Смп при вывихе плеча

В карте вызова вывих плечевого сустава фиксируют с особенностями. Врачу важно корректно классифицировать травму и грамотно заполнить форму. Как показывает анализ дефектов карт вызова, они еще далеки от совершенства.

Что необходимо донести до врачей неотложки? Как снизить число претензий к оформлению этого документа?

↯
Больше статей в журнале

«Здравоохранение»

Активировать доступ

Вывих плечевого сустава: карта вызова скорой помощи

Карта вызова скорой помощи – юридический документ, однако контролирующие органы сегодня имеют много претензий к ее оформлению.

По этой причине при записи отметок о состоянии больного нужно правильно фиксировать результаты осмотра и пальпации, а также симптомы и отсутствие способности самостоятельного передвижения.

Вывих плеча – частая и достаточно болезненная травма, которой подвержены люди независимо от пола и возраста.

В работе сотрудников скорой важны вопросы оперативной коммуникации. Какие виды связи и когда лучше использовать, чтобы грамотно организовать работу, смотрите в Системе Главный врач.

Пример описания карты вызова СМП:

Закрытый вывих головки плечевой кости

Данные осмотра: область плечевого сустава уплощена, наблюдается резкое выступание акромиального отростка, под ним прощупывается полость – опустевшая впадина сустава.

Головку плечевой кости можно нащупать под клювовидным отростком. Все движения руки передаются на головку.

Плечо находится в положении отведения, продольная ось расположена медиальнее сустава и пересекает ключицу. Попытка привести плечо к туловищу приводит к тому, что вся рука пружинит.

Активных движений в плече нет, а пассивные вызывают болевые ощущения.

Движения в лучезапястном суставе не вызывают боли, в локтевом – умеренно болезненны. Симптом «поколачивания» (локоть, кисть) – положительный.

Оформление

При заполнении карты вызова СМП на вывих плеча необходимо фиксировать:

• характер травмы;
• жалобы больного;
• статус повреждения;
• общее состояние пострадавшего.

Очень важный пункт – качество написания текста. Форма заполняется пусть не каллиграфическим, но разборчивым и читаемым почерком.

Недопустимо внесение заведомо ложной информации – это является грубейшим отклонением от стандартов оформления медицинской документации и может повлечь за собой дисциплинарное взыскание или юридическую ответственность работника бригады скорой помощи.

В 70% карт, подвергшихся детальному анализу, отмечают такие недостатки, как некорректное описание жалоб больного, анамнеза приступа, а также дефекты формулировки диагноза.

При этом от 12 до 20% ошибок связаны с соблюдением принципа логического соответствия диагноза клиническим данным.

Как разгрузить станцию скорой помощи? Составьте перечень поводов к вызову бригады СМП, остальные случаи перенаправляйте в кабинет неотложной медпомощи. Как организовать его работу,  смотрите в журнале «Здравоохранение».

Пример записей:

Больной предъявляет жалобы на боль в области лучезапястного сустава.

Механизм травмы — падение на отведенную руку с упором на кисть (чаще всего); удар по руке.

Местный статус — наблюдается отечность и увеличение лучезапястного сустава в объеме, кровоподтек, отмечается слабая разлитая болезненность. Движения не ограничены, пальпация болезненна.

Бланк карты вызова СМП на вывих плечевого сустава можно найти по ссылке в начале статьи.

СМП

Стандартный метод лечения первичного травматического вывиха – неотложное вправление и иммобилизация поврежденной области гипсовой лонгетой по Турнеру непосредственно после атравматичного тракционного вправления в положении наружной ротации сроком от 3 до 7 недель.

Далее больному показан курс лечебной физкультуры в сочетании с методами физиотерапии. Срок временной нетрудоспособности при подобной травме – 45-60 дней при неосложненном течении, 60-75 дней – при осложненном.

Описанная методика имеет ряд недостатков. К таковым относится недооценка сопутствующих специфических повреждений костей и мягких тканей:

• повреждение Хилла-Сакса;
• разрыв капсулы сустава;
• повреждение Банкарта;
• разрыв задней суставной губы лопатки.

Перечисленные осложнения в дальнейшем могут стать причиной посттравматической нестабильности плечевого сустава.

Еще одним негативным аспектом является необходимость ношения громоздкой и тяжелой гипсовой повязки в течение длительного времени, а также позднее начало проведения реабилитационных мероприятий.

