Смерть от ревматоидного артрита

Течение ревматоидного артрита (РА) в принципе непредсказуемо. Несмотря на общую тенденцию болезни к хроническому течению, частым обострениям и прогрессированию, возможны сугубо доброкачественное течение и длительные, многолетние ремиссии. Более того, несомненно имеются больные, у которых все заболевание исчерпывается единственной атакой РА. В подобных случаях можно говорить о выздоровлении или, более осторожно, о неопределенно длительной ремиссии.

В то же время определить характер дальнейшего течения у каждого конкретного больного практически невозможно. Каждому ревматологу известны больные, у которых мягкое течение и даже длительные ремиссии сменялись неуклонным прогрессированием без явных провоцирующих влияний. С другой стороны, у серьезно инвалидизированных больных с длительным тяжелым течением болезни возможно (особенно при адекватной базисной терапии) полное устранение активности ревматоидного процесса.

Тем не менее, несмотря на невозможность точно предвидеть индивидуальный прогноз, существует ряд факторов, которые позволяют на «вероятностной» основе дать предположительную характеристику проспективного течения ревматоидного артрита. Эти факторы, касающиеся совершенно различных и разнородных особенностей болезни и личности пациента, имеют, естественно, большее значение, когда они встречаются у конкретного больного не изолированно, а в сочетании.

Кроме того, как вытекает из приводимого ниже перечисления, одни из них очевидны в самом начале болезни или на ее ранних стадиях, а другие могут быть сформулированы лишь после многолетнего течения болезни.

1. У женщин РА имеет тенденцию к более тяжелому течению, чем у мужчин.

2. У мужчин, занимающихся тяжелым физическим трудом, функциональное состояние органов движения часто остается вполне удовлетворительным, несмотря на явный воспалительный процесс в суставах, значительное нарастание лабораторных признаков активности и нередкие внесуставные проявления (ревматоидные узелки).

3. Начало заболевания в пожилом и старческом возрасте часто сочетается с быстрым прогрессированием болезни и тяжелой инвалидизацией. Это может быть объяснено сочетанием различных причин: возрастным ослаблением функций Т-системы иммунитета с утратой адекватного контроля аутоиммунных процессов и развитием остеопороза, гипотрофии мышц и снижением репаративных возможностей тканей, наличием сопутствующих заболеваний, ограничивающих физическую активность и возможности терапии.

4. В течение многих лет подчеркивалось, что серопозитивные больные имеют худший прогноз по сравнению с серонегативными. Это положение, однако, по существу неправильно и нуждается в иной формулировке. Дело в том, что среди серопозитивных больных более неблагоприятный прогноз имеют те, у кого титр ревматоидного фактора (РФ) особенно высок. В то же время истинно серонегативный ревматоидный артрит, являясь качественно отличным от серопозитивного, имеет столь же серьезный, а нередко и более тяжелый прогноз.

5. Быстрое развитие костных эрозий и типичных ревматоидных деформаций кисти (в течение первых 2 лет болезни) рассматривается как признак, отягчающий дальнейший прогноз.

6. Внесуставные проявления болезни отягощают прогноз (особенно невриты с развитием парезов, синдром Фелти, склерит и т. д.). В то же время ревматоидные узелки и изолированный кожный дигитальный васкулит не являются плохими прогностическими признаками.

7. Длительная высокая лихорадка и быстрое похудание, особенно сочетающееся с выраженной анемией, ухудшают прогноз.

8. Такие осложнения РА, как вторичный амилоидоз, асептический некроз головки бедренной кости и подвывих в атлантоаксиальном сочленении, являются предвестниками плохого прогноза.

9. Некоторое прогностическое значение имеет характер первичного поражения суставов. Существует мнение, что воспалительная припухлость двух и более суставов рук, особенно II и III пястно-фаланговых, симметричность поражения, вовлечение в процесс крупных суставов чаще предвещают более серьезное течение болезни. В то же время общее число воспаленных суставов при первом обращении к врачу не имеет существенного значения для темпов дальнейшего прогрессирования.

10. Значительно ухудшает прогноз болезни неэффективность терапии, как нестероидный противовоспалительный, так и особенно базисной. В частности, весьма отрицательным признаком является отсутствие клинического улучшения после назначения препаратов золота.

11. Стероидозависимость и невозможность снизить поддерживающую дозу ниже 7,5 мг преднизолона в сутки отягощают прогноз.

