Статистика остеопороза в мире
Остеопороз называют «безмолвной эпидемией»: заболевание годами протекает бессимптомно, кости становятся чрезмерно хрупкими и ломаются даже от обычного неловкого движения. 50% женщин и 20% мужчин старше 50 лет уже имеют признаки пониженной плотности костной ткани. С увеличением количества пожилых людей процент больных остеопорозом будет только расти.
Актуальность проблемы в России
По данным Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП):
- Риск перелома для женщины в возрасте от 50 лет и старше превышает вероятный суммарный риск развития рака молочной железы, матки и яичников.
- В настоящее время остеопорозом больны 10% населения (14 млн человек).
- Клинические признаки (характерные переломы) выявлены у 6% населения (9 млн человек).
- Ежеминутно в России происходит 17 остеопоротических переломов конечностей.
- Перелом шейки бедра происходит каждые 5 минут.
- Ежегодно регистрируется 2 млн компрессионных переломов позвоночника у женщин и 1 млн – у мужчин.
- Остеопороз занимает 4 место по распространенности, сразу после заболеваний сердечно-сосудистой системы, онкологии и сахарного диабета.
- Финансовые затраты на лечение остеопороза составляют в России 300 млрд рублей.
- После компрессионных переломов позвоночника смертность в первый год после травмы достигает 45%. Остальные пациенты в 33% случаев остаются лежачими больными, 42% значительно ограничены в возможности передвижения, только 9% возвращаются к активной жизни.
Ранняя диагностика методом денситометрии и своевременно принятые лечебно-профилактические меры могут снизить количество выраженных клинических признаков, уменьшить финансовые расходы государства на решение серьезных последствий заболевания, повысить качество жизни больных остеопорозом.
Краткая история развития заболевания
Остеопороз – одно из древнейших заболеваний человечества. В археологических раскопках находят кости с явными остеопоротическими изменениями, возраст останков – 2500-2000 лет до нашей эры. Но только в XIX в. проблему потери плотности костной ткани стали изучать в медицине, а в 20-х годах XX в. клиника остеопороза была описана и внесена в учебные пособия.
В 1824 г. английский хирург Э. Купер впервые опубликовал статью, призванную обратить внимание на тот факт, что у пожилых людей ломкость костей – чрезмерная. Материал вызвал интерес среди ученых, начались исследования, и в конце 70-х годов XIX в. группа врачей во главе с Ж.-М. Шарко представила миру подробное описание процесса разрыхления структуры костной ткани.
В 1900 г. немецкий хирург Зудек заметил, что при воспалительных заболеваниях костей и суставов на снимке обнаруживается повышенная прозрачность костного рисунка и назвал это костной атрофией.
В 1941 г. американский эндокринолог Ф. Олбрайт описал постменопаузальный остеопороз, а в 1947 г. выдвинул теорию, что заболевание также может быть следствием недостаточности местного белкового обмена в тканях.
В 1968 г. швейцарский ученый Г.Флейш испытал пирофосфат в биологических жидкостях. Впоследствии в этой молекуле заменили атом фосфора на атом углерода, создав бисфосфонат – самое эффективное средство для лечения остеопороза. Первый одобренный препарат (алендронат) появился в 1995 г.
Динамика за последние 10 лет
Ухудшение экологии, малоподвижный образ жизни и нездоровое питание – факторы, которые особенно сильно влияют на увеличение количества больных остеопорозом не только в России, но и во всем мире. Однако главной причиной роста числа пациентов становится естественное повышение процента нетрудоспособных (пожилых) людей.
По результатам аудита, проведенного Международным Фондом остеопороза (IOF), на территории РФ в группе потенциального риска по остеопоротическим переломам находится 34 млн человек (24% населения). До 2009 г. в стране не проводилось масштабных исследований по проблеме, поэтому о динамике судят, опираясь на мировую статистику: число людей с признаками остеопороза и остеопении неуклонно растет с 80-х годов прошлого века, когда начались первые массовые обследования.
Прогноз
Российская ассоциация по остеопорозу прогнозирует пессимистичный сценарий развития заболевания:
- К 2020 г. количество людей, больных остеопорозом, составит 68 млн (от 50 лет и старше). Это связано с возрастанием доли лиц пенсионного возраста на 0,5% в год.