Часто молодые и трудоспособные пациенты самостоятельно снимают наложенную им гипсовую повязку и отказываются от дальнейшей иммобилизации. Это приводит к отдаленным последствиям в виде развития нестабильности и рецидивов вывихов плечевой кости. 

Плечевой сустав – наиболее подвижный сустав в человеческом теле. Он имеет форму шара, что определяет широкий диапазон движений относительно трех осей.

Эта специфическая особенности и становится предпосылкой для возникновения вывиха или подвывиха головки плечевой кости.

Узнайте, как работникам скорой помощи повышать квалификацию в 2020 году. Пройдите обучение в Школе главного врача. На новом курсе «Внутренний контроль качества и безопасности в медорганизации» расскажем, как выстроить работу с персоналом, чтобы не попасть на контроль Минздрава.

У плечевого сустава не собственного связочного аппарата, и эту функцию выполняют волокна соединительной ткани, образующие капсулу и по сути являющиеся системой связок, сросшихся между собой.

Если элементы, образующие капсулу, повреждены, возрастает риск развития нестабильности плечевого сустава.

Привычный вывих головки плечевой кости – патология, при которой после первичного травматического воздействия возникает повторное разобщение суставных поверхностей плечевого сустава два и более раза.

Она наиболее часто встречается в плечевом суставе по сравнению с другими повреждениями.

Известно, что риск развития нестабильности возрастает по мере увеличения физических нагрузок, поэтому вывих головки плечевого сустава – типичная травма профессиональных спортсменов.

На сегодняшний день не выработано единой тактики в принятии решения о способе лечения первичного повреждения плеча. Лечение в нашей стране в подавляющем большинстве случаев начинается с консервативного этапа, а его неэффективность является показанием к проведению оперативного вмешательства.

Из этой статьи вы узнаете: что такое вывих плечевого сустава, какие причины приводят к его развитию. Виды вывиха плеча, его симптомы и диагностика, лечение и реабилитационный период.

Дата публикации статьи: 25.05.2019

Дата обновления статьи: 19.01.2020

Содержание статьи:

• Строение и причины вывиха плечевого сустава
• Три вида патологии
• Характерные симптомы
• Возможные осложнения
• Диагностика
• Методы лечения
• Меры профилактики
• Прогноз на выздоровление
• Первоисточники информации, научные материалы по теме

Вывихом плечевого сустава (сокращенно ВПС) называют повреждение, при котором головка плечевой кости выходит за пределы суставной впадины лопатки.

Чаще всего причиной ВПС является падение на выпрямленную руку или плечо.

ВПС вызывает сильную боль в плече и невозможность осуществления движений в поврежденном суставе.

Иногда он приводит к развитию опасных осложнений:

• разрыву мышц, связок и сухожилий;
• повреждению расположенных рядом нервов и кровеносных сосудов.

В таких случаях для лечения ВПС может понадобиться хирургическое вмешательство.

После консервативного и хирургического лечения возможно полное выздоровление и восстановление функции сустава.

Лечением ВПС занимаются травматологи.

Строение и причины вывиха плечевого сустава

Плечелопаточное соединение – самый подвижный сустав в теле человека. Оно сформировано головкой плечевой кости круглой формы и суставной впадиной лопатки.

Строение плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения

Сама впадина имеет достаточно плоскую форму. По ее краю расположена суставная губа, образованная хрящом. Она обеспечивает лучшую фиксацию головки плечевой кости и смягчает движения верхней конечности.

Эти анатомические структуры окружены суставной капсулой, внутри которой находится полость, содержащая синовиальную жидкость.

Анатомия плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения

Из-за высокой подвижности плечевого сустава вывихи в нем развиваются достаточно часто.

ВПС возникает, когда головка с силой выталкивается из своего расположения в суставной впадине.

Механизм вывихов плечевого сустава при падении на руку. Нажмите на фото для увеличения

Причины ВПС:

ВПС у молодых людей чаще всего возникает в результате травмы. Пожилые люди склонны к вывихам из-за ослабления связок и хрящей, поддерживающих плечевой сустав. Но даже в таких случаях для развития ВПС нужно приложение какой-то силы к плечу, чтобы случился вывих.

Три вида патологии

В зависимости от направления смещения головки плечевой кости, выделяют 3 вида ВПС:

Нажмите на фото для увеличения

Кроме этого, бывает подвывих плечевого сустава, при котором (в отличие от вывиха) головка плечевой кости выходит за пределы суставной впадины не полностью.

