Травматический вывих акромиального конца ключицы
Автор Марина На чтение 8 мин. Просмотров 446 Опубликовано 29.01.2018
Акромиальный конец ключицы – вывих очень распространенная травма, которою получают при падениях или неловких движениях во время тренировок. Ключица – это одна из относительно незащищенных и хрупких костей человеческого организма и, чтобы повредить ее или сместить, не требуется приложения большой силы.
Классификация и причины возникновения
Еще Гиппократ в свое время описывал травмы плеча, и именно он произвел разграничение вывихов внешнего (акромиального) и внутреннего (грудинного) концов ключицы.
Вывих внешнего конца ключицы
Вывих внешнего конца ключицы классифицируют на:
- неполный (или подвывих) – разрыв одной из поддерживающих связок;
- полный – разрыв обеих связок.
Такие травмы плеча легко получить при падении на вытянутые руки, например, на скользкой поверхности или при падении на бок, плечом вперед. Еще одной причиной внешнего вывиха плеча может стать сильный удар по грудной клетке или по плечу. В группе риска спортсмены и люди астеничного телосложения, у которых слабо развита мускулатура, защищающая кости плечевого пояса.
При осложненных родах, когда врачу приходится, поворачивая ребенка за ручку, помогать продвигаться ему по родовым путям, новорожденный может получить вывих. Он легко вправляется, и для лечения, обычно, просто накладывают тугую повязку.
К особой группе причин возникновения вывиха относят генетические болезненные состояния, при которых происходят повреждения костной и мышечной тканей. Такое может возникать у людей различных возрастов (от новорожденности до старости).
Симптомы вывиха внешнего (акромиального) конца ключицы
При данном повреждении плечевого пояса пациент жалуется на боли в области акромиального сочленения, наблюдается некоторое ограничение в движении сустава. Иногда, боль делает любые попытки пошевелить рукой невозможными. Всегда на месте травмы возникает отек. Наблюдается деформация сустава. Часто можно видеть выпирающий вверх или назад участок кости. Правда сильный отек, может скрыть данный признак.
Специфическим симптомом вывиха акромиального конца ключицы является так называемый «эффект клавиш». Когда на выступающий конец ключицы нажать, он становится на место, но с прекращением давления, вновь начинает неестественно выступать над поверхностью. Так определяют, произошел вывих ключицы или перелом.
При пальпации травмированного места ощущается местное повышение температуры, усиливаются болевые симптомы. Если имеет место повреждение мягких тканей, может образоваться гематома.
Акромиальный конец ключицы: первая помощь
Фиксация ключицы при вывихах
Оказывая первую медицинскую помощь пострадавшему, получившему вывих ключицы, в первую очередь необходимо обеспечить фиксацию и покой поврежденной конечности. Это можно сделать, использую повязку из бинтов или тряпичную косынку. Рука в согнутом состоянии подвешивается, а в подмышечную впадину подкладывают небольшой мягкий валик.
Так как травма очень болезненна, можно к больному месту приложить холодный компресс. Лед необходимо обернуть тканью, чтобы кожные покровы не обморозились. Такой компресс можно прикладывать не более чем на четверть часа с промежутком между процедурами в полчаса.
Важно знать! Производить попытки самостоятельно вправить вывих категорически запрещается, так как неопытные действия могут привести к негативным последствиям. Так же, до приезда скорой помощи, нельзя давать больному сильнодействующие обезболивающие препараты, которые могут изменить клиническую картину.
Акромиальный конец ключицы: диагностика
Диагностируется вывих достаточно легко по ярко выраженным внешним признакам и опросу больного. Для уточнения диагноза, для выявления повреждений сосудов, нервных окончаний и близлежащих тканей назначается рентгенографическое исследование.
В случае, если у врача есть дополнительные вопросы и сомнения по поводу диагноза, назначается компьютерная томография. Это исследование позволяет изучить травмированную область послойно.
Только после детального изучения снимков врач ставит окончательный диагноз и назначает соответствующее лечение.
