Травматические вывихи костей конечностей
4. Травматические вывихи
Вывихи могут быть приобретенными в результате травмы или вследствие патологического процесса в суставе и врожденными.
Травматический вывих
Травматический вывих – это стойкое смещение суставных концов костей, ведущее к полному или частичному нарушению их нормального взаимоотношения.
Различают вывихи полные и неполные; свежие (первые 1–3 дня), межуточные (до 3 недель) и застарелые. Вывихи могут быть неосложненными и осложненными, а также открытыми, закрытыми и привычными.
Название вывиха дается по наименованию той кости, которая в суставе расположена дистально. Исключением является позвоночник, в котором вывихнутым считается проксимальный позвонок.
По частоте вывихи плеча составляют 40–58 % среди всех травматических вывихов и занимают первое место среди всех травм.
В зависимости от направления смещения вывихнутого сегмента различают вывихи «передние», «задние», «тыльные», «ладонные», «центральные» и т. п.
Травматические вывихи сопровождаются разрывом суставной капсулы и повреждением окружающих сустав тканей (связок, сосудов, нервов и пр.). Исключение составляет вывих нижней челюсти, при котором суставная капсула только растягивается. В результате разрыва суставной капсулы и кровеносных сосудов образуется значительный кровоподтек. Кровь пропитывает окружающие мягкие ткани и изливается в сустав. Вследствие смещения точек прикрепления мышц возникает нарушение мышечного синергизма.
Быстро развивается стойкая ретракция мышц, что с каждым днем затрудняет вправление вывиха, так как без расслабления мышц вывих вправить невозможно.
Иногда вывих осложняется внутрисуставным переломом, тогда он называется переломовывихом. Своевременное распознавание перелома с помощью контрольной рентгенографии сустава в двух проекциях помогает врачу выбрать правильную тактику вправления, так как вправление вывиха при нераспознанном переломе может привести к серьезным дополнительным повреждениям.
Клиническая картина травматических вывихов наряду с общими признаками (такими как боль, деформация, нарушение функции) имеет достоверные клинические признаки, к которым относятся своеобразная деформация сустава и вынужденное положение конечности.
При наличии симптома пружинящей фиксации вывихнутого сегмента конечности в необычном положении диагноз ставится без сомнения. Решающим в постановке диагноза является обязательное рентгенологическое обследование.
Лечение вывихов включает в себя задачи: вправление вывиха, иммобилизацию конечности, восстановление функции пострадавшего сустава.
Вправление вывиха считается неотложной операцией в связи с тем, что вскоре после травмы, когда еще не наступила патологическая ретракция мышц, репозиция удается без особого труда. В основе вправления лежит способ преодоления мышечной ретракции, которая устраняется с помощью местного или общего обезболивания.
При общем обезболивании во время вправления для полного расслабления мышц вводятся миорелаксанты. Вправление вывиха без обезболивания категорически запрещается, так как грубое преодоление мышечной ретракции приводит к новым дополнительным повреждениям. Вправление производится осторожно, медленно, без грубых манипуляций. Вывихнутый конец кости должен пройти тот же путь, каким он прошел во время вывиха (только в обратном направлении), и встать на свое место. Полное вправление вывиха приводит к восстановлению конфигурации сустава, исчезновению болей и ретракции мышц, к восстановлению движений в суставе.
Однако излишне активные движения могут привести к повторному вывиху, так как фиксирующие сустав компоненты (суставная капсула, связки и другие околосуставные ткани) повреждены.
После вправления вывиха конечность иммобилизуется гипсовой лонгетой в среднефизиологическом положении на срок сращения разорванных тканей (от 5 до 20 дней в зависимости от сустава).
После снятия лонгеты проводится функциональное лечение, направленное на восстановление функции сустава и конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтические процедуры).
Вывих нижней челюсти
Вывих нижней челюсти чаще встречается у женщин пожилого возраста во время зевоты, рвоты, т. е. при большом открытии рта.
Признаки: нижняя челюсть смещена вниз и вперед, речь неясная, из открытого рта обильно выделяется слюна. Суставная головка нижней челюсти смещена вперед и прощупывается под скуловой дугой, а на ее обычном месте впереди ушной раковины определяется западание.
