Стандарт лечения ревматоидного артрита в стационаре

Код

Наименование

Частота предоставления

Среднее количество

А01.31.009

Сбор анамнеза и жалоб общетерапевтический

1

1

А01.31.010

Визуальный осмотр общетерапевтический

1

1

А02.01.001

Измерение массы тела

1

1

А02.03.005

Измерение роста

1

1

А01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

1

1

А01.31.011

Пальпация общетерапевтическая

1

1

А01.31.016

Перкуссия общетерапевтическая

1

1

А02.06.001

Измерение объема лимфоузлов

1

1

А01.04.002

Визуальное исследование суставов

1

1

А01.04.003

Пальпация суставов

1

1

А02.04.002

Измерение объема суставов

1

1

А02.04.003

Измерение подвижности суставов

1

1

А02.09.001

Измерение частоты дыхания

1

1

А02.12.001

Исследование пульса

1

1

А02.12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

1

1

А02.26.002

Исследование сред глаза

1

1

А02.31.001

Термометрия общая

1

1

А11.05.001

Взятие крови из пальца

1

1

А11.12.009

Взятие крови из периферической вены

1

1

А09.05.002

Оценка гематокрита

1

1

А09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина в крови

1

1

А08.05.004

Исследование уровня лейкоцитов в крови

1

1

А12.05.001

Исследование оседания эритроцитов

1

1

А08.05.003

Исследование уровня эритроцитов в крови

1

1

А08.05.005

Исследование уровня тромбоцитов в крови

1

1

А08.05.006

Соотношение лейкоцитов в крови (подсчет формулы крови)

1

1

А09.05.010

Исследование уровня общего белка в крови

1

1

А09.05.011

Исследование уровня альбумина в крови

1

1

А09.05.012

Исследование уровня общего глобулина в крови

1

1

А09.05.013

Определение альбумин/глобулинового соотношения

1

1

А09.05.014

Исследование уровня глобулиновых фракций в крови

1

1

А09.05.009

Исследование уровня С-реактивного белка в крови

1

1

А09.05.075

Исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови

1

1

А12.06.010

Исследование антител к антигенам ядра клетки и ДНК

1

1

А12.06.015

Определение антистрептолизина-О

1

1

А12.06.016

Серологические реакции на различные инфекции и вирусы

1

1

А09.05.076

Исследование уровня комплемента и его фракций в крови

1

1

А09.04.001

Микробиологическое исследование синовиальной жидкости

1

1

А09.04.002

Иммунологическое исследование синовиальной жидкости

1

1

А09.04.003

Цитологическое исследование синовиальной жидкости

1

1

А05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

1

1

А05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

1

А04.10.002

Эхокардиография

1

1

А04.14.001

Ультразвуковое исследование печени

1

1

А04.14.002

Ультразвуковое исследование желчного пузыря

1

1

А04.18.001

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

1

1

А04.06.001

Ультразвуковое исследование селезенки

1

1

А04.28.001

Ультразвуковое исследование почек

1

1

А06.09.008

Рентгенография легких

1

1

А06.03.008

Рентгенография первого и второго шейного позвонка

1

1

А06.03.010

Рентгенография другого шейного отдела позвоночника

1

1

А06.04.001

Рентгенография височно-челюстного сустава

0,5

1

А06.04.005

Рентгенография лучезапястного сустава

1

1

А06.04.004

Рентгенография локтевого сустава

1

1

А06.04.015

Рентгенография плечевого сустава

0,5

1

А06.04.016

Рентгенография бедренного сустава

1

1

А06.04.006

Рентгенография коленного сустава

1

1

А06.04.017

Рентгенография голеностопного сустава

0,5

1

А06.03.038

Рентгенография кисти рук

1

1

А12.06.019

Исследование «ревматоидных факторов»

