Тиреоидит хашимото и ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит – не единственное заболевание, которое носит аутоиммунный характер. Кроме него существует еще несколько ревматических системных болезней, которые поражают соединительные ткани организма. Многие из них хронические, то есть появившись однажды, сопровождают человека всю жизнь, а лечение направлено лишь на увеличение периода ремиссий и замедление разрушительного процесса воспаления.

Общая характеристика и патогенез аутоиммунных заболеваний суставов

Аутоиммунные системные болезни также называют ревматическими. Их изучением и лечением занимается ревматология – в ее компетенцию входит работа с поражениями периартикулярных, соединительных тканей (хрящи, связки, сухожилия и др.) и суставов. Также аутоиммунное воспаление может затронуть и внутренние органы.

Общим для ревматических болезней является то, что точная причина большинства из них так и не выяснена. Названы предрасполагающие факторы, но что именно запускает иммунный механизм разрушения собственных тканей, остается лишь наполовину разгаданной загадкой.

Это интересно!  У большинства ревматических больных присутствуют определенные гены (MHC или HLA), которые блокируют антигены основного комплекса гистосовместимости. Проще говоря, если эти гены есть, то высока вероятность того, что иммунитет будет отторгать здоровые клетки и ткани.

Поскольку соединительная ткань есть практически во всех системах организма, то клинические проявления ревматических болезней многообразны и сложны. Общие симптомы в большинстве случаев таковы:

•  повышение температуры;
•  снижение массы тела;
•  общее недомогание.

Результатом заболеваний на поздних стадиях становится поражение внутренних органов.

Аутоиммунные патологии не очень распространены, и каждая из них требует тщательного исследования в соответствии с утвержденными диагностическими критериями. Вот список состояний, которые являются поводом провериться на наличие системного ревматического заболевания:

•  ожирение, подагра или другие нарушения обмена веществ;
•  появление первых суставных симптомов в молодом возрасте;
•  если боль и отечность суставов не связана с нагрузками на них;
•  аутоиммунные патологии в семейной истории болезни;
•  наличие в анамнезе травм суставов.

Внимание! Если хотя бы один пункт вы можете отнести к себе, то не поленитесь сходить к ревматологу, и даже при отрицательном результате все равно проходите обследование 1-2 раза в год.

Методы диагностики

Для постановки диагноза в первую очередь используют лабораторные анализы на выявление общих для аутоиммунных нарушений маркеров – С-реактивного белка и ревматоидного фактора.

Для оценки состояния суставов и внутренних органов используют рентгенографию, МРТ, УЗИ. При необходимости проводится артроскопия и пункция сустава для забора на анализ синовиальной жидкости. Рентгеновский снимок помогает определить стадию ревматоидного артрита по степени сужения суставной щели, наличию краевых разрастаний надкостницы и размера костных эрозий.

Типы и симптомы аутоиммунного артрита у детей и взрослых

Рассмотрим ревматические болезни, встречающиеся чаще остальных.

Острая ревматическая лихорадка

Другое, устаревшее название – ревматизм. Представляет собой осложнение инфекционных заболеваний, вызванных гемолитическим стрептококком группы А. В первую очередь ангины и фарингита. При ревматизме поражаются четыре системы:

•  сердце и сосуды (развивается кардит – воспаление сердечных оболочек (миокарда, эндокарда, перикарда);
•  кожный покров (признаки – ревматические узелки и эритема кольцевидного типа);
•  суставы (обычно развивается в виде мигрирующего полиартрита);
•  нарушения работы головного мозга (хорея).

Суставной синдром затрагивает локти, голеностопы, колени и лучезапястные сочленения. Боли обычно выраженные, появляется покраснение и припухлость.

Внимание! В группу риска ревматической лихорадки входят дети и подростки, а без своевременного лечения развивается осложнение – порок сердца.

Лечат ревматизм антибиотиками (группа пенициллина), НПВС и глюкокортикостероидами.

Болезнь Бехтерева

Другое название заболевания – анкилозирующий спондилоартрит (сокр. АС). Это редкая патология, при которой воспаляются суставы позвоночника и мягкие ткани возле них. Прогрессируя, болезнь Бехтерева приводит к тому, что позвонки на определенном участке срастаются. В итоге человек становится инвалидом и вынужден всю жизнь ходить со сгорбленной спиной.

