса суставных тканей увеличивается под воздействием инфекционных, аутоимунных болезней, физических повреждений сустава, переохлаждений. Также болезнь могут спровоцировать нехватка витаминов, ослабленный иммунитет, частые стрессовые ситуации.
Особенности лечения ревматоидного артрита после родов
У большинства женщин заболевание обостряется спустя 70 дней после родов, в такой ситуации больной назначается медикаментозное лечение. Чаще лактация на период прохождения терапии ревматоидного артрита прерывается. Для борьбы с заболевание используют нестероидные противовоспалительные средства, гормональные лекарства, хондропротекторы и витаминные комплексы. Вместе с медикаментозным лечением матери назначают физиотерапевтические процедуры. При низкой эффективности консервативных методик потребуется хирургическое вмешательство. Поражённый сустав удаляют, устанавливают имплант.
Отзывы пациентов
Точность диагностики и качественное обслуживание — главные приоритеты нашей работы. Мы ценим каждый отзыв, который оставляют нам наши пациенты.
Источник
Статьи
Под редакцией Соколовой М.Ю.
Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел
Ревматоидный артрит (РА) — хроническое системное соединительнотканное заболевание с прогрессирующим поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита с быстрым развитием функциональных нарушений в них.
Этиология и патогенез РА.
Этиология РА не установлена, существует множество факторов, которые могут расцениваться как предрасполагающие к РА: половой, возрастной, семейный, эндокринные, метаболические, социально-экономические, инфекционные (стрептококки группы В, микоплазмы и особенно вирус Эпштейна-Барр). В развитии болезни важное значение имеет и генетическая предрасположенность к РА, обусловливающая повышенную частоту заболевания среди родственников больных.
Основой патогенеза РА является нарушение гуморального иммунитета -гиперпродукция аутоантител к различным типам коллагена, в том числе и к тем, которые обнаруживаются в хряще. Особое значение при этом придается наличию ревматоидных факторов, являющихся антителами к Fc-фрагментам IgG, поскольку с их наличием связывается тканевое повреждение при РА.
Наиболее изучены механизмы основного проявления РА — синовита. Гипотетический этиологический фактор повреждает клетки синовиальной оболочки сустава, что приводит к развитию клеточной пролиферации, паннуса, костных эрозий и характерных клинических признаков хронического прогрессирующего артрита.
Патогенез большинства внесуставных (системных) проявлений РА связан с развитием иммунокомплексного васкулита, а также, возможно, с непосредственным повреждением тканей сенсибилизированными лимфоцитами или аутоантителами.
Основу клинической картины РА составляет суставной синдром. Ревматоидный процесс локализуется преимущественно в периферических суставах в виде симметричных артритов конечностей и часто сопровождается поражением околосуставных тканей (связок, сумок и капсулы сустава, сухожилий и мышц). Суставной процесс носит рецидивирующий и прогрессирующий характер. С каждым последующим обострением в процесс вовлекаются новые суставы, вследствие чего один сустав находится в более ранней, а другой — в более поздней стадии поражения. При РА могут поражаться и внутренние органы (легкие, сердце, сосуды, почки, нервная система), а также глаза, кожа и др.
В диагностике РА широкое распространение получили критерии Американской ревматологической ассоциации (пересмотр 1987г.), включающие 7 признаков:
1) утренняя скованность в течение 1 час. в последние 6 нед.;
2) припухлость 3 и более суставов в течение 6 нед.;
3) припухлость запястий, пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставов в течение 6 нед. и более;
4) симметричность припухания суставов;
5) наличие подкожных ревматоидных узелков;
6) обнаружение ревматоидного фактора в сыворотке крови;
7) типичные рентгенологические изменения суставов кистей (эрозии, околосуставной остеопороз).
Наличие по крайней мере четырех из семи критериев позволяет диагностировать РА.
Как при большинстве ревматических заболеваниях, РА болеют преимущественно женщины, соотношение больных РА мужчин и женщин составляет 1:3-5 (что меньше, чем при СКВ, где это соотношение составляет 1 : 8-9). Средний возраст начала заболевания для женщин равняется 40,8 года, что является одной из причин меньшей значимости РА в акушерской практике, чем СКВ.