Норма и подвывих плечевого сустава. Нажмите на фото для увеличения

Подвывихи также бывают передние, задние и нижние.

Травматологи отдельно выделяют привычный вывих плеча – состояние, при котором после первоначальной травмы рецидивы вывиха возникают вследствие даже незначительного воздействия на поврежденное плечо.

Характерные симптомы

Во время смещения плечевой кости из нормального расположения растягиваются и разрываются расположенные рядом мышцы, связки, хрящи и другие ткани. Поэтому при ВПС главным симптомом является сильная боль.

Из-за выраженного болевого синдрома пациент часто не может сделать никаких движений в поврежденном суставе. Возникает спазм в мышцах плеча, что еще больше усиливает боль.

Обычно при переднем ВПС пострадавшая рука пациента немного отведена в сторону от тела. Больной поддерживает ее другой рукой, чтобы облегчить боль.

Сразу после травмы возникает деформация и отек плечевого сустава. При переднем ВПС на передней поверхности плеча может появиться выпуклое образование – это вышедшая из сустава головка плечевой кости.

Деформация плечевого сустава

Сильная боль, наблюдающаяся при ВПС, может спровоцировать появление системных симптомов – тошноты, рвоты, усиленного потоотделения, головокружения и слабости.

Симптомы подвывиха

Подвывих – это состояние, при котором суставные поверхности частично соприкасаются друг с другом. Симптомы и течение не отличаются от таковых при полном вывихе, когда суставные поверхности совсем не сопоставляются.

Возможные осложнения

Возможные осложнения ВПС:

• разрыв мышц, связок и сухожилий, которые стабилизируют плечевой сустав;
• повреждение расположенных рядом нервов и кровеносных сосудов;
• нестабильность плечевого сустава, которая может привести к привычному ВПС.

Диагностика

Для установления диагноза травматолог расспрашивает пациента о симптомах и механизме получения травмы, а также проводит осмотр поврежденной руки.

Во время осмотра обязательно проверяется пульсация артерий и иннервация (обеспечение нервными волокнами) пораженного сустава, чтобы исключить повреждение сосудов или нервов.

Выявив признаки вывиха, врач направляет больного на рентгенографию, с помощью которой можно увидеть положение головки и исключить наличие перелома.

После вправления может понадобиться повторное проведение рентгенографии.

При наличии подозрения о повреждении мягких тканей (сухожилий или связок), расположенных рядом с плечевым суставом, и при привычном вывихе пациенту показано проведение магнитно-резонансной томографии. МРТ позволяет обнаружить повреждение хряща, костных частей сустава, связок, оценить прикрепление суставной капсулы, его кровоснабжение.

МРТ плечевого сустава

Методы лечения

Как лечить пациента после травмы? Лечение включает оказание первой помощи, вправление вывиха травматологом с дальнейшим соблюдением реабилитационного режима и занятиями лечебной физкультурой. После полного курса терапии возможно полное восстановление работоспособности сустава.

Первая помощь

Сразу же после травмы плеча, когда есть подозрение о том, что человек вывихнул плечо, нужно вызвать скорую помощь или самостоятельно ехать в больницу.

Первая помощь на месте события включает:

Пациенту не следует есть и пить, поскольку, если понадобится анестезия во время вправления вывиха, может развиваться рвота.

Первая помощь при подвывихе такая же, как при полном вывихе сустава.

Вправление вывиха

Цель первоначального лечения вывиха плечевого сустава – вправление и возвращение головки в суставную впадину.

Методов вправления вывихнутого плеча существует несколько. Решение о том, который именно из них использовать, зависит от вида ВПС и опыта врача.

Обычно вправление вывиха проводится пациентам в сознании. Для уменьшения боли и расслабления мышц во время процедуры могут вводить успокоительные и обезболивающие препараты.

Вправление вывиха

В сложных случаях для устранения ВПС может понадобиться общая анестезия.

В большинстве случаев консервативное вправление плечевой кости успешно, но иногда приходится делать операцию.

Хирургическое вмешательство проводится при:

Артроскопическая операция при вывихе плечевого сустава

Иногда молодым пациентам (в возрасте до 25 лет) с высоким риском развития повторных вывихов, травматологи рекомендуют проводить ранние артроскопические операции.

Их назначают, чтобы восстановить суставную губу и удалить отрывки мягких тканей из полости сустава.

Вправление нужно и при подвывихе. Методика не имеет принципиальных отличий.