Причины этого аутоиммунного заболевания точно не определены. Статистика показывает, что у большинства пациентов присутствует антиген HLA – B27. Болезнь дебютирует у людей в молодом возрасте. Кроме осевого скелета, АС может поражать органы зрения, кишечник и периферические суставы.

Внимание! Спондилоартрит изначально можно спутать с остеохондрозом. Но отличие болезни Бехтерева в том, что боли усиливаются ближе к утру и присутствует общее недомогание.

Медикаментозное лечение такое же, как и при ревматоидном артрите, с той лишь разницей, что большую роль отводят гимнастике и физиопроцедурам.

Ревматоидный артрит как аутоиммунное заболевание

Это самое распространенное заболевание среди аутоиммунных нарушений. Антитела при ревматоидном артрите вырабатываются к иммуноглобулинам G, воспаление изначально локализуется в синовиальной оболочке сустава, разрушает его, а на поздних стадиях переходит и на внутренние органы. Летальные исходы при РА часто связаны с внутренними кровотечениями на поздней стадии.

Начинается РА медленно, боли в суставах относительно постоянны. По утрам ощущается тугоподвижность. Поражаются преимущественно мелкие сочленения кистей и стоп, и редко крупные (колени, таз). Изменения в суставах при ревматоидном воспалении необратимы. Лечение призвано лишь замедлить их.

Внимание! Типичные проявления РА – подкожные узелки и деформация кистей – отклонение 1 и 5 пальцев кнаружи (ульнарная девиация) и уплощение (симптом «ласта моржа»).

Также развивается мышечная атрофия. Лабораторные анализы обнаруживают в крови ревматоидный фактор, то есть антитела IgM к своим же иммуноглобулинам G. При серонегативном типе этот показатель отсутствует. Специфическим признаком являются антитела АЦЦП.

Системная красная волчанка

Это заболевание неизвестной природы с аутоиммунным воспалительным процессом в разных тканях и органах – легких, почках, брюшине, в нервной системе, на коже и др. В результате развивается полиорганная недостаточность – состояние, при котором нарушена функция сразу нескольких органов.

Точная причина волчанки не установлена, но прослежена связь с возрастными гормональными изменениями. Этим объясняется частота заболеваемости женского населения.

Симптомы болезни:

•  эритематозная сыпь на лице в форме бабочки и дискоидных высыпаний;
•  наличие лейкоцитов и белка в моче;
•  малокровие;
•  язвочки во рту;
•  боли в суставах и их отечность.

Внимание! Суставной синдром при красной волчанке симметричный и может появиться за несколько месяцев и даже лет до обширных системных поражений.

Сначала артрит локализуется в кистях, нередко боли мигрируют и сопровождаются воспалением в скелетных мышцах. Основное осложнение болезни – асептический некроз костей вблизи суставов.

В лечении кроме цитостатиков и кортикостероидов важное место занимают аминохинолиновые производные, плазмоферез и гемосорбция.

Прочие болезни

Иммунитет поражает суставы и при некоторых других заболеваниях:

•  псориатический артрит;
•  болезнь Крона;
•  язвенный колит;
•  реактивный артрит;
•  системная склеродермия.

Лечение аутоиммунного артрита

Терапия ревматических заболеваний долгая и комплексная.

Препараты

Основным компонентом лечения выступают иммуносупрессивные средства, или цитостатики. Они снижают активность иммунных клеток и замедляют патологический рост соединительной ткани. Ревматологи позаимствовали эти средства у онкологов, однако для лечения суставов иммунодепрессанты назначают в намного меньших дозировках, нежели при раковых заболеваниях.

Препарат выбора среди цитостатиков – Метотрексат. При его непереносимости или противопоказаниях могут использоваться Азатиоприн, Циклоспорин, Арава, соли золота и др.

Для симптоматического лечения при ревматоидном, псориатическом артрите и других аутоиммунных поражениях суставов показаны НПВС (Мелоксикам, Индометацин, Ибупрофен, Мовалис). Они снимают боль, отек, лихорадку.

Важно! НПВС не воздействуют на причину ревматического заболевания, поэтому не могут применяться в качестве монотерапии.