Влияние беременности на ревматоидный артрит
Изучение влияния беременности на РА позволило установить, что беременность у больных РА способствует развитию ремиссии заболевания, которая встречается в 54-95% случаев (в среднем у 77% больных). Клиническое улучшение отмечается уже в течение первых трех месяцев беременности и на протяжении всего гестационного периода. При этом уменьшаются не только явления артритов, боль и скованность в суставах, но и улучшаются другие клинические параметры, отражающие активность заболевания. Улучшение течения заболевания при береременности связывают как с изменением иммунологического статуса, так и с гормональной перестройкой (образованием ряда специфических связанных с беременностью факторов, повышением уровней различных гормонов) в организме беременной.
Отсутствие ремиссии и ухудшение течения РА в гестационном периоде можно ожидать у больных тяжелым вариантом заболевания с выраженными системными проявлениями болезни (поражением легких, почек, сердца и др.). С окончанием беременности у 80% больных в течение первых 3 месяцев наблюдается рецидив РА по активности аналогичный таковому до гестации. Подобная тенденция изменения активности РА прослеживается и при последующих беременностях больной.
Влияние ревматоидного артрита на беременность и плод
У больных РА часто развивается субфертильность, что объясняют, главным образом, самим заболеванием.
Причиной осложненного течения беременности может быть высокая активность РА в течение гестации, потребовавшая «агрессивной» терапии, которая, в свою очередь, может оказывать негативное влияние на развитие гестации и родов. Неблагоприятные исходы беременности могут наблюдаться и у больных РА серопозитивных по антифосфолипидным антителам и/или Ro/Lа-антителам, с которыми (как ранее указывалось) связано формирование вторичного антифосфолипидного синдрома и синдрома Шегрена. Осложнения гестации при этом аналогичны расмотренным у беременных с СКВ (см. выше).
Несомненно однако, что при отсутствии активности РА в течение беременности случаи срочных неосложненных родов с рождением здорового доношенного ребенка часты.
Акушерская и терапевтическая тактика
1. Беременность у женщин больных РА возможна при низкой активности заболевания.
2. Противопоказаниями для беременности при РА являются высокая активность заболевания с системными поражениями (почек, легких, сердца и признаками их функциональной недостаточности), амилоидоз почек. Относительным противопоказанием является асептический некроз головок бедренных костей.
3. Диспансерное наблюдение предусматривает выделение в группу риска беременных с РА и сопутствующим АФС, а также с синдромом Шегрена (последних — из-за повышенного риска неонатальных осложнений). Осмотр беременной с РА ревматологом проводится не реже одного раза в каждом триместре, после родоразрешения и через 2-3 месяца после родоразрешения.
4. При стойкой ремиссии заболевания в период беременености возможно уменьшение дозы принимаемых лекарственных препаратов и их временная отмена до окончания гестации.
5. Сроки госпитализации в родильный дом определяются совместно акушером и терапевтом (ревматологом).
6. Показанием для родоразрешения кесаревым сечением может быть наличие поражения тазобедренных суставов с нарушением их функции.
7. Методом выбора контрацепции у больной РА может быть применение оральных контрацептивов, благодаря установленному факту, что применение женщинами противозачаточных гормональных средств снижает заболеваемость РА в 2 раза, а у больной РА способствует ремиссии заболевания. Для предупреждения беременности возможно использование и механических барьерных, и внутриматочных средств.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Насонов Е.Л. Противовоспалительная терапия ревматических болезней.- М.: М-СИТИ, 1996; 345 стр.
2. Насонов Е.Л., Чичасова Н.В. / / Ревматоидный артрит: терапевтические перспективы.- Врач, 1999; 5:7-10.
3. Решетняк Д.В., Насонов Е.Л. //Новые направления лечения ревматоидного артрита: механизмы действия и клиническая эффективность лефлюномида.- Научно-практическая ревматология, 2001; 5:39-45.
4. Сигидин Я.А., Лукина Г.В. //Ревматоидный артрит- М.; АНКО, 2001; стр.328.
5. Чичасова Н.В., Насонова М.Б., Степанец О.В., Насонов Е.Л. //Современные подходы к оценке активности ревматоидного артрита.- Терапевт. Архив, 2002; 5: 57-60.
6. American College of Rheumatology Ad Hoc Committee on Clinical Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996; 39:713-722.
7. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Up. Arthritis Rheum., 2002; 46:328-346.
