Симптом сжатия при ревматоидном артрите
Что это такое?
Ревматоидный артрит – системное заболевание суставов, чаще всего парных и множественных (кистей, запястья, стоп, реже крупных суставов). В отсутствии лечения заболевание может привести к инвалидности.
Важно! Качество жизни в той или иной мере ухудшается у каждого пациента, страдающего ревматоидным артритом. Инвалидность при данной разновидности артрита развивается не реже, чем у у четверти пациентов , вот почему так важно как можно раньше поставить диагноз и приступить к терапии.
Причины
Природа заболевания – аутоиммунная: это значит, что защитные механизмы человека начинают воспринимать ткани собственных суставов как инородную и разрушают ее.
Воспалительный процесс вызывает разрастание костной ткани, разрушение суставного хряща,, поражение мышц, сухожилий и последующую необратимую деформацию соответствующих сочленений.
Кто в группе риска?
Распространенность ревматоидного артрита (РА) среди взрослых – 0,5–1% населения и 45% от общего числа заболеваний суставов. Женщины болеют в 2–3 раза чаще мужчин. Пик начала заболевания — 40–55 лет.
Важно! Ревматоидный артрит – не старческое заболевание. Ему подвержены все возрастные группы, включая детей.
К развитию заболевания располагают:
- факторы внешней среды, например вирусные и иные инфекции, влияющие на иммунитет;
- воздействие аллергенов, токсинов, компонентов табачного дыма и другие;
- генетика,случаи РА у родственников повышают риск заболевания в 16 раз;
- гормональные дефекты, эндокринные расстройства, прием гормональных препаратов.
Выявить РА до начала клинических проявлений с помощью скрининга практически невозможно.
Симптомы
Начало заболевания распознают по наличию признаков воспаления мелких симметричных суставов (на кистях или стопах) без предшествующей травмы:
- локальное покраснение и повышение температуры кожи над суставом;
- его увеличение, отек, припухлость;
- ноющая мучительная боль в суставах;
- нарушение и неполный объем движений.
- У некоторых больных воспалительные явления незначительны, а преобладают боль и характерная утренняя скованность в суставах, которая исчезает или значительно уменьшаются после разминки.
- В запущенных случаях при отсутствии лечения – деформация пальцев с уклонением кистей кнаружи («ревматоидная кисть»).
- Ослаблена сила сжатия кисти.
Общие проявления – слабость, быстрая утомляемость, температура повышена, но не выше 38 градусов, отсутствие аппетита с последующим снижением веса, воспаление лимфоузлов.
Важно! Иногда РА начинается нетипично, с общих проявлений или поражения одного-двух несимметричных суставов. В таком случае врач даст направление на специальные биохимические анализы.
Чем ревматоидный артрит отличается от ревматизма?
| Параметры Дифференциальной Диагностики | Ревматоидный артрит | Ревматизм |
| Причина | Аутоиммунные нарушения, природа которых до конца не изучена | Бета-гемолитический стрептококк группы В, запускающий аутоиммунный процесс после перенесенной ангины или скарлатины |
| Начало и течение заболевания | Относительно медленное, начинается с боли в суставах и в дальнейшем приводит к их выраженной деформации и неподвижности из-за анкилоза – сращения суставных поверхностей | Острое, с лихорадкой, общим тяжелым состоянием. В конечном итоге преимущественно страдает сердце. У врачей есть такое выражение: ревматизм лижет суставы, а кусает сердце |
| Какие суставы поражаются | Мелкие – кисти, запястья, стопы | Крупные – коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые |
| Характер болей в суставах | Постоянные по локализации, трудно даются первые движения – симптом утренней скованности | Крупные – коленные, голеностопные, лучезапястные и локтевые |
| Прогноз | Заболевание неизлечимо, но совместными усилиями врача и пациента можно длительно сохранять низкую активность РА и высокое качество жизни больного | Неосложненный острый ревматизм излечим |
Локализация: какие суставы обычно поражаются?