- К 2030 г. количество переломов шейки бедра вырастет до 144 тыс., то есть увеличится на 23% по сравнению с последними подтвержденными данными (112 тыс. переломов по состоянию на 2009 г.).
Включение остеопороза в список экономически значимых заболеваний, своевременная диагностика и эффективные лечебно-профилактические меры могут улучшить прогноз.
Источник
В эти дни в 23 регионах России стартует программа массового бесплатного медицинского обследования населения по выявлению остеопороза – серьезного заболевания костной ткани, поражающего в основном пожилых людей. Наряду с раком, сердечно-сосудистыми заболеваниями и диабетом, это – один из основных убийц людей.
По данным ВОЗ, остеопороз – одно из наиболее серьезных хронических заболеваний, определяющих здоровье населения Земли. Это – серьезное заболевание костной ткани, поражающее в основном пожилых людей.
Ежегодно в мире происходит более 1,5 млн. остеопоротических переломов. При этом наиболее часто поражаются позвонки (46%). На долю переломов шейки бедра приходится 19%, перелома плеча и предплечья (лучевой кости) – 15%, остальные переломы – 19%. Всего в мире остеопорозом поражены 200 млн. женщин и 120 млн. мужчин, причем доля больных увеличивается с возрастом.
Болезнь поражает каждую третью женщину и каждого пятого мужчину старше 50 лет. Их кости постепенно теряют свою прочность, становятся хрупкими, причем настолько, что могут ломаться при небольших травмах, при подъеме тяжестей и даже при чихании.
Остеопороз называют «безмолвной эпидемией»: о своем недуге знают менее 1% больных.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), как причина инвалидности и смертности остеопороз занимает 4 место среди всех известных заболеваний, уступая лишь сердечно-сосудистым, онкологическим и эндокринным (сахарному диабету).
В отличие от многих других стран в России остеопороз до сих пор не признан социально значимой болезнью, его диагностика не входит в программу обязательного медицинского страхования и соответственно не проводится бесплатно. На сегодняшний день в стране всего 167 рентгено-остеоденситометров, из них больше половины (86) находится в Москве. Денситометрия не входит в программу государственных гарантий, и люди вынуждены платить за обследование сами – от 300 до 1500 рублей.
Операция по эндопротезированию тазобедренного сустава, которая жизненно необходима при переломе шейки бедра, стоит 120 тысяч рублей (такова государственная квота на эту операцию), количество квот составляет всего 14 тысяч в год на всю страну. При этом ежегодно в России, только по официальным данным, происходит не менее 100 тысяч переломов проксимального отдела бедра.
Остеопороз пока не считается в России социально значимым заболеванием
Официальной статистики о степени распространенности остеопороза в России нет, есть только данные исследований специалистов. По данным НИИ ревматологии РАМН, озвученным на прошедшем в Санкт-Петербурге IV Российском конгрессе по остеопорозу, сегодня этим заболеванием страдают 14 млн. россиян (10% населения страны), доля летальных исходов от последствий остеопороза доходит до 52%. Болезнь поражает каждую третью женщину и каждого пятого мужчину старше 50 лет.
В России остеопороз чаще всего и выявляется уже сильно запущенным. Как правило, это происходит случайно – при переломе, когда травмированного человека доставляют в больницу, а там обнаруживается, что он давно и тяжело болен.
«Самые частые последствия остеопороза – переломы предплечья, позвонков, и самый серьезный и сложный – перелом шейки бедра, или проксимального отдела, нередко вызывающий смерть или делающий тяжелым инвалидом, – рассказывает вице-президент РАОП, доктор медицинских наук, профессор Уральской государственной медицинской академии Ольга Лесняк. – Проблема в том, что перелом шейки бедра никогда не срастется, если не сделать вовремя операцию.
По мировым стандартам, 90% больных с переломом шейки бедра должны быть прооперированы в первые сутки-трое после травмы, и в этом случае летальность составляет 20%. В нашей стране таких пациентов оперируют крайне редко, и диагноз «перелом шейки бедра» для большинства пожилых людей звучит как приговор: они обречены провести остаток жизни без движения в постели, и 45% из них не проживут и года».