Лечение
Хирургическое лечение
Лечение вывиха акромиального конца ключицы может происходить двумя способами: консервативным и хирургическим. Но вначале нужно произвести вправление сдвинутой кости. Эту процедуру производят, уложив пациента на ровную поверхность, и подложив под сустав мягкий валик (например, из свернутого полотенца).
Для снятия болевых ощущений применяется местное обезболивание. Конечность вытягивается по оси и одновременно врач-травматолог производит нажатие на ключицу, возвращая ее на место.
Консервативный метод
Вправленную конечность нужно хорошо зафиксировать, чтобы повреждение зажило. При консервативном методе лечения для этих целей используют неэластичные или эластичные повязки.
Наиболее распространенной является неэластичная гипсовая повязка. В этом случае накладывают различные виды гипсовых повязок, дополняя пелотом – мягкой вставкой, которая давит на акромиальное сочленение, фиксируя его.
Эластичные повязки при лечении вывихов все больше начали использоваться в последнее время. Повязка Дезо, торакобронхиальная повязка, выполненные эластичным бинтом, хорошо справляются с поставленной задачей.
Но, так же как и в случае с гипсом, обязательно использование пелота и ватного валика, уложенного в подмышечную впадину. В случаях подвывиха акромиального вывиха ключицы может быть использована повязка Мак-Коннела, когда кости фиксируют лейкопластырем.
При консервативном подходе к лечению вывиха иммобилизацию конечности производят на срок 4-6 недель, с последующей реабилитацией.
Хирургическая операция
В случаях, когда консервативный метод лечения оказался неэффективным, и в случаях застарелых травм, пациент направляется в стационар и вывихнутый конец ключицы подвергается операции. В ее процессе производится сшивание разорванных связок и фиксирование частей поврежденного сустава различными способами.
Наиболее распространены следующие оперативные методы лечения.
- Фиксация костей спицами. Этот метод уже несколько устарел и является менее эффективным. При его использовании часты случаи рецидивов.
- Фиксация винтами. Метод более надежный, но приводит к ограничению движений конечности в период использования. Рецидивы бывают значительно реже.
- Вшивание пуговиц. Метод вобрал в себя основные моменты у первых двух. Ограничения движения в суставе не происходит, но от использования пуговиц остаются следы (шрамы). Рецидивы также случаются.
- Пластика связок. Этот метод является наиболее результативным. Травмированная или разорванная связка заменяется на искусственную.
После использования любого из описанных методов оперативного лечения вывиха ключично-акромиального сочленения фиксация наложением гипса производится на срок от полутора месяцев.
Выбор метода и используемого материала лечащий врач подбирает индивидуально, с учетом особенностей организма больного и тяжести травмы.
Лечение травмы народными средствами
Народная медицина богата рецептами, избавляющими от множества болезней. Для лечения вывихов тоже существует ряд проверенных временем средств. Они помогают снять отек, уменьшают боль, способствуют заживлению поврежденного связочного аппарата. Но все они могут быть использованы только после вправления кости. Приведем лишь некоторые из них.
Репчатый лук
- Замешивается тесто на уксусе и прикладывается к месту травмы. Это помогает уменьшить болевые симптомы.
- Из свежесобранных листьев полыни готовят кашицу и прикладывают к плечу минут на тридцать.
- Марлевый тампон обмакивают в теплое молоко, немного отжимают его, прикладывают на больное место и укутывают чем-то теплым.
- Из обычного репчатого лука (свежего или жареного) готовят кашицу и смешивают ее с сахаром в пропорции 1:10 и полученное средство прикладывают на место вывиха, прибинтовывая его. Менять примочку нужно через каждые 5-6 часов.
- Девясил издревле известен своими целебными свойствами. Приготовленный, из корня этого растения, настой используют для примочек. Помогает быстрому заживлению связок.
Важно! Лечение вывиха народными средствами можно проводить только после консультации с лечащим врачом.
Реабилитация после вывиха ключицы
Вне зависимости от того, каким методом производилось лечение вывиха внешнего (акромиального) конца ключицы, после продолжительного периода, когда конечность была обездвижена, требуется проведение реабилитационных процедур. Они необходимы для возвращения работоспособности поврежденной руке до уровня, который был перед травмой.