1

1

А09.05.023

Исследование уровня глюкозы в крови

1

1

А09.05.021

Исследование уровня общего билирубина в крови

1

1

А09.05.022

Исследование уровня фракций билирубина в крови

1

1

А09.05.017

Исследование мочевины в крови

1

1

А09.05.019

Исследование уровня креатинина в крови

1

1

А09.05.030

Исследование уровня натрия в крови

1

1

А09.05.031

Исследование уровня калия в крови

1

1

А09.05.041

Исследование уровня аспартат-трансаминазы в крови

1

1

А09.05.042

Исследование уровня аланин-трансаминазы в крови

1

1

А09.05.046

Исследование уровня щелочной фосфатазы в крови

1

1

А09.05.026

Исследование уровня холестерина в крови

1

1

А09.05.050

Исследование фибриногена в крови

1

1

А09.28.001

Исследование осадка мочи

1

1

А09.28.003

Определение белка в моче

1

1

А09.28.017

Определение концентрации водородных ионов мочи (рН мочи)

1

1

А09.28.023

Определение удельного веса (относительной плотности) мочи

1

1

A11.04.003

Диагностическая аспирация сустава

1

1

В01.050.03

Прием (осмотр, консультация) врача-ортопеда первичный

0,5

1

Стандарты лечения ревматоидного артрита

Протоколы лечения ревматоидного артрита

Современные методы лечения ЮРА

Стандарты лечения ЮРА

Протоколы лечения ЮРА

Ревматоидный артрит

Профиль: педиатрический.

Этап: стационар.

Цель этапа: снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов.

Длительность лечения (дней): 25.

Коды МКБ:

М05 Серопозитивный ревматоидный артрит

М06 Другие ревматоидные артриты

М08 Юношеский (ювенильный) артрит.

Определение: Ювенильный ревматоидный артрит — это системное заболевание соединительной ткани, клинически проявляющееся прогрессирующим поражением

преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита и сочетающееся у ряда больных выраженными внесуставными проявлениями.

Классификация:

Клинико-анатомическая характеристика:

1. преимущественно суставная форма (с поражением или без поражения глаз): моноартрит, олигоартрит (2-3 сустава), полиартрит;

2. суставно-висцеральная форма: с ограниченными висцеритами (поражение ретикулоэндотелиальной системы, сердца, сосудов, почек, легких, серозных оболочек, кожи, глаз, амилоидоз внутренних органов), синдром Стилла, аллергосептический синдром (Висслера-Фанкони). ;

3. ревматоидный артрит в сочетании с:

— ревматизмом;

— диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Клинико-иммунологическая характеристика:

1. серопозитивный (ревматоидный фактор — положительный) ;

2. серонегативный (ревматоидный фактор — отрицательный).

Течение болезни:

1. быстро прогрессирующее;

2. медленно прогрессирующее;

3. без заметного прогрессирования.

Степень активности процесса:

1. активность I, II, III степени;

2. ремиссия.

Рентгенологическая стадия артрита:

I — околосуставной остеопороз, признаки выпота в полость сустава, уплотнение

периартикулярных тканей, ускорение роста эпифиза пораженных суставов;

II — те же изменения, сужение суставной щели, единичные костные узуры. ;

III — распространенный остеопороз, выраженная костно-хрящевая деструкция, вывихи, подвывихи, системное нарушение роста костей;

IV- изменения присущие 1-3 стадиям и анкилозы.

Факторы риска:

1. Наследственна предрасположенность к заболеванию (маркерами которой являются антигены системы HLA- B12, В27, B35, DR4, DR1, DR5).

2. Персистенция хламидийной инфекции, микоплазмы, вирусов (Эпштейна-Барра, Коксаки,

краснухи, аденовирусов, вирус гепатита В).

Поступление: плановое.

Показания для госпитализации:

1. среднетяжелые и тяжелые формы с активностью 2-3 степени;

2. суставно-висцеральные формы с системными проявлениями (синдром Стилла,,

аллергосептический синдром (Висслера — Фанкони). ;

3. тяжесть суставной симптоматики (развитие артрозов, контрактур, подвывихов) ;

4. непрерывно рецидивирующее течение заболевания.

Необходимый объем обследования перед плановой госпитализацией:

1. Общий анализ крови;

2. Консультация кардиоревматолога;

3. Рентгенография пораженных суставов.

Критерии диагностики:

Клинические признаки:

1. артрит продолжительностью 3 мес. и более;

2. артрит второго сустава, возникший через 3 мес. и позже;

3. симметричность поражения мелких суставов;

4. контрактура;

5. тендосиновит или бурсит;

6. мышечная атрофия;

7. утренняя скованность;

8. ревматоидное поражение глаз;

9. ревматоидные узелки;

10. выпот в полости сустава.

Рентгенологические признаки:

1. остеопороз, мелкокистозная перестройка костной структуры эпифиза;

2. сужение суставных щелей, косные эрозии, анкилоз суставов. ;

3. нарушение роста костей;

4. поражение шейного отдела позвоночника.

Лабораторные признаки:

1. положительный ревматоидный фактор;

2. положительные данные биопсии синовиальной оболочки

3. общее количество положительных признаков при классическом ЮРА — 8 признаков, определенном ЮРА- 4 признака, при вероятном ЮРА — 3 признака.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Электрокардиография;

2. Эхокардиография;

3. Рентгенография грудной клетки (одна проекция);

4. Рентгенография пораженных суставов (если не проведено перед госпитализацией);

5. УЗИ органов брюшной полости;

6. Иммунограмма;

7. Определение С-реактивного белка;

8. Определение ревматоидного фактора;

9. Определение LE -клеток;

10. Определение общего белка и белковых фракций;

11. Общий анализ мочи;

12. Определение сиаловой пробы;

13. Определение тимоловой пробы;

14. Определение АЛТ;

15. Определение АСТ;

16. Определение билирубина;

17. Определение глюкозы;

18. Определение мочевины;

19. Определение креатинина;

20. Консультация офтальмолога.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:

1. Эзофагогастроскопия;

2. УЗИ суставов;

3. Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру;

4. Определение антител к нативной ДНК;

5. Коагулограмма;

6. Кровь на стерильность;

7. Анализ мочи по — Аддису-Каковскому;

8. Анализ мочи по — Зимницкому;

9. Суточная экскреция белка с мочой;

10. Суточная экскреция солей с мочой;

11. ПЦР исследование суставной жидкости;

12. Цитологическое исследование суставной жидкости, экссудатов и транссудатов;

13. Посев биологических жидкостей с отбором колоний;

14. Анализ чувствительности микробов к антибиотикам;

15. ИФА на вирусы, хламидии, микоплазмы;

16. ИФА на зоонозы;

17. ИФА на маркеры гепатита;

18. Миелограмма;

19. Биопсия на амилоидоз;

20. Магниторезонансная томография суставов;

21. Артроскопия с биопсией синовиальной оболочки;

22. Определение электролитов — калий,натрий;

23. Адгезия и агрегация тромбоцитов;

24. Определение лактатдегидрогеназы, креатинфосфокиназы;

25. Определение диастазы;

26. Определение холестерина;

27. Туберкулиновая проба;

28. Консультация хирурга — ортопеда;

29. Консультация фтизиатра (фтизиоостеолога).

Тактика лечения:

1. Создание лечебно-двигательного режима, полноценная диета.

2. Нестероидные противовоспалительные препараты — диклофенак по 0,015-0,025-0,05 г.-2 -3 раза в сутки, индометацин 2- 2,5-3 мг/кг/сут., нимесулид -5 г/кг/сут., ибупрофен 30-40 мг/кг/сут, напроксен 10-20 мг/кг/сут.

3. Глюкокортикостероиды: преднизолон назначают в суточной дозе 1-2 мг на кг (20 — 30- 60 мг) до достижения терапевтического эффекта, как правило, в течение 2 -3 нед., с последующим снижением дозы (1,22- 2,5 мг каждые 5 — 7 дней) до поддерживающей дозы 12,5-15 мг в сутки — длительно.

4. Иммуносупрессивные препараты — при суставной нетяжелой форме назначается аминохинолиновые производные: хингамин (хлорохин) 4 мг/кг/сут (но не более 250 мг в сутки) — 1 раз в сутки (на ночь); гидроксихлорохин (плаквенил) в дозе 8 мг./кг/сут (но не более 400 мг в сутки) — 1 раз в сутки (на ночь), курсом не менее 6 — 8 месяцев. При тяжелом течение, суставно-висцеральной форме назначается иммуносупрессивная терапия — метотрексат — препарат выбора — 2,5-5-7,5-10-15 мг в неделю, в зависимости от поверхности тела; азатиоприн 1,5-2,0 мг/кг/сут в 1-2 приема, циклоспорин 2,5-4 мг/кг/сут в 2 приема, внутривенный человеческий иммуноглобулин — 0,4-0,5 г/кг на курс (трехкратное введение через день), циклофосфамид 1,0-2,5 мг/кг/сутки.

