Стандарты оказания медицинской помощи при остеопорозе

Е. Л. Насонов Институт ревматологии РАМН, Москва

Определение, классификация и клиническое значение.

Хорошо известно определение остеопороза как «прогрессирующего системного заболевания скелета, характеризующегося снижением массы кости и нарушением структуры (микроархитектоники) костной ткани, приводящего к увеличению хрупкости кости и риска переломов».

Выделяют две основные формы остеопороза: первичный и вторичный. В свою очередь первичный остеопороз условно подразделяется на постменопаузальный и сенильный.

Первичный остеопороз может развиваться у мужчин и женщин в любом возрасте, но чаще у женщин в период менопаузы и у мужчин в пожилом возрасте.

Вторичный остеопороз обычно является осложнением различных заболеваний (эндокринных, воспалительных, гематологических, гастроэнтерологических и др.) или лекарственной терапии (например, глюкокортикоидный остеопороз). По некоторым оценкам, вторичный остеопороз составляет 60% от всех случаев остеопороза у мужчин (наиболее часто связан с гипогонадизмом, приемом глюкокортикоидов и алкоголизмом), и примерно половину от всех случаев остеопороза у женщин в перименопаузе (гипоэстрогенемия, применение глюкокортикоидов, тиреоидных гормонов и противосудорожных препаратов).

Клиническое значение остеопороза определяется в первую очередь риском переломов костей скелета. Наиболее частыми и характерными являются возникающие после минимальной травмы (нетравматические) переломы позвоночника, дистального отдела лучевой кости и проксимального отдела бедренной кости (перелом шейки бедра).

Рис. 1.

А. Тело неизмененного позвонка (приводим в качестве сравнения).
Б. Компрессионный перелом позвонка при остеопорозе.

Обращает на себя внимание характерная структура остеопорозно измененного тела позвонка: значительное уменьшение количества горизонтальных трабекул и истончение вертикальных.

Рис. 2.

Рентгенограмма позвоночника при компрессионном переломе нижнегрудного позвонка (указан стрелкой).
У пациентки с постменопаузальным остеопорозом перелом произошел на фоне минимальной бытовой травмы.

Таблица 1. Диагностические категории, основанные на определении МПКТ и рекомендации по каждой категории.

Таблица 2. Факторы, предрасполагающие к развитию остеопороза

Генетические или конституциональные

• Принадлежность к европеоидной или монголоидной расам
• Семейная предрасположенность (нетравматические переломы у родственников первой степени родства)
• Хрупкое телосложение
• Большая осевая длина шейки бедра

Образ жизни и питания

• Низкое потребление кальция и витамина D
• Курение
• Алкоголизм
• Низкая физическая активность
• Длительная иммобилизация
• Длительное парентеральное питание
• Низкая масса тела
• Отсутствие беременности

Заболевания

• Нарушение менструального статуса (длительная вторичная аменорея, преждевременная менопауза – до 45 лет, позднее начало менструаций)
• Эндокринные болезни (первичный гиперпаратиреоз, тиреотоксикоз, сахарный диабет, синдром Кушинга, болезнь Аддисона, первичный гипогонадизм, гиперпролактинемия)
• Болезни крови (множественная миелома, системный масцотоз, лимфома, лейкоз, пернициозная анемия)
• Воспалительные ревматические заболевания (ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилоартрит, полимиозит/дерматомиозит, системная красная волчанка)
• Заболевания ЖКТ (нарушение всасывания, вызванное желудочно-кишечными заболеваниями), болезнь Крона, хронические заболевания печени)
• Хронические обструктивные заболевания легких
• Хронические неврологические заболевания
• Застойная сердечная недостаточность
• Хроническая почечная недостаточность
• Состояние после пересадки органов

Лекарственные препараты

• Глюкокортикоиды (>7,5 мг преднизолона более 6 мес)
• Тиреотропные препараты (тироксин)
• Антикоагулянты (непрямые, прямые)
• Агонисты и антагонисты гонадотропина
• Противосудорожные препараты (фенитоин)
• Фосфат–связывающие антациды