Реабилитация

Сразу после вправления вывиха травматолог повторно осматривает руку, чтобы убедиться в отсутствии повреждения во время процедуры артерий или нервов.

Для оценки эффективности вправления проводится контрольная рентгенография.

Поскольку при вывихе происходит повреждение тканей, обеспечивающих стабильность плечевого сустава, в раннем восстановительном периоде возможно развитие повторного смещения кости.

Для того чтобы уменьшить нагрузку на поврежденную руку, врачи рекомендуют использовать специальный плечевой ортез (фиксирующая повязка) или повязку-косынку, применение которых позволяет окружающим сустав мышцам расслабиться.

Ортез на плечевой сустав

В тяжелых случаях травматологи могут наложить гипс.

Пациент может идти домой почти сразу после вправления. Если процедура проводилась под общей анестезией, больному нужно оставаться в лечебном учреждении до восстановления ясного сознания.

В таком случае желательно, чтобы пациента домой сопровождал родственник или близкий человек.

Длительность иммобилизации поврежденной руки зависит от конкретной ситуации. Обычно она составляет 5–7 дней, в тяжелых случаях – дольше.

Врачи пытаются достичь баланса между обеспечением функционального покоя для травмированного сустава и уменьшением его подвижности из-за длительной иммобилизации.

В течение 2–6 недель следует избегать нагрузок на поврежденную руку.

Если у пациента после вправления наблюдается боль, врачи могут назначить ему нестероидные противовоспалительные средства (ибупрофен, напроксен, кетопрофен и другие).

Доступный метод обезболивания и уменьшения отека поврежденных тканей – прикладывание льда, обернутого в полотенце. Для этого нужно лед обернуть полотенцем или другой тканью, приложить к суставу на 5 минут.

Принципы реабилитации при подвывихе не отличаются от таковых при полном вывихе сустава. Обычно при подвывихе восстановление происходит быстрее: за 3–5 недель.

Лечебная физкультура

После окончания «периода покоя» пациенту необходимо обратиться к врачу лечебной физкультуры. Он разработает индивидуальную программу физической реабилитации, направленную на восстановление полного объема движений в поврежденном суставе и укрепление мышц плечевого пояса.

Упражнения лечебной физкультуры можно начинать выполнять после стихания боли и снятия иммобилизации.

Сперва пациенту рекомендуют делать изометрические (тренируют силу мышц без увеличения их массы), они же статические упражнения, при которых движения в пораженном плечевом суставе отсутствуют. Значение имеет не сила, а продолжительность нагрузки.

Примеры изометрических упражнений

1. Изометрическое разгибание

Встаньте спиной к стене, руки расположите по бокам тела. Держа руку выпрямленной, надавите с силой на стену и удерживайте давление в течение 5 секунд. Повторите 5 раз.

2. Изометрическое сгибание

Встаньте лицом к стене, руки расположите по бокам тела. Держа руку выпрямленной, надавите с силой на стену и удерживайте давление в течение 5 секунд. Повторите 5 раз.

3. Изометрическое приведение

Разместите между рукой и телом маленькую подушку или свернутую газету. Прижмите руку к телу и удерживайте это положение 5 секунд. Начав с небольшого предмета, постепенно увеличивайте его размер. Упражнение повторите 5 раз.

4. Изометрическое отведение

Встаньте боком к стене, положите на нее тыльную сторону кисти. Надавите на стену, как будто пытаетесь поднять руку в сторону. Удерживайте давление в течение 5 секунд. Повторите упражнение 5 раз.

5. Внешнее вращение

Встаньте лицом к дверной раме. Согните руку в локте под прямым углом и положите тыльную сторону кисти на боковую поверхность рамы. Надавите на нее, удерживайте давление 5 секунд. Повторите 5 раз.

6. Внутреннее вращение

Встаньте лицом к дверной раме. Согните руку в локте под прямым углом и положите ладонь на боковую поверхность рамы. Надавите на нее, удерживайте давление 5 секунд. Повторите 5 раз.

Затем приступают к выполнению динамических упражнений, при которых осуществляются движения в пораженном суставе.

Примеры динамических упражнений

1. Внутреннее вращение

Самое важное упражнения для профилактики повторного переднего вывиха плечевого сустава. Прикрепите ленту-экспандер к неподвижному предмету, станьте к ней боком. Держа конец ленты в руке, согните руку в локте под прямым углом. Держа локоть прижатым к телу, совершите кистью движение к животу, затем медленно вернитесь в исходное положение. Повторите 5 раз.