Вправление вывиха. Больной сидит на стуле, голова удерживается помощником. Врач, обмотав большие пальцы бинтом, вводит их в рот больного. Кончиками пальцев производит давление на большие коренные зубы, стремясь сместить их вниз, остальными пальцами приподнимает подбородок вверх и смещает кзади. Момент вправления характеризуется щелкающим звуком.
После вправления на 1 сутки на нижнюю челюсть накладывается мягкая фиксирующая повязка, в течение 5 дней рекомендуется не открывать широко рот, не жевать твердую пищу.
Вывихи позвонков
Вывихи позвонков чаще всего встречаются в шейном отделе улиц молодого возраста. Большая подвижность и слабость связочно-мышечного аппарата этого отдела позвоночника являются основой, на фоне которой чрезмерное сгибание его во время падения на голову (например, при ударе о дно водоема) приводит к разрыву связок межпозвонковых суставов, к смещению нижних суставных отростков вышележащего позвонка вперед за верхние суставные отростки нижележащего позвонка.
Возникает сгибательный двусторонний полный сцепившийся вывих в одном из сегментов позвоночника. Могут быть и односторонние вывихи.
Клиническая картина проявляется болью, неустойчивостью головы, деформацией позвоночника, рефлекторным напряжением мышц, приводящим к типичному вынужденному положению головы, повреждением спинного мозга с явлениями пареза или паралича, иногда затруднением дыхания, глотания и речи. На рентгенограммах видна картина вывиха позвонка.
Лечение. Необходима транспортная иммобилизация шейного отдела позвоночника мягким воротником Шанца. В условиях стационара или травматологического пункта опытный травматолог производит одномоментное вправление вывиха по специальной методике (по Рише-Гютеру).
В большинстве случаев вправление возможно без обезболивания или после введения промедола.
При незнании техники вправления вывиха в шейном отделе позвоночника применяют вытяжение петлей Глиссона или скелетное за кости черепа. Вывихи позвоночника, не поддающиеся закрытому вправлению, подлежат открытому (оперативному) вправлению.
После вправления вывиха производится длительная иммобилизация торакокраниальной гипсовой повязкой (полукорсетом) в течение 2–3 месяцев; в дальнейшем – ЛФК, массаж, электростимуляция.
Вывихи ключицы
Вывихи ключицы различают двух видов: акромиальный (чаще) и стернальный.
Механизм вывиха – непрямая и прямая травма (падение на приведенное плечо, удар).
При полном вывихе акромиального конца ключицы происходит разрыв ключично-акромиальной и ключично-клювовидной связок.
При осмотре отмечаются припухлость, наличие деформации сустава, ограничение функции плеча, местная болезненность, ступенеобразная деформация над акромиальным отростком.
Выполняется рентгенография обеих ключиц в вертикальном положении больного. При полном вывихе акромиальный конец ключицы смещен кверху.
Лечение. Под внутрисуставным обезболиванием 1 %-ным раствором новокаина проводят давление на вывихнутый конец ключицы в направлении вниз и кпереди. Вывих вправляется легко, но так же легко может произойти повторный вывих. Для удержания акромиального конца ключицы во вправленном положении его фиксируют гипсовой или ременной повязкой по типу портупеи, закрепленной в натянутом положении к гипсовому корсету, в течение 4 недель. Затем назначаются массаж, ЛФК, тепловые процедуры.
При рецидиве вывиха проводится оперативное лечение, которое заключается в фиксации ключицы металлическим гвоздем или винтом или в создании разорванных связок из лавсановой ленты.
После операции необходима иммобилизация плеча повязкой Дезо в течение 3–4 недель.
Вывихи плеча
Вывихи плеча чаще всего вызываются непрямой травмой (падением на отведенную руку). В 80 % случаев встречается передний вывих плеча.
В зависимости от положения вывихнутой головки различают передние, задние и нижние вывихи.
Больной жалуется на боль, поддерживает поврежденную руку здоровой в положении отведения и наружной ротации; головка плечевой кости смещена вперед.
Клиническая картина переднего вывиха плеча, который встречается чаще других, характерна: плечо отведено и напряжено. При диагностике вывиха плеча большое значение имеет определение головки в подмышечной впадине.
Грубые деформации сустава происходят в связи с тем, что головка плеча выходит из суставной впадины, дельтовидная мышца при этом спадается, акромиальный отросток резко выступает, вся область плеча принимает ступенеобразную форму.