12. Определенно ухудшает прогноз болезни недостаточно активная терапия, не адекватная клинической выраженности ревматоидного артрита. Это относится, в частности, к позднему назначению энергичного противовоспалительного лечения и в еще большей степени — к отказу от использования наиболее эффективных базисных препаратов (прежде всего золота). Главной причиной такого отказа почти всегда бывает боязнь лекарственных осложнений, отражающая в большинстве случаев невысокую квалификацию ревматолога.

Факторы

К факторам, которые с определенной долей вероятности могут свидетельствовать о благоприятном прогнозе, ряд авторов относят малую выраженность припухлости суставов рук на ранней стадии РА, асимметричное поражение суставов в начале болезни, острое начало болезни в возрасте до 30 лет, хорошие результаты при первом назначении терапии (особенно нестероидной противовоспалительной), мужской пол и принадлежность к черной расе. Интересно, что обнаружение у больных ревматоидным артритом антигена гистосовместимости DR4, определяемого при этой болезни в 2—2 1/2 раза, чаще, чем в контрольной группе, само по себе не свидетельствует о худшем прогнозе.

Значительная часть больных РА с течением времени инвалидизируется вследствие сохраняющейся активности воспалительного процесса в суставах с выраженным болевым синдромом или в результате стойких остаточных изменений, нарушающих функцию органов движения (контрактуры, подвывихи, анкилозы). Определить истинную частоту функциональной недостаточности суставов чрезвычайно сложно, поскольку ее приходится оценивать не только у лиц разных профессий, но и у людей, не занимающихся организованным трудом (пожилые, домохозяйки и т. д.).

По данным американской национальной службы здравоохранения, в США за период между 1960 и 1962 г. среди 3,6 млн взрослых больных ревматоидным артритом в возрасте от 35 до 50 лет 1/3 составили инвалидизированные лица, что уже само по себе представляет огромную медицинскую и социальную проблему.

Смертность больных РА несколько выше, чем в общей популяции, несмотря на то что при этом заболевании сравнительно редко возникает прямая угроза жизни. D. Mitchell и соавт. (1982) проследили 867 больных достоверным ревматоидным артритом со средней длительностью заболевания 20,4 года в течение значительного времени (в среднем 9,1 года) в сопоставлении с полностью адекватной контрольной группой. За этот период умерли 259 больных РА.

Было установлено, что среди лиц старше 55 лет продолжительность жизни мужчин была на 6 лет меньше, чем в общей популяции, а женщин — на 12 лет меньше. Показателями, коррелировавшими с укорочением жизни, оказались возраст больных и выраженность инвалидизации.

Несомненно, что проявления ревматоидного артрита и его прямые осложнения, патогенетически связанные с основным заболеванием, в ряде случаев бывают непосредственной причиной смерти.

К ним относятся очень редко встречающийся некротический ревматоидный васкулит с вовлечением жизненно важных органов, ревматоидное поражение легких, сдавление спинного мозга вследствие подвывиха шейных позвонков и наиболее часто — вторичный амилоидоз почек.

Кроме того, РА может привести к летальному исходу и вследствие опосредованных, менее очевидных механизмов. Так, свойственная заболеванию умеренная гипофункция иммунной системы является, по-видимому, одной из причин большей склонности к инфекционным осложнениям, в том числе тяжелым (септический артрит, сепсис, туберкулез, инфекции мочевых путей, септический эндокардит после хирургических вмешательств).

Исходное снижение противоинфекционного иммунитета может значительно усугубляться длительным назначением кортикостероидов. Длительное снижение физической активности, иногда достигающее степени общей иммобилизации, способствует образованию венозных тромбов с риском эмболии легочной артерии. У отдельных больных может развиться синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, особенно после операций на внутренних органах.

Осложнения

Причиной смерти могут быть и такие осложнения лекарственной терапии, как язвенные кровотечения (кортикостероиды и некоторые нестероидные противовоспалительные препараты), агранулоцитоз и полная аплазия кроветворения (левамизол, препараты золота, D-пеницилламин и др.), легочный фиброзирующий альвеолит (D-пеницилламин), некротизирующий папиллит с недостаточностью функции почек (чаще анальгетические средства типа фенацетина, редко нестероидные противовоспалительные препараты).

В то же время следует подчеркнуть, что чаще больные ревматоидным артритом умирают от сопутствующих заболеваний, не имеющих прямой связи с ревматоидным процессом. J. Rasker и J. Cosh (1981) отобрали для длительного наблюдения 100 больных достоверным РА с исходной продолжительностью болезни не более года. Через 18 лет умерли 43 человека, причем ревматоидный артрит у 9 из них был прямой причиной смерти, а у 7 — косвенной (включая лекарственные осложнения).

