Стрептококк и реактивный артрит

Реактивный артрит – аутоиммунное заболевание, которое развивается после перенесенных инфекционных заболеваний и проявляется поражением суставов. Ревматологи Юсуповской больницы устанавливают диагноз с помощью новейшей аппаратуры и лабораторных методов диагностики. Комплексную терапию проводят, придерживаясь клинических рекомендаций по лечению реактивного артрита. Врачи клиники терапии индивидуально подбирают лекарственные препараты, используют только фармакологические средства, зарегистрированные в РФ.

Тяжёлые случаи заболевания обсуждают на заседании Экспертного Совета. В его работе принимают участие кандидаты и доктора медицинских наук, врачи высшей категории. Ведущие специалисты в области ревматологии коллегиально вырабатывают тактику ведения больных реактивным артритом. Медицинский персонал внимательно относится к пожеланиям пациентов и их родственников.

Причины реактивного артрита разные. К реактивным артритам относят все воспаления суставов, которые хронологически связаны с какой-либо инфекцией. При этом в синовиальной жидкости поражённых суставов микроорганизмы не выявлялись. Связь артрита с предшествующей инфекцией подтверждают путём тщательного выяснения истории развития болезни, анализа клинических проявлений артрита, определения возбудителя, обнаружением в крови высоких титров антител к нему.

Реактивные артриты занимают одно из ведущих мест по распространённости среди ревматических заболеваний. Их удельный вес составляет 10-15%. В общей структуре реактивных артритов лидирующее положение занимают урогенные реактивные артриты, связанные с инфицированием органов мочеполовой системы. Энтерогенные формы заболевания, при которых основной очаг инфекции локализуется в кишечнике, развиваются реже.

Симптомы реактивного артрита

Реактивный артрит является серонегативным спондилоартритом. Он отвечает критериям Европейской группы по изучению спондилоартритов. Различают следующие наиболее характерные признаки ревматоидного артрита:

• Заболевание дебютирует до 30–40 лет;
• Прослеживается хронологическая связь артрита с предшествующей кишечной инфекцией (диареей), конъюнктивитом, урогенитальной инфекцией;
• Болезнь начинается внезапно;
• Поражено ограниченное количество суставов (моноолигоартрит);
• Имеет место асимметричность поражения суставов и осевого скелета;
• В патологический процесс вовлекается сухожильно-связочный аппарат.

При реактивном артрите проявляются признаки системного воспаления (кожа, слизистые оболочки, глаза, внутренние органы). Инфекция доказана бактериологическими или верологическими исследованиями. Отмечается серонегативность по ревматоидному фактору. Есть случаи серонегативных спондилоартропатий в семье или положительный HLA-B27. Заболевание протекает относительно доброкачественно с полным обратным развитием воспаления, но не исключены рецидивы и хроническое течение процесса.

Независимо от причины заболевания клиническая картина реактивного артрита протекает однотипно. К моменту развития заболевания симптомы кишечной инфекции стихают или подвергаются полному обратному развитию. Болезнь развивается через 3–60 дней после перенесенной инфекции. У50% пациентов появляется лихорадочный синдром и развивается асимметричный олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей:

• Коленных;
• Голеностопных;
• Пальцев стоп (особенно первых пальцев).

Если в коленном суставе быстро развивается выпот, в подколенной области образуются кисты. В последующем они разрываются, формируется псевдофлебитическим синдром. Значительно реже поражаются суставы верхних конечностей.

В 10–16% случаев развивается тендовагинит отдельных пальцев стоп. Он проявляется выраженной болью, отечностью и специфической багрово-синюшной окраской кожи. Палец напоминает сосиску. У 30% больных поражаются места прикрепления сухожилий и связок к костям возле суставов. Воспаление локализуется преимущественно в пяточных областях. Может развиться ахиллобурсит, подошвенные апоневрозиты и трохантериты.

На ранней стадии заболевания примерно в 50% случаев врачи выявляют следующие признаки поражения позвоночника:

• Боли в нижнем отделе или в области проекции крестцово-подвздошных сочленений;
• Чувство скованности;
• Спазм паравертебральных мышц;
• Боль.

Среди внесуставных проявлений ревматоидного артрита наиболее типичным является поражение органа зрения: двусторонний катаральный слабо выраженный конъюнктивит, который появляется вместе с артритом и угасает в течение нескольких дней спонтанно, острый передний увеит, следствием которого может быть регрессирующее снижение зрения вплоть до полной слепоты.