Для уточнения диагноза производится рентгенография.
Лечение. До начала лечения нужно исключить повреждение подмышечного нерва.
В большинстве случаев удается закрытое вправление вывиха под местным внутрисуставным или общим обезболиванием способом А. А. Кудрявцева. Больной укладывается на здоровый бок на пол или на кушетку. На лучезапястный сустав поврежденной руки накладывается мягкая петля-удавка, которая связывается с веревочным канатом, переброшенным через вбитый в потолок крюк или блок.
Потягивая за веревку, медленно поднимают и подтягивают вверх вывихнутую руку до тех пор, пока грудная клетка больного не поднимется над полом на 2–3 см. Канат фиксируется.
Через 10–15 мин вывих в 97 % случаев вправляется самостоятельно. Иммобилизация плеча после вправления осуществляется повязкой Дезо в течение 2–3 недель.
Застарелые и привычные вывихи плеча подлежат оперативному лечению.
Вывихи предплечья
Вывихи предплечья встречаются в основном в двух вариантах – задний вывих (чаще) и передний, но могут быть заднебоковые и изолированные вывихи лучевой и локтевой костей, которые дают наибольшие нарушения конфигурации локтевого сустава. Они возникают при падении на вытянутую руку.
Клиника. При заднем вывихе предплечье укорочено и слегка согнуто, локтевой сустав деформирован, локтевой отросток выстоит кзади. При переднем вывихе отмечается укорочение плеча, локтевой сустав округлой формы, в области локтевого отростка – западание.
Значительная деформация локтевого сустава наблюдается при вывихе головки лучевой кости, который нередко сопровождается переломом локтевой кости (переломом Монтеджи).
Лечение вывиха предплечья заключается в своевременном и правильном вправлении под местным или общим обезболиванием.
При заднем вывихе помощник производит тракцию и сгибание предплечья, а врач, захватив обеими руками плечо и удерживая его большими пальцами, давит на локтевой отросток. После вправления вывиха предплечье фиксируют задней гипсовой лонгетой под углом 90° в течение 5–7 дней, затем приступают к ЛФК; массаж и физиотерапевтические процедуры не назначают.
Вывих большого пальца кисти
Вывих большого пальца кисти чаще встречается у мужчин в результате непрямой травмы. Основная фаланга смещается на тыльную поверхность пястной кости.
Клиническая картина: палец переразогнут у основания, а ногтевая фаланга его согнута. Отмечается пружинящее сопротивление.
Лечение. После контрольной рентгенографии и местного обезболивания или под наркозом палец смазывается клеолом и покрывается марлевой салфеткой, затем он сильно переразгибается у основания и смещается дистально.
При достаточной силе тракции производится быстрое ладонное сгибание пальца и наступает его вправление. Иммобилизация проводится в течение 5 дней, затем назначают ЛФК, массаж, тепловые процедуры. Если вправление не удается, назначается операция.
Вывихи бедра
Вывихи бедра встречаются редко и только при большой травмирующей силе.
В зависимости от смещения головки бедра различают четыре вида вывихов: задневерхние и задненижние, передневерхние и передненижние.
Чаще происходят задневерхние вывихи (до 80 %).
Клиническая картина задневерхнего вывиха: бедро несколько приведено и согнуто, вся нога укорочена, согнута и ротирована кнутри.
Большой вертел смещен вверх, при этом головка бедренной кости находится позади от вертлужной впадины. Поясничный лордоз увеличен, переразгибается у основания и смещается дистально. Возможно повреждение седалищного нерва.
Лечение: немедленно под наркозом производят закрытое вправление вывиха бедра по способу Джанелидзе или Кохера-Кефера. В противном случае возможен ишемический некроз головки бедренной кости. После вправления вывиха конечность фиксируется в среднем физиологическом положении на шине Белера с помощью накожного вытяжения в течение 3 недель.
Источник
I.
Частота травматических вывихов в
различных суставах не одинакова.
Кроме того, в каждом суставе могут быть
различные виды вывихов, причем одни из
них являются наиболее типичными для
каждого отдельного сустава. Все это
зависит, главным образом, от
анатомо-физиологических и функциональных
особенностей, свойственных тому, или
иному суставу. Эти особенности объясняют
не только частоту и вид вывиха, но и
имеют принципиальное значение для
понимания патогенеза вывиха и выбора
метода лечения. В особенностях анатомии
и функции суставов играют роль следующие
основные факторы:
1.