Пациенты с подобными травмами проходят комплекс физиопроцедур, массажа и лечебной физкультуры. Физиопроцедуры способствуют нормализации обмена веществ, ускоряют процесс заживления. Но они противопоказаны людям, у которых в организме имеются металлические конструкции (например, спицы).
Акромиальный конец ключицы: массаж
Массаж не имеет противопоказаний к применению. Он способствует процессу оттока лимфы от поврежденного сустава, улучшает кровообращение, разрабатывает атрофированные, после периода иммобилизации, мышцы.
Со второго дня после процедуры вправления сустава для восстановления двигательной активности назначается лечебная гимнастика. Упражнения при вывихе акромиального конца ключицы выполняют сначала с небольшой амплитудой, постепенно увеличивая нагрузку на травмированную руку.
Все упражнения сочетаются с дыхательной гимнастикой, которая необходима для снятия напряжения с отдельных групп мышц. Рекомендуется использование различных палок, гантелей, мячей. Хорошие результаты приносят упражнения, выполненные в воде (в бассейне или ванной).
Акромиальный конец ключицы: процесс реабилитации
Важно в период реабилитации обратить внимание на качество питания. Организм должен получать все необходимые витамины и микроэлементы. Для восстановления тканей сустава особенно нужен кальций и коллаген.
Процесс реабилитации, в зависимости от тяжести повреждения, может занять от полутора до трех месяцев. При строгом соблюдении всех рекомендаций специалистов, работоспособность полностью восстанавливается.
От травм в жизни никто не застрахован, но своевременное обращение к врачу и начало правильного лечения сведет к минимуму время болезни и предотвратит негативные последствия.
Источник
Спустя три-четыре недели после получения травмы вывих считается застарелым и труднее поддается лечению. Консервативные методы уже не действуют, и вправление вывиха происходит только хирургическим способом.
При этом успешность операции не такая высокая, как если бы пострадавший обратился за медицинской помощью сразу после происшествия. По этой причине так важно своевременное обращение к врачу после травм любой степени тяжести.
Причины, характеристика и классификация
Причины вывиха грудинно-ключичного сустава:
- спортивные травмы,
- непрямое воздействие на руку или плечо (сильный удар в область грудной клетки, падение, резкий поворот),
- слабый костно-мышечный аппарат (например, у пожилых людей),
- дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника и суставов (остеохондроз).
Характеристика грудино-ключичного сустава:
- сустав образован грудинным концом ключицы и ключичной вырезкой грудины,
- в полости сустава находится суставной диск,
- суставная капсула укрепляется связками спереди и сзади, снизу и сверху.
Сочленение похоже на шар, его поверхности седловидной формы. Движение в суставе совершается:
- вперед-назад,
- вверх-вниз,
- вокруг своей оси.
При травме повреждение происходит в убывающей последовательности:
- внутрисуставной диск и его связка,
- передняя и задняя грудинно-ключичная связка,
- межключичная и реберно-ключичная связка травмируются реже.
Вывих грудинного конца ключицы происходит в трех направлениях:
- вперед – предгрудинный вывих,
- назад – загрудинный вывих,
- кверху – надгрудинный.
Вывих ключицы происходит вместе с хрящевым диском. В зависимости от точки приложения силы и направления травмируется сумочно-связочный аппарат в переднем, заднем или верхнем отделе сочленения, куда и смещается конец ключицы. Он связан с подвывихом и растяжением. Выраженное растяжение представляет собой частичный разрыв связок, капсулы, внутрисуставного диска. Это может привести к подвывиху ключицы.
При неполном вывихе происходит разрыв акромиально-ключичной связки. Вывих акромиального конца ключицы встречается в 3-5% случаев от всех вывихов. Он бывает полным и неполным. При неполном происходит разрыв акромиально-ключичной связки, при полном добавляется разрыв ключично-клювовидной связки. Конец ключицы отходит вверх и назад.
Разновидности вывихов в зависимости от времени образования:
- острый,
- застарелый,
- рецидивирующий,
- врожденный.
По степени выраженности:
- растяжение,
- подвывих,
- вывих.