8. Amrett F.C., Edworth S.M., Bloch D.A» et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis
9. Breedveld F.C., Dayer J-M. Leflunomide: mode of action in the treatment of rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 2000; 59:841-849.
10. Dinarello C.A., Moldawer L.L. Proinflammatory and antiinflammtory cytokines т rheumatoid arthritis. A primer for clinicians. 2nd ed., 2000; Amgen Inc.282 pp.
11. Emery P., Breedveld F.C., Dougados М., Kalden J.R., Schiff M.H., Smolen J.S. Early ref feral ation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann. Rheum. Dis., 2002; 61: 290-297.
12. Emery P, Foster W., Suarez-Almazor M. Rheumatoid arthritis, evidence, com /.
13. Feldman М., Brennan F., Maini R.N. Role of cytokines in rheumatoid arthritis. Annu.Rev.Immunol, 1996; 14:397-440.
14. Felson D.T., Anderson J.J., Boers М., et al. American College of Rheumatology preliminary definition of improvement in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1993; 36:729-740.
15. Felson DT, Anderson J.J, Meenan R.F. Use of short-term efficacy /toxicity trade offs to select second-line drugs in rheumatoid arthritis. A analysis of clinical trials. Arthritis Rheum., 1992;35:1117-25.
16. Fries J.F., Spitz P.W., Young D.Y. The dimensions of health outcomes: the Health Assesment Questionnaire, Disability Pain Scale. J. Rheumatol., 1982; 9:789-793.
17. Harris E, D. Jr. Rheumatoid Arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N. Engl. J. Med., 1990; 322:1277-1289.
18. O’Dell J.R. Treating rheumatoid arthritis early: a window of opportunity? Arthritis Rheum., 2002; 46: 283-285.
19. Management of Early Rheumatoid Arthritis. A National Clinical Guideline. Scotish Intercollegiate Guidelines Network.
20. Maetzel A., Wong A., Strand V., et al. Me analysis of treatment termination r. among rheumatoid arthritis patients receiving disease-modifying antirheuma: drugs. Rheumatology, 2000; 39: 975-981.
21. Pinals RS. Drug therapy in Felty’s syndrome. UpTo, 2002; 20:2.
22. Pincus Т., Ferraccioli G., Sokka Т., et al. Evidence from clinical trials and longterm observational studies that disease-modifying anti-rheumatic drugs slow radiographic progression in rheumatoid arthritis: updating a 1983. Rheumatology, 2002;42:1346-1356.
23. Quin MA, Conaghan PC, Emery P. The therapeutic approach of early intervention for rheumatoid arthritisL what is the evidence? Rheumatology, 2001; 40: 1211- 1230.
24. Ritchie D.M., Boyle J.A., Mclnnes J.M., et al. Clinical studies with an articular index for assessment of joint tenderness in patients with rheumatoid arthritis. Q.J.Med., 1968; 37:393-406.
25. Van der Heijde D.M.F.M, van’t Hof M.A., van Riel P.L.C.M, van Leeuwen M.A, vas. Rijswijk M.H, van de Putte L.B.A. Validity of variables and composite indices for measuring disease activity in rheumatoid arthritis. Ann. Rheum. Dis., 1992; 51:177-181.
26. Van Gestel A.M., Prevoo M.L.L, van’t Hof M.A, van Rijswijk M.H, van de Putte L.B., van Riel P.L.C.M. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum., 1996; 39:34-40.
27. Mandil L.A., Esdaile J.M. Adult Still’s disease. UpTo 2003;ll, No.3
28. Yamaguchi М., Ohta A., Tsunematsu Т., et al. Preliminary criteria for classification of adult Stills disease. J. Rheumatol., 1992;29:424-435.
Предыдущий раздел | Оглавление | Следующий раздел
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
422 просмотра
9 июня 2020
Наблюдалась у ревматолога с 2012 года, подкожно 10мл.метотрексата, плюс фоливая кислота. Все бы ничего но врач один на весь край сейчас она не принимает ушла в дикрет. Так получилось что я сама за беременила и нужна консультация врача на период беременности назначить препарат который можно мне принимать. Без него врач гинеколог не может приниматьи обследовать меня. Помоги пожалуйста
Хронические болезни: Ревматоидный артрит
На сервисе СпросиВрача доступна консультация ревматолога онлайн по любой волнующей Вас проблеме. Врачи-эксперты оказывают консультации круглосуточно и бесплатно. Задайте свой вопрос и получите ответ сразу же!