Степень
соответствия суставных поверхностей.
Ярким примером может служить сравнение
плечевого и тазобедренного суставов.
Оба эти сустава являются шаровидными;
возможны все виды движений (приведение,
отведение, сгибание, разгибание и
ротация, торзия). Однако в плечевом
суставе имеет место резкое несоответствие
между величиной и формой головки плеча
и сравнительно небольшой и плоской
поверхностью лопатки. В тазобедренном
суставе головка бедра входит глубоко
в вертлужную впадину, которая на 3/4
охватывает головку со всех сторон.
Разница
и в прочности мышечного корсета, в,
амплитуде активных движений.
Естественно, что вывих в плечевом суставе
может произойти более легко при
незначительном механическом воздействии,
чем в тазобедренном.
2. Форма
суставной капсулы, связочный аппарат
сустава, мышцы, окружающие сустав
также оказывают влияние на «прочность»
сустава и предопределяют частоту вывиха.
В качестве примера можно указать на
коленный сустав, который по форме
относится к элипсоопорным с почти
суставными поверхностями, но окружен
исключительно прочным связочным и
мышечным аппаратом, в связи с чем
травматический вывих голени — редчайшее
явление.
3.
Соответствие
между максимально возможной амплитудой
движений в суставе и функциональными
требованиями, предъявляемыми к конечности
_в целом.
Примером может служить плечевой и
тазобедренный суставы: при наличии
почти одинаковых функциональных
возможностей, к тазобедренному суставу
предъявляются требования, в отношении
величины амплитуды, значительно меньше,
чем к плечевому суставу, а, следовательно,
плечевой сустав и более подвержен
различным механизмам повреждений,
особенно в
момент
максимальных двигательных актов. Такое
же сравнение можно провести в отношении
локтевого и коленного, лучезапястного
и голеностопного суставов.
Детально
разобрав анатомо-функциональыые
особенности каждого сустава, становится
ясно, почему травматические
вывихи чаще возникают в суставах верхних
конечностей,
а из них чаще в плечевом суставе и реже
в суставах нижних конечностей, выполняющих
в основном опорную функцию.
II.
Травматические вывихи
встречаются реже переломов костей и по
данным большинства отечественных и
зарубежных статистических данных,
составляют от 1,5% до 3% всех повреждений.
Чаще всего травматические вывихи
наблюдаются в возрасте от 20-40 лет, однако,
могут встречаться в любом возрасте.
Причины
травматических вывихов можно разделить
на две группы:
1)
располагающие к вывиху (названные
выше анатомо-функциональные особенности
суставов); 2) вызывающие причины — это
прямой и непрямой (косвенный) механизм
воздействия на сустав извне (разобрать
на примере, отметить, что наиболее частым
механизмом травматического вывиха
является непрямой механизм воздействия
на сустав).
Вывихи
делятся на: 1)
закрытые — без повреждения кожных
покровов и мягких тканей; 2) открытые —
с повреждением кожных покровов и мягких
тканей в том числе: раны не проникающие
в сустав и проникающие в сустав.
По
времени вывихи различают: свежие
до 3-х дней с момента травмы; несвежие
до 2-3-х недель с момента травмы; застарелые
— свыше трех недель с момента травмы.
Привычные
вывихи
— неоднократно повторяющиеся.
По
тяжести: 1)
вывихи изолированные, неосложненные;
2)вывихи
осложненные (перелом, повреждением
сосудисто-нервного пучка).
По
степени смещения суставных поверхностей:
1) полные вывихи;
2)
неполные — (подвывихи). По механизму
смещения:
абдукционный, адцукционный, флексионный,
экстензионный, супинационный, пронационный,
центральный (разобрать на таблицах и
схемах различные механизмы смещения
при травматических вывихах) — перечень
всex
суставов верхних и нижних конечностей.
По
локализации: соответствующий
сустав. Вывих носит название по
периферической части скелета конечности:
вывих плеча, бедра, предплечья
и
т.д.
III.
Клиническая картина травматических
вывихов обычно типична.
