Ситуационная задача по остеохондрозу

На приеме у врача пациент 40 — лет с Диагнозом: Остеохондроз пояснично-крестцового отдела. На момент осмотра острые боли купировались, беспокоит скованность в позвоночнике.

Задания

1. Можно ли в данной ситуации назначить массаж и ЛФК? Какие виды массажа и методики ЛФК может рекомендовать медсестра в реабилитации данного пациента?

2. На каком этапе медицинской реабилитации целесообразно назначить плавание в бассейне?

3. Продемонстрируйте методику классического массажа пояснично-крестцовой области.

Задача по оказанию неотложной помощи (хирургия)

В ожоговое отделение поступил пациент с медицинским диагнозом: термический ожог передней поверхности туловища и обоих бедер. Ожоговый шок. При расспросе м/с выявила, что ожог получен 3 часа назад кипятком дома. Пациент вял, адинамичен, на вопросы отвечает, жалуется на боль.

При осмотре: кожные покровы бледные, передняя поверхность туловища и бедер гиперемирована, отечна, имеет место значительное количество пузырей разных размеров, наполненных светлым содержимым. Пульс 104 в мин., ритмичный, удовлетворительного наполнения. АД 110/70 мм. рт. ст. Дыхание через нос свободное, поверхностное, 24 в мин. Мочится пациент редко, мочи мало.

Задания

1. Определите состояние пациента.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

3. Составьте набор инструментов для ПХО раны.

Эталон ответа

Проблемно-ситуационная задача по специальности (основы реабилитации)

1. В данной ситуации можно назначить массаж и ЛФК. Может рекомендовать классический, лечебный, аппаратный, подводный душ-массаж. Комплекс физ. упражнений при остеохондрозе.

2. Плавание в бассейне назначается на санаторно–курортном, амбулаторно–поликлинических этапах на стационарном этапе без наличия болей.

3. Студент демонстрирует манипуляцию в соответствии с алгоритмом.

Эталон ответа

Задача по оказанию неотложной помощи (хирургия)

1. У пациента торпидная фаза шока, термический ожог I-II степени, площадь поражения 27%.

2. Алгоритм действий м/с:

3. Студент демонстрирует собранный набор инструментов для ПХО, называя каждый из них.

БИЛЕТ №13

Проблемно-ситуационная задача по специальности (педиатрия)

На стационарном лечении находится девочка 4-х лет. Диагноз: острый афтозный стоматит.

Девочка капризничает, жалуется на боли во рту, отказывается от приема пищи. Губы яркие, отечные, усиленное слюноотделение. На слизистой щек, мягкого и твердого неба высыпания в виде эрозий, покрытых налетом желтовато-серого цвета. Слизистые яркие, отечные. Температура тела повышена. Подчелюстные лимфатические узлы увеличены и болезненны. Из анамнеза: девочка больна 2-ой день, заболевание началось с подъема температуры до 37,5-38,2ºС, общей слабости, нарушения сна и аппетита.

Объективно: беспокойная, отказывается отрыть рот. Температура 38 С, плохо спит. В контакт вступает неохотно. ЧДД 28 в минуту, пульс 112 уд./мин.

Задания:

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Проведите беседу о гигиене полости рта.

3. Продемонстрируйте технику орошения полости рта.

Задача по оказанию неотложной помощи (акушерство)

В приемный покой гинекологического отделения доставили женщину с предварительным диагнозом: остро прервавшаяся внематочная беременность.

Жалуется на головокружение, слабость, потемнение в глазах, боли внизу живота.

Внезапные острые боли внизу живота появились в момент обследования в женской консультации по поводу задержки менструации.

Объективно: состояние тяжелое, лицо бледное, холодный пот, АД 80/50 мм РТ. Ст., пульс 100 уд/мин.

Задания.

1. Определите и обоснуйте состояние пациентки.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

3. Подготовьте набор инструментов для проведения пункции заднего свода влагалища.