Ревматолог, Терапевт
Здравствуйте. На каком вы сроке? Методжект (метотрексат) запрещен во время беременности (опасная категория препаратов) и полежит отмене за 3 месяца до планирования беременности, вы отменили или продолжаете принимать? В случае если продолжаете, нужно собирать консилиум, и решать вопрос о пролонгировании беременности. На этом сайте мы можем только давать рекомендации, но никак не вести заочно беременную пациентку.
Клиент
Кристина, у меня 5-6 недель, беременность не запланированая но желанная, препарат принимала и на первых неделях беременности так как незнала о беременности, недели 2 точно принимала потом прекратила. Не ужели придется прирывать беременность?
Ревматолог, Терапевт
ситуация непростая. необходимо собирать консилиум с Вашим присутствием. Давить на вас никто не имеет права, окончательное решение за вами. Риски есть — есть данные о тератогенном действии метотрексата на плод.
Ревматолог, Терапевт
Разрешенными препаратами при беременности являются гормон в низкой дозе, плаквенил и сульфасалазин.
Ревматолог
Беременность на метотрексате грозит врождённой патологией плода. Если решите оставить беременность, разрешены метилпреднизолон и плаквенил. Со второго триместр обычно артрит уходит в ремиссию на небольшой дозе гормона, а в третьем часто препараты вообще не нужны. Кормить грудью будет нельзя, сразу после родов надо возобновлять лечение метотрексатом. Но плаквенила сейчас нет в аптеках, им лечили коронавирус.
Ревматолог
Здравствуйте! Во первых определитесь, сохраняете ли вы беременность или нет.
Если сохраняете сразу отменяете метотрексат, пьёте фолиевую кислоту по 1 мг в день ещё 2 недели, дальше как гинеколог назначит. 5-6 недель, это срок на котором негативные влияния на эмбрион работают как «всё или ничего» . То есть либо он погибнет от возникших аномалий, либо никаких изменений не произойдёт и беременность будет развиваться как обычно. Отменив метотрексат, начинаете пить метипред 1т, и плаквенил (иммард, делагил), если найдёте. Если суставы будут болеть и опухать, прибавляете ещё 1таблетку метипреда. Следите за весом, не ешьте много сладкого и мучного. Регулярно делайте УЗИ плода, желательно не в консультации, а в медикогенетическом центре, чтоб не пропустить аномалий развития.
Настраивайтесь на искусственное вскармливание после родов.
Клиент
Марина, спасибо вам большое вы мне очень помогли.
Ревматолог
Если сохраняете — ешьте как можно больше зелени, петрушка, шпинат, салат, укроп щавель и тд. Тоже источники фолиевой кислоты.
Клиент
Марина, напишите пожалуйста препарат которой сейчас можно принимать мне, и емли можно до какого периода. Потому что не где больше мне получить консультацию. В нашем крае сейчас врача нету. А в ближайшее время я за пределы края не собираюсь вылетать.
Ревматолог
Уточнила про дозы фолиевой кислоты. Если сохраняете беременность. Пьёте по 5 мг фолиевой кислоты в день 2 недели, далее по 1мг в день 1 месяц, далее как скажет гинеколог. Это нужно чтоб минимизировать действие метотрексата на плод. Метипред 1 таблетка, плаквенил 1таб. Если усилятся боли в суставах, добавить 1т метипреда. Из обезболивающих можно парацетамол.
До 12й недели вам обязательно нужно пройти полноценное УЗИ в лучшем из доступных центров, чтоб не пропустить инвалидизирующие аномалии плода.
На фоне приёма метипреда обязательно кальций 1200мг, по согласованию с гинекологом. С сентября витамин Д 2000МЕ.
Клиент
Марина, спасибо вам огромное , вы мне очень помогли.
Оцените, насколько были полезны ответы врачей
Проголосовал 1 человек,
средняя оценка 5
Джес плюс
22 октября 2019
Настя
Вопрос закрыт
Что делать, если я не нашел ответ на свой вопрос?
Если у Вас похожий или аналогичный вопрос, но Вы не нашли на него ответ — получите свою 03 онлайн консультацию от врача эксперта.
Если Вы хотите получить более подробную консультацию врача и решить проблему быстро и индивидуально — задайте платный вопрос в приватном личном сообщении. Будьте здоровы!
Источник