Признаком ревматоидного артрита могут быть специфические поражения кожи и слизистых оболочек:

• Кератодермия;
• Кератодермические псориазоподобные высыпания на разных участках тела и волосистой части головы;
• Поражения ногтей на пальцах стоп (изменение цвета, повышенная ломкость, шероховатость, бугристость);
• Подногтевой гиперкератоз;
• Онихолизис.

У 20-40% пациентов развивается кольцевидный баланит или баланопостит. В 5–10% случаев определяются малосимптомные безболезненные эрозии в ротовой полости, которые могут оставаться незамеченными. У больных с иерсиниозным реактивным артритом может развиться узловая эритема. Одним из проявлений реактивного артрита может быть увеличение паховых лимфоузлов. Может развиться поражение скелетных мышц по типу миозита, невриты периферических нервов.

Диагностика реактивного артрита

У пациентов, страдающих реактивным артритом, во время комплексного обследования врачи находят следующие изменения лабораторных показателей;

• Анемию (уменьшение количества эритроцитов);
• Умеренный нейтрофильный лейкоцитоз (увеличение количества лейкоцитов за счёт нейтрофилов);
• Увеличение скорости оседания эритроцитов, увеличение СОЭ, уровня С-реактивного белка;
• Протеинурию (появление белка в моче);
• Лейкоцитурию (лейкоциты в моче);
• Микрогематурию (эритроциты в моче).

Ревматоидные факторы и антинуклеарный фактор не выявляют. При исследовании синовиальной жидкости определяются неспецифические признаки воспаления: низкая вязкость, рыхлый муциновый сгусток, высокое количество лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов. Для выявления триггерных инфекционных агентов врачи Юсуповской больницы используют микробиологические, иммунологические и молекулярно-биологические методы исследования.

Лечение реактивного артрита

При наличии симптомов острого реактивного артрита, ассоциированного с хламидиями, в острой фазе заболевания проводят антибиотикотерапию. Санация организма больного от хламидийной инфекции представляет собой достаточно сложную задачу. При воспалении уретры воспалительный процесс не ограничивается мочеиспускательным каналом, а распространяется на его вышележащие отделы. Это значительно затрудняет санацию очага.

Для лечения урогенитального хламидиоза при ревматоидном артрите препаратами выбора являются антибиотики из групп макролидов или тетрациклинов. Длительность курса антибиотикотерапии от 28 до 30 дней. При неэффективности или непереносимости указанных препаратов назначают фторхинолоны.

При энтерогенном реактивном артрите антибиотики не назначают. Для лечения поражения суставов применяют нестероидные противовоспалительные средства (диклофенак, мелоксикам, нимесулид) в стандартных суточных дозах, и глюкокортикоиды (триамцинолон, бетаметазон). Кортикостероидные гормоны вводят в полость сустава или околосуставные ткани. При наличии кардита, нефрита назначают глюкокортикоиды внутрь в средних дозах.

При хроническом течении реактивного артрита проводят терапию сульфасалазином, метотрексатом, азатиоприном. При резистентных к терапии хронических вариантах заболевания применяют ингибиторы фактора некроза опухоли α. При стихании активности артрита специалисты клиники реабилитации включают в план лечения физиотерапевтические процедуры, массаж, лечебную физкультуру. Пациентам рекомендуют санаторно-курортное лечение.

У 80% пациентов после 6-12 месяцев лечения отмечается полное выздоровление, симптомы заболевания исчезают. Если ликвидированы причины воспалительного процесса, рецидивов не наступает, если не произойдёт повторного инфицирования. В 20% случаев патологический процесс переходит в хроническую стадию. Редко наступает летальный исход вследствие развития амилоидоза или тяжёлого поражения сердца.

При появлении первых симптомов реактивного артрита звоните Юсуповскую больницу. Специалисты контакт центра запишут вас на приём к ревматологу в удобное вам время. После комплексного обследования врач назначит лечение, которое направлено на искоренение причины заболевания и ликвидацию симптомов болезни.