Симптомы
Общие симптомы:
- острая боль в области сочленения, усиливающаяся при любом движении,
- боль в левой или правой ключице и плече,
- отек,
- формирование обширной гематомы,
- деформация сустава,
- боли в ключице, шее и предплечье.
При верхнем и переднем вывихе прощупывается конец ключицы, кость на плече выпирает.
При заднем вывихе проявляется западание, вызывающее ощущение стеснения в груди и боль за грудиной.
Справка. Выпирающая ключица – признак разрыва связок акромиально-ключичного сочленения. У пострадавшего возникает обширная боль в плече, усиливающая при движении, щелчки в суставе, формируется отек и синяк, амплитуда движений в суставе ограничена. Ключица торчит на плече, если на нее надавить и отпустить, она возвращается в исходное положение по типу клавиши.
Боль в ключице связана и с другими заболеваниями:
- остеомиелитом,
- периоститом,
- шейным остеохондрозом,
- невралгией,
- миозитом,
- плече-лопаточным периартритом.
Изображенная на фото припухлость над ключицей при остеохондрозе расположена ближе к позвоночнику, но выглядит аналогично и при других заболеваниях.
Диагностика
Врач осматривает и опрашивает пострадавшего, выясняет происхождение травмы, время, характер и интенсивность болевых ощущений.
Характер травмы уточняют с помощью рентгеновского снимка.
Первая помощь
Если болит ключица слева и плечо, возникла опухоль на ключице возле шеи, срочно обратитесь за медицинской помощью.
После получения травмы и до приезда скорой помощи или обращения к врачу необходимо оказать первую помощь пострадавшему:
- обеспечить покой,
- зафиксировать руку повязкой, косынкой или бинтом,
- вложить в подмышечную впадину валик из ткани или марли,
- приложить холод (лед, компресс),
- до осмотра врача нежелательно принимать обезболивающее средство, чтобы пострадавший смог точно описать симптомы (в другом случае необходимо проконсультироваться с врачом),
- доставить в травмпункт, обеспечив максимальный комфорт пострадавшей области.
Лечение
Исправляют вывих консервативным и хирургическим лечением.
Консервативные способы
Местное обезболивание применяется при переднем и верхнем вывихе, общее – при заднем.
Вывих грудинного конца вправляется легко. Для этого плечевые суставы оттягивают назад и давят на вывихнутый конец ключицы.
После восстановления сустава при верхнем и переднем вывихе руку фиксируют при помощи торакобрахиальной повязки с ватно-марлевым тампоном. Повязку оставляют на четыре-пять недель.
В период восстановления назначают физиолечение, лечебную физкультуру (ЛФК) и массаж.
Если произошел задний вывих, для фиксации используют восьмиобразную повязку с валиком между лопатками.
Если консервативное лечение неэффективно, проводят операцию. Один из ведущих способов лечения – способ Марксера. В области грудинно-ключичного сустава делают надрез, удаляют кровь и обрывки мягких тканей, на конце ключицы и в области суставной вырезки рукоятки грудины просверливают по два отверстия. Через них пропускают толстую нить или полоски фасции и после вправления ключицы завязывают.
После операции накладывают гипсовую повязку на три-четыре недели. Затем назначают ЛФК и массаж.
Справка. Трудоспособность восстанавливается спустя 2-2,5 месяца после операции.
После вправления вывиха акромиального конца под местной анестезией накладывают торакобрахиальную гипсовую повязку. На область внешнего конца ключицы накладывают давящий тампон, удерживающий вправленный конец ключицы, который вгипсовывают в повязку. Повязку оставляют минимум на пять недель. В процессе заживления назначают физиолечение и упражнения.
Хирургическое вмешательство
Лечение полного вывиха с разрывов связок не приводит к успешному заживлению, потому прибегают к хирургическому вмешательству. Показания к операции возникают при неправильном неполном вывихе акромиального конца.
Операцию проводят под общим наркозом. Устраняют вывих, затем акромиально-ключичное сочленение фиксируют с помощью толстой спицы и сшивают поврежденные связки.