Эталон ответа

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

Задача №1

  34 лет. Обратился с жалобами на интенсивные боли в области поясницы справа, с иррадиацией в ягодичную, тазобедренную области и по задней поверхности бедра. Заболел 3 дня назад после физической работы на даче.

  Объективно: щадящая походка, поясничный лордоз сглажен, паравертебральная мускулатура спазмирована, справа отмечается болезненность точек на уровне L4-L5, L5-S1 на 3 см латеральнее остистых отростков. Пальпация разгибателей бедра справа болезненна.

  ДИАГНОЗ. ОБОСНОВАНИЕ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ.

Задача №2

  58 лет, обратилась с жалобами на неприятные ощущения в поясничном отделе позвоночника, ограничение движений в нем. Считает себя больной около 10 лет. Периодически отмечает обострения, во время которых в течение 7-8 дней применяет мази на основе противоспалительных препаратов.

  Объективно: при пальпации выявлена болезненность в паравертебральной области. Внутренние органы без патологии. 

  Данные лабораторно-инструментального обследования:

  Клинический анализ крови: гемоглобин — 123 г/л, лейкоциты — 7,3х109/л, СОЭ — 20 мм/ч.

  Анализ крови на сахар: 4,9 ммоль/л. ПТИ – 90%.

  Биохимический анализ крови: общий белок – 79,2 г/л, альбумины — 53%, глобулины: ?1-4%, ?2-9%, ?-9%, ?-25%. СРБ +.

  Рентгенография поясничного отдела позвоночника: изменение формы тел позвонков, очаги субхондрального остеосклероза, краевые остеофиты.

  ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ.

Задача №3

У мужчины 26 лет, на следующий день после первой в сезоне лыжной прогулки (18км), возникла боль в пояснице, сохраняющаяся в течение трех дней. При осмотре выявляется напряжение мышц спины, поясничной области, ограничение подвижности в поясничном отделе. Других нарушений при осмотре не выявлено.

Задания:

1) Поставьте предположительный диагноз.

2) Предложите наиболее целесообразные методы терапии.

3) Нужны ли дополнительные методы обследования (какие и для чего)?

4) Предложите режим разрешенной двигательной активности.

5) Потребуется ли проведение экспертизы трудоспособности?

6) Показано ли санаторно-курортное лечение?

7) Возможные исходы заболевания?

Задача №4

Больному 40 лет в медицинском центре после обследования невролога и проведения исследования МРТ был поставлен диагноз «Спондилогенная радикулопатия S1 справа». На повторный прием к неврологу попасть не смог и обратился к семейному врачу за рекомендациями по лечению.

Задания:

1) Предложите тактику лечения.

2) Нужна ли больному госпитализация?

3) Какие рекомендации по профилактике осложнения спондилогенной патологии можно предложить?

Задача №5

Пациентка 26 лет жалуется на внезапно возникшую острую боль в пояснице, возникшую после физической нагрузки. Диагноз: «Люмбаго».

Задания:

1) Предложите наиболее целесообразное медикаментозное лечение.

2) Какие рекомендации вы могли бы дать пациентке?

Задача №6

Пациентка 55 лет длительное время (более 4 месяце) страдает болевым синдромом на фоне спондилогенной компрессионной радикулопатия С6 справа. Повторные курсы терапии НПВП, миорелаксантов, хондропротекторов, ФТЛ, ЛФК, перестали оказывать достаточный терапевтический эффект.

Задания:

1) Предложите дальнейшую тактику лечения.

2) Нужны ли какие-то методы дополнительного обследования и с какой целью?

3) Показано ли санаторно-курортное лечение?

Задача № 7

30 лет, обратился к участковому врачу с жалобами на боли в пояснице в течение 6 месяцев, не облегчаемые отдыхом, боли и ощущение скованности в грудной клетке, ограничение дыхательных движений грудной клетки, ограничение движения в поясничном отделе позвоночника (во всех направлениях). Год назад лечился у окулиста по поводу ирита.

