Скрининговый тест для оценки риска остеопороза

Раннее выявление постклимактерического остеопороза. Скрининг населения на постклимактерический остеопороз.

Рекомендации: Общее радиологическое обследование для определения низкого содержания минералов в кости не рекомендуется. Эстрогенная терапия обсуждается в дальнейшей статье.

Каждый год в США происходит 1,3 миллионов переломов, связанных с остеопорозом. До 70% переломов у лиц старше 45 лет связано с остеопорозом. Большая часть таких переломов происходит у постклимактери-альных женщин. У половины из них развиваются спонтанные переломы. У 1/4 всех женщин старше 60 лет происходит перелом позвоночника, и около 15% женщин получают в течение жизни перелом бедра. Стоимость лечения переломов, связанных с остеопорозом, составляет 7 миллиардов долларов в год, включая убытки из-за потери трудоспособности. Наиболее частые переломы затрагивают шейку бедра, позвоночник и периферический перелом предплечий. Наибольшую опасность представляет перелом бедра, 15—20% снижения продолжительности жизни связаны именно с этой причиной. Переломы бедра причиняют большие страдания и снижают самостоятельность. Среди тех, кто остается дома из-за перелома бедра, почти половина утрачивает социальные функции на срок до 2,5 лет. Основными факторами риска для остеопороза являются пожилой возраст, женский пол, тонкие кости, кавказская национальность и удаление яичника до менопаузы. Низкое содержание минералов в кости является другим фактором риска и служит основанием для радиологических исследований.

Эффективность скрининговых тестов на постклимактерический остеопороз.

Для обнаружения остеопоротических костей у бессимптомных лиц существует множество методов. Это включает радиографию скелета, радиограммометрию, фотоизмерение плотности, измерение поглощения одиночного фотона, компьютерную томографию, измерение поглощения двойного фотона и рентген. Многие из этих исследований не применимы для общего обследования. Радиография нечувствительна к сокращению содержания минералов. Хотя рентген скелета помогает увидеть утоньшение костей, он не достоверен при определении менее, чем 20% снижения веса костей, и потому плохо применим при ранней диагностике заболевания. Радиограммометрия, которая включает измерение коры периферийных трубчатых костей (например, пястных), при измерении рентгеновскими лучами дает мало информации о содержании минералов в кости (СМК), определяющем условие трабекулярной кости или кортикального пороза. Тест имеет уровень ошибки от 3—10% до 8—11%. Фотоденситометрия — измерение оптической плотности изображения кости, сделанная в рентгеновских лучах, испытывает влияние мягких тканей и других процессов, происходящих при рентгеновском обследовании. Техника поглощения одиночного фотона, использующая радиоизотопные методы, полезна только при оценке отростков костей.

Наиболее точной и сложной неинвазивной техникой является компьютерная томография (КТ), измерение двойного фотонного поглощения (ИДФП) и измерение поглощения рентгеновских лучей двойной энергией (ИПРДЭ). Эти методы наиболее полезны при оценке плотности скелетных структур, окруженных большим количеством мягких тканей (шейка бедра, поясничные позвонки). КТ применяется при определении анатомии и СМК в поперечных сечениях, но неприменима в качестве общего теста из-за ее стоимости и уровня радиационной дозы, связанной с процедурой.

ИДФП И ИПРДЭ, более приемлемые для обследования, используют радиоизотопы или рентгеновские лучи для испускания фотонов двух различных энергий для уменьшения эффекта, связанного с окружающими мягкими тканями. ИПРДЭ не очень давно применяется в клинической практике, предварительные данные показывают, что оно более эффективно, чем ИДФП. Его точность 1 —2% по сравнению с ИДФП, имеющим точность 2—5%. При этом оно требует меньше времени и обходится дешевле.

выявление постклимактерического остеопороза

Эффективность раннего обнаружения постклимактерического остеопороза.