От совершенно иных причин умерли 27 больных. Примечательно, что исходное состояние 16 больных, смерть которых была связана с РА, при ретроспективном анализе оказалось по сравнению с остальными более тяжелым, в частности функциональная недостаточность суставов была более выраженной.

Такие причины смерти, как сердечно-сосудистые болезни, мозговые инсульты и злокачественные новообразования (за исключением лейкозов, гематосарком и лимфогранулематоза) среди больных с ревматоидным артритом встречаются реже, чем в общей популяции. В то же время лимфомы, миелома и лейкозы развиваются у больных РА достоверно чаще, чем в контроле.

Возможными причинами такого учащения могут быть исходное изменение функции Т-системы иммунитета и значительное нарастание пролиферативных процессов в лимфоидных органах, что повышает вероятность мутаций лимфоидных клеток и их последующего сохранения. Несомненно, что прогноз ревматоидного артрита во многом отражает общий уровень лекарственной терапии.

В настоящее время прогноз относительно возможности ремиссии, трудоспособности и длительности жизни заметно выше, чем в 50-е годы, когда современные принципы лечения больных РА еще не сформировались (в частности, широко использовалось не постоянное поддерживающее, а лишь курсовое противовоспалительное и базисное лечение, быстро и резко отменялись кортикостероиды, среди базисных препаратов предпочитались более безопасные, но наименее эффективные хинолиновые средства и т. д.). По мере совершенствования методов антиревматоидной терапии можно ожидать дальнейшего улучшения прогноза болезни.

Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М.

Опубликовал Константин Моканов

Благодаря прогрессу, случившемуся в ревматологии, люди, страдающие тяжёлыми воспалительными ревматическими заболеваниями, получили шанс на продолжение нормальной жизни.

Наш эксперт – академик РАН, научный руководитель НИИ ревматологии им. В. А. Насоновой, — президент Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», главный внештатный специалист-ревматолог Мин­здрава РФ Евгений Насонов.

Узкое окно возможности

Елена Нечаенко, «АиФ Здоровье»: Как много россиян страдают ревматоидным артритом – наиболее частым из воспалительных ревматических заболеваний?

Евгений Насонов: Сегодня у нас более 800 тыс. таких пациентов, и ежегодно регистрируется не менее 30 тыс. впервые заболевших. Болезнь может начаться в любом возрасте, но обычно возникает от 35 до 55 лет, чаще – у женщин. Это заболевание неизлечимо, но его можно успешно контролировать. Для этого необходимо как можно раньше начинать лечение препаратами с доказанной эффективностью. Ведь период времени, в течение которого такая терапия даёт максимальный эффект (так называемое окно возможности), довольно непродолжительный. Если упустить время, самые современные лекарства будут не столь эффективны, как в начале болезни. Также важно осознать, что самолечение недопустимо, оно может привести к фатальным последствиям.

– С каких проявлений болезнь чаще всего начинается?

– Обычно это боль, припухлость и скованность суставов кистей и стоп, могут быть небольшая лихорадка, общая слабость, чувство усталости и депрессия.

Воспаление – главный враг

– Ревматоидный артрит разрушает только суставы?

– Нет, это системное заболевание, которое может поражать все органы и ткани, особенно часто сосуды, лёгкие, кости. Кроме того, повышается чувствительность к различным простудным (интеркуррентным) инфекциям. Можно сказать, что болезнь разрушает всю жизнь человека, т. к. она приводит к утрате способности к передвижению, самообслуживанию и в конечном счёте к сокращению продолжительности жизни. Без адекватного лечения 40% больных в течение 5 лет становятся инвалидами.

– Почему возникает болезнь? Можно ли её как-то предупредить?

– В основе этого, да и многих других тяжёлых хронических заболеваний, лежит один универсальный механизм – воспаление. Сегодня к воспалительным болезням относят и атеросклероз сосудов (основная причина летальности в мире), и остео­пороз, и даже некоторые формы рака. Недаром XXI в. называют веком хронических воспалительных заболеваний. Природа хронического воспаления связана с нарушениями иммунитета, которые, в свою очередь, могут быть обусловлены многими причинами, среди которых: инфекции, стрессы, вредные привычки (в первую очередь курение), неправильное питание, ведущее к ожирению, генетическая предрасположенность (кровные родственники пациентов чаще страдают воспалительными болезнями) и масса других пока не до конца изученных факторов. Поэтому в настоящее время предот­вратить развитие ревматоидного ­артрита невозможно.