Разработкой последних лет стали моноклональные антитела (МКАТ). Они блокируют интерлейкины и фактор некроза опухоли, замедляя прогрессирование болезни, и по сравнению с цитостатиками оказывают меньше побочных действий. Примеры таких лекарств – Ритуксимаб (Мабтера), Инфликсимаб (Ремикейд).

Другие методы

Вспомогательными в терапии аутоиммунного типа артрита являются физиопроцедуры:

•  озокерито- и парафинотерапия;
•  лечение магнитными полями;
•  ультразвук;
•  инфракрасное излучение;
•  лечебные ванны (сероводородные, родоновые, грязевые);
•  электрофорез.

Физиотерапия усиливает приток крови к больным суставам, уменьшая боль и улучшая двигательную функцию. Также при поражении сочленений полезна специальная гимнастика. Ее суть в том, чтобы укрепить мышцы, но при этом не нагружать сам сустав. Лечебная физкультура противопоказана в период обострения, и выполняется только по назначению врача.

Можно ли принимать противозачаточные при аутоиммунном артрите

Прием оральных контрацептивов при ревматоидном артрите не противопоказан. Напротив, исследование ученых из Германии (по данным журнала «Arthritis Care & Research») показало, что женщины, принимающие ОК, легче переносят заболевание. Однако контрацептивы не замедляют прогрессирование аутоиммунных изменений, поэтому их не нужно пить специально для облегчения симптоматики.

Важно! В некоторых случаях прием противозачаточных средств при ревматоидном артрите может спровоцировать образование тромбов.

Как различить аутоиммунный тиреоидит и ревматоидный артрит

Оба заболевания носят хронический воспалительный характер. Аутоиммунный тиреоидит – это воспаление щитовидной железы, при котором разрушаются ее фолликулы и клетки. До появления гипотиреоза часто развивается бессимптомно. Щитовидная железа на этом этапе не увеличена, безболезненна, а возможные симптомы – утомляемость и суставные боли.

Внимание! Отличить заболевание от ревматоидного артрита можно по результатам анализов. При тиреоидите иммунограмма обнаруживает антитела к тиреоглобулину, тиреоидным гормонам щитовидки, тиреопероксидазе и II коллоидному антигену.

Также в диагностике помогает тонкоигольная биопсия и ультразвуковое исследование щитовидной железы.

Полезное видео

Узнайте больше о симптомах и лечении ревматоидного артрита.

Заключение

Аутоиммунные болезни, протекающие с поражением суставов, разнообразны, как и их клинические проявления. Основные из них – ревматоидный артрит, красная системная волчанка, ревматизм, болезнь Бехтерева. Все они протекают в хронической форме, то есть неизлечимы. Однако раннее начало лечения позволяет замедлить развитие болезни и продлить качество жизни человека.

Немного больше о болезни Хашимото:

Здесь представлено несколько больше информации, по сравнению с общей статьей о воспалении щитовидной железы, чтобы ответить на дополнительные вопросы.

Что такое тиреоидит Хашимото?

Тиреоидит Хашимото – заболевание аутоиммунного характера, то есть связанное с нарушением работы иммунной системы. Проще говоря, иммунная система, вместо того, чтобы защищать организм от инфекции, самостоятельно провоцирует воспалительные процессы в тканях. Причины развития до конца не изучены – среди них, безусловно, генетическая предрасположенность, а триггером развития заболевания (но не причиной) может быть стресс. До сих пор не доказано влияние инфекции (вирусов) на развитие болезни Хашимото.

Аутоиммунные заболевания включают в себя большую группу: витилиго, гнездная алопеция, целакия, ревматоидный артрит, болезнь Аддиссона-Бирмера (воспаление слизистой желудка с развивающейся B12-дефицитной анемией), другие болезни, связанные со щитовидной железой (болезнь Грейвса), и много других поражений различных органов.

Можно проследить следующие закономерности в развитии этих заболеваний:

• развитие одного заболевания не влияет на развитие другого;
• лечение одной болезни не может уберечь от развития другой.

Суть болезни Хашимото заключается в хроническом воспалении щитовидной железы – лимфоцитарный тиреоидит. Данный процесс может (но не обязательно) приводить к гипотиреозу, которому иногда предшествует хаситоксикоз – стадия гипертиреоза (смотрите соответствующие разделы). Окончательное подтверждение возможно при исследовании ткани щитовидной железы, полученной в результате оперативного вмешательства. Однако, для того, чтобы установить диагноз не обязательно оперировать.