диагноз. ХАРАКТЕРНЫЕ рентгенологические ПРИЗНАКИ. Дифференциальный диагноз.

ЗАДАЧА № 8

  35 лет, предъявляет жалобы на боли и ощущение «одеревенело­сти» в грудном и пояснично-крестцовом отделах позвоночника, максимально выраженные во вторую половину ночи и утром.

  Больным себя считает с 29-летнего возраста, когда перенес травму – ушиб пояснично-крестцовой области. Спустя 1 год стали беспокоить боли в крестце, ягодицах, по задней поверхности бедер, незначительная утренняя ско­ванность. Пациент наблюдался у невролога с ди­агнозом: Посттравматический остеохондроз, пояснично-крестцовый радикулит. Лечение приносило временное улучшение. Заболевание характеризова­лось волнообразным течением: с периодами обострений и ремиссий с постепен­ным нарастанием интенсивности симптомов и вовлечением поясничного, а за­тем и грудного отделов позвоночника. Период утренней скованности увеличи­вался. В последнее время возникли затруднения при дыхании, сложности при поворотах, движении. 5 лет назад перенес иридоциклит.

  Объективно: Общее состояние средней степени тяжести, температура тела – 37,2°С. Обра­щает внимание изменение осанки: сглаженность поясничного лордоза. Боль в проекции подвздошно-крестцовых сочленений усиливается при надавливании на гребни подвздошных костей (Кушелевского I) и при отведении согнутой в коленном суставе ноги в положении больного лежа на спине (Кушелевского III), а также на крыло подвздошной кости в положении больного на боку (Кушелевского II). Дыхательная экскурсия грудной клетки ограничена, характерен брюшной тип дыхания. В легких дыхание везикулярное. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Артериальное давление (АД) 120/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание без особенностей.

  Данные лабораторно-инструментального обследования

  Клинический анализ крови: гемоглобин — 122 г/л, эритроциты – 3,9х1012/л, лейкоциты — 8,7х109/л, п/я — 2%, с/я — 51%, моноциты — 3%, лимфоциты — 44%, СОЭ — 32 мм/ч.

  Биохимический анализ крови: общий белок — 70 г/л, альбумины — 52,1%, глобулины — 47,9%. СРБ ++, РФ отрицательный.

  Определение антигена гистосовместимости HLA-B27: результат положительный.

  На рентгенограммах позвоночника и крестцово-подвздошных сочленений: неровные суставные поверхности межпозвонковых суставов, признаки двустороннего сакроилеита 2-й стадии.

ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ.

ЗАДАЧА № 9

  39 лет, автослесарь. Предъявляет жалобы на постоянные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, а также в тазобедренных и коленных суставах, усиливающиеся при движении, чихании, физической нагрузке, утреннюю скованность около 40 минут в позвоночнике, ограничение движений в пораженных суставах, выраженную утомляемость.

  Из анамнеза выяснено, что страдает этим заболеванием около 10 лет. Болезнь началась остро, с поражения поясничного отдела позвоночника, коленных и тазобедренных суставов. Коленные суставы припухали, воспалительные изменения в суставах носили рецидивирующий характер. В течение последних 2-х лет обострение заболевания сопровождается ощущением утренней скованности в пораженных суставах. Неоднократно находился на лечении у невропатолога по поводу болей в позвоночнике и резко ускоренного СОЭ до 50 мм/ч.

  Объективно: Больной с трудом передвигается из-за боли в коленных и тазобедренных суставах. Телосложение астеническое. Отмечается сглаженность поясничного лордоза, атрофия мышц. Выраженная припухлость и дефигурация коленных суставов за счёт экссудативных изменений. При пальпации определяется болезненность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, в области крестцово-подвздошных сочленений, тазобедренных и коленных суставов. Положительны симптомы Кушелевского, Отта и Шобера.