2. Внешнее вращение

Это упражнение нельзя выполнять на ранних стадиях реабилитации, так как в таком случае существует риск повторного ВПС. Лягте на бок с согнутыми в коленях ногами, чтобы пораженная рука была сверху. Под ее локоть положите полотенце, возьмите гантель. Согните руку в локте под прямым углом. Поверните руку в плечевом суставе, направляя кисть с гантелей вверх. Медленно вернитесь в исходное положение. Повторите 5 раз.

3. Отведение

Стоя на одном конце ленты-экспандера, другой возьмите в руку. Держа руку выпрямленной в локте, поднимите ее в сторону, достигнув кистью уровня плеча. Медленно вернитесь в исходное положение и повторите упражнение 5 раз.

4. Сгибание

Стоя на одном конце ленты-экспандера, другой возьмите в руку. Держа руку выпрямленной в локте, поднимите ее перед собой, достигнув кистью уровня плеча. Медленно вернитесь в исходное положение и повторите упражнение 5 раз.

Кроме упражнений, направленных на укрепление мышц плечевого пояса, проводятся занятия по улучшению подвижности в пораженном суставе.

Комплекс занятий:

• Станьте рядом со скамейкой, согнитесь и обопритесь на нее здоровой рукой. Одна нога должна быть вынесена вперед, вторая – расположена немного сзади. Расслабьте травмированную руку, позволяя ей свободно свисать книзу. Перенося вес тела с одной ноги на вторую, производите колебательные движения телом, при которых поврежденная рука также начинает колебаться спереди назад. Чтобы совершать боковые колебания руки, стопы нужно разместить на ширине плеч.



• Возьмите гимнастическую палку за концы двумя руками. С помощью здоровой руки выполняйте сгибание, внутреннее и внешнее вращение, приведение и отведение в плече. Поврежденная рука будет двигаться синхронно здоровой.



• Разместите свернутое полотенце между поврежденной рукой и телом. Согните руку в локте под прямым углом. Здоровой рукой прижмите локоть поврежденной руки к телу. Это упражнение не только улучшает подвижность плечевого сустава, но и растягивает его капсулу.

Меры профилактики

Чтобы предотвратить вывих плеча:

После первого эпизода ВПС риск повторного вывиха в будущем достаточно высок (по статистике, у 80 % пациентов моложе 30 лет после первичного вывиха следует повторный). Для уменьшения вероятности рецидива нужно соблюдать рекомендации врача и регулярно выполнять назначенные им упражнения.

Прогноз на выздоровление

Вывих плечевого сустава непосредственно жизни не угрожает. Их главная опасность заключается во временной утрате трудоспособности, развитии осложнений (повреждении кровеносных сосудов и нервов) и высоком риске рецидивов. Вероятность повторного вывиха напрямую зависит от возраста пациента:

Большинство повторных вывихов развивается в течение первых 2 лет после первого эпизода.

Первоисточники информации, научные материалы по теме

• Анатомо-функциональные особенности голеностопного сустава. Жарова Н. В., Аристова В. И.
  https://scienceforum.ru/2015/article/2015012251
• Травматология. Национальное руководство. Под редакцией академика РАМН Г. П. Котельникова, академика РАН и РАМН С. П. Миронова, 2008.
• Травматология и ортопедия детского и подросткового возраста. Под редакцией Миронова С. П., 2017.
• Атлас травматических вывихов. М. И. Синило, 1979.
  https://67gkb.ru/images/sampledata/Lisence/library/Sinilo.pdf
• Болевой синдром в плечелопаточной области: современные подходы к диагностике и лечению. А. С. Никифоров, к. м. н. О. И. Мендель. Русский медицинский журнал, том 16; № 12; 2008.
  https://medi.ru/info/7141/
• Современные методы лечения привычного вывиха плеча (обзор литературы). Длясин Николай Геннадьевич, Норкин Алексей Игоревич, Грамма Светлана Анфасовна, Горшков Валерий Юрьевич, Деревянов Александр Владимирович.
  https://cyberleninka.ru/article/n/sovremennye-metody-lecheniya-privychnogo-vyviha-plecha-obzor-literatury
• Реабилитация при повреждениях опорно-двигательного аппарата. Под ред. С. П. Миронова, 2012.
  https://expodata.ru/materials/dvig-2012.pdf