В России до сих пор нет стандартов оказания помощи больным с переломом проксимального отдела бедра. Госпитализируют только 33–40% таких людей, и только 13% из них оперируют
В России до сих пор нет стандартов оказания помощи больным с переломом проксимального отдела бедра. «Госпитализируют только 33–40% таких людей, и только 13% из них оперируют, – говорит доктор медицинских наук, профессор Ярославской государственной медицинской академии Ольга Ершова. – А 83% больных не делают даже рентген. Основное противопоказание, на которое ссылаются в российских больницах, отказывая людям в лечении, – преклонный возраст большинства пациентов. Хотя ВОЗ давно признано: возраст не может быть противопоказанием для проведения операции при переломе шейки бедра. Сегодня во многих странах успешно оперируют людей даже старше 90 лет».
Есть счастливые прецеденты и в России, но основная масса мужчин и женщин, имевших неосторожность получить самый безнадежный перелом, в нашей стране обречены или на гибель, или на мучения и неподвижность. Лишь 10% выживших больных возвращаются к тому образу жизни, который они вели до перелома.
Стартовавший проект «Остеоскрининг Россия», разработанный по инициативе ведущих зарубежных фармпроизводителей и при поддержке Российской ассоциации по остеопорозу (РАОП), возможно, поможет изменить отношение чиновников и медицинского сообщества к проблеме остеопороза, диагностике которого пока не уделяется должного внимания.
В его рамках тысячи россиян смогут бесплатно пройти обследование на выявление остеопороза – денситометрию, считающуюся золотым стандартом диагностики болезни, позволяющим обнаружить ее на ранних стадиях.
Более подробной информации о Российской ассоциации по остеопорозу и об «инициативе ведущих зарубежных фармпроизводителей», к сожалению, найти не удалось. Однако, очевидно, что остеопороз – актуальная точка приложения усилий российских благотворителей.
Онкология и сердечно-сосудистые заболевания уже стали предметом почти традиционной опеки филантропов. Никто не сомневается в том, что этим следует заниматься. И это очень хорошо. Но остеопороз – также болезнь, которая требует к себе немедленного и пристального внимания НКО и частных благотворителей, а пока в этой сфере незаметны конкретные инициативы и программы.
Источник
Остеопороз – одно из наиболее распространенных заболеваний, которое занимает ведущее место в структуре заболеваемости и смертности населения. Как показали многочисленные эпидемиологические исследования, нет ни одной расы, нации, этнической группы или страны, в которой бы не встречался остеопороз [11,13]. Остеопороз выявлен у 75 миллионов человек, живущих в США, странах Европы и Японии. Каждая третья женщина в климактерическом периоде и более половины лиц в возрасте 75–80 лет страдают остеопорозом. Частота остеопороза повышается с возрастом, поэтому увеличение в последние десятилетия продолжительности жизни в развитых странах и, соответственно, увеличение числа пожилых лиц (особенно женщин) ведет к нарастанию частоты остеопороза, делая его одной из важнейших проблем здравоохранения во всем мире. Население Земли ежедневно увеличивается на 250 тысяч человек, по данным Центра демографии и экологии человека, люди старше 60 лет – самая быстрорастущая группа населения, и она уже сейчас в России составляет 16% от всего населения страны, а к 2015 году составит 20%.
Изучение эпидемиологии остеопороза представляет определенные проблемы, т.к. собственно низкая минеральная плотность костной ткани (МПКТ) не является причиной жалоб, а лица с остеопорозом не обращаются за медицинской помощью до тех пор, пока не появятся боли в спине, не изменится осанка или не произойдут переломы различной локализации.
Многочисленные исследования убедительно показали, что костная масса является главной детерминантой механических свойств костной ткани и определяет до 75% ее прочности. Риск перелома прямо связан с абсолютными значениями МПКТ позвоночника и шейки бедра. Проспективные исследования показали, что костная денситометрия – измерение минеральной плотности костной ткани – способна быть предиктором перелома. Риск развития перелома увеличивается с возрастом, а высокая частота переломов у пожилых людей связана главным образом с низкими показателями МПКТ [12]. В 1994 году группой экспертов ВОЗ были сформулированы диагностические критерии остеопороза (основанные на количественной оценке МПКТ различных областей скелета), которые определяют остеопороз, как снижение МПКТ на 2,5 стандартных отклонений и более от среднего показателя МПКТ для молодого взрослого человека [17]. После этого во всем мире стали появляться данные о распространенности остеопороза в различных популяциях.