  Живот мягкий, безболезненный. Стул, мочеиспускание без особенностей.

  Данные лабораторно-инструментального обследования:

  Клинический анализ крови: гемоглобин — 125 г/л, лейкоциты — 8,2х109/л, п/я — 2%, с/я — 51%, моноциты — 3%, лимфоциты — 44%, СОЭ — 50 мм/ч.

  Анализ крови на сахар: 4,5 ммоль/л. ПТИ – 85%.

  Биохимический анализ крови: общий белок — 85,2 г/л, альбумины — 53%, глобулины: ?1-4%, ?2-9%, ?-12%, ?-22%; билирубин — 12,5 мкмоль/л, холестерин — 4,5 ммоль/л. СРБ ++, сиаловые кислоты – 2,99 ммоль/л (норма 2-2,33 ммоль/л).

  Определение антигена гистосовместимости HLA — B27 (+)

  Иммуноферментный анализ крови на IgM ревматоидного фактора — 12,5 ЕД/мл (норма до 20 ЕД/мл); ЦИК — 80 ед (норма 1-30 ед).

  Общий анализ мочи: без изменений.

  Рентгенограмма костей таза: наличие признаков двустороннего сакроилеита — сужение крестцово-подвздошных суставных щелей с единичными эрозиями суставных поверхностей крестцово-подвздошных сочленений.

  На рентгенограммах коленных суставов определяется сужение суставной щели, единичные костные эрозии.

  На рентгенограммах тазобедренных суставов отмечается остеопороз, сужение суставной щели, деструкция суставных поверхностей головки бедренной кости и костей, образующих вертлужную впадину.

  Рентгенограммы пояснично-крестцового отдела позвоночника в 2-х проекциях: наличие симптома «квадратизации» позвонков, синдесмофитоз по передней поверхности позвонков, оссификация передней продольной связки, значительное сужение межпозвонковых суставных щелей.

  ЭКГ: вертикальная позиция сердца.

  Консультация невропатолога: положителен симптом «прямой доскообразной спины», болезненность паравертебральных точек, остистых отростков и связок позвоночника при надавливании, симптом Ласега положительный с обеих сторон. Болевая и тактильная чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

  ДИАГНОЗ. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

  ЗАДАЧА № 10

  53 года, шофер, предъявляет жалобы на слабость, боли по всему позвоночнику (преимущественно ночью) и в обоих тазобедренных суставах, утреннюю скованность до 40 мин, проходящую после физических упражнений.

  Считает себя больным с 35 лет после автомобильной аварии, в которой перенес компрессионный перелом L4. После этого появились недомогание, снижение аппетита, боли в пояснице и крестце (особенно ночью). Позже присоединилась утренняя скованность, проходящая после непродолжительной зарядки, повышение температуры тела до 37,5?С.

  Объективно: Состояние удовлетворительное, положение активное. Температура тела 37,3?С. Отмечается изменение осанки: «поза просителя», сглаженность поясничного лордоза, болезненность при пальпации по ходу позвоночника, в паравертебральных точках и тазобедренных суставах. Активные и пассивные движения вызывают боль. Положительны симптомы Кушелевского I и II, Отта, Шобера. Проба подбородок-грудина – 5 см (в норме 0 см). Экскурсия грудной клетки – 100-96 см (4 см). Со стороны систем внутренних органов изменений не выявлено. АД 150/100 мм рт. ст. Пульс 74 удара в минуту.

  Данные лабораторно-инструментального обследования:

  Клинический анализ крови: гемоглобин — 122 г/л, эритроциты – 4,2 х1012/л, лейкоциты – 10х109/л, эозинофилы – 2%, п/я — 1%, с/я — 63%, моноциты — 4%, лимфоциты — 30%, СОЭ — 18 мм/ч.

  Общий анализ мочи: в пределах нормы.

  СРБ +, РФ отрицательный, HLA-B27 положительный.

  Определение антигена гистосовместимости HLA-B27: результат положительный.