При ревматоидном артрите преимущественно поражаются мелкие суставы кистей (ревматоидная кисть) и стоп (ревматоидная стопа).
В мягких тканях под кожей вокруг локтевых, запястных и других суставов могут образовываться ревматоидные узелки – безболезненные и плотные, диаметром от нескольких миллиметров до 3–5 см.
При вовлечении крупных суставов на первое место выходит даже не деформация, а нестабильность сустава — он перестает быть надежной опорой. Позже развивается поражение прилежащих мышц.
Например, при артрите коленных суставов довольно быстро развивается атрофия четырехглавой мышцы на переднебоковой поверхности бедра, что довольно быстро приводит к инвалидности.
Стадии заболевания
| Стадия РА | Длительность заболевания | Прогноз |
| Очень ранняя | Меньше 6 месяцев | Потенциально обратимое состояние |
| Ранняя | От 6 месяцев до года | Можно обратить вспять или добиться стойкой ремиссии (приостановить заболевание) |
| Развернутая | От года до 2 лет типичной симптоматики РА | Необратимое поражение суставов, ремиссия возможна |
| Поздняя стадия | 2 года и более + выраженная деструкции мелких и крупных суставов(III-IV рентгенологическая стадия), наличие осложнений | Необратимое поражение суставов с инвалидностью |
Рисунок 1.Внешний вид кисти пациента на разных стадиях ревматоидного артрита. Источник: СС0 Public Domain
Классификация
Различают серопозитивную или серонегативную формы заболевания. При серопозитивной форме в сыворотке крови присутствуют аутоантитела – ревматоидного фактора класса IgM и/или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду [ACPA, АЦЦП]. При серонегавтиной форме таких антител нет, но характерные симптомы РА все равно проявляются.
Диагностика
Зеркальная симптоматика и утренняя скованность – характерные диагностические признаки, позволяющие заподозрить РА. За подтверждением диагноза необходимо незамедлительно направиться к специалисту.
К какому врачу обратиться?
К ревматологу. Но также диагноз может быть поставлен терапевтом или врачом общей практики (с последующим обязательным лечением у ревматолога) на основании Критериев клинического подозрения на ревматоидный артрит европейской лиги борьбы с ревматизмом (EULAR):
- достоверно определяемая при осмотре припухлость хотя бы одного периферического сустава;
- положительный симптом сжатия кистей и/или стоп (сила ослаблена);
- утренняя скованность длительностью 30 минут и более.
Анализы
По международными и национальным стандартам выявляют:
- ревматоидные факторы;
- антитела к цитруллинированным белкам;
- несколькие иммуноглобулины для уточнения активности процесса.
Перед назначением терапии проводят биохимическое исследование крови для уточнения функции печени, уровня липидов и прочих моментов для выбора тактики лечения.
Диагностические тесты
Наиболее доступный и показательный метод – рентген-диагностика. Она визуализирует осложнения, степень разрушения сустава, костные разрастания (остеофиты).
Для уточнения клинической ситуации ревматолог может назначить дополнительное обследование – КТ, МРТ, УЗИ, артроскопию.
Лечение
Основная цель – облегчить симптомы, сохранить объем движений и предотвратить разрушение суставов. В идеале нужно достигнуть ремиссии или минимальной активности заболевания.
С момента разработки единых алгоритмов лечения и новых эффективных медикаментов, ревматологами согласованы алгоритмы терапии для каждого конкретного случая.
Что будет, если не лечить?
Инвалидность. Эксперты Ассоциации ревматологов России подчеркивают, что курение, ожирение и пародонтит являются факторами риска развития и прогрессирования РА, снижения медикаментозной эффективности лечения, а также увеличения летальности.
Все усилия при лечении РА обычно направлены на достижение ремиссии, максимального замедления его прогрессирования. Лечение в любом случае будет длительным и непростым. Важно соблюдение новых правил жизни: изменить рацион питания и привычки, следовать новому двигательному режиму. Иначе лекарства не сработают в полную силу, и болезнь будет прогрессировать.