США является пионером в разработке и производстве большинства современных костных денситометров, и наиболее крупномасштабные эпидемиологические исследования по изучению распространенности остеопороза с использованием критериев ВОЗ были проведены в этой стране. Для определения МПКТ использовались аппараты двухэнергитической рентгеновской абсорбциометрии (DEXA), которые считаются «золотым стандартом» для определения МПКТ. После 50 лет 30% белых женщин имели остеопороз хотя бы в одной из областей измерения (проксимальный отдел бедра, поясничный отдел позвоночника или дистальный отдел предплечья) [14]. Только 15% женщин в возрасте 50–59 лет имели остеопороз, но этот процент резко возрастал с увеличением возраста, доходя до 70% у женщин в возрасте 80 лет и старше.
В последние годы в России появились работы, посвященные изучению распространенности остеопороза. Так, одна из работ выполнена в рамках Европейской программы изучения остеопороза позвоночника (EVOS) и Европейского проспективного изучения остеопороза (EPOS) в Институте ревматологии РАМН. Объектом исследования были 238 человек (145 женщин и 93 мужчины) 50 лет и старше. Частота остеопороза и остеопении у женщин по двум областям измерения – поясничный отдел позвоночника и шейка бедра – составила 34% и 43% соответственно, а у мужчин – 27% и 44% (по критериям ВОЗ) [4]. При анализе распространенности остеопороза в различных возрастных группах отмечена отчетливая тенденция к ее росту в старших возрастных группах у женщин. Среди мужчин не было получено значимых различий между возрастными группами. В течение 5–летнего проспективного наблюдения за выборкой отмечено увеличение частоты остеопороза – у женщин до 40%, у мужчин – до 35,5%, что в основном связано с «постарением» выборки. Потеря МПКТ за время наблюдения у женщин составляла около 1% в год в обеих областях измерения, у мужчин – 1,5% в год в поясничном отделе и 0,5% – в шейке бедра. Частота лиц, быстро теряющих костную массу (3,5% в год и более), у женщин составила 3,6% в поясничном отделе и 30,8% – в шейке бедра, у мужчин 5,6 и 18,4% соответственно. Наиболее значительная потеря минеральной плотности поясничного отдела (3,7%) у женщин отмечена в возрастной группе 55–59 лет, в шейке бедра (2%) в группе женщин старше 75 лет.
Другое исследование – одномоментное сплошное обследование женщин в возрасте 55 лет и старше, наблюдавшихся в поликлинике Центрального округа г. Москвы. Было обследовано 2155 женщин, составивших 86,2% от списочного состава данной возрастной категории. Частота остеопороза составила 29,8% при анализе МПКТ поясничного отдела позвоночника. Имелась четкая тенденция к снижению МПКТ в зависимости от возраста – более 4% между группами 55–59 и 75–79 лет. Частота остеопении составила 43,8%. Сравнение показателей распространенности остеопороза позвоночника у женщин, полученных на двух различных выборках, показало сопоставимость результатов, что может свидетельствовать об адекватности результатов, полученных на небольшой выборке [6].
Социальная значимость остеопороза определяется его последствиями – переломами позвонков и трубчатых костей. Примерно 40% женщин и 13% мужчин европеоидной расы в возрасте 50 лет и старше отмечают наличие, по крайней мере, одного клинически выраженного перелома [10]. Исходя из популяционно–демографических данных было рассчитано, что число переломов бедра во всем мире возрастет от 1,66 млн. в 1990 году до 6,26 млн. случаев – в 2050 году [9].
Наиболее характерными для остеопороза переломами являются переломы дистального отдела предплечья, позвонков и проксимального отдела бедра, хотя при значительном снижении МПКТ могут отмечаться переломы любой локализации. Самое серьезное осложнение – перелом шейки бедра, c ним связаны высокие показатели смертности, которые колеблются в зависимости от исследованной популяции в течение первого года после перелома от 12 до 40% [15]. Частота переломов бедра широко варьирует между отдельными областями земного шара, достигая десятикратных различий между странами [8, 13]. Например, высокая частота переломов бедра (350 и более на 100000 населения) в странах Скандинавии и США, средняя (150–349/100000) – в Финляндии и Великобритании, низкая (менее 150/100000) – в Сингапуре и Южной Африке [цит. по 4].