  ЭКГ: гипертрофия левого желудочка.

  Рентгенограмма позвоночника и тазобедренных суставов: спондилёз, двусторонний сакроилеит, частичный анкилоз крестцово-подвздошных сочленений.

  Консультация офтальмолога: без патологии (в пределах возрастной нормы).

  ДИАГНОЗ. ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ С ОБОСНОВАНИЕМ ВЫБОРА НАИБОЛЕЕ БЕЗОПАСНЫХ ПРЕПАРАТОВ.

Эталоны ответов к ситуационным задачам

по теме: «Боль в спине: миофасциальный синдром, дегенеративная болезнь диска, спондилоартроз. Серонегативные спондилоартриты»

Задача №1

Диагноз. Дорсалгия. Острая люмбошиалгия справа с выраженным напряжением праравертебральных мышц и анталгическим сколиозом, резковыраженный болевой синдром.

Обоснование. Пациент после физической нагрузки отмечает острое появление болей в области поясницы справа с иррадиацией по задней поверхности бедра, что свидетельствует о люмбоишиалгии справа. Выявлено напряжение паравертебральных мышц пальпаторно, изменение походки, наличие интенсивных болей, что следует отразить в диагнозе для адекватной терапии.

Тактика лечения. Постельный режим 1-3 дня. Назначение НПВП перорально и наружно в форме мази или геля, миорелаксантов, витаминов группы В, препаратов, улучшающих микроциркуляцию. При недостаточной эффективности может быть применена паравертебральная новокаиновая блокада.

Задача №2

Диагноз. Дорсопатия. Спондилёз поясничного отдела позвоночника, осложнённый люмбалгией хронического течения в стадии обострения. ФН 2.

Тактика лечения. Механические вспомогательные приспособления (трость, бандаж). Анальгетики, НПВП, миорелаксанты, симптом-модифицирующие препараты медленного действия, при стихании обострения — физиотерапевтическое воздействие, лечебная физкультура, массаж.

Задача №3

1) Люмбалгия.

2) Сухое тепло, согревающая мазь местно. Упражнения для постизометрической релаксации мышц, миорелаксанты. При выраженном болевом синдроме и отсутствии противопоказаний – короткий курс НПВС.

3) При купировании болевого синдрома – не целесообразно. При длительном сохранении болевого синдрома КТ поясничного отдела похвоночника для исключения травматического повреждения.

4) Ограничительный на период острой и интенсивной боли.

5) Да

6) Нет

7) Полное восстановление.

Задача №4

1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП): при отсутствии факторов риска со стороны ЖКТ и почек – неселективные ингиботры ЦОГ (кеторолак, диклофенак, аэртал), при наличии факторов риска – селективные ингибиторы ЦОГ-2: мовалис, целебрекс. Антиконвульсанты: тебантин, лирика. Миорелаксанты центрального действия: мидокалм, сирдалуд. Дезагреганты (для улучшения микроциркуляции): курантил, трентал. Салуретики (для снятия отека корешка): лазикс. Паравертебральные блокады (новокаин, тримекаин); Витамины группы В (мильгамма). Немедикаментозное лечение: Ограничение двигательного режима; Физиотерапевтические процедуры; (в подостром периоде). Мануальная терапия, постизометрическая релаксация; иглорефлексотерапия.

2) В экстренной госпитализации не нуждается, однако, при наличии мест в неврологическом отделении для сокращения сроков лечения возможна госпитализация.

3) Дозированная физическая нагрузка, систематическое выполнение комплекса специальных упражнений, хондропротективная терапия.

Задача №5

1) Миорелаксанты центрального действия: мидокалм, сирдалуд, короткий курс НПВС.

2) Ограничение двигательного режима в первые дни (до купирования выраженного болевого синдрома). Регулярное выполнение комплекса упражнений, для укрепления мышц спины, принципы правильного выполнения статических и динамических нагрузок.