Осложнения
При ревматоидном артрите могут развиваться различные осложнения, среди них различают местные и системные. К местным относят все поражения и нарушения, связанные с работой опорно-двигательного аппарата. Среди системных осложнений — все проблемы связанные с нарушением работы жизненно важных органов из-за воспаления (сердце, почки, лёгкие, глаза).
Среди наиболее опасных осложнений ревматоидного артрита:
- поражения сердца — инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, аортальный стеноз (сужение просвета сосуда);
- воспаление тканей лёгких;
- образование ревматоидных узлов — это твёрдые бугорки ткани которые могут появиться в любом месте тела;
- кистевой туннельный синдром, например при поражении запастья ревматоидный артрит может сжать нерв;
- сухость во рту и в глазах;
- остеопороз (поражение стенок сосудов).
Диета
Носит вспомогательный характер, позволяя достигнуть ремиссии и минимальной активности воспалительного процесса, а также сгладить отрицательное влияние жизненно важных для человека медикаментов на желудочно-кишечный тракт и поддерживать иммунитет.
- Рацион должен в себя включать достаточное количество белка. Быстрые углеводы следует ограничить — минимум сладкого и сахара в целом. Следует есть поменьше животных жиров и заменить их растительными, например оливковым и льняным маслом. То же самое касается соли — не более 6 граммов в сутки. Поступление в организм вредных жиров и слишком большого количества соли можно свести к минимуму, исключив из рациона жирное мясо, сосиски, колбасы.
- Есть придется не 3 раза в день, а 5-6. При этом порции должны быть небольшими. Блюда стоит реже жарить и чаще запекать или варить.
При ожирении или избыточной массе тела блюда из круп и макарон заменяют на овощные, хлеб ограничивают до 100 г в день, исключают сахар, сдобу и десерты с большим количеством жира и сахара.
Медикаментозное лечение
Основой лечения остаются цитостатики из группы антагонистов фолиевой кислоты. Однако их не назначают женщинам, планирующим беременность. Спектр вспомогательных препаратов – от нестероидных противовоспалительных средств и гормонов (глюкокортикоидов) до антималярийных лекарств – подбирается индивидуально для каждого пациента.
Физиотерапия, массаж, гимнастика
Регулярная физическая активность улучшает самочувствие и способствует сохранению трудоспособности.
Физиопроцедуры – обезболивающие, но не тепловые.
Полезен сегментарный массаж с пассивными и активными движениями (по 12–20 минут, 10–12 сеансов на курс), но исключительно вне периодов обострения.
Гимнастика эффективна при регулярных занятиях и медленном увеличении нагрузки. Следует немедленно прекратить выполнение упражнений, если появились болевые ощущения. Не следует выполнять движения с усилием. После правильно проведенного занятия возникает прилив сил и уменьшается скованность.
Выполнять упражнения рекомендуют после приема анальгетиков и миорелаксантов (препаратов, расслабляющих мышцы), чтобы уменьшить утреннюю скованность и болевой синдром.
Что касается профилактики и ухода, при наиболее часто встречающемся поражении мелких суставов кистей, для уменьшения скорости деформации рук важно:
- не двигать пальцами в сторону мизинца;
- уменьшить нагрузку на подушечки пальцев;
- обеспечить правильное положение руки в покое;
- писать только конусовидными утолщенными ручками;
- при выполнении бытовых действий стараться, чтобы ось движения в суставах не отклонялась в сторону (кнаружи);
- использовать ночью ортезы (приспособления, фиксирующие суставы в правильном положении).
Хирургия
Большинство пациентов не нуждаются в оперативном лечении, но в некоторых случаях оно необходимо для уменьшения боли, стабилизации суставов и повышения качества жизни в целом. Показания к операции при ревматоидном артрите:
- Деформации, значительно ограничивающие функцию сустава
- Анкилозы (неподвижность сустава в результате сращения суставных концов)
- Синовиты, бурситы, не поддающиеся консервативной терапии
- Ревматические узелки, которые постоянно изъязвляются
- Защемление нерва из-за синовита (воспаления суставной сумки)
- Травматизация сухожилия
- Асептический некроз (гибель кости из-за нарушения ее структуры и питания)
Какую операцию предпочесть, врач определяет индивидуально для каждого больного по результатам обследования с учетом возраста и сопутствующих заболеваний.