5. При очень высокой активности суставно-висцеральной формы, аллергосептических вариантах прибегают к методам интенсивной терапии: экстракорпоральные методы лечения — гемосорбция, плазмоферез, пульс-терапия — метилпреднизолон из расчета 20-30 мг/кг однократно (1000 мг), циклофосфамид по 1,0 гр в/в 1 раз в сутки, в течение 3-х дней.

6. Локальная терапия:

— внутрисуставное введение бетаметазона дипропонат или водная суспензия триамцинолона ацетонида в мелкие суставы по 0,1-0,2 мл препараты, в более крупные до 0,5-1,0 мл 1 раз в неделю, не более 2-3 пункций;

— аппликации (диметилсульфоксид 50% р-р, мази содержащие нестероидные противовоспалительные препараты);

— при снижении активности процесса назначается физиолечение- электрофорез с преднизолоном и диметилсульфоксидом, массаж, ЛФК.

7. Лечение и профилактика остеопороза — препараты кальция в сочетании с витамином Д3 — 0,5-2,0 гр. в сутки; оссеино-гидроксиапатитный комплекс 1-2 таб. 2 раза в день, ретаболил 5-20 мг в/м 1 раз в 2-3 недели.

8. Посиндромная терапия висцеритов (по показаниям)- кардиотрофические препараты — рибоксин 0,4-0,8 г. в сутки, кокарбоксилазы гидрохлорид 0,025 -0,05 -0,1 г. в/м или в/в -1 раз в день, карнитина хлорид 20% р-р, по 10-40 капель — 3 раза в день, милдронат по 0,25 г. 2-4 раза в день, диуретики- фуросемид 1-3 мг/кг в день; спиронолактон 3,3 мг/кг/сут в 2-3 приема, гепатопротекторы- урсодезоксихолевая кислота 10 мг/кг в сутки, эссенциале по 1-2 капс. 3 раза в день.

9. Микроэлементы, витамины и препараты других групп-препараты калия (панангин, аспаркам) 1-3 таблетки в сутки, аскорбиновая кислота 0,05-0,250 г/сут, токоферола ацетат 50-100 мг/сут, фолиевая кислота по 0,001 г 2-3 раза в день, комбинированный препарат содержащий гидроокись алюминия и окись магния 2,0-5 мл 4 раза в день; препараты для стимуляции функции надпочечников: этимизол по 0,1 г 2-3 раза в день, глицирам 0,025-0,05 г 2-3 раза в день.

10. Антикоагулянты, дезагреганты и препараты улучшающие микроциркуляцию (по

показаниям): гепарин натрия 40 000-80 000 ЕД в сутки , 4 раза в день, в/в или п/к, дипиридамол 1,5-5 мг/кг/сут в 2-3 приема, декстран 10-15 мл/кг.

11. При обнаружении персистенции вирусов, хламидий, микоплазмы, при бактериальных и грибковых осложнениях — противовирусная и антибактериальная терапия по чувствительности (ацикловир 0,1-0,2 г 5 раз в день, индуктор эндогенного интерферона — циклоферон — 12,5% по 6-10 мг/кг/сут , в/м, через день, эритромицин 0,4-1,0 г в сутки в 4 приема, азитромицин10 мг/кг 1 раз в день, курсом 3 дня, спирамицин 1,5-9,0 млн. МЕ в сутки, рокситоромицин 5 мг/кг/сут в 2 приема 10 дней, кларитромицин 15/мг/кг/сут. в 2 приема 10 дней, доксициклин по 0,1 г/сут, сульфаметоксазол + триметоприм 30 мк/кг/сут по сульфаметоксазону, ципрофлоксацин 0,125-0,25 г — 2 раза в день, амоксициллин по0,125-0,5 г 3 раза в день, цефазолин 20-50-100 мг/кг/сут, цефтриаксон 50-100 мг/кг/сут,метронидазол 250-500 мг в сутки, флуконазол 6-12 мг/кг/сут).