Существует предположение, что бессимптомные женщины, проверенные на низкий СМК, меньше страдают от осложнений остеопороза, чем необследованные. Существует достаточно оснований сказать, что постклимактерическая женщина с низким СМК имеет больший риск последующих переломов бедра, позвоночника и запястий, последние исследования демонстрируют связанную с дозой характеристику этой зависимости. Большая часть экспериментальных исследований предполагает, что этот риск может быть снижен с помощью эстрогенной терапии.

Эстрогенная терапия не рекомендуется для всех женщин, поскольку для многих риск заболевания остеопорозом невысок, а эстрогенная терапия может вызвать менструальные кровотечения, внутриматочную гиперплазию и, возможно, рак матки. Лечение может быть более приемлемым для женщин с высоким риском развития остеопороза (например, при пониженной массе костей). Таким образом, информация об СМК является необходимой при выборе лечения и подготовке необходимых рекомендаций по обследованию. Невыяснено, насколько общее определение СМК улучшает их показатели. Даже если эстрогенная терапия будет в будущем рекомендована для всех женщин, клиническое обследование на содержание СМК окажется имеющим ограниченную полезность.

В 1984 году Национальный институт здоровья заявил, что не существует тестов, которые могут быть рекомендованы для определения лиц с остеопорозом средней тяжести. В дальнейшем канадские ученые и другие исследователи выступили против радиологических обследований. В докладе 1984 года Американский колледж врачей обсудил ограничения по обследованию костей, но не дал определенных рекомендаций. Национальный фонд исследования остеопороза считает, что исследование плотности костей является полезным в предотвращении остео пороза, но результаты обследования не являются достаточно точными для предотвращения последующих осложнений. Национальный центр здоровья рекомендует дальнейшее развитие техники таких методов, как ИДФП. Другие рекомендации о кальциевой поддержке и эстрогенной терапии приведены в дальнейших статьях.

Общее радиологическое обследование бессимптомных женщин представляется очень дорогим. ИДФП и КТ занимают много времени и требуют сложной техники. Обследование единичными фотонами стоит 40—120 долларов, а ИДФП и КТ — 100—400 долларов. Поэтому они должны применяться только в случаях высокого риска развития остеопороза. Измерение СМК дает возможность и пациенту, и врачу принять более ответственное решение о дальнейшем лечении. Периодическое исследование СМК также требуется для определения эффективности терапии у лиц, больных остеопорозом.

Общее радиологическое обследование на уменьшенное СМК не рекомендуется для бессимптомных женщин. У постклимактериальных женщин измерение СМК позволяет определить необходимость эстрогенной терапии. Женщины также могут получать консультации, связанные с кальциевой поддержкой, и упражнениями по изменению веса. Лица старшего возраста должны также получать консультации по предотвращению падений и связанных с падениями тяжелых травм.

— Вернуться в оглавление раздела «Профилактика заболеваний»

Оглавление темы «Профилактика заболеваний.»:

1. Эффективность раннего обнаружения отставания развития плода.

2. Раннее выявление преэклампсии. Скрининг населения на преэклампсию.

3. Эффективность раннего обнаружения преэклампсии.

4. Раннее выявление краснухи. Скрининг женщин на краснуху.

5. Раннее выявление несовместимости по резус фактору. Скрининг женщин на несовместимость по резус фактору.

6. Раннее выявление врожденных дефектов. Скрининг плодов на врожденные дефекты.

7. Эффективность раннего обнаружения врожденных дефектов.

8. Раннее выявление патологического состояния плода. Скрининг женщин на патологическое состояние плода.

9. Эффективность раннего обнаружения патологического состояния плода.

10. Раннее выявление постклимактерического остеопороза. Скрининг населения на постклимактерический остеопороз.