Выбор операции зависит от стадии заболевания.
Эндопротезирование
Важно не пропустить подходящее время для эндопротезирования. Чем больше функций потеряно до операции, тем меньше шансов на полное восстановление работы сустава. Кроме того, поврежденные и хрупкие кости не смогут обеспечить качественную механическую опору эндопротеза протеза.
По мере увеличения износа кости и хряща следует учитывать возможность замены одного или нескольких суставов. Иногда требуется полное эндопротезирование сустава, а иногда достаточно заменить только один компонент.
Эндопротезы суставов изготавливают из разных материалов – керамики, полиэтилена, титана и других.
Срок эксплуатации эндопротезов ограничен в зависимости от качества и материала, из которого изготовлены трущиеся поверхности. Для фиксации сустава используют два вида технологий: цементная и бесцементная.
В первом случае протез практически встраивают в кость и фиксируют специальным медицинским полимерным цементом. Нагружать сустав можно уже через несколько дней после операции.
При бесцементном методе компоненты протеза благодаря своему уникальному покрытию буквально врастают в кость и становятся с ней единым целым.
Рисунок 2. Эндопротезирование сустава при РА. Источник: СС0 Public Domain
Артродез
После удаления поврежденного сустава соседние кости соединяют вместе и фиксируют пластинами, винтами, проволокой или гвоздями. Звучит страшно, но все эти приспособления выглядят не как обычные бытовые предметы — это специальные медицинские изделия, после операции человек не станет похож на робота.
В после операции в области сустава образуется костный блок — неподвижный, но опороспособный, в физиологически выгодной для тела позиции.
Процедура повышает стабильность и уменьшает болевой синдром, но человеку может понадобиться дополнительная помощь при движении – если процедуру проводили, например, на суставах ног.
К данному методу лечения прибегают редко, но иногда это единственная возможность помочь пациенту.
Артропластика
При разрушении суставных поверхностей и сохранном связочном аппарате сустава, суставной капсуле и мышцах, прибегают к артропластике: удаляют разрушенные части сустава, замещая их собственной хрящевой тканью или искусственными гипоаллергенными прокладками.
Синовэктомия
Предполагает удаление тонкой внутренней оболочки сустава.
Операцию проводят для удаления воспаленной суставной ткани, если она вызывает чрезмерную боль или ограничивает движения. Процедура может быть выполнена через небольшой разрез, эндоскопическим методом.
Длительность восстановительного периода зависит от использованной хирургической техники и расположения разрезов. Как правило, после операции сустав на некоторое время обездвиживается с помощью фиксатора.
В первые 1–2 дня после операции начинают физиотерапию и ЛФК.
Синовэктомия не излечивает болезнь, но может временно облегчить ее симптомы.
Коррекция суставной поверхности
Процедуру чаще проводят молодым людям, в сочетании с синовэктомией.
При больших осевых отклонениях цель коррекции поверхности сустава состоит в том, чтобы добиться равномерной нагрузки всех компонентов сочленения. Затем кость отделяют и фиксируют с помощью винтов, пластин, проволоки и гвоздей.
Прогноз
Ревматоидный артрит остается тяжелым неизлечимым заболеванием с неблагоприятным прогнозом, который зависит от активности воспалительного процесса, эффективности лечения и индивидуальных особенностей пациента. Это заболевание, с которым нужно научиться жить. Характер его течения во многом зависит от самого человека.
Профилактика
Предупреждение осложнений и прогрессирования заболевания достигают только согласованной работой врача и пациента.