В уточнении диагноза большое значение
имеет правильно собранный анамнез,
механизм травмы, время повреждения и
жалобы больного. При объективном
исследовании выделяется, в основном,
две
группы симптомов:
общие и достоверные. Наблюдаются -боль
в суставе, полное отсутствие активных
движений, ограничение пассивных движений
конечности в виде симптома «пружинистой
фиксации», отечность или припухлость
в области сустава, сглаженность» контуров
сустава. Патагномоничные симптомы:
Деформация сустава, вынужденное положение
конечности, отсутствие головки (плеча,
бедра) на нормальном месте и наличие её
на новом местефасимметричное положение
конечности; симптом «пружинистой
фиксации», укорочение конечности, ограничение
нормальных движений в
суставе,
наличие патологической подвижности в
необычном месте.. Рентгенологическое
исследование при симптомах травматического
вывиха обязательно
в двух проекциях:
1) в целях уточнения диагноза; 2) в целях
дифференциации (от патологического
вывиха, сопутствующего , перелому кости,
эпифизеолиза); 3) в
целях
контроля качества репозиции (после
вправления). Разобрать клинику различных
локализаций вывихов.
Травматические
вывихи костей конечностей являются
абсолютным показанием к экстренному
лечению.
IV.
Лечение
больных с травматическими вывихами
включает
три основных задачи: вправление, фиксация
на срок восстановления связочно-сумочного
аппарата; восстановление функции сустава
(реабилитация).
1.
Консервативное лечение (закрытое
вправление вывиха)
показано во всех случаях изолированного
неосложненного вывиха любой локализации
при свежих и несвежих вывихах.
Противопоказано при застарелых вывихах,
когда соединительная ткань фиксирует
кости в новом положении. Грубые манипуляции
могут привести к дополнительным
повреждениям: перелому кости, повреждению
сосудисто-нервного пучка, вторичному
кровотечению.
К
настоящему времени предложено большое
количество способов закрытого вправления
травматических вывихов. Решающее
значение для успешного вправления
является преодоление мышечного
сопротивления, вызванного ретракцией
мышц. Надежным способом для полного
расслабления мышц является достаточное
обезболивание (путем местной анестезии,
в/венного наркоза, ингаляционного
кратковременного общего наркоза).
При
наличии полного обезболивания, а,
следовательно, и расслабления мышц
любым известным способом без большого
труда можно вправить вывих, не применяя
грубой физической силы. Наименее
травматичным способом вправления
вывихов бедра и плеча является способ.
Ю.Ю.Джанелидзе:
после
обезболивания больной укладывается на
бок, при этом вывихнутая рука или нога
свисает через край стола, при этом
лопатка должна фиксироваться
о край стола. Под
тяжестью конечности в течение 15-20 мин.
мышцы плечевого пояса постепенно
расслабляются. Хирург сгибает предплечье
до L
900
и при тяге за согнутое предплечье
производит ротационные движения в
плечевом суставе кнаружи, затем внутрь.
При этом происходит вправление вывиха.
Способ
Кохера —
является классическим и состоит из 4-х
этапов: после обезболивания и укладки
больного на стол на спину производится:
а) фиксация плечевого пояса помощником.
Затем рука больного, согнутая в локтевом
суставе под L
90° оттягивается вниз (тракция по длине)
и медленно, преодолевая пружинящее
сопротивление, плечо приводится к
туловищу; б) производится наружная
ротация плеча при этом нередко происходит
вправление ощущение «щелчка»; в) плечо
максимально приводится к туловищу, а
затем; г) предплечье деротируется,
опрокидывается, внутрь и кладется на,
грудь больного так, чтобы кисть касалась
здорового плечевого сустава. Если
вправление не произошло — этапы следует
повторить. Р-контроль и
фиксация конечности гипсовой шиной
Волковича с отведением 400,
чтобы не произошло
сращения кармана Риделя (указать на
опасность этого метода и возможность
повреждения сосудисто-нервного пучка).
Способ
Чаклина—
— вправление головки плеча путем давления
на нее кулаком
хирурга в подмышечной впадине при
_одновременной
тракции по длине и вращении плеча.
Способ
Мота
— вправление путем тракции плеча
по длине,
одновременном
отведении и ротационных движениях.
Способ
Гиппократа
— вправление головки плеча давлением
на неё
пяткой
хирурга (также травматичен и его
применять можно с большой
осторожностью)
при одновременной тяге конечности по
длине.