В России c 1998 года было предпринято многоцентровое исследование основных остеопоротических переломов в возрасте 50 лет и старше в 16 городах, расположенных в различных регионах страны. Исследование показало, что частота переломов бедра во всех городах составила 101 на 100000 человеко–лет: 77/100000 – среди мужчин и 115,5/100000 – среди женщин. 86% всех переломов у мужчин и 97% переломов у женщин – это переломы в результате минимальной травмы. Частота переломов увеличивалась с возрастом, достигая максимума в возрасте 70 лет и старше. Анализ динамики частоты переломов шейки бедренной кости выявил статистически значимое увеличение частоты переломов за последние годы [3,4].
Одним из классических признаков остеопороза являются переломы позвонков. В последние годы прошлого столетия было проведено Европейское многоцентровое исследование остеопороза позвоночника, где диагностика переломов позвонков осуществлялась с использованием морфометрического анализа рентгенограмм. Распространенность переломов позвонков в среднем по всем 36 центрам составила 12% как среди мужчин, так и женщин, т.е. каждый восьмой европеец имел остеопоротическую деформацию, как минимум, одного позвонка. В нашем центре распространенность переломов позвонков составила 8,8% у женщин и 7,5% у мужчин. Частота переломов у женщин увеличивалась с возрастом, достигая максимальных значений в возрастной группе 75 лет и старше [4].
Основной локализацией переломов у людей среднего возраста является дистальный отдел предплечья. Частота этих переломов у женщин резко возрастает после наступления менопаузы. В многоцентровом российском исследовании был проведен ретроспективный анализ частоты переломов предплечья в возрасте 50 лет и старше за период 1992–1997 гг., которая составила 426,2 на 100000 человеко–лет: 201,6/100000 – у мужчин и 563,8/100000 – у женщин. Частота переломов этой локализации во всех 14 городах превышала частоту переломов проксимального отдела бедренной кости в 3–7 раз у мужчин и в 4–8 раз у женщин; кроме того, у женщин они встречались достоверно чаще, чем у мужчин [4].
Ущерб от непредотвращенного остеопороза огромен и главным образом обусловлен переломами проксимального отдела бедра. Общую «стоимость» остеопороза трудно оценить, так как она включает острые госпитальные случаи, уменьшение дней трудоспособности, патронажную помощь на дому, содержание в домах инвалидов, медикаментозное лечение, эндопротезирование. Стоимость остеопоротических переломов в США оценивается в 10–13 млрд. долларов ежегодно для популяции в 250 млн. человек, а с учетом 5% инфляции эта стоимость возрастает до 60 млрд. долларов и более в течение 30 лет. В Англии она составляет 742 млн. фунтов для популяции в 50 млн. человенк. Стоимость переломов позвонков составляет 2% от общей стоимости остеопороза в Великобритании и около 1/3 стоимости – в США. В России имеются единичные работы, посвященные анализу экономических затрат на лечение переломов. Так, согласно данным, полученным в Екатеринбурге, общие затраты на лечение только переломов шейки бедра и дистального отдела предплечья у лиц в возрасте 50 лет и старше составляют около 10 млн. рублей в год [1]. В эти цифры не входило лечение остеопороза, поскольку его получали единичные больные. Однако затраты на лечение остеопоротических переломов в нашей стране несравнимы с показателями зарубежных стран, это касается преимущественно переломов шейки бедра и объясняется крайне низкими технологиями лечения этой категории больных.
Приведенные выше данные свидетельствуют о важности проведения профилактических мероприятий с целью снижения уровня заболеваемости остеопорозом, своевременной диагностики остеопороза и назначения терапии для предотвращения возникновения переломов.
В настоящее время длительную гормонозаместительную терапию в постменопаузе получают менее 10% женщин в мире. Поэтому необходимость в антирезорбтивной терапии при остеопорозе остается высокой. Миакальцик (синтетический кальцитонин лосося) для интраназального введения является эффективным средством лечения остеопороза. Длительное его применение в дозе 200 МЕ в сочетании с кальцием и витамином D приводит к достоверному снижению частоты переломов. Проведенный в Канаде анализ по фармакоэкономической оценке интраназального кальцитонина в сравнении с этидронатом, алендронатом и плацебо с использованием данных рандомизированных контролируемых клинических исследований подтвердил снижение риска переломов бедра, предплечья и позвонков на фоне лечения Миакальциком. Применение Миакальцика в форме назального спрея оказалось экономически более эффективным, чем отсутствие лечения или лечение этидронатом [7]. Проведенный в Екатеринбурге анализ затрат альтернативных вмешательств с целью профилактики перелома проксимального отдела бедра у пожилых женщин показал, что наиболее эффективные (Миакальцик и алендронат) являются и самыми затратными, однако сужение показаний для их назначения за счет отбора кандидатов на лечение по дополнительным факторам риска уменьшает стоимость профилактического лечения на 22,6% [2]. В другом исследовании было продемонстрировано, что использование скрининга МПКТ снижает затраты по использованию Миакальцика на один предупрежденный перелом в среднем на 65% [16]. Таким образом, экономический анализ свидетельствует, что стоимость предупрежденного перелома зависит от риска перелома – чем он выше, тем ниже стоимость.