Задача №6

1) Дополнить терапию препаратами из группы антидепрессантов, а при наличии невропатического характера боли – антиконвульсантами.

2) КТ или МРТ шейного отдела позвоночника и спинного мозга для исключения неопластического процесса, патологического травматического повреждения, формирования пролапса межпозвонкового диска.

3) Вопрос может быть решен после дообследования пациентки и отсутствия противопоказаний к санаторно-курортному лечению.

Задача № 7

Диагноз. Наличие у молодого мужчины сохраняющейся в течение полугода боли в поясничной области, не облегчаемой отдыхом, ощущение скованности в грудной клетке и ограничение дыхательных движений, затруднения в движениях в поясничном отделе во всех направлениях по клиническим данным исключают наиболее часто выставляемый диагноз остеохондроза. Особенностью является и то, что год назад он лечился у окулиста по поводу ирита. На основании этих данных следует думать об анкилозирующем спондилоартрите (аксиальный спондилит).

Характерные рентгенологические признаки. Учитывая краткость анамнеза (6 месяцев), при рентгенологическом исследовании не удастся найти картину типичной для этой патологии позвоночника — «бамбуковую палку». В раннем сроке более информативно обнаружение изменений в илеосакральных сочленениях (одно — или двусторонний сакроилеит 1-2-3 стадии). Однако в ранней стадии (дорентгенологической) их можно обнаружить только на МРТ.

Дифференциальный диагноз. Для остеохондроза (спондилоартроза), поражающего чаще всего поясничный отдел позвоночника, характерно сужение межпозвонковой щели, подхрящевой остеосклероз, остеофиты, пролапсы или грыжи дисков. Кроме того, боли при спондилоартрозе носят «механический характер» и при правильном лечении не столь продолжительны, периоды обострения чередуются с ремиссией.

Задача № 8

Диагноз: Анкилозирующий спондилит, HLA-B27-ассоциированный, развернутая стадия, активность умеренная, RII стадия. ФК III.

Тактика лечения. Назначение НПВП, миорелаксантов (сирдалуд, мидокалм), физиотерапевтическое воздействие (ультразвук с гидрокортизоном на крестцово-подвздошные суставы, диадинамические и синусоидальные модулированные токи, индуктотермия, электрофорез новокаина и др.), лечебная физкультура. Рекомендуется сон на твердой постели с низким изголовьем.

ЗАДАЧА № 9

Диагноз: Анкилозирующий спондилит, HLA-B27-ассоциированный, поздняя стадия, активность высокая, с внеаксиальными проявлениями (артрит, коксит), RIII стадия. ФК III.

Дифференциальный диагноз: с ревматоидным артритом, с болезнью Форестье, с псориатической артропатией, с болезнью Рейтера, с паранеопластическим процессом.

Тактика лечения: НПВП, внутрисуставное введение глюкокортикоидов, миорелаксанты, салицилаты (сульфасалазин), при сохраняющейся высокой степени активности – генно-инженерные биологические препараты (инфликсимаб); физиотерапевтическое воздействие (лазер, магнитотерапия), лечебная физкультура, рекомендуется сон на твердой постели с низким изголовьем.

Задача № 10

Диагноз. Анкилозирующий спондилит, HLA-B27-ассоциированный, поздняя стадия, активность низкая, RIII стадия. ФК II. Осложнение: Шейно-грудной кифоз. Соп. Гипертоническая болезнь II стадии. Степень артериальной гипертонии 2. ОВР.

Тактика лечения: В связи с наличием сопутствующей артериальной гипертонии рекомендуются преимущественно с-НПВП (нимесулид, мелоксикам); в связи с признаками спазма парвертебральных мышц – миорелаксанты (мидокалм, сирдалуд), а также препараты, улучшающие микроциркуляцию. При недостаточной эффективности может быть применена паравертебральная новокаиновая блокада; физиотерапевтическое воздействие (электрофорез с лидазой), лечебная физкультура.