Источник

Этиология

Для остеопороза характерно снижение минеральной плотности с сопутствующими изменениями количества и микроархитектуры костной ткани, что сопровождается нарушением прочности скелета и повышением опасности переломов, особенно позвоночника, шейки бедра и запястья.
Масса костной ткани зависит от взаимодействия между клетками, формирующими (остеобласты) и разрушающими (остеокласты) кость. Индивидуальный пик костной массы, который в норме достигается к 25-30 годам, зависит от генетических и ненаследст-венных факторов: гормонального статуса, физических нагрузок, питания. Нарушение гор-монального статуса, несбалансированное питание, малоподвижный образ жизни, курение, чрезмерное потребление алкоголя являются факторами риска снижения костной массы Таким образом, остеопороз — гетерогенное заболевание, он может быть классифицирован как первичный или вторичный в соответствии с причинами, ответственными за потерю костной массы.

Диагностика

Начальный этап диагностики остеопороза – это выявление факторов риска на основе данных пациента:

низкое содержание кальция в рационе;
дефицит витамина D;
заболевания ЖКТ (снижение всасываемости кальция);
ранняя менопауза;
длительные периоды иммобилизации
длительный прием глюкокортикоидов, гормонов щитовидной железы;
заболевания щитовидной железы, надпочечников, почек, печени;
низкий индекс массы тела;
вредные привычки (курение,алкоголь);
низкая физическая активность.

Рентгенологические методы являются наиболее доступными и широко используются в клинической практике при исследовании костей. Однако, при рентгенографии можно обнаружить наличие остеопении только при потере более 30% костной массы, поэтому этим методом чаще выявляются поздние признаки остеопороза – деформация позвонков или переломы трубчатых костей.

Денситометрия — измерение плотности костной ткани, основано на измерение минерального компонента костной ткани – кальция.
В настоящее время для ранней диагностики остеопороза используют различные методы костной денситометрии, позволяющие выявить уже 2-5% потери массы кости, оценить динамику плотности костной ткани в процессе развития заболевания или эффективность лечения. Применяются изотопные методы (моно — и двухфотонная абсорбциометрия), рентгеновские (моно — и двухэнергетическая абсорбциометрия, количественная компьютерная томография) и ультразвуковые. С помощью монофотонной, моноэнергетической и ультразвуковой денситометрии исследуют периферические отделы скелета. Эти методы наиболее подходят для скрининга остеопороза или предварительного диагноза. Наиболее универсальным является применение двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA) – золотой стандарт, позволяющей измерять содержание костного минерала в любом участке скелета, а также определять содержание солей кальция, жира и мышечной массы во всем организме. Стандартными (автоматическими) программами для таких денситометров являются программы для поясничных позвонков, проксимальных отделов бедра, костей предплечья и программа «все тело».
Независимо от того, как рассматривать остеопороз – как заболевание или синдром, — риск переломов, определяемый при денситометрии, не может быть одинаковым для всех костей скелета. Поэтому выбор его участков для исследования является чрезвычайно важ-ным, Чтобы сделать этот выбор, необходимо помнить о том, что в костной ткани имеются два разных слоя. Компактное (кортикальное) вещество вносит основной вклад в прочность кости, но характеризуется невысокой скоростью метаболических процессов. Губчатое (трабекулярное) вещество, напротив, весьма активно в плане обмена веществ. Отмечено, что разные виды остеопороза по-разному сказываются на этих двух слоях.
При преимущественном поражение трабекулярного вещества – развивается постменопаузальный, гипогонадальный, стероидный остеопороз; кортикального вещества – сенильный, гипертиреодный, гиперпаратиреодный, диабетический остеопороз. При многих видах остеопороза наблюдается тенденция постепенного «распространения» остеопороза от осевого скелета (прежде всего позвонков), где появляются первые признаки остеопороза, к периферическому. Поэтому, учитывая чрезвычайную ценность ранней диагностики остеопороза, в целом следует отдать предпочтение исследованию осевого скелета. Исследование периферических отделов (большеберцовая, пяточные кости, фаланги пальцев) часто называют скриниговыми.