Диагностика

Существуют косвенные признаки, позволяющие диагностировать заболевание:

• гипоэхогенная паренхима щитовидной железы;
• повышение концентрации в крови АТПО (то есть, по меньшей мере, от 500 – более низкие значения неспецифические и могут отмечаться также при других заболеваниях);
• отклонение от нормы уровня ТТГ, позволяющее выявить признаки гипотиреоза или гипертиреоза лабораторным путем;
• если картина заболевания типична (например, визуализированы признаки на УЗИ и присуствует высокая концентрация ТТГ, например, 40 mU/l), то можно пропустить этап исследования на антитела – ничего нового он не внесет.

Еще раз надо подчеркнуть, что диагностика болезни Хашимото только на основании умеренно повышенного титра антител невозможна. Поэтому часто между врачами возникают разногласия, когда обращаются пациенты с АТПО 150.

Для диагностики болезни Хашимото очень важен высокий титр анти-ТПО, однако это не является обязательным условием. У некоторых пациентов титр антител низкий. Происходит это в том случае, когда воспалительный процесс протекает с небольшим усилием, или в терминальной стадии заболевания, когда ткань щитовидной железы была уже уничтожена, и воспалительный процесс начинает завершаться.

Многие пациенты замечают изменение или снижение уровня антител в анализах и считают, что на данный процесс повлияло лечение, но это не так – обычно изменение количества антител является результатом естественного течения болезни.

Повышение концентрации анти-ТПО в крови пациента не играет значимой роли, так как часто не провоцирует появление какой-либо симптоматики и не требует лечения. В случае каких-либо аутоиммунных болезней не принимается решение о тактике лечения только на основании повышенного титра антител. Нарушения в работе иммунной системы встречаются часто и не всегда переходят в заболевания, требующие лечения. Подробнее об этом в статье о лечении антител к ТПО.

Диагностика болезни Хашимото не представляет особой сложности для врача – это не рак, который необходимо выявить на ранней бессимптомной стадии и удалить оперативно. Если не обнаружено признаков гипертиреоза или гипотиреоза,  то к пациенту применяется только наблюдение. В процессе возможно определить действительно ли в данном случае имеет место болезнь Хашимото или же тиреоидит другого типа.

Течение

Для болезни Хашимото наиболее характерно прогрессирующее течение с появлением и усугублением гипотиреоза. В таком случае обязательно следует начинать лечение гормонами щитовидной железы. Иногда гипотиреозу предшествует период гиперфункции щитовидных гормонов (гипертиреоз), который называется в данном случае хаситоксикоз.

У пациентов щитовидная железа изменяется в размерах: обычно она уменьшается, но иногда может и увеличиться. Может развиться зоб (периодический, реже постоянный), а при ультразвуковом исследовании отмечаться неоднородность паренхимы железы или участки повреждений, также могут появиться узлы.

Очень редко, как осложнение тиреоидита Хашимото, развивается лимфома, которая провоцирует значительное увеличение щитовидной железы.

Иногда болезнь не прогрессирует – незначительно повышается уровень антител в крови, отмечаются небольшие изменения в паренхиме железы при ультразвуковом исследовании, отмечаются допустимые концентрации гормонов. В таком случае нельзя быть уверенным в том, что это именно тиреоидит Хашимото, а не любой другой тиреоидит. Что нужно делать? Ничего, только постоянно проводить контроль. Многие аутоиммунные заболевания принимают только такие бессимптомные формы.

Симптомы

Сам тиреоидит Хашимото, вопреки распространенному мнению,  бессимптомный. Появление определенной клинической симптоматики объясняется либо состоянием гипотиреоза, либо гипертиреоза, реже – увеличением щитовидной железы (смотреть соответствующие главы).

Симптомы могут быть результатом параллельного развития других заболеваний аутоиммунного характера, а также аффективных расстройств (депрессии или биполярные нарушения – циклические изменения настроения).

Не возникает никаких симптомов из-за самого повышения уровня антител.  Если гипофункция или гиперфункция щитовидной железы правильно откорректирована гормональными препаратами, то симптомы, возникшие у пациента, никак не связаны с болезнью Хашимото. Поэтому обратите внимание: если функция щитовидной железы компенсирована, то никаких клинических симптомов не отмечается.