Чтобы предотвратить повышение активности или рецидив РА, необходимо отказаться от курения, сократить потребление алкоголя, поддерживать нормальную массу тела. Отказываться совсем от физической активности не нужно, но силовые упражнения вредны пациентам с ревматоидным артритом.
При семейном анамнезе по ревматоидному артриту следует помнить, что нарушение иммунитета развивается за годы до начала воспалительной фазы (суставных проявлений) заболевания. Чтобы точно не пропустить момент, когда РА начал свое развитие, нужно раз в год проходить профилактическое обследование.
Заключение
Ревматоидный артрит относится к системным аутоиммунным заболеваниям соединительной ткани с неустановленной причиной. Для него характерно симметричное поражение мелких суставов кисти и стопы. Заболевание чаще встречается у молодых женщин. К факторам риска инвалидизации относят наличие определенных антител в крови больного и эрозивные процессы в суставах. Своевременный скрининг и сдача анализов снизятриск неблагоприятного течения РА.
Помните – чем раньше начато лечение, тем больше шансов на его эффективность.
Источник
Ранняя фаза ревматоидного артрита характеризуется появлением утренней скованности (всегда! свыше 30 мин.) в мелких суставах кистей (проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых) и стоп (проксимальных межфаланговых и плюснефаланговых) с развитием воспалительного отека периартикулярных тканей, возникновение болезненности вышеуказанных суставов при пальпации (положительный симптом поперечного сжатия кисти).
Процесс обычно симметричен и охватывает суставы обеих кистей (рис.1-2) и обеих стоп практически одновременно.
Рис.1-2. Ранний РА. Обращает на себя внимание симметричные артриты проксимальных межфаланговых (палец формы «веретена») и пястно-фаланговых суставов.
Если длительность подобной клинической симптоматики составляет не более 1 года, то речь идет о потенциально обратимой, клинико-патогенетической стадии болезни – раннем РА (РРА).
Признаки, позволяющие заподозрить РРА (по Р. Еmеry):
— > 3 припухших суставов;
— симметричное поражение пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов;
— положительный «тест поперечного сжатия» пястно-фаланговых и плюсне-фаланговых суставов;
— утренняя скованность > 30 мин;
— СОЭ > 25 мм/час.
РРА сопровождается, чаще всего, такими системными проявлениями, как лихорадка, потеря массы тела, появлением ревматоидных узелков.
Уже на ранней стадии ревматоидного артрита будут характерны следующие изменения лабораторно-инструментальных показателей:
— СОЭ более 25 мм/ч;
— СРБ более 6 мг/мл;
— фибриноген более 5 г/л;
— наличие ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), антител к виментину в сыворотке крови.
Примечание: при наличии таких признаков пациент должен быть направлен на консультацию к ревматологу
Клиническая картина РА.
Поражение суставов.
Утренняя скованность — один из основных симптомов РА ее развитие связано с гиперпродукцией синовиальной жидкости содержащей высокие концентрации провоспалительных цитокинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α), способствующих поддержанию воспалительного процесса в суставах и дальнейшей деструкции хряща и кости. Утренняя скованность является диагностически значимой, если ее продолжительность составляет более одного часа.
С течением времени у пациентов формируется ревматоидная кисть: ульнарная девиация пястно-фаланговых суставов, обычно развивающаяся через 1—5 лет от начала болезни (рис.1-3); поражение пальцев кистей по типу «бутоньерки» (сгибание в проксимальных межфаланговых суставах) или «шеи лебедя» (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах) (рис.1-4); деформация кисти по типу «пуговичная петля» (рис.1-4, 1-5).
Рис. 1-3.Ульнарная девиация («плавник моржа»)
Рис. 1-4.«Шея лебедя».
Рис. 1-5.«Пуговичная петля»
Суставы стоп, как и кистей, вовлекаются в патологический процесс достаточно рано, что проявляется как типичной клинической симптоматикой, так и ранними изменениями на рентгенограммах. Более характерно поражение плюсне-фаланговых суставов II-IV пальцев с последующим развитием дефигурации и деформации стопы за счет множественных подвывихов и анкилозов.