Программа лечения Врачи Цены Отзывы

В последние годы отмечается рост заболеваемости реактивным артритом. Причины и механизм развития болезни изучены далеко не полностью, но уже существуют клинически подтвержденные схемы лечения, позволяющие подавлять воспалительный процесс на ранних стадиях. Надеемся, что информация из этой статьи поможет пациентам своевременно заподозрить заболевание и обратиться за медицинской помощью. Как лечить реактивный артрит, хорошо знают специалисты московской клиники «Парамита».

Что такое реактивный артрит (РеА)

Термин «реактивный артрит» впервые был использован более 50 лет назад для названия артритов, развивающихся после перенесенного иерсиниоза при отсутствии в суставах возбудителей инфекции. Но уже через несколько лет это название стали связывать с некоторыми инфекциями желудочно-кишечного тракта, мочеполовых органов и носоглотки.

В настоящее время реактивным артритом считается негнойное воспаление суставов, развивающееся не позднее, чем через 6 – 8 недель после перенесенной урогенитальной, кишечной или носоглоточной инфекции. Код по МКБ-10 М02.

Болеют чаще молодые мужчины в возрасте 17 – 40 лет после перенесенных половых инфекций (женщины болеют значительно реже). У детей, подростков, а также лиц любого возраста и пола реактивный артрит может развиваться после перенесенных кишечных инфекций, а также инфекций носоглотки.

Распространенность РеА в нашей стране среди взрослых около 43 на 100000 населения, среди детей — 99, среди подростков — 172. Заболеваемость растет, что во многом связано с генетической предрасположенностью, бессимптомным течением инфекций и несвоевременным назначением адекватного лечения.

Выделяют также синдром Рейтера, развивающийся после перенесенной урогенитальной инфекции и проявляющийся в виде трех основных симптомов: артрита, конъюнктивита и уретрита.

Причины заболевания

Основными причинами реактивного артрита являются перенесенная инфекция и генетическая предрасположенность. К инфекциям, способным вызывать РеА, относятся:

• урогенитальная форма РеА – хлимидиоз, уреаплазмоз, микоплазмоз;
• кишечная форма РеА – шигенеллез (дизентерия), сальмонеллез, иерсиниоз, кишечная инфекция, вызванная кишечной палочкой;
• носоглоточная форма – перенесенные носоглоточные инфекции, вызванные стафилококковой, стрептококковой и др. инфекцией.

Перенесенная инфекция является триггером (пусковым фактором), запускающим цепь иммуно-аллергических и воспалительных реакций. Происходит это преимущественно у генетически предрасположенных лиц, имеющих в организме антиген HLA–B27, вызывающий дисбаланс в иммунной системе, что приводит к усиленному образованию простагландинов и цитокинов – биологически активных веществ, вызывающих воспаление.

Длительный воспалительный процесс поддерживается также не полностью удаленными инфекционными возбудителями и появлением антител к ним. Особенно длительно протекают реактивные артриты, вызванные урогенитальной инфекцией (хламидиями, микоплазмами, уреаплазмами), внедряющейся в клетки и сохраняющей жизнеспособность в течение длительного времени. Сбои в иммунной системе вызывают аллергические и аутоиммунные (с аллергией на собственные ткани организма) процессы, также поддерживающие длительное воспаление.

Симптомы реактивного артрита

Независимо от причины заболевания, реактивный артрит развивается одинаково. К моменту появления первых симптомов реактивного артрита все проявления триггерной инфекции заканчиваются или протекают незаметно.

Боль, отек и покраснение над пораженным суставом — одни из первых симптомов реактивного артрита

Первые признаки РеА

Заболевание начинается через 3 – 30 дней (иногда больше) после перенесенной инфекции остро с повышения температуры тела, головной боли, недомогания, появления воспалительного процесса в суставах. Поражаются чаще один или несколько асимметрично расположенных суставов нижних конечностей. Чаще всего это коленный, голеностопный и суставы пальцев стоп.

Кожа и подкожные ткани над пораженным суставом покрасневшие, отекшие, болезненные. Иногда сразу же появляются боли в нижней части спины – признак поражения крестцово-подвздошных сочленений и суставов позвоночника. При появлении первых признаков воспаления суставов необходимо обращаться в врачу. В клинике «Парамита» вам обязательно помогут.

Явные симптомы

Реактивный артрит может протекать в виде:

• острого воспалительного процесса – до 3-х месяцев;
• подострого – в течение 3 – 6 месяцев;
• затяжного – 6 – 12 месяцев;
• хронического – более 12 месяцев;
• рецидивирующего – с рецидивами и ремиссиями.