12. Ортопедическая коррекция по показаниям.

Перечень основных медикаментов:

1. Диклофенак 25 мг, 100 мг, 150 мг табл.; 75 мг/3 мл раствор для инъекций; 50 мг

суппозитории ректальные, 100 мг мазь;

2. Ибупрофен 200 мг, 400 мг табл.;

3. Преднизолон 30 мг/мл раствор для инъекций; 5 мг табл.;

4. Хлорохин 100 мг, 150 мг табл.;

5. Азатиоприн 50 мг табл.;

6. Циклоспорин А 25 мг, 100 мг капс.;

7. Метилпреднизолон 4 мг таблетки; 40 мг, 125 мг, 250 мг, 500 мг порошок для приготовленияинъекционного раствора;

8. Бетаметазона дипропонат 1 мл амп.;

9. Фуросемид 40 мг, табл.; 20 мг/2мл, амп.;

10. Урсодезоксихолевая кислота 250 мг табл.;

11. Аскорбиновая кислота50 мг, 100 мг, 500 мг табл.; 5%, 10% в ампуле 2 мл, 5 мл раствор дляинъекций;

12. Токоферола ацетат1 мл 5%, 10%, 30% масляный раствор в амп.; 50% 1 мл масляный раствор в капс.;

13. Декстран 200 мл, 400 мл во флаконе, раствор для инфузий;

14. Ацикловир 200 мг, 800 мг табл.;

15. Эритромицин 250 мг, 500 мг, табл.; 250 мг/5 мл пероральная суспензия;

16. Азитромицин 125 мг, 500 мг табл.; 250 мг капс.; 200 мг/100 мл во флаконе, раствор для инфузий;

17. Сульфаметоксазол + триметоприм480 мг/5 мл амп.; 120 мг, 480 мг табл.;

18. Ципрофлоксацин 250 мг, 500 мг табл.;

19. Амоксициллин 500 мг, 1000 мг, табл.; 250 мг; 500 мг, капс.; 250 мг/5 мл пероральнаясуспензия;

20. Цефазолин 1000 мг порошок для приготовления инъекционного раствора;

21. Цефтриаксон 250 мг, 500 мг, 1 000 мг, во флаконе, порошок для приготовленияинъекционного раствора.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. Индометацин 25 мг табл;

2. Напроксен мг, табл.;

3. Метотрексат 2,5 мг табл.;

4. Циклофосфамид драже 50 мг; 200 мг, 500 мг во флаконе, порошок для приготовленияинъекционного раствора;

5. Витамин Д3 10 мл раствор масляный; 10 мл раствор водный;

6. Кокарбоксилазы гидрохлорид 50 мг, амп;

7. Спиронолактон 25 мг; капсула 50 мг табл.;

8. Фолиевая кислота1 мг табл.;

9. Гепарин натрия 5 000, 25 000 МЕ раствор натриевая соль для инъекций;

10. Циклоферон — 12,5% 1000 мгамп.;

11. Спирамицин1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД гранулы для суспензии; 1,5 млн ЕД

порошок для инфузий;

12. Кларитромицин 250 мг, 500 мг табл.;

13. Доксициклин 100 мг капс.;

14. Метронидазол 250 мг табл.; 0,5мг/100 мл во флаконе раствор для инфузий;

15. Флуконазол 50 мг, 150 мг капс.; 100 мл раствор во флаконе для в/в введения.

Критерии перехода на следующий этап лечения:

снижение (купирование) активности процесса, нормализация температуры тела, регрессия островоспалительных изменений суставов, висцеральных изменений, снижение СОЭ, уменьшение утренней скованности, улучшение функциональной активности суставов — амбулаторное лечение.

Ремиссия или значительное снижение активности — санаторно-курортное лечение.

При развитии тяжелой сердечно-сосудистой недостаточности, надпочечниковой недостаточности, ДВС — синдрома — перевод в ОИТ для интенсивной терапии.