Тазобедренный сустав при РА вовлекается в патологический процесс сравнительно редко. Его поражение проявляется болевым синдромом с иррадиацией в паховую или нижние отделы ягодичной области и ограничением внутренней ротации конечности. Наблюдается тенденция к фиксации бедра в положении полуфлексии. Развивающийся в некоторых случаях асептический некроз головки бедренной кости, с последующей протрузией вертлужной впадины, резко ограничивает движения в тазобедренном суставе. Адекватным лечением в таком случае является эндопротезирование сустава.
Воспаление коленных суставов характеризуется их припухлостью из-за развившегося синовита и болезненностью при выполнении активных и пассивных движений. Развивается дефигурация суставов, при пальпации определяется баллотирование надколенника. За счет высокого внутрисуставного давления нередко образуются выпячивания заднего заворота суставной сумки в подколенную ямку (киста Бейкера). Для облегчения болей пациенты стараются держать нижние конечности в состоянии сгибания, что приводит с течением времени к появлению сгибательной контрактуры, а затем и анкилоза коленных суставов. Нередко формируется вальгусная (варусная) деформация коленных суставов.
Поражение суставов позвоночника, как правило сопровождается их анкилозированием в шейном отделе. Иногда наблюдаются подвывихи атлантоосевого сустава, еще реже — признаки компрессии спинного мозга или позвоночной артерии.
Височно-нижнечелюстные суставы особенно часто поражаются в детском возрасте, но могут вовлекаться в патологический процесс и у взрослых, что приводит к значительным трудностям при открывании рта.
Связочный аппарат и синовиальные сумки:тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти; бурсит, чаще в области локтевого сустава; синовиальная киста на задней стороне коленного сустава (киста Бейкера).
Внесуставные проявления РА.
Конституциональные симптомы.
Уже с первых недель заболевания у больных РА наблюдается снижение массы тела, достигающее 10-20 кг за 4-6 месяцев, иногда вплоть до развития кахексии. Характерно повышение температуры тела, сопровождающееся повышенной утомляемостью, адинамией, общим недомоганием. Лихорадка, появляющаяся уже в начальном периоде заболевания, беспокоит чаще во второй половине дня и вечером. Ее продолжительность колеблется от двух-трех недель до нескольких месяцев. Выраженность температурной реакции вариабельна — от субфебрильных цифр до 39-40°С при особых формах РА. Повышение температуры тела связывают с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов (ИЛ‑1; ИЛ-3; ИЛ-6; ФНО-α) и простагландинов моноцитами-макрофагами. При повышении температуры тела наблюдается тахикардия и лабильность пульса.
Для РА характерно поражение мышц, проявляющееся в начальной стадии заболевания миалгиями, затем развивается миозит с очагами некроза и генерализованная амиотрофия. Причины развития мышечной атрофии: мобилизация пораженных сегментов конечностей из-за выраженной болезненности, влияние провоспалительных цитокинов, вызывающих миолиз. Доказана прямая корреляционная зависимость между степенью мышечной атрофии, активностью и тяжестью ревматоидного воспаления. Сочетание атрофии межостных мышц, мышц тенара и гипотенара с припухлостью пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых суставов, суставов запястья характеризуется как «ревматоидная кисть».
Поражение кожи при РА.
Поражение кожи при РА развивается на фоне высокой активности ревматоидного процесса и включают в себя капилляриты, геморрагический васкулит, дигитальный артериит, язву голени. Появление кожных изменений при РА связано с прогрессирующим течением ревматоидного васкулита и требует активной подавляющей терапии основного заболевания.
Ревматоидные узелки — безболезненные округлые плотные образования от 2-3 мм до 2-3 см в диаметре, которые выявляются в 2-30% случаев заболевания. Они располагаются преимущественно подкожно на разгибательной стороне суставов пальцев кистей (рис.1-6), локтевых суставов и предплечьях, возможна и другая локализация. Ревматоидные узелки не примыкают к глубинным слоям дермы, они безболезненные, подвижные, иногда спаянные с апоневрозом или костью.
