Сирдалуд при поясничном остеохондрозе

В настоящее время проблема медицинской и социальной реабилитации пациентов с двигательными нарушениями, возникающими вследствие широкого спектра воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражений суставов и позвоночника стала особенно актуальной.

Несмотря на то, что человечество страдало этими заболеваниями во все времена, на современном этапе развития общества в связи с урбанизацией, низкой двигательной активностью, изменением режима и качества питания, а также глобальным ухудшением экологических условий окружающей среды, различные нарушения функциональной активности опорно-двигательного аппарата большей или меньшей степени выраженности наблюдаются практически у 80% населения Земли.

Кардинальными клиническими признаками данной группы заболеваний являются боль, нарушения мышечного тонуса, что в большинстве случаев выражается существенной утренней скованностью, и ограничение объема движений, приводящие к временной или стойкой потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни.

По данным международных исследований, широкомасштабный опрос жителей некоторых европейских стран, в том числе России, и ряда штатов Северной Америки показал, что патологические симптомы, связанные с болью в шее, плечелопаточной области, пояснице и конечностях, хотя бы раз в жизни отмечали примерно 58-81% опрошенных, а приблизительно 25-42% отмечали их в течение последнего месяца до опроса.

Данные четырехлетних наблюдений показали, что, например, в Великобритании вследствие ревматических болей было потеряно 52 млн. рабочих дней, что уступает только заболеваниям органов кровообращения и дыхания, а штату Калифорния ежегодные потери трудоспособности в случаях заболеваний артритами (в том числе анкилозирующим спондилитом) обходятся в 200 млн. долларов.

Таким образом, данная проблема имеет огромное не только медицинское, но и социально-экономическое значение.

В настоящее время уже не вызывает сомнения, что возникновение боли при ревматических заболеваниях в большинстве случаев обусловлено наличием воспалительного процесса непосредственно в структурах сустава, окружающих его мягких тканях, а также прогрессирующей деструкцией суставного хряща и возникающего мышечного спазма.

Таким образом, боль в суставах и позвоночнике имеет полимодальную природу, включающую как периферический, так и центральный компоненты. Доказано, что при одном и том же заболевании в развитии боли могут принимать участие различные механизмы, а при разных заболеваниях — общие механизмы.

Лучше всего изучен периферический механизм боли, связанный с активацией неинкапсулированных нервных окончаний (ноцицепторов) «провоспалительными» медиаторами (цитокины, простагландины, оксид азота и др.), синтез которых определяет характерную для артритов корреляцию между интенсивностью болей и воспалением.

При дегенеративных заболеваниях суставов и позвоночника боль может быть также связана не только с «биомеханическими» факторами, но и с локальным воспалением. При остеоартрозе о наличии «воспалительного» компонента свидетельствует внезапное усиление болей в отсутствие провоцирующих факторов, «ночные» боли, скованность в суставах (ощущение «геля»), припухание суставов.

Некоторые авторы полагают, что именно наличие воспалительного компонента при остеоартрозе лежит в основе выраженного анальгетического эффекта локальных глюкокортикоидов, которые не влияют на боль в отсутствие воспаления.

Однако следует иметь в виду, что нередко интенсивность боли не соответствует клиническим и лабораторным признакам выраженности воспалительных и дегенеративных изменений и во многом зависит от степени выраженности мышечного спазма. Данный фактор очень важен для практического врача в связи с выбором адекватной тактики лечения.

Разнообразие механизмов боли особенно хорошо видно на примере остеоартроза крупных суставов и остеохондроза позвоночника, при которох боль может зависеть от многих причин, как воспалительной, так и невоспалительной природы.

Доказано, что физиологическая напряженность мышц, которая следует за любой болью, заключается в иммобилизации пораженного участка тела и создании мышечного корсета.

Однако сам мышечный спазм приводит к стимуляции болевых рецепторов мышцы. Таким образом, возникает порочный круг по механизму самовоспроизведения: боль — мышечный спазм — усиленная боль — болезненный мышечный спазм.

Предположительно в мышце формируются триггерные точки, содержащие множественные локусы сенситизации, состоящие из одного или нескольких сенситизированных нервных окончаний.

Таким образом, все вышеизложенное дает основание утверждать, что врач в своей ежедневной практике чаще всего имеет дело с болезненным мышечным спазмом при болях в спине или конечностях в рамках воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника и суставов, т.е рефлекторными мышечно-тоническими или миофасциальными синдромами.