Клинические лабораторные исследования

В основе патогенеза развития остеопороза лежит дисбаланс процессов костного ремоделирования (костеообразования) и костной резорбции: либо преобладает ускоренная резорбция, либо сниженое костеообразование, либо замедление обеих составляющих костного обмена. В норме количество новообразованной ткани эквивалентно разрушенной.
Основная цель ранней биохимической диагностики остеопороза состоит в оценке интенсивности костного метаболизма. Для этого используются специальные биохимические маркеры, которые можно разделить на три группы.
Наибольшее значение в дифференциальной диагностике заболеваний скелета метаболического характера имеет оценка гормонального статуса больных, в частности парати-реоидного гормона (ПТГ), половых стероидных и гонадотропных гормонов, а также витамина Д, участвующего с ПТГ в регуляции обмена кальция. Определение концентрации кальция, фосфора и общей активности щелочной фосфатазы сыворотки крови использу-ются в оценке общего статуса больного и имеет вспомогательное, но не диагностическое значение.

Маркеры формирования костной ткани

Остеокальцин – основной неколлагеновый белок костного матрикса, который син-тезируется остеобластами. Синтез остеокальцина зависит от витамина К и Д, что до некоторой степени снижает чувствительность и специфичность определения остеокальцина, как маркера метаболизма костной ткани. Но, именно ,его концентрация в крови отражает метаболическую активность остеобластов костной ткани, поскольку остеокальцин крови – результат нового синтеза, а не освобождения его при резорбции кости. Он синтезируется остеобластами во внеклеточное пространство кости, часть попадает в кровоток, где он и может быть проанализирован. Высокий уровень ПТГ подавляет выработку белка остеобластами, в результате чего снижается его концентрация в костной ткани и в крови. По мнению многих авторов, этот показатель «возможный» прогностический индикатор усиления заболевания костей.
Кальцитонин – полипептидный гормон, выделяемый С-клетками щитовидной железы. Основной эффект кальцитонина – снижение уровня кальция в крови и отложение в кости. По своему действию является антагонистом паратгормона. Кальцитонин действует через специфические рецепторы (в костях, почках), в результате чего тормозится резорбция костей и выход кальция из кости.
Костный фермент щелочной фосфатазы (b ALP) Его исследование, наряду с общей активностью щелочной фосфотазы (ЩФ), существенно повышает информативность при дифференциальной диагностике заболеваний скелета и печени. Щелочная фосфотаза ассоциируется с активностью остеобластов и поэтому ее определение дополняет картину формирования костной ткани.

Маркеры состояния обмена

Паратгормон (ПТГ) – является одним из основных регуляторов кальциево-фосфорного обмена, синтезируется паращитовидными железами в ответ на уменьшение внеклеточной концентрации кальция. Он активирует резорбцию костной ткани и приводит к поступлению кальция и фосфора в кровь. Тиреотроопный гормон (ТТГ), наоборот, способствует усвоению кальция и препятствует его выводу из костной ткани. Между тем, уровень кальция в крови должен быть постоянным, если его мало, то риск развития сердечной патологии высок и регуляторная система нашего организма идет на все, чтобы содержание кальция в крови было нормальным, «забирая» его у скелета, мыщц.
Кальций, фосфор – основные минеральные компоненты костной ткани. Разные формы и стадии остеопороза могут проявляться различными сдвигами в концентрациях этих минералов. Другой аспект проблемы нарушения кальциевого гомеостаза – дефицит витамина Д. Хорошо известно, что с возрастом наблюдается прогрессирующее снижение кишечной абсорбции не только кальция, но и витамина Д, а также образование витамина Д в коже. В 2006 году группа экспертов Американского национального фонда по изучению остеопороза показала, что лечение препаратами кальция и витамина Д экономически эффективно и выгодно в целях профилактики остеопороза.