Способ
А.В.Семенова
(1991). Для практической работы в
амбулаторных
условиях
можно использовать способ А.В.Семенова.
Вправление под местной анестезией по
общепринятой
методике. Больной сидит на стуле, причем
больная рука свешивается через спинку
стула с подложенным валиком с упором в
подмышечную область. Хирург сидит
напротив больной конечности, причем
нога хирурга, согнутая в коленном
суставе, располагается на предплечье
больного на уровне верхней трети,
давление вниз по оси осуществляется
бедром хирурга /нижняя треть бедра своей
задней поверхностью давит на верхнюю
треть предплечья. Нижняя треть предплечья
лежит на передней поверхности
противоположного бедра хирурга, тем
самым создается упор и осуществляется
мощное постепенное вытяжение плеча
пострадавшего вниз. Как правило,
применение этого способа довольно легко
переносится больным и не требует
значительных физических затрат хирурга
за счет использования силы ног. Руками
хирург во время вправления может
пальпировать и направлять головку
плеча, что
способствует вправлению. Описанный
способ малотравматичен, удобен
для
пострадавшего
и хирурга, дает хороший эффект. Рекомендую
этот способ к применению в
амбулаторных
и стационарных условиях.
Со
студентами следует разобрать способы
вправления бедра, предплечья
—
обратить особенное внимание на то, что
репозиция всегда обратна механизму
травмы
и смещения вывихнутого сегмента
конечности.
2.
Оперативное лечение (открытое
вправление)
вывиха показано при невправленных
свежих и несвежих вывихах (в случае
вероятной интерпозиции),
а
также застарелых, непривычных вывихах
всех локализаций. Рубцовое
перемещение
гематомы в суставе и мягких
тканях препятствует
консервативному
вправлению вывиха. Оперативному
вправлению подлежат травматические
вывихи, осложненные переломами, а
также повреждением
сосудисто-нервного
пучка.
Выбор
метода операции зависит от вида сустава,
вида вывиха, степени
его
«застарелости» и смещения, от возраста
и профессии больного. Все методы
оперативного
лечения травматических вывихов
можно объединить в
следующие
группы:
а)
открытое вправление;
б)
открытое вправление с восстановлением
связочно-сумочного аппарата;
в) открытое
вправление со стабилизацией сустава
(путем перемещения сухожилий, мышц или
путем артродеза, артрориза).
Привычный
вывих плеча возникает в результате
недостаточной и кратковременной
иммобилизации после травматического
(первичного) вывиха. Лечение при привычном
вывихе только оперативное. Все операции
направлены на укрепление переднего
отдела капсулы сустава.
Операция
Вайнштейназаключается
в укреплении сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы и подшиванием ее к
капсуле сустава, удлинение сухожилия
подлопаточной мышцы.
Операции
Гирголава и Фридландазаключаются
в подвешивании плеча с помощью
ласанопластики или фасции (бедра) к
акромиальному и клювовидному отростку.
Операция
Розенштейна
(отсечение сухожилия длинной головки
2-х главой
мышцы плеча, подведение ее под подлопаточную
мышцу и фиксация чрескостным швом к
клювовидному отростку лопатки.
V.
Наиболее частые ошибки
и осложнения травматических
вывихов:
1. Несвоевременное
обращение за помощью ряда больных;
2.
Травматичность манипуляций при закрытом
вправлении без достаточного обезболивания;
вправление нельзя осуществить без
обезболивания или напряжении мышц;
3.
Отсутствие Р-контроля после попытки
вправления вывиха (остается подвывих
или наблюдается интерпозиция
костного фрагмента, при сопутствующих
отрывных переломах, не диагностированных
своевременно).
4. Недостаточная
по сроку фиксация, особенно при вывихах
плеча и бедра (приводит к привычному
вывиху).
5.
Слишком длительная фиксация
способствует возникновению
тугоподвижности, контрактуры —
функциональной неполноценности
сустава. При вывихе плеча отсутствие
отведения приводит к сращению кармана
Риделя и ведет к стойкой приводящей
контрактуре.
6.
Деформирующий артроз — как одно из частых
последствий травматического вывиха.
Асептический некроз головки бедра через
3-5 лет после вывиха — следствие
травматичного вправления или недостаточной
фиксации.
Соседние файлы в предмете Травматология и ортопедия
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник