Снижение веса при артрите

Ревматоидный артрит одновременно вовлекает область трех или более суставов

Ревматоидный артрит – это хроническое системное воспалительное заболевание, которое главным образом поражает суставы. Однако, также имеются внесуставные проявления ревматоидного артрита.

Ревматоидный артрит поражает 0,03-1,5% населения, причем женщин в 2-3 раза чаще, чем мужчин. Продолжительность жизни при этом заболевании уменьшается в среднем на 7,5 лет у мужчин и на 3,5 года у женщин.

Диагностика ревматоидного артрита

Содержание статьи

Для установления диагноза ревматоидный артрит должны присутствовать минимум 4 из 7 критериев Американской ревматологической ассоциации. По меньшей мере один из этих четырех критериев должен присутствовать в течение не менее 6 недель.

Вы также должны знать, что положительный ревматоидный фактор является только одним из критериев; он не должен обязательно присутствовать для установления диагноза ревматоидный артрит. Кроме того, не должно быть доказательств иного заболевания, к которому могут принадлежать симптомы узловатого полиартрита или волчанки.

7 критериев ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации:

1. Утренняя негибкость в суставах и вокруг них, которая длится более 1 часа. 2. Артрит одновременно вовлекает область трех или более суставов. 3. Артрит поражает хотя бы одну область: сустав кисти, пястно-фаланговый или проксимального межфаланговый сустав. 4. Симметричный артрит, который вовлекает область одинаковых суставов. 5. Ревматоидный узлы. 6. Положительный ревматоидный фактор сыворотки. 7. Типичные для ревматоидного артрита радиографические изменения на снимках кисти и руки, в том числе эрозии или неравномерная декальцинация кости в вовлеченном суставе или смежных костях.

У большинства пациентов отмечается медленное начало ревматоидного артрита. Однако, треть пациентов имеет быстрое начало в течение нескольких дней или недель. Заболевание может быстро прогрессировать, вызывая деструкцию сустава и другие последствия, или может прогрессировать медленно. Многие пациенты имеют неустойчивое течение с обострениями и ремиссиями. У 70% женщин симптомы облегчаются во время беременности.

Симптомы ревматоидного артрита

Синовиальная оболочка представляет собой место начала воспаления с пролиферацией синовия и зажигательной деструкцией мягкой ткани, что приводит к нарушению функции связок и сухожилий. Деструкция сустава возникает с эрозией кости. Можно увидеть кисты, потерю хряща и эрозию кости. Утолщенная синовиальная оболочка может пальпироваться вокруг суставов; также могут присутствовать излияния из сустава. 2. Наиболее распространенными местами поражения суставов является МКФС и ПМФС суставы, а также кисти. Нарушение является симметричным и преимущественно вовлекаются малые суставы.

Проявления ревматоидного артрита в отдельных суставах

Шейный отдел позвоночника. Часто поражается (40%). Симптомы такие же, как при радикулопатии, в том числе: иррадиирующая в затылок боль, парестезии, внезапная деградация функций руки, потеря чувствительности, ненормальная походка и задержка или недержание мочи.

Рука вовлечена у более 85% пациентов. Может отмечаться веретенообразное опухание пальцев и МКФС суставов, локтевое отклонение пальцев. Дистальные межфаланговые суставы чаще сохранены. Локтевое отклонение МКФС суставов часто ассоциируется с радиальным отклонением в кисти. Также распространены деформации «лебединой шеи» и «бутоньерки». Бедро вовлечено в 50% случаев.

Колено вовлечено у 80% пациентов.

Стопа и лодыжка вовлечены в 80% случаев.

При ревматоидном артрите отмечаются: повышенная утомляемость, потеря веса, мышечная боль, чрезмерная потливость и лихорадка низкой степени. Большинство пациентов с заболеванием в активной стадии жалуются на утреннюю негибкость пораженных суставов в течение более 1 ч.

Внесуставные осложнения при ревматоидном артрите

Ревматоидные узлы являются характерными для ревматоидного артрита и наблюдаются у 25-50% пациентов, особенно при сильном заболевании. Они возникают в легких, сердце, почках и твердой мозговой оболочке, а также на разгибательных поверхностях предплечий, локтевом отростке, ахиллова сухожилия и ягодичных областях.

Ревматоидный васкулит обычно возникает у пациентов с сильным деформирующим артритом и высоким титром ревматоидного фактора. Васкулитные поражения включают ревматоидные узлы, маленькие инфаркт ногтевого ложа и пурпура. Также могут проявляться множественным мононеврит, ишемия органов, инфаркт миокарда.

Синдром Шегрена. Сухой кератоконъюнктивит является наиболее распространенным осложнением со стороны глаз и приводит к сухости глаз с небольшим покраснением при нормальном зрении.

Эписклерит и склерит. Раздражение и боль в глазах. Могут вызвать снижение зрения.

Плеврокардит или обструктивное заболевание легких, в том числе легочные узлы. Распространенный диффузный интерстициальный фиброз с пневмонией. Хроническая обструктивная болезнь легких встречается чаще, чем в общей популяции. Однако, плевральные заболевания обычно бессимптомные; можно наблюдать субплевральные узлы и экссудативные плевральные излияния.

Симптоматическое заболевание сердца встречается нечасто. Наиболее распространенным типом является острый перикардит, конечно у серопозитивных индивидуумов (не коррелирует с продолжительностью артрита). Ревматоидные узлы могут вовлекать клапаны и миокард. Поэтому может возникнуть инфаркт миокарда, вторичный к васкулиту.

Может возникнуть невропатия, вторичная к опуханию тканей (как при запястном синдроме). Может возникать множественный мононеврит, связанный с ишемической невропатией вследствие васкулита.

Ревматоидный артрит является распространенной причиной запястного синдрома.

Лабораторные показатели

1. Может быть анемия хронического заболевания (нормохромная или гипохромная, нормоцитная), тромбоцитоз, отражающий воспаление, повышенная СОЭ, повышенный С-реактивный белок, повышенный ферритин как реагент острой фазы, низкий уровень железа в сыворотке, низкая общая железовяжущая способность, повышенный глобулин сыворотки.
2. Ревматоидный фактор присутствует у 90% пациентов. Однако, является неспецифическим для диагностики ревматоидного артрита. Ревматоидный фактор представляет собой иммуноглобулин, направленный против IgG. Более высокие титры обнаруживают у пациентов с более генерализованным заболеванием и деструктивным артритом. Крайне высокие титры ассоциируются с присутствием ревматоидных узлов. Фальшиво положительные результаты возникают при инфекции и заболеваниях легких и печени.
3. Количество белых клеток крови в синовиальной жидкости. 5000 – 20000/мм3 с 50-70% нейтрофилов; культуры должны быть отрицательные.
4. Синдром Фелти. Комбинация серопозитивного ревматоидного артрита, спленомегалии и лейкопении (БКК <3500/мкл). Ассоциируется с серьезной инфекцией, васкулитом (язвы ног, мононеврит), анемией, тромбоцитопенией и лимфаденопатией.
5. Радиографические показатели. Характерные изменения при ревматоидном артрите включают остеопороз вокруг сустава, симметричное сужение суставного пространства и краевую эрозию костей.

Лечение ревматоидного артрита

На сегодняшний день ясно, что раннее применение модифицирующих заболевание медикаментов, в том числе разумное использование стероидов, уменьшает деструкцию суставов. Базовая программа лечения состоит из обучения пациента, баланса отдыха, упражнений (часто с физиотерапией или трудотерапией) и медикаментов. Более 95% серопозитивных пациентов отвечают на терапию, а 70% пациентов достигают частичной или полной ремиссии.

Ацетилсалициловая кислота, НПВП и ингибиторы СОХ-2. Обеспечивают симптоматическое облегчение, но не уменьшают быстроты эрозии хряща и не изменяют течение заболевания. Дозы следует повышать до рекомендованного максимума в течение 1-2 недель; лечение не следует прекращать, пока пациент не употреблял максимальной дозы в течение не менее 2 недель, поскольку для этих препаратов может потребоваться достаточно много времени для достижения максимальной эффективности. Если после 2 недель приема максимальной дозы результаты разочаровывают, следует попробовать альтернативный препарат из группы НПВП. Препараты ацетилсалициловой кислоты замедленного высвобождения могут сделать прием препаратов ацетилсалициловой кислоты легче. К менее дорогим НПВП относят напроксен 500 мг п/о 2/день и ибупрофен 600 мг п/о 3/день. Использование ингибиторов протонного насоса с НПВП (и ингибиторами СОХ-2) снижает возникновение язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ингибиторы СОХ-2, рофекоксиб и целекоксиб имеют такую же эффективность, как и другие НПВП, но имеют меньше побочных действий. Однако, у некоторых принимающих ингибиторы СОХ-2 пациентов развиваются язвы (до 12%), и эти препараты являются дорогостоящими. Рофекоксиб также взаимодействует с варфарином и оба осуществляют побочное действие на почки. Ингибиторы СОХ-2 не оказывают непосредственного влияния на тромбоциты.

Предыдущие исследования указывают на то, что даже одна таблетка ацетилсалициловой кислоты в день (например, для профилактики инфаркта миокарда или инсульта) может свести на нет любые преимущества ингибиторов СОХ-2 в отношении ЖКТ.

Модифицирующие противоревматические препараты. Эти средства модифицируют фундаментальный патологический процесс. Нет консенсуса относительно того, какие именно препараты применять использовать и в каком порядке, но активное лечение с более чем одним медикаментом становится стандартом ухода. Лечение должно быть подобрано индивидуально. На сегодняшний день для лечения ревматоидного артрита чаще всего назначают метотрексат. Возрастает использование метотрексата в комбинации с другими медикаментами. Комбинированная терапия метотрексатом, сульфасалазином и гидроксихлорохином работает лучше, чем любой из этих средств в отдельности или сульфасалазин плюс гидроксихлорохин. Другой комбинацией является метотрексат плюс циклоспорин. Пероральный препарат золота – натрия тиосульфат – является менее токсичным, чем другие медикаменты, но также менее эффективным. Инъекционный препарат золота – натрия тиомалат – более токсичен и не более эффективен, чем гидроксихлорохин и сульфасалазин. Вследствие спонтанных усилений и ослаблений ревматоидного артрита эти препараты следует использовать примерно в течение 6 месяцев. Модифицирующие заболевание препараты следует назначать на ранних стадиях ревматоидного артрита.

Кортикостероиды обладают противовоспалительными и имуносупрессирующими свойствами, уменьшают эрозию сустава при длительном использовании (например, преднизолон 7,5 мг к/день в течение 2 лет). Низкие дозы кортикостероидов (<10 мг преднизона к/день или его эквивалент) можно использовать в комбинации с другими модифицирующими противоревматическими препаратами. Они также могут быть полезны для лечения острых вспышек с системными симптомами. Удерживайте минимальные эффективные дозы стероидов вследствие остеопении и других побочных эффектов, в частности, истончение кожи, повышенной уязвимости к инфекциям, экхимозы и кушингоидного вида. Пациентам, хронически принимающим стероиды, следует принимать также витамин D, кальций и возможно алендронат или ризендронат (в зависимости от степени деминерализации костей). 2. Ингибиторы опухолевого некротического фактора. Инфликсимаб (не зарегистрирован FDA для этого показания) и этанерсептом являются модификаторами заболевания, замедляющими его прогрессирование. Этанерсептом зарегистрирован для использования у пациентов, которые не отвечают на другие модифицирующие заболевание ревматоидный артрит препараты. Долгосрочная эффективность этих агентов изучена не до конца. Применение с другим средством, в частности, с метотрексатом позволяет получить устойчивый ответ. Эти препараты противопоказаны пациентам с имеющимися инфекциями и не могут использоваться с живыми противовирусными вакцинами.

Лефлуномид – модифицирующий заболевание ревматоидный артрит препарат, который недавно зарегистрирован FDA, с подобной метотрексата и сульфасалазина эффективностью. Лефлуномид показал способность уменьшать эрозию костей. Он имеет длительный период полувыведения (14-16 дней). Рекомендуемая доза нагрузки 100 мг к/день в течение 3 дней и далее 20 мг/день. Лефлуномид требует 4-6 недель для достижения постоянного состояния. Долгосрочная безопасность и эффективность пока не установлены.

Антибиотики. Миноциклин 100 мг п/о 2/день показал свою эффективность при легком и умеренном ревматоидном артрите в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании. Это вероятно вторично к его противовоспалительных свойств.

Противомалярийные средства. Гидроксихлорохин 400-600 мг п/о к/день в течение 4-6 недель с последующим 200-400 мг к/день. Начальный офтальмологический осмотр с последующим обследованием К6 месяцев может позволить выявить ранние изменения глаз. Может быть дисфункция цилиарной мышцы или помутнение роговицы. Пусть пациент смотрит ежедневно на сетку Анслера, чтобы выявить ранние признаки изменений зрения. Так же безопасен, как и НПВП.

Сульфасалазин (не зарегистрирован FDA для ревматоидного артрита) 500 мг п/о к/день с последующим повышением доз до максимума 3000 мг к/день. Уменьшить до 500 мг 4/день для поддержания. Противопоказания включают аллергию на сульфамиды. Побочные эффекты включают токсичность для костного мозга, гепатит, обратимую олигоспермию, желтое окрашивание мочи и мягких контактных линз, тошноту, головную боль и дискомфорт. Рекомендуемый мониторинг ПФК и печеночных ферментов.

Пеницилламин. Начать с 125-250 мг п/о к/день за 1 час до еды или через 2 ч после нее и дальше повышать дозу на 125-250 мг/день каждые 1-2 месяца до максимума 750-1000 мг к/день. Распространенной проблемой является металлический привкус и тошнота на ранних стадиях приема, но они исчезают при продолжении применения. Могут возникать кожная сыпь, токсичность для костного мозга и протеинурия. Сообщалось об аутоиммунных синдромах, в том числе тяжелой миастении, полимиозите, пузырчатке и синдроме Гудпастуре, как результат применения пеницилламина. Рекомендуемый ежемесячный анализ мочи и ПФК. Пеницилламин не следует применять у пациентов с заболеваниями почек.

Метотрексат: 7,5-15 мг п/о еженедельно. Противопоказания: сопутствующая терапия сульфамидными препаратами или ВИЧ-серопозитивность. Употребление алкоголя, явное ожирение и диабет являются факторами, ухудшающие гепатотоксичность. Могут быть тошнота, рвота, спазмы. Серьезные побочные эффекты включают токсичность для костного мозга, альвеолит и печеночный фиброз. Рекомендовано ежемесячное исследование ПФК и исследования печеночных энзимов каждые 2-3 месяца. Стойкое повышение печеночных энзимов или существенная гипоальбуминемия могут показывать потребность в биопсии печени. Следует предоставлять фолиевую кислоту, по меньшей мере 5 мг/нед, которая уменьшает побочные действия, не сбавляя эффективности.

Азатиоприн: 50-100 мг п/о к/день (1,0-1,5 мг / кг/день, причем доза может повышаться на 0,5 мг/кг/день каждую неделю до 2,0-2,5 мг/кг/день после 3 месяцев). Тошнота является основным ограничивающим фактором. Азатиоприн является более токсичным, чем другие модифицирующие заболевание ревматоидный артрит препараты. Рекомендуемые ежемесячные ПФК и ежеквартальные тесты функции печени. Сопутствующее использование аллопуринола повышает токсичность и его следует избегать. Дозы следует уменьшать при наличии повреждения почек.

Циклофосфамид. Имеет тенденцию к токсичности, причем многие пациенты имеют один или более побочных эффектов, которые включают тошноту или рвоту (58%), алопецию (26%), дизурию (26%), геморрагический цистит (14%), опоясывающий лишай (5%). Другие побочные реакции включали лейкопению, тромбоцитопению и аменорею у женщин в период пременопаузы. Циклоспорин можно назначать пациентам с сильным поворотным заболеванием. Однако, потенциал необратимой токсичности указывает на то, что использование этого препарата следует ограничить пациентами, которые не отвечают на другие виды терапии.

Соли золота. Парентеральные препараты солей золота. Золота натрий тиомалат и ауротиоглюкоза. Внутримышечно: единственная доза 10 мг и далее 25 мг через 1 неделю для тестирования на чувствительность. Поддерживающая терапия составляет 25-50 мг еженедельно. Если нет улучшения при накоплении дозы 1-2 г или развивается токсичность, лечение следует прекратить.

Ауранофин 3-6 мг п/о к/день. Распространенным побочным эффектом является диарея. Следует ежемесячно проводить анализ мочи и ПФК.

Побочные эффекты. Распространенные. Зудящие кожные высыпания, язвы ротовой полости, преходящая лейкопения, эозинофилия, диарея (пероральные препараты). Иногда лечение может быть временно приостановлено, а затем начато в низких дозах, при этом побочные эффекты могут не возвращаться, но сыпи следует предоставить возможность очиститься, поскольку они могут вести к эксфолиативному дерматиту. Преходящая протеинурия у 3-10% пациентов. Обычно требует только прекращение лечения до очистки мочи. Менее распространены. Тромбоцитопен