Лечение

В случае с этим заболеванием не пытаются повлиять на причины. Лечится конкретно гипофункция или гиперфункция щитовидной железы в соответствии с общими принципами. Нет пока поддержки на сегодняшний день встречающихся предложений об установлении гормональных норм при болезни Хашимото, которые поспособствовали бы при их принятии увеличению числа людей с диагнозом гипотиреоз и применению к ним гормональной терапии. Для получения более подробной информации обратитесь к разделу о стандартах гормональных тестов. Иногда необходимо давать индивидуальные рекомендации, особенно в процессе лечения беременных женщин, о чем ниже.

Как уже отмечалось, нельзя судить по качеству лечения на основе уровня антител к ТПО. Их количество имеет самостоятельную динамику, зависящую от тяжести иммунологических процессов, которые, как правило, не поддаются контролю. Концентрация антител часто снижается в период беременности и обратно возрастает в послеродовый период; также уменьшается при долгосрочном течении заболевания щитовидной железы, когда она разрушается воспалением.

Тревожными в лечении заболеваний щитовидной железы (включая Хашимото) являются попытки терапии высокими дозами йода, как правило, в виде раствора Люголя или водорослей, так как эти процедуры могут усугубить аутоиммунные процессы в железе. Иногда возникает псевдо-улучшение – временная нормализация гормонального уровня, в результате появления феномена Йод-базедова или хаситоксикоза. В некоторых случаях этот механизм вызывает симптомы тиреотоксикоза, тяжело поддающиеся лечению (действия тиреостатиков слабое). Через некоторое время выраженная активность воспалительных процессов в щитовидной железе приводит к усилениию гипотиреоза (или появлению, если до этого его не было). Получить больше информации об этой проблеме можно в статье Лечение йодом.

Диета

Все пациенты обычно комбинируют лечение заболеваний с диетическим режимом, в том числе и при болезни Хашимото. К сожалению, вокруг этого вопроса скопилось множество неподтвержденных фактов и опасных мифов. Типичной ошибкой является сосредоточенность на дополнительных рекомендациях по лечению заболевания, когда при этом основные аспекты лечения отходят на второй план.

Наиболее эффективные рекомендации заключаются в употреблении необходимого количества калорий с пищей, исключая из своего рациона продукты, однозначно определяемые как вредные (сладости), соблюдении схем, основанных на пирамидах здорового питания и физической активности.

Заболевания щитовидной железы не являются главной проблемой здоровья современной цивилизации. Мы должны думать не только о них, но и о других, возможно, гораздо более опасных заболеваниях, в первую очередь сердечно-сосудистых и онкологических, которые связаны с нашим питанием.

При тиреоидите Хашимото часто рекомендуют придерживаться безглютеновой диеты, так как само заболевание и непереносимость глютена являются болезнями аутоиммунного характера и часто встречаются вместе (как и многие другие аутоиммунные заболевания). Но в этом довольно простом утверждении кроются серьезные ошибки:

• Непереносимость глютена чаще встречается у пациентов с аутоиммунными заболеваниями, но это не означает, что связь между ними обратная и исключение глютена устраняет сами заболевания. Целесообразность лечения многих заболеваний безглютеновой диетой, по крайней мере, не доказана и, конечно, преувеличена. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы иногда проходят сами по себе, и это никак не связано с какой-либо определенной диетой, не считая отказа от негативных экспериментов с употребления большого количества йода.
• Зерновые продукты являются важным оружием в профилактике развития рака желудочно-кишечного тракта, сахарного диабета, ожирения и сердечно-сосудистых заболеваний. Например, последние данные, кажется, показывают, что наиболее важным фактором в диете для предотвращения сердечно-сосудистые заболевания является не низкое потребление жира, а высокое потребление пищевых волокон. Профессор Magdalena более подробно описала данную информацию на портале Практическая медицина (Olszanecka-Glinianowicz M: Примечание: потребление продуктов из цельного зерна и риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний – систематический обзор Мед. практ., 2016; 10: 107–108, 117).
• Даже если выяснится, что исключение глютена является целесообразным при некоторых аутоиммунных заболеваниях, остается вопрос – стоит ли оно того. Многие аутоиммунные заболевания протекают бессимптомно или проявляются определенными симптомами, которые легко поддаются коррекции, чего нельзя сказать о течении сахарного диабета, новообразований или об инсульте. С целью профилактики развития рака и сердечно-сосудистых заболеваний необходим правильный режим и рацион питания.