Маркеры резорбции костной ткани

Для оценки эффективности лечения остеопороза используют, как правило, маркеры резорбции, поскольку их снижение под влиянием терапии начинается уже через 2-3 недели и достигает плато через 3-6 месяцев (НИИ трансплантологии и искусственных органов МЗ РФ). Выявление нормального или значительно повышенного уровня маркера резорбции при однократном определении уже имеет диагностическое значение.
Деоксипиридинолин (ДПИД). На сегодняшний день ДПИД считают самым адекватным маркером резорбции кости. Костный коллаген характеризуется наличием поперечных связей между отдельными молекулами коллагена, которые играют большую роль в его стабилизации и представлены в виде деоксипиридинолина. Выход ДПИД в сосудистое русло из кости происходит в результате его разрушения остеокластами. ДПИД не подвергается дальнейшим метаболическим превращениям и выводится с мочой в неизменном виде. Его экскреция повышается при многих видах остеопороза.
beta-CrossLaps – (С-концевые телопептиды) образующиеся при деградации колагена 1 типа, который составляет более 90 % органического матрикса кости. Измерение beta-CrossLaps позволяет оценить темпы деградации относительно «старой» костной ткани. В норме малые фрагменты коллагена, образующиеся при его деградации, поступают в кровь и выводятся почками с мочой. У пациентов со сниженной функцией почек содержание beta-CrossLaps в сыворотке крови возрастает вследствие снижения экскреции. При патологическом увеличении резорбции костной ткани (пожилой возраст, остеопороз) коллаген 1 типа деградирует в большом объеме, что приводит к увеличению уровня фрагментов коллагена в крови.
В настоящее время все больше появляется данных о влиянии полиморфизмов генов на минеральную плотность костной ткани (МПКТ). Группой ученых из ГУ института ревматологии РАМН были получены данные о влиянии полиморфизма гена ВМР4 на ми-неральную плотность костной ткани и маркеры костного ремоделирования в группах женщин в постменопаузе, имеющих остеопороз.Обнаружена значимая ассоциация полиморфизма этого гена (6007С – Т полиморфизма 4 экзона) с МПКТ поясничного отдела и маркерами костного ремоделирования. При этом средний уровень щелочной фосфатазы был снижен, а значение уровня CrossLaps были высокими. Эти данные свидетельствуют о более низкой интенсивности процессов костеообразования и более высокой интенсивности процессов костной резорбции.
Изучение аллельного полиморфизма сети генов костного ремоделирования является перспективным направлением для выявления генотипов предрасположенности к остеопорозу.
Таким образом, определение уровня биохимических маркеров резорбции и ремоделирования кости позволяет:

при профилактическом обследовании выявить пациентов с метаболическими нарушениями процессов ремоделирования и резорбции костной ткани;
оценить и прогнозировать уровень потери костной массы;
оценить эффективность проводимой терапии уже через 2-3 месяца

Прогностическая значимость

Высокие уровни маркеров резорбции костей, превышающие норму в 2 раза, связывают с двукратным увеличением риска переломов; пациенты с остеопорозом, имеющие уровни маркеров резорбции костей, превышающие нормы в 3 раза, имеют другую метаболическую костную патологию (включая злокачественную). Таким образом, показаниями для исследования маркеров метаболизма костной ткани являются:

определение риска развития остеопороза;
мониторинг в период мено — и постменопаузы;
мониторинг при проведении гормональной заместительной терапии;
оценка эффективности терапии антирезорбционными препаратами

Сегодня каждый из вас может самостоятельно выполнить диагностику остеопороза по специально разработанной лабораторной программе «Метаболизм костной ткани». Данная диагностика поможет выявить метаболические отклонения уже на самой ранней стадии и своевременно обратиться к врачу для профилактики и лечения.

Лабораторная программа: Метаболизм костной ткани

Маркеры формирования костной ткани

Остеокальцин
Щелочная фосфатаза

Маркеры состояния минерального обмена и его регуляции

Паратгормон (ПТГ)
Неорганический фосфор
Ионизированный кальций

Маркеры резорбции костной ткани

Деоксипиридинолин (ДПИД)
CrossLaps – коллаген 1 типа

Цена: 4950 р.

Источник