Рис. 1-6. Ревматоидные узелки
Их необходимо дифференцировать от подагрических тофусов, остеофитов при остеоартрозе, ксантоматозных узелков.
Наличие ревматоидных узелков ассоциируется с высокими титрами ревматоидного фактора в сыворотке крови. Их размер со временем меняется, в период ремиссии они могут полностью исчезать. Появление ревматоидных узелков в начальной стадии РА является неблагоприятным прогностическим признаком.
Периферическая лимфоаденопатия диагностируется у 40-60% больных РА. Наиболее часто поражаются передне- и заднешейные, подчелюстные, под- и надключичные, подмышечные и паховые лимфатические узлы, при этом выраженность лимфоаденопатии зависит от активности иммуновоспалительного процесса. Лимфатические узлы умеренной плотности, безболезненные, не спаянные с кожей, легко смещаемые, их размеры составляют от 1 до 3 см. При изменении характера лимфоаденопатии (увеличение в размерах лимфоузлов, изменение их плотности, генерализация процесса) необходимо проводить дифференциальную диагностику с системными заболеваниями крови, для которых характерно увеличение периферических лимфатических узлов (неходжкинские лимфомы, лимфогранулематоз, хронический лимфолейкоз и др.).
Спленомегалиянаблюдается примерно у 25-30% больных с РА, при этом наиболее объективные данные можно получить при ультразвуковом исследовании селезенки.
Характерны следующие изменения в общем анализе крови: анемия, тромбоцитоз, нейтропения.
Анемия у больных РА встречается достаточно часто (почти у 50% пациентов), при этом в большинстве случаев речь идет о так называемой «анемии хронического воспаления» (АХВ). Патогенез ее полиэтиологичный. Одной из причин развития АХВ у больных РА является ингибирование функциональной активности клеток-предшественников эритропоэза, в результате чего снижается их пролиферативный потенциал, нарушаются процессы дифференцировки и синтеза гема. Второй важный фактор в развитии анемии — нарушение обмена и утилизации железа. У больных РА выявляется снижение поглощения железа и уменьшение связывания трансферрина эритробластами, а также нарушение обмена железа, связанное с его задержкой в органах и клетках ретикуло-эндотелиальной системы и замедленным поступлением в костный мозг— так называемый «функциональный» дефицит железа.
Снижение продукции эндогенного эритропоэтина и недостаточная способность костного мозга к повышенной продукции эритроцитов также является одним из патогенетических факторов АХВ при РА. Еще одной причиной анемического синдрома при РА может быть укорочение периода жизни клеток эритроидного ряда.
Поражение легких при ревматоидном артрите:
-диффузный интерстициальный фиброз легких;
-плеврит (сухой или экссудативный, как правило, с незначительным количеством жидкости, благополучно купируется на фоне стандартной терапии);
-альвеолит (может быть сегментарным, лобулярным и крайне редко тотальным);
-облитерирующий бронхиолит (встречается казуистически редко);
-гранулема (создает сложности при дифференциальной диагностике).
При наличии множественных легочных узелков следует проводить дифференциальный диагноз среди следующих нозологических форм:
1. Гранулематоз Вегенера.
2. Амилоидоз.
3. Саркоидоз.
4. Опухоли (папилломатоз, бронхолегочный рак, метастазы, неходжкинская лимфома).
5. Инфекции (туберкулез, грибковые инфекции, эмболии при сепсисе).
Поражение легких, связанное с ревматоидным артритом, требует проведения активной подавляющей терапии с использованием высоких доз глюкокортикоидов (45 – 60 мг в сутки peros, 250 мг внутривенно капельно) с последующей коррекцией соответственно динамике процесса.
Сердечно-сосудистая система:перикардит, коронарный артериит, гранулематозное поражение сердца (редко), раннее развитие атеросклероза.
Миокардит у больных РА характеризуется тахикардией, приглушенностью тонов, систолическим шумом на верхушке. При эхокардиографии имеют место снижение фракции выброса, ударного объема, увеличение минутного объема.