Кроме симптомов реактивного артрита с болями и нарушением функции пораженных суставов характерно также поражение околосуставных тканей – связок, сухожилий, околосуставных капсул (энтезиты). Особенно характерно поражение пятки (подпяточный бурсит), сопровождающееся сильными болями и воспаление околосуставных тканей, а также 1-го пальца стопы с покраснением и отеком тканей – «палец-сосиска». Такие симптомы могут полностью нарушать функцию нижних конечностей – передвигаться становится невозможно из-за боли.

РеА урогенитального происхождения часто сочетается с длительно протекающим уретритом у мужчин или цервицитом у женщин, а также с поражением глаз (синдром Рейтера). Поражение глаз может протекать в виде небольшого конъюнктивита, но в некоторых случаях поражаются и более глубокие оболочки глаза.

Иногда при реактивном артрите появляются псориазоподобные высыпания на коже, ладонях и подошвах, а также похожие на псориатические поражения ногтей. На слизистой полости рта появляются безболезненные эрозии. Возможно также увеличение лимфатических узлов в паховой области.

Опасные симптомы

Наиболее опасным является реактивный артрит, связанный с урогенитальной инфекцией. Эта форма заболевания склонна к длительному рецидивирующему течению с последующим формированием ревматоидоподобного течения. Поэтому очень важно своевременно проводить адекватное лечение артрита.

Чем опасно заболевание

Опасность реактивного артрита в том, что он может перейти в длительно протекающее хроническое рецидивирующее заболевание с трудом поддающееся лечению.

Стадии РеА

Воспалительный процесс в суставах протекает в несколько стадий:

• начальная – при остром начале появляются общие симптомы: лихорадка, головная боль, недомогание, а также воспаление, отечность и болезненность суставов; вначале чаще поражаются голеностопные суставы и суставы 1-го пальца стопы;
• развернутая — асимметричное поражение суставов ног (снизу вверх), начиная от голеностопных суставов до коленных; появляются боли в нижней части спины, связанные с поражением суставов позвоночника, кожные высыпания, эрозии на слизистых, увеличение лимфоузлов; при синдроме Рейтера – конъюнктивиты и уретриты;
• завершающая – при кишечной и носоглоточной форме реактивного артрита воспалительный процесс заканчивается через 3 месяца выздоровлением; при подостром течении процесс может длиться до 6 месяцев и также заканчиваться выздоровлением; урогенитальная форма РеА часто протекает хронически.

Возможные осложнения

Хронический реактивный артрит может стать причиной хромоты

Реактивный артрит нужно начинать лечить как можно раньше.

Длительный воспалительный процесс может привести к появлению хронических болей, особенно, в области пятки, стопы и пальцев ног, что приведет к хромоте.

При длительном хроническом течении синдрома Рейтера возможно поражение зрительного нерва и слепота, а также к поражение репродуктивной системы и бесплодие.

Что делать при обострении

Если воспалительный процесс принял хроническое рецидивирующее течение, то необходимо проводить длительное лечение под контролем врача. При появлении первых признаков рецидива реактивного артрита следует:

• ограничить двигательную активность;
• принять лекарство из группы НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов) – Диклофенак, Ибупрофен, Мелоксикам; таблетку любого средства можно принять внутрь, а наружно нанести на область пораженного сустава крем, гель или мазь с тем же составом;
• срочно обратиться к лечащему врачу за назначением адекватного лечения.

Возможная локализация воспаления

При кишечной и урогенитальной формах реактивного артрита чаще поражаются суставы нижних конечностей. При носоглоточной форме – суставы верхних конечностей и височно-челюстной сустав.

Артрит нижних конечностей

Поражение нижних конечностей преимущественно начинается с больших пальцев ног и поднимается вверх (симптом лестницы), асимметрично поражая вышележащие суставы. При реактивном артрите воспаляются от одного до пяти суставов:

• межфаланговые пальцев ног; чаще всего поражается I палец стопы, он отекает и краснеет – симптом «палец-сосиска»;
• голеностопные с поражением окружающих тканей; особенно характерно поражение сухожилий и связок в пяточной области с формированием рыхлых пяточных шпор, что вызывает постоянную боль, усиливающуюся при хождении и наступлению на пятку;
• коленные – для этой локализации характерно образование большого количества экссудата (воспалительной жидкости в суставе), что приводит к образованию подколенных кист; разрыв кист приводит к развитию тромбофлебитов и нарушению венозного кровообращения;
• тазобедренные – поражается редко, протекает в виде умеренных суставных болей.