Таблица 3. Диагностические процедуры при остеопорозе

Обязательные

• Анамнез и физический осмотр
• Анализ крови (лейкоциты, СОЭ, уровень кальция, альбумина)
• Анализы фосфатов, щелочной фосфатазы в сыворотке, печеночных трансаминаз, белка сыворотки, электрофорез, анализ мочи
• Рентгенография поясничного и грудного отдела позвоночника
• Определение МПКТ (любым стандартизованным методом, предпочтительней DXA)
• Тестостерон и гонадотропин (у мужчин)

Дополнительные

• Маркеры метаболизма костной ткани в сыворотке и моче
• ПТГ, 25-OHD, тиреотропный гормон в сыворотке, маркеры злокачественных новообразований
• Гонадотропины и свободный кортизол в моче
• Стернальная пункция
• Биопсия крестцово-подвздошной кости после двойной маркировки тетрациклином для гистоморфометрии и анализа костного мозга

Таблица 4. Рекомендации по профилактике и лечению остеопороза и остеопоретических переломов

Таблица 5. Эффективность антиостеопоретических препаратов в отношении уменьшения риска переломов, по данным рандомизированных контролируемых исследований

Определение минеральной плотности костной ткани

В настоящее время принято оценивать степень тяжести остеопороза на определении минеральной плотности костной ткани (МПКТ).

Однако, поскольку вклад МПКТ в суммарную прочность кости не превышает 70%, немаловажное значение в развитии остеопоретических переломов играют другие факторы. К ним относят нарушение качества (микроархитектоника, микротравмы, дефекты минерализации) костной ткани, а также «не скелетные» факторы, например случайные потери равновесия.

В будущем, по-видимому, большое значение будет придаваться биохимическим маркерам резорбции (дезоксипиридинол, C- и N-телопептиды проколлагена типа I и др.), которые, как полагают, позволяют дать характеристику нарушения «качества» кости требует дальнейшего уточнения и изучения.

Хотя скрининговые исследования для выявления остеопороза в принципе могут проводится с помощью любых стандартизованных методов, «золотым стандартом» в настоящее время является биэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия (DXA), которая позволяет с высокой чувствительностью и воспроизводимостью определять МПКТ в наиболее важных, с точки зрения риска, остеопоретических переломов участках скелета – позвоночнике и бедренной кости.

Для диагностических целей при исследовании женщин были предложены два пороговых значения МПКТ (табл. 1). Значение МПКТ (Т-индекс) на 2,5 стандартных отклонения ниже усредненной МПКТ у взрослых женщин (пиковая костная масса) свидетельствует об остеопорозе (высокий риск остеопоретических переломов), а на 1 стандартное отклонение – об остеопении. Полагают, что именно у больных с остеопенией профилактика потери костной массы может быть наиболее эффективной. Определение «тяжелый» остеопороз используется в тех случаях, когда у пациента в прошлом уже имел место один остеопоретический перелом или более.

Риск переломов примерно удваивается при уменьшении МПКТ на одно стандартное отклонение от пиковой костной массы, а также если пациент уже перенес остеопоретический перелом.

Факторы риска, диагноз и дифференциальный диагноз остеопороза

Клинические факторы риска, которые могут быть успешно применены для активного выявления больных с остеопорозом представлены в табл. 2.

К наиболее существенным, частично не зависимым от МПКТ, относятся преждевременная менопауза, длительное лечение глюкокортикоидами (ГК), наличие некоторых заболеваний и переломов до 45 лет, низкий индекс массы тела (Обследование больных с остеопорозом включает стандартный набор диагностических тестов, их диапазон зависит от тяжести заболевания, возраста пациента и наличия переломов позвоночника (табл. 3).

Данные анамнеза, осмотра пациентов и лабораторных исследований позволяют решить следующие задачи:

• Исключить заболевания, которые могут быть приняты за остеопороз.
• Выявить причины остеопороза и предрасполагающие факторы.
• Оценить тяжесть остеопороза для определения прогноза болезни, т.е. вероятности последующих переломов.
• Выбрать наиболее адекватный метод лечения.
• Провести базовое обследование для последующего наблюдения за развитием болезни.

Высокий риск остеопороза характерен для широкого круга заболеваний (см. табл. 2). Многие из них легко диагностируются в процессе сбора анамнеза или при осмотре пациентов. На поиск этих заболеваний врача должны настроить необычные проявления остеопороза (например, развитие остеопороза в возрасте до 50 лет и остеопороза у мужчин).