У людей с непереносимостью глютена, разумеется (как меньшее зло), обязательно введение безглютеновой диеты. Это не только устранит симптомы непереносимости, но и поможет в лечении гипотиреоза, так как одним из признаков целиакии является нарушение всасывания тироксина. Если пациент сильно нуждается (иногда периодически) в медикаментозном лечении, то следует учитывать наличие непереносимости питательных веществ (чаще встречается непереносимость лактозы, реже – глютена).

Непереносимость лактозы (встречается чаще, чем глютена) связана с генетическим дефектом фермента, который расщепляет данное вещество. Эта патология никак не связана с аутоиммунными процессами, но может мешать лечению. Ее значение при заболеваниях щитовидной железы также заключается в риске нарушения всасывания препаратов (если они применяются).

Как обнаружить непереносимость глютена или другие пищевые непереносимости? Этот вопрос выходит за рамки данного руководства и самой эндокринологии. Но вообщем говоря, лучшим способом считается самостоятельно наблюдение. В случае появления определенных тревожных симптомов путем исключения «подозрительных» продуктов и наблюдения за реакцией собственного организма можно определить, какая именно пищевая непереносимость присутствует.

Так какая все-таки используется диета для лечения болезни Хашимото? Типичная, здоровая и, прежде всего, разнообразная (и вкусная) диета, основана на принципах пирамиды здорового питания и физической активности с элементами средиземноморской (морепродукты, оливки и др.).

Являются ли вредными для работы щитовидной железы некоторые вещества, входящие в состав определенных продуктов (капуста, брюссельская капуста и т.д.)? Это скорее теоретические предположения, нежели реальная проблема. Не было доказано, что эти вещества в определенных количествах способны вызывать патологические изменения в щитовидной железе. Ключ к успеху в лечении заболевания – разнообразие пищевого рациона.

Аналогичные рассуждения применимы и по отношению к потреблению йода с морепродуктами. Избыток йода в организме больше всего может усугубить воспалительный процесс в щитовидной железе, но при этом не существует никакой обратной зависимости, позволяющей их уменьшить, отказавшись от него полностью. Дефицит йода в организме и других полезных веществ (полиненасыщенных жирных кислот) может спровоцировать развитие множества проблем. Недостаток этого элемента приводит к акушерским осложнениям у женщин, к интеллектуальным нарушениям у детей, обуславливает увеличение щитовидной железы (зоб), увеличивает частоту очаговых ее поражений (узлы) и развития фолликулярного рака железы. Более подробную информацию по этому поводу можно найти в разделе блога История глупости (и мудрости) в Польше и Влияние недостатка йода в организме матери на здоровье ребенка.

Хашимото и рак щитовидной железы

Статистические данные показывают несколько более частое возникновение злокачественных опухолей щитовидной железы в измененных очагах, если их сопровождает воспалительная аутоиммунная болезнь щитовидной железы, в том числе и тиреоидит Хашимото. Данный факт подтверждается и автором оригинала статьи (практикующим польским эндокринологм) на основании его собственных наблюдений – за последние годы рак щитовидной железы (в большинстве случаев папиллярные карциномы – изменения с очень хорошим прогнозом) он выявлял именно у таких людей.

Важно, что такие случаи касаются в основном лиц без гипотиреоза или с легким, часто субклиническим его течением. У этих людей никакой атрофии ткани не отмечалось, что представляет основу для выявления злокачественных процессов. Течение и развитие процесса в этом случае было описано подробно в статье о раке щитовидной железы, где также размещены фотографии (для подтверждения информации), так как некоторые эксперты считают, что аутоиммунные процессы и рак щитовидной железы никак не связанны.

Хашимото и психические нарушения

Как уже было сказано, триггером развития болезни Хашимото (как и любых аутоиммунных болезней) может являться стресс и психические расстройства. Поэтому чаще болезнь Хашимото диагностируется у людей, которые больше подвержены стрессам и проблемам с психическим здоровьем. Типичными симптомами декомпенсированного гипотиреоза или гипертиреоза являются депрессия или чрезмерная возбудимость. Если эти симптомы сохраняются и после нормализации гормонального баланса, то необходима помощь психолога