Артрит верхних конечностей

Локализация реактивного артрита в суставах верхних конечностей встречается гораздо реже. В основном это происходит при заболеваниях носоглотки и стоматологических инфекционно-воспалительных процессах.

Чаще всего при РеА поражаются суставы:

• локтевой – локоть отекает, краснеет, становится болезненным, рука с трудом сгибается и разгибается;
• лучезапястный с поражением связок и сухожилий кисти – боли в суставе передаются на кисть; сильная боль не позволяет сжимать и разжимать кисть, удерживать в ней предметы;
• плечевой – поражается редко, характерна отечность и болезненность.

Височно-челюстной артрит

Реактивнй артрит поражает суставы нижних и верхних конечностей, височно-челюстные суставы

Триггером являются инфекции носоглотки, уха и полости рта. Характерна небольшая припухлость, покраснение и отечность в области развития реактивного артрита. При открытии рта наблюдается небольшая асимметричность, может нарушаться и становиться болезненным процесс жевания. Заболевание протекает остро или подостро, хорошо лечится, прогноз благоприятный.

Диагностика

Диагностика реактивного артрита включает в себя выявление характерных проявлений заболевания и подтверждение диагноза следующими исследованиями:

• Лабораторная диагностика:
  1. общеклинические анализы крови и мочи – данные исследования выявляют наличие воспалительного процесса, анемии;
  2. биохимические исследования крови – общий белок и белковые фракции, наличие С-реактивного белка (признак воспалительной реакции);
  3. иммунологические исследования – ревматоидный фактор, антитела к циклическим цитруллинированным пептидам для исключения ревматоидного артрита; маркеры системной красной волчанки;
  4. выявление антигена HLA-B27 путем исследования крови методом ПЦР (полимеразной цепной реакции), позволяющим выявить мельчайшие частицы ДНК этого белка;
  5. выявление урогенитальных, кишечных инфекций и очагов носоглоточных инфекций с помощью микроскопических, микробиологических (посев на питательные среды), иммунологических исследований;
  6. для исключения гнойного артрита иногда исследуется синовиальная жидкость.
• Рентгенография суставов, в процессе которой выявляется степень их поражения.
• УЗИ – позволяет выявить изменения в околосуставных тканях.
• Артроскопия – исследование внутренней суставной поверхности с помощью оптической аппаратуры. При РеА применяется редко.

Лечение реактивного артрита

Вылечить реактивный артрит может только врач после проведенного обследования и с учетом его результатов. Основные принципы лечения реактивного артрита:

• устранение воспаления и болей в суставах;
• подавление инфекционно-аллергического и аутоиммунного процессов;
• устранение триггерной инфекции.

Проводятся следующие виды лечения реактивного артрита:

• медикаментозное;
• немедикаментозное;
• с использованием народных средств.

Медикаментозная терапия

Лечение реактивного артрита начинается с устранения воспаления, отека и болей. С этой целью больным назначают лекарственные препараты группы НПВП. К наиболее эффективным лекарствам относятся Диклофенак, Ацеклофенак, Ибупрофен и другие в виде инъекций, таблеток или наружно (гели, мази).

При выраженном отеке и воспалении не устраняющимися лекарствами группы НПВС, назначают глюкокортикоидные гормоны. Их назначают курсами в виде таблеток внутрь (Преднизолон), в виде пульс-терапии — коротких интенсивных курсов внутривенно капельно (Метилпреднизолон), а также путем введения в сустав или в околосуставные ткани (Гидрокортизон, Дипроспан).

Если появляется риск перехода в хроническое течение, назначают базисную терапию – лекарственные препараты, подавляющие иммунные реакции: Сульфасалазин, Метотрексат, Азатиоприн и др. Назначаются также биологические агенты – биологически активные вещества (антитела, цитокины и др.), принимающие участие в иммунных реакциях (Мабтера).

При триггерных урогенитальных инфекциях обязательно назначают длительный курс антибактериальной терапии: антибиотики из группы макролидов (Кларитромицин), тетрациклинов (Доксициклин) или фторхинолонов (Ципрофлоксацин) на протяжении месяца и более.