Один за всех, все за одного

– Почему ревматологию называют молодой наукой? Ведь люди страдали ревматическими болезнями всегда (вспомним ­яркие описания подагры у классиков).

– Да, это так, но как самостоятельная медицинская специальность ревматология сформировалась сравнительно недавно. Её днём рождения считают 1948 г., когда американский ревматолог Фи́лип Шо́уолтер Хенч и его коллеги впервые применили по-настоящему эффективные противо­воспалительные лекарства – глюкокортикоидные гормоны, за что в 1950 г. стали ­нобелевскими лауреатами. А до этого, на рубеже XIX и XX вв., был синтезирован другой уникальный противовоспалительный препарат – ацетил­салициловая кислота (аспирин). Его производные до сих пор незаменимы для уменьшения болей в суставах, в то время как сам аспирин (через 50 лет после его открытия) стал самым эффективным препаратом для снижения риска кардиоваскулярных катастроф (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов с атеросклерозом. Таким образом, ревматология ещё до своего «рождения» обогатила медицину многими лекарствами и не собирается ­останавливаться на достигнутом.

– Правда ли, что противо­ревматические лекарства эффективны и при COVID‑19?

– Да, это правда, и я стал ещё больше гордиться тем, что я ревматолог, наверное, в последние несколько месяцев, когда разразилась эта ужасная пандемия. И многие мои коллеги-ревматологи думают так же, как я, и радуются, что их знания и опыт вносят очень большой вклад в борьбу за жизни многих людей, столкнувшихся с этой инфекцией.

Жизнь без инъекций

– Расскажите о лекарствах, которые могут совершить переворот в ревматологии.

– Прорывом не только в ревматологии, но и в медицине в целом стала разработка инновационных генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП), представляющих собой «человеческие» белки-иммуноглобулины (так называемые моноклональные антитела), блокирующие активность медиаторов воспаления. Они открыли новую эру в лечении ревматоидного арт­рита и других ревматических заболеваний. Сначала эти препараты применялись в виде внутривенных инъекций, затем были разработаны их подкожные формы. Несмотря на то что глюкокортикоидные гормоны и другие противовоспалительные препараты (в первую очередь метотрексат) по-прежнему широко применяются в терапии ревматических заболеваний, применение ГИБП ознаменовало новый шаг вперёд в борьбе с воспалительными заболеваниями, и не только ревматическими.

– Такие лекарства эффективны для всех больных?

– К сожалению, нет. У многих пациентов сохраняются боли, прогрессируют нарушение функции суставов и патология других органов. Причина – и в позд­ней диагностике, и в тяжести самой болезни, и в психологических особенностях пациентов, демонстрирующих низкую приверженность к лечению. Играет роль даже лекарственная форма препаратов. Ведь в течение многих лет (а как правило, всю жизнь) проводить регулярные инъекции ГИБП тяжело и хлопотно (препараты требуют жёстких условий хранения и транспортировки). А без соответствующих навыков делать уколы ещё и небезопасно.

В частности, поэтому так важна разработка новых лекарств, обладающих мощным и, что самое главное, более универсальным действием на многие механизмы воспаления, чем ГИБП, которые блокируют лишь один из путей развития воспалительного процесса. К этим новым уникальным противовоспалительным препаратам в первую очередь относятся ингибиторы Янус-киназ, которые в отличие от ГИБП выпускаются в форме таблеток. Ревматологи всего мира не без оснований надеются, что эти препараты позволят добиться существенного прогресса в лечении не только ревматоидного артрита, но и других воспалительных заболеваний.

– Какую роль в лечении ревматоидного артрита играют психологи?

– Болезнь оказывает тяжёлое психоэмоциональное воздействие: постоянная боль приводит к хроническому стрессу, депрессии, тревоге, которые, в свою очередь, усиливают воспаление и боль, снижают приверженность к лечению, что существенно ухудшает жизненный прогноз. Разорвать этот замкнутый круг бывает чрезвычайно сложно. Поэтому не менее важную роль, чем лекарства, играет психо­логическая коррекция (в том числе с использованием специальных медикаментов). Но самое главное – это доверительные отношения между ­пациентом и врачом и психологическая поддержка со стороны близких, друзей, да и государства в целом.