Многочисленными клиническими исследованиями доказано, что источником болевой импульсации, например, при разного рода поражениях позвоночника, как правило, служит раздражение болевых рецепторов фиброзного кольца межпозвонкового диска и сухожильно-связочного аппарата межпозвонковых суставов.

Ноцицептивная импульсация пораженного двигательного сегмента активизирует мотонейроны передних рогов спинного мозга, что приводит к спазму мышц, иннервируемых данным сегментом спинного мозга.

При мышечном спазме происходит стимуляция ноцицепторов самой мышцы. В спазмированных мышцах развиваются очаги локальной ишемии, что вызывает вазомоторные и дистрофические изменения в тканях, еще более усиливая активацию ноцицепторов мышечного волокна.

Таким образом, спазмированная мышца становится источником дополнительной болевой импульсации, что увеличивает активность передних рогов спинного мозга, которая приводит к еще большему спазму мышц. При этом в процесс могут вовлекаться практически все мышцы — как паравертебральные, так и экстравертебральные.

Рефлекторное напряжение мышц изначально, как правило, носит защитный характер, поскольку приводит к иммобилизации пораженного сегмента, однако в дальнейшем этот фактор становится причиной хронического болевого синдрома и может привести к патологической деформации позвоночника.

В схеме, разработанной В.А. Парфеновым, с нашей точки зрения, наиболее точно определена роль мышечного спазма при болях в спине (рис. 1).

Учитывая сложную природу болей при ревматических заболеваниях, для их подавления используются разнообразные лекарственные средства.

В настоящее время довольно часто со страниц солидных медицинских журналов и трибун научно-практических конференций можно услышать, что клиницисты и фармакологи, опираясь на достижения фундаментальной науки, создают новые лекарственные средства с механизмом действия, направленным на определенные звенья формирования и развития патологических процессов.

Поскольку процесс воспаления является ведущим механизм «ревматических» болей, патогенетически особенно хорошо обосновано применение нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП).

Эти препараты, хотя и уступают «простым» анальгетикам (парацетамол) по безопасности, но превосходят их по анальгетической активности. Не удивительно, что более двух третей пациентов, страдающих остеоартрозом и ревматоидным артритом, предпочитают принимать НПВП, несмотря на осведомленность о побочных эффектах последних.

Еще одной из основных задач терапии широкого спектра воспалительных и дегенеративно-дистрофических поражений опорно-двигательного аппарата с проявлениями мышечно-тонического синдрома является быстрое и эффективное купирование боли и связанного с ней мышечного спазма, что в значительной мере уменьшает вероятность хронизации патологического процесса и улучшает общий прогноз.

В данном случае, с нашей точки зрения, особого внимания заслуживают миореалаксанты центрального действия.

По мнению большинства исследователей, одним из наиболее эффективных и безопасных представителей этой группы препаратов является Сирдалуд. Международное непатентованное название — тизанидин. Производитель препарата — фармацевтическая компания «Новартис Фарма АГ» (Базель, Швейцария).

Сирдалуд относится к производным имидазолина, являясь селективным a2-агонистом, тем самым проявляет избирательное действие в отношении мышечного тонуса. Миорелаксирующий эффект препарата связывают с его влиянием на a2-адренорецепторы в головном и спинном мозге.

Сирдалуд снижает высвобождение возбуждающих нейромедиаторов, в первую очередь норадреналина и аспартата на уровне «синего пятна — locus ceruleus», таким образом уменьшая их воздействие на рецепторы, что соответственно приводит к снижению возбудимости a- и g-мотонейронов в спинном мозге.

Препарат преимущественно угнетает полисинаптические спинальные рефлексы, отвечающие за гипертонус мышц, и вызывает снижение тонуса сгибательной и разгибательной мускулатуры, тем самым уменьшая болезненный мышечный спазм.

В последние годы было показано что, помимо a2-адренорецепторов, Сирдалуд влияет и на имидазолиновые рецепторы. Некоторые авторы предполагают, что ингибирующее влияние тизанидина на спинальные рефлексы на супраспинальном уровне может быть обусловлено его влиянием на имидазолиновые рецепторы, а на спинальном уровне — как на имидазолиновые, так и на a2-адренорецепторы.

Также доказано, что Сирдалуд ингибирует высвобождение субстанции P из небольших сенсорных афферентных нервных волокон и замедляет проведение возбуждения по нисходящим подкорково-спинальным путям.