На современном этапе лечения остеопороза и его грозного осложнения – перелома шейки бедра – важное значение придается эндопротезированию. Однако стабильность эндопротезов в значительной степени зависит от качества кости, контактирующей с имплантатом. Проведенные исследования показали, что одним из наиболее эффективных препаратов, способных нормализовать интенсивность ремоделирования вокруг имплантата, является Миакальцик, который позволяет снизить риск развития нестабильности эндопротезов и значительно улучшить результаты лечения, тем самым повысить качество жизни пациентов и сократить социально–экономические затраты на их реабилитацию [5].
Литература
1. Лесняк О.М. Социальные и экономические последствия непредотвращенного остеопороза и возможные пути организации его профилактики.// Тезисы докл. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт–Петербург, 2000.–С.76–77.
2. Лесняк Ю.Ф. Анализ затрат при профилактике перелома проксимального отдела бедра, ассоциированного с остеопрозом.// Остеопороз и остеопатии, 2003; 3: 2–5.
3. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И., Аникин С.Г. с соавт. Частота переломов проксимального отдела бедренной кости и дистального отдела предплечья среди городского населения России.// Остеопороз и остеопатии, 1999; 3: 2–6.
4. Михайлов Е.Е., Беневоленская Л.И. Эпидемиология остеопороза и переломов//Руководство по остеопорозу (под ред. Проф. Л.И.Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 10–53.
5. Родионова С.С. Принципы лечения переломов и эндопротезирования суставов на фоне остеопороза.//Руководство по остеопорозу (под ред. Проф. Л.И.Беневоленской). БИНОМ, Москва. 2003: 304–319.
6. Торопцова Н.В., Баркова Т.В., Михайлов Е.Е., с соавт. Распространенность остеопении и остеопороза среди населения г. Москвы в возрасте 50 лет и старше.// Тезисы докл. Третий Российский симпозиум по остеопорозу. Санкт–Петербург, 2000.–С.73–76.
7. Coyle D., Cranney A., Lee K.M., et al. Cost effectiveness of nasal calcitonin in postmenopausal women.//Pharmaeconomics, 2001;19(5):565–575.
8. Donaldson L.J., Cook A., Thomson R.G. Incidence of fractures in a geographically defined population.// J.Epidemiol. Community Health, 1990; 44: 241–245.
9. Gullberg B., Johnell O., Kanis J. World–wide projections for hip fracture.// Osteoporosis Int., 1997; 7: 407–413.
10. Lips P. Epidemiology and predictors of fractures associated with osteoporosis.// Am J Med, 1997;103(2A): 3–11.
11. Luz Villa M., Nelson L. Race, ethnicity, and osteoporosis.// In: Marcus R., Feldman D., Kelsey J., eds. Osteoporosis, San Diego: Academic Press, 1996: 435–448.
12. Marshall D., Johnell O., Wedel H. Meta–analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312: 1254–1259.
13. Melton L.J. 3–d. Differing patterns of osteoporosis across the world.// In: Chesnut CH, ed. New dimensions in osteoporosis in the 1990. Hong Kong, Excerpta Medica Asia, 1991: 13–18.
14. Melton L.J. 3–d. Perspectives: how many women have osteoporosis now?//. J Bone Miner Res, 1995; 10: 175–177.
15. National Osteoporosis Faundation. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment, and cost–effectiveness analysis.//Osteoporosis Int., 1998; 8(Suppl. 4):51–58.
16. Visentin P., Ciravegna, Fabris F. Estimating the costs per avoided hip fracture by osteoporosis treatment in Italy/// Maturitas, 1997;26(3):185–192.
17. World Health Organization. Assessment of fracture risk and its application to screening for postmenopausal osteoporosis. WHO technical report series 843. Geneva: WHO, 1994.
Источник