Потеря костной массы и переломы часто связаны с развитием остеомаляции и злокачественных новообразований.

Остеомаляция характеризуется дефектами минерализации костного матрикса, чаще всего вызванными нарушением потребления, выработки или обмена витамина D. К другим причинам относятся нарушение транспорта фосфатов или длительный прием некоторых препаратов, таких как соли алюминия (и других фосфатсвязывающих антацидов), больших доз препаратов фтора, биофосфонатов первого поколения (этидронат) и противосудорожных препаратов. Остеомаляция может быть заподозрена на основании анамнеза и изменения биохимических показателей, а именно снижение уровня кальция в сыворотке и моче, фосфатов и 25-гидроксивитамина D в сыворотке, а также увеличение концентрации щелочной фосфатазы и ПТГ. Для подтверждения дефекта минерализации иногда необходимо проведение биопсии подвздошной кости после проведения метки тетрациклином.

Диффузный остеопороз (с или без патологических переломов) часто встречается у пациентов с множественной миеломой. О развитии этой патологии могут свидетельствовать сильные боли в костях, увеличение СОЭ, протеинурия Бенс-Джонса, а для подтверждения диагноза используют стернальную пункцию и электроиммунофорез сыворотки и мочи.

Патологические переломы, вызванные костными метастазами, могут напоминать остеопоретические переломы.

Переломы позвоночника при остеопорозе следует дифференцировать от деформации позвоночника, вызванной другими заболеваниями, такими как сколиоз, остеоартроз и болезнь Шейермана–Мау.

Лечение и профилактика остеопороза

В течение последних 30 лет было проведено очень большое число разнообразных исследований, посвященных лечению остеопороза. Полученные данные позволили провести детальный анализ сравнительной эффективности антиостеопоретических препаратов с позиций «медицины доказательств» (табл. 4).

Установлено, что лечение подавляющим большинством антиостеопоретических препаратов приводит к увеличению МПКТ различных участков скелета. Однако, поскольку основная цель лечения остеопороза – снижение частоты остеопоретических переломов, то адекватными являются результаты только таких исследований, в которых в качестве конечного результата оценивалась эффективность антиостеопоретических препаратов в отношении снижения частоты переломов костей скелета (табл. 5).

Требует специального обсуждения целесообразность разделения (хотя и условного) тактики ведения пациентов на два направления: профилактика остеопороза и его лечение. Под профилактикой остеопороза подразумевают предотвращение потери костной массы у пациентов с остеопенией или даже нормальной МПКТ, а под лечением – снижение риска остеопоретических переломов. Однако это разделение не имеет существенного значения для клинической практики и теоретически не обосновано. Под профилактическими мероприятиями следует подразумевать рекомендации для лиц молодого возраста в отношении увеличения пиковой костной массы, а для лиц пожилого возраста с остеопорозом – в отношении профилактики случайных потерь равновесия.

Необходимо иметь в виду, что хотя на фоне приема некоторых антиостеопоретических препаратов снижение риска переломов развивается довольно быстро (алендронат, кальций + витамин D), все же для существенного снижения частоты переломов необходима длительная (вероятно пожизненная) терапия, поскольку ее эффект быстро проходит после прерывания лечения.

Препараты кальция и витамина D

Особое внимание в последнее время уделяется оценке эффективности препаратов кальция и витамина D, как наиболее доступного и теоретически хорошо обоснованного подхода к снижению риска остеопоретических переломов. Имеются данные о том, что субклинический дефицит кальция и витамина D, приводя к увеличению уровня паратиреоидного гормона (ПТГ), играет важную роль в патогенезе остеопороза.

У пациентов с остеопорозом не зависимо от возраста наблюдается снижение кишечной абсорбции кальция, что приводит к отрицательному кальциевому балансу. Поскольку в норме абсорбция кальция регулируется витамином D, развитие остеопороза и увеличение риска переломов отражают дефицит витамина D или резистентность к витамину D.

В постменопаузе у женщин с низкой концентрацией витамина D МПКТ ниже, чем у женщин с нормальной концентрацией витамина D. Кроме того, у этих женщин отмечается снижение сывороточного уровня кальция и повышение уровня ПТГ.

Более чем у трети пациентов с переломами бедра выявляются признаки такого классического проявления дефицита витамина D, как остеомаляция.

Следует подчеркнуть, что субклинический дефицит витамина D широко распространен не только у пожилых пациентов, но имеет место примерно у половины пациентов более молодого (около 60 лет) возраста и особенно выражен в зимнее время года. По некоторым данным, у половины пациентов пожилого возраста наблюдается снижение образования эндогенного витамина D в коже и потребление витамина D с пищей.

Адекватное потребление кальция и витамина D не только приводит к быстрому увеличению МПКТ, но и к снижению частоты позвоночных и непозвоночных переломов, включая переломы бедра.

Примечательно, что прием только витамина D, без кальция, как и кальция без витамина D не оказывает столь положительного влияния на МПКТ и риск переломов костей скелета, как их сочетанный прием. Потребление 800 МЕ витамина D и 1200 мг элементарного кальция в сутки рекомендуется всем лицам в возрасте старше 60 лет. К сожалению, в молоке (основной источник витамина D в пище) содержится недостаточное количество витамина D (только 100 МЕ витамина D на 250 мл). Поэтому следует настоятельно рекомендовать всем лицам этой возрастной группы дополнительный прием препаратов кальция и витамина Di в дозе не менее 400–800 МЕ витамина D и 1000–1200 мг элементарного кальция в зависимости от особенностей питания. Необходимо также иметь в виду, что для оптимального лечения всех форм остеопороза с использованием других антиостеопоретических препаратов требуется назначение оптимальных доз кальция и витамина D в качестве базовой терапии.

Прием кальция и витамина D рассматривается как минимально необходимая терапия у всех пациентов, которым показана длительная глюкокортикоидная терапия.

Оссеин-гидроксиаппатитный комплекс

Определенное вспомогательное значение для нормализации кальциевого гомеостаза и улучшения костного обмена может иметь оссеин-гидроксиаппатитный комплекс (остеогенон).

Важно, что этот препарат практически не имеет противопоказаний и может использоваться для коррекции дефицита кальция у беременных и кормящих женщин.

Бисфосфонаты

Результаты крупных клинических исследований свидетельствуют о том, что лечение бисфосфонатами (алендронат и ризедронат) приводит к дозозависимому увеличению МПКТ и снижению риска позвоночных и непозвоночных переломов на 30–50% у больных с первичным и глюкокортикоидным остеопорозом.

Гормональная заместительная терапия (ГЗТ)

ГЗТ является общепринятым подходом к профилактике и лечению постменопаузального остеопороза. Снижение риска переломов достигается только после 6–7 лет постоянного приема препаратов и быстро исчезает после их отмены. Не исключается, что снижение частоты переломов в большей степени связано с общим улучшением состояния здоровья женщин, а не со специфическим антиостеопорозным эффектом ГЗТ.

Эффективность селективных модуляторов эстрогеновых рецепторов (ралоксифен) в отношении снижения риска переломов позвоночника (но не переломов других локализаций) была доказана в крупном контролируемом исследовании. Достоинством модуляторов эстрогеновых рецепторов по сравнению со стандартной ГЗТ является преимущественное влияние на костную ткань и отсутствие нежелательного действия на молочные железы и эндометрий.

Кальцитонин лосося — МИАКАЛЬЦИК

Эффективность кальцитонина, который применяется для лечения остеопороза в течение более 30 лет, в отношении снижения риска позвоночных переломов была подтверждена в ходе крупных клинических исследований. Предполагается также эффективность кальцитонина лосося в отношении снижения риска непозвоночных переломов.

Кальцитонин лосося обладает анальгетической и, вероятно, антиартрозной активностью, это делает его применение особенно предпочтительным у пациентов с остеопоретическими переломами позвоночника и болями в спине, связанными с дегенеративным поражением позвоночника.

Активные метаболиты витамина D (кальцитриол и альфа-кальцидол)

Хотя предварительные результаты свидетельствуют об эффективности активных метаболитов витамина D в отношении снижения риска переломов костей скелета, эти результаты получены на относительно небольших группах больных и требуют дальнейшего подтверждения.