Поражение почек у больных РА встречаются в 10-25% случаев (гломерулонефрит, амилоидоз). При РА наиболее часто диагностируется мезангиально-пролиферативный (около 60% случаев), реже — мембранозный вариант гломерулонефрита; они сочетаются с высокой активностью иммуновоспалительного процесса и наиболее часто проявляются изолированным мочевым синдромом, в некоторых случаях возможно развитие нефротического синдрома. Прогрессирующее поражение почек может приводить к формированию терминальной почечной недостаточности и уремии.
У больных с длительностью РА более 7-10 лет возможно развитие амилоидоза почек, для которого характерны стойкая протеинурия (потеря белка составляет до 2-3 г/сут), цилиндрурия и периферические отеки. Диагноз верифицируется на основании гистологического исследования нефробиоптата. Это самый прогностически неблагоприятный вариант поражения почек, так как средняя продолжительность жизни таких больных составляет 2-4 года. Летальный исход наступает в результате формирования терминальной почечной недостаточности.
Поражение глаз: ирит, иридоциклит, эписклерит и склерит, склеромаляция, периферическая язвенная кератопатия.
Наиболее часто (около 3,5% случаев) диагностируется иридоциклит. Ирит более характерен для ювенильного РА, но может встречаться и у взрослых. Начало процесса, как правило, острое, затем он может принимать затяжное течение, нередко осложняется развитием синехий. Эписклерит сопровождается умеренными болями, сегментарным покраснением переднего отрезка глаза; при склерите возникают сильнейшие боли, развивается гиперемия склер, возможна потеря зрения. При сочетании РА с синдромом Шегрена развивается сухой керато-конъюнктивит. Следует иметь в виду, что метотрексат, являющийся основным базисным препаратом для лечения ревматоидного артрита, может способствовать росту ревматоидных узелков в глазном яблоке. Подобная ситуация требует немедленной смены терапии.
Поражение нервной системы: симметричная сенсорно-моторная нейропатия, шейный миелит.
В основе патогенеза периферической полинейропатии лежит патология vasanervorum. У больных развиваются парестезии, чувство жжения в области нижних и верхних конечностей, снижается тактильная и болевая чувствительность, появляются двигательные расстройства. При активном течении РА иногда наблюдаются симптомы полиневрита с сильными болями в конечностях, чувствительными или двигательными нарушениями, атрофией мышц.
Классификационные критерии ревматоидного артрита (ACR/EULAR, 2010г)
Ревматоидный артрит может быть заподозрен, если:
-имеется, как минимум 1 припухший сустав;
-исключены другие заболевания индуцирующие синовиит;
-сумма по всем разделам составляет от 6 до 10 баллов.
· 1 крупный сустав – 0 баллов
· 2-10 крупных суставов – 1 балл
· 1-3 мелких сустава – 2 балла
· 4-10 мелких суставов – 3 балла
· >10 суставов ( как минимум 1 мелкий сустав должен быть в их числе) — 5 баллов
· Длительность синовиита:
o менее 6 недель- 0 баллов
o более 6 недель – 1 балл
· Изменения одного из лабораторных показателей:
o РФ отр. и/или АЦЦП отр. -0 баллов
o РФ + (слабопоожительный) и/или АЦЦП + — 2 балла
o РФ ++ (резко положительный) и/ или АЦЦП ++ — 3 балла
· Изменения острофазовых показателей:
o СОЭ и/или СРБ в норме – 0 баллов
СОЭ и/или СРБ повышены – 1 балл (табл.1-1). При наличии у пациента свыше трех месяцев симптоматики ревматоидного артрита следует немедленно отправить больного к ревматологу для начала ранней агрессивной терапии, поскольку именно у пациентов с коротким анамнезом существует «окно возможности», то есть промежуток времени, когда проводимое лечение способно активно подавить иммунное воспаление и повлиять на течение и исход заболевания.
Таблица 1-1
Источник