При кишечных инфекциях антибактериальная терапия считается нецелесообразной. При носоглоточных и стоматологических инфекциях решение о назначении антибиотиков принимается врачом индивидуально.

Лекарства для лечения реактивного артрита

Немедикаментозное лечение

К немедикаментозным методам лечения относятся:

1. Диета. Специальной диеты нет, но учитывая аллергический компонент заболевания, из рациона исключаются продукты, вызывающие аллергию (яйца, орехи, цитрусовые, красные и оранжевые овощи и фрукты и др.), острые приправы, жареные, консервированные, копченые блюда, сладости и сдоба.
2. Физиотерапевтические процедуры. В остром периоде для устранения отека и болей назначают электрофорез с Гидрокортизоном, а затем лазеро-, магнитотерапию. На стадии восстановления рекомендуется санаторно-курортное лечение с проведением бальнео- и грязелечения.
3. Курсы рефлексотерапии.
4. PRP-терапия – стимуляция регенеративных способностей организма путем введения собственной плазмы пациента, обогащенной тромбоцитами.
5. Лечебная гимнастика и массаж – проводятся после устранения острого воспалительного процесса.

Народные средства

Лечение реактивного артрита народными средствами часто включается в состав комплексного лечения для усиления эффективности лекарств и снижения лекарственной нагрузки на организм пациента. Народные средства подбираются для каждого больного индивидуально в зависимости от характера течения заболевания.

Самостоятельное лечение реактивного артрита народными средствами неэффективно.

Подход к лечению заболевания в нашей клинике

При поступлении в клинику пациента с симптомами реактивного артрита перед назначением комплексного лечения проводится обязательное всестороннее обследование. Одновременно пациенту проводятся экстренные процедуры для устранения воспаления и боли. Это медикаментозное лечение, иглоукалывание, физиопроцедуры и др. После обследование назначается комплексное лечение, в состав которого входят:

• современные западные способы лечения с применением новейших препаратов, лечебных схем и немедикаментозных методов, направленных на устранение симптомов реактивного артрита;
• традиционные восточные методы лечения, направленные на восстановление здоровья всего организма, в том числе функции суставов.

Подобный подход позволяет быстро и эффективно полностью вылечить реактивный артрит.

Общие клинические рекомендации

При остром и подостром течении РеА после проведения курса лечения пациент должен находиться под наблюдением ревматолога в течение полугода с проведением клинического и лабораторного контроля раз в 3 месяца.

При хроническом течении заболевания диспансерное наблюдение более длительное с назначением курсов противорецидивной терапии до появления состояния стойкой ремиссии.

После перенесенного заболевания рекомендуется избегать тяжелых физических нагрузок и силовых видов спорта. Для восстановления функции суставов хорошо подойдут занятия плаванием.

Лицам, имеющим генетическую предрасположенность (наличие антигена HLA–B27) к реактивному артриту, рекомендуется иметь одного проверенного полового партнера.

Профилактика

Для предупреждения реактивного артрита необходимо:

• вести здоровый подвижный образ жизни;
• избавиться от лишнего веса и вредных привычек;
• правильно питаться;
• своевременно лечить все острые заболевания и очаги инфекции.

Частые вопросы

Реактивный артрит – это сложное, не полностью изученное инфекционно-аллергическое заболевание, поражающее в основном генетически предрасположенных людей и требующее своевременного адекватного лечения. Запускать его не стоит.

Но если все же вы не смогли вовремя обратиться за медицинской помощью, не отчаивайтесь, современные технологии позволяют оказывать помощь и избавлять от болей на любой стадии заболевания. В клинике «Парамита» (Москва) вам всегда помогут.

Литература:

1. Агабабова ЭР, Бунчук НВ, Шубин СВ и др. Критерии диагноза реактивных артритов (проект). Научно-практическая ревматология 2003;(3):82–3.
2. Ковалев ЮН, Ильин НИ. Болезнь Рейтера. Челябинск: Вариант-книга; 1993. 240 с.
3. Zeidler H, Hudson AP. New insights into Chlamydia and arthritis. Promise of a cure? Ann Rheum Dis. 2014;73:637–44. doi:1136/annrheumdis-2013-204110.
4. Ford DK. Natural history of arthritis folloving venereal urethritis. Ann Rheum Dis. 1953;12(3):177–97. doi: 10.1136/ard.12.3.177.