Клинические исследования, проведенные а странах Западной Европы, в большинстве своем показали, что Сирдалуд оказывает антиспастическое действие при хронических спастических состояниях спинального и церебрального происхождения, устраняет острые болезненные мышечные спазмы и клонические судороги, снижает сопротивление мышц в отношении пассивных движений и повышает силу произвольных мышечных сокращений.

За последнее время получены данные о высокой эффективности комплексного применения Сирдалуда и диклофенака (Вольтарен) в лечении больных ревматологического профиля.

Причем в ходе проведения этих исследований у пациентов, получающих данное комбинированное лечение, значительно быстрее наблюдалось уменьшение интенсивности и/или полное прекращение болей и улучшение общего состояния, а также достоверно снижалась выраженность диспептических явлений и вероятность возникновения желудочно-кишечных кровотечений в сравнении с пациентами, принимающими диклофенак в качестве монотерапии.

Поскольку неоднократно доказано, что Сирдалуд не только усиливает эффективность НПВП, но и уменьшает побочные эффекты этих препаратов со стороны желудочно-кишечного тракта, в настоящее время он считается наиболее предпочтительным миорелаксантом для комбинированной терапии с НПВП.

Заслуживают внимания результаты анализа клинических исследований, проведенных за последние десятилетие в ведущих научно-исследовательских институтах РФ, которые показали эффективность применения Сирдалуда у пациентов с острыми болями в спине и конечностях, возникшими вследствие спортивной и бытовой травмы с явлениями хронического болевого мышечно-тонического синдрома.

Весьма успешным явилось применение Сирдалуда у пациентов с клиническими проявлениями головных болей напряжения с характерным для них спазмом и напряжением перикраниальных мышц.

После месячного курса терапии Сирдалудом улучшение состояния отмечалось у 90% больных. Причем в этом случае необходимо отметить значительный регресс психо-невротических и вегетативных нарушений у большинства наблюдаемых больных — в виде уменьшения тревожно-депрессивных проявлений и нормализации ночного сна.

Необходимо отметить, что большинство авторов отмечают хорошую переносимость и безопасность применения тизанидина у пациентов как среднего, так и особенно пожилого возраста, имеющих в анамнезе наличие сопутствующей хронической патологии. Клинически доказано, что побочные эффекты на фоне приема обычно назначаемых доз Сирдалуда (до 12 мг в сутки) были минимальны и чаще выражались в виде незначительной сонливости, общей слабости, снижении АД, сухости слизистых полости рта, что чаще всего прекращалось через 1-2 часа после приема препарата.

В целом клиницистами в большинстве случаев отмечалась хорошая переносимость препарата у большинства пациентов, причем независимо от длительности терапевтического курса.

Нами также была произведена оценка эффективности Сирдалуда у больных с дорсопатиями.

Под наблюдением находилось 40 пациентов (19 мужчин и 21 женщина) в возрасте от 38 до 62 лет. Критериями включения в исследование были: наличие острой боли в пояснично-крестцовой области. Длительность болевого синдрома в среднем составляла 3 дня до момента обращения пациентов за врачебной помощью.

После проведенного первичного осмотра и обследования было выявлено, что у 32 (80%) пациентов данный эпизод заболевания являлся обострением хронического процесса, у 8 (20%) пациентов болевой синдром данной локализации отмечался впервые.

Всем больным в качестве монотерапии был назначен Сирдалуд. Начальная доза составила 2 мг/сут. на ночь. Максимальня доза составила 4 мг 3 раза в сутки.

Клиническое наблюдение пациентов продолжалось 14 дней. Контрольное обследование с оценкой эффективности проводилось через 3,7 дней и после завершения терапевтического курса. Результат лечения оценивался как хороший, удовлетворительный и неудовлетворительный

При первом контрольном исследовании (3-й день) уменьшение выраженности болевого синдрома, улучшение общего самочувствия и повышение психоэмоционального статуса выявлено у 28 (70%) пациентов. 7 (17,5%) отмечали незначительную положительную динамику в общем самочувствии и состоянии двигательной активности. Отсутствие положительной динамики показателей наблюдалось у 5 (12,5%) пациентов пожилого и старческого возраста с давностью заболевания 10 и более лет.

Проведение второго контрольного обследования (7 день) показало у 34 (85%) больных значительное улучшение самочувствия и общего состояния в виде полного исчезновения болевых ощущений и чувства напряжения и скованности паравертебральных мышц и восстановление двигательной активности. 4 (10%) больных отмечали уменьшение интенсивности болей и скованности движений в пояснично-крестцовой области. У 2 (5%) пациентов каких-либо изменений общего состояния не было выявлено, но незначительно улучшилось самочувствие.

Все 38 (95%) пациентов с хорошими и удовлетворительными результатами лечения отмечали улучшение самочувствия, физической активности и фонового настроения.

Заключительное контрольное обследование (14 день) у 38 (95%) пациентов констатировало стойкое восстановление физической активности, трудоспособности и полное отсутствие негативных субъективных ощущений.

У 2 (5%) пациентов при обследовании отмечено существенное улучшение общего самочувствия, однако в связи с фоновыми нагрузками периодически возникали эпизоды болевых ощущений в пояснично-крестцовой области, но значительно меньшей интенсивности, чем до и на начальных этапах лечения. Оценка результатов лечения представлена в таблице 1.

Все обследуемые пациенты на момент заключительного контрольного обследования отмечали повышение двигательной активности, работоспособности и повышение психоэмоционального статуса, что, естественно, позитивно влияло на качество жизни пациентов в целом.

Необходимо отметить, что незначительные негативные ощущения (сухость во рту, сонливость), вызванные приемом Сирдалуда, отмечали только 7 пациентов. Данные нежелательные прявления наблюдались в начале терапевтического курса, не оказывали существенного влияния на обычный режим жизни пациентов и соответственно не явились поводом для отмены препарата. Таким образом, можно с уверенностью сказать, что на сегодняшний день Сирдалуд является препаратом выбора в лечении рефлекторных болевых синдромов, развившихся вследствие воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний, одним из основных клинических признаков которых является синдром спастичности.

В этой связи определяющим моментом является такая его отличительная особенность, как оптимальное сочетание миорелаксирующего и анальгетического эффектов, при котором уменьшение выраженности боли обусловлено не только целенаправленным расслаблением мышц, но и непосредственным центральным анальгетическим действием.

В заключение считаем необходимым отметить,что Сирдалуд показан для лечения больных ревматологического и неврологического профилей как в качестве монотерапии, так и в виде комбинации с НПВП, принимая во внимание, что в данном сочетании Сирдалуд значительно уменьшает частоту вызываемых НПВП желудочно-кишечных побочных эффектов.

Следует отметить хорошую переносимость Сирдалуда больными и минимальное число побочных реакций на фоне его применения. Все вышеизложенное дает основание предполагать, что данный препарат займет достойное место в практике врачей широкого терапевтического профиля — ревматологов, неврологов и травматологов-ортопедов.

Литература

1. Торопцова Н.В., Беневоленская Л.И., Карякин А.Н., Сергеев И.Л. Клиническая ревматология. 1995, 5, 26-29.

2. Клинические рекомендации для практических врачей, основанные на доказательной медицине.,- Изд. Дом ГЭОТАР-МЕД.-2001 -С. 606-611.

3. Воробейчик Я.М., Кукушкин М.Л., Решетняк В.К., Овечкин А.М., Гнездилов А.В. Лечение фантомно-болевого синдрома тизанидином. Журн. неврол. и псих. им. С.С.Корсакова. 1997; 3: 36-9.

4. Филатова Е.Г., Соловьeва А.Д., Данилов А.В. Лечение ГБН сирдалудом. Журн. неврол. и псих. им. С.С.Корсакова. 1997; 11: 36-8.

5. Вознесенская Т.Г., Вейн А.М. Головная боль напряжения. Conslium Medicum 1999; 1

6. Jain NK, Kulkarni SK, Singh A. Modulation of NSAID-induced antinociceptive and anti-inflammatory effects by alpha2-adrenoceptor agonists with gastroprotective effects. Life Sci 2002 May 3; 70 (24): 2857-69.

7. Berry H, Hutchinson DR. Tizanidine and ibuprofen in acute low-back pain: results of a double-blind multicentre study in general practice. J Int Med Res 1987.

8. Sirdalud Ternelin Asia-Pacific Study Group. Effecacy and gustroprotective effects of tizanidine plus diclofenac versus placebo plus diclofenac in patients with painful muscle spasms. Curr Ther Re 1998; 59 (1): 13-22.

9. Wallace JD. Summary of combined clinical analysis of controlled clinical trials with tizanidine. Neurology 1994; 44 (suppl. 9): S60-9.

10. Gelber DA, Good DC, Dromerick A et al. Open-Label Dose-Titration Safety and Efficacy Study of Tizanidine Hydrochloride in the Treatment of Spasticity Associated With Chronic Stroke. Stroke 2001; 32: 1841.

Источник