Для восстановления связок применяют классическую операцию Беннеля:
- в акромиальном отростке и наружном отделе ключицы просверливают отверстия, через которые продевают лавсановую нить,
- после вправления вывиха концы нити связываются двойным узлом,
- мягкие ткани сшивают,
- накладывают торакобрахиальную повязку,
- спустя четыре-пять недель повязку снимают и назначают лечебные упражнения и массаж.
Трудоспособность восстанавливается после полутора-двух месяцев.
Профилактика
Профилактика вывихов, как всяких травм, заключается в:
- соблюдении техники безопасности на производстве,
- использовании ремня безопасности в автомобиле,
- ношении удобной обуви с нескользкой подошвой, имеющей хорошее сцепление с любой поверхностью,
- укреплении и развитии гибкости мышц верхнего плечевого пояса и рук.
Заключение
Вывих ключицы встречается редко. Причинами травмы становятся занятия спортом, автомобильные катастрофы, происшествия на производстве и несоблюдение техники безопасности. Вывих проявляется острой болью, выпирающей косточкой под кожей, появлением припухлости и гематомы.
Для диагностики проводят осмотр и делают рентген. Лечение проводят консервативными методами. Если они не приносят положительный результат, делают операцию. Трудоспособность восстанавливается приблизительно за два месяца.
Источник
Код МКБ-10: S43.1 Вывих акромиально-ключичного сустава
Вывихи ключицы делятся на вывихи акромиального конца ключицы и стернального.
Вывихи акромиального конца ключицы составляют от 8 до 17,2% среди всех вывихов и занимают третье место, уступая вывихам плеча и предплечья. Соотношение травмированных мужчин и женщин 5:1.
Классификация
Вывихи акромиального конца ключицы классифицируются в зависимости от степени повреждения капсульно-связочного аппарата. Различают полные и неполные вывихи акромиального конца ключицы: при неполных вывихах разрывается только акромиально-ключичная связка, а клювовидно-ключичная связка остается цела, тогда как при полных вывихах разрываются обе связки и капсула акромиально-ключичного сустава. В данном учебнике мы рассматриваем только надакромиальные вывихи, когда дистальный конец ключицы смещается кверху.
По времени, прошедшему с момента получения травмы, повреждения делятся на свежие (с момента травмы прошло не более 3 суток), несвежие (от 3 суток до 3 недель), застарелые (более 3 недель).
Механизм травмы
Причиной вывиха акромиального конца ключицы в большинстве случаев является падение на приведенное плечо или в результате действия прямой силы, направленной на надплечье сверху вниз (удар, падение на плечо значительного груза). В этот момент плечевой сустав вместе с акромиальным отростком опускается вниз до упора ключицы в первое ребро. Если действие травмирующей силы не прекращается, первое ребро препятствует дальнейшему смещению ключицы, разрываются акромиально-ключичная и клювовидно-ключичная связки и происходит вывих стернального и акромиального конца ключицы. В свою очередь при отсутствии повреждения клювовидно-ключичной связки развивается только подвывих ключицы.
Клиническая картина
Подробнее…
Ведущий симптом вывиха – боль в области акромиально-ключичного сустава. Пострадавший обычно прижимает руку к туловищу.Пальпировать ключицу лучше в ее средней трети – в таком случае можно быть уверенным, что если у акромиального конца появляется боль, то она не вызвана надавливанием на ушибленные мягкие ткани. При полных вывихах во время осмотра области поврежденного надплечья обращает на себя внимание ступенеобразное выпячивание ключицы, резкая болезненность. Отмечается симптом «клавиши»: во время надавливания на акромиальный конец ключицы она опускается, при прекращении внешнего воздействия – поднимается вновь.
Для подтверждения и уточнения диагноза необходима рентгенография плечевого сустава. Ее проводят в прямой и аксиальной проекции. Более информативны рентгенограммы, выполненные по методике Zanca илирентгенограммы функциональные. Функциональные рентгенограммы выполняют в положении стоя после того, как к обеим рукам фиксируют груз по 3–5 кг. Снимают оба надплечья, желательно на одной рентгеновской пленке.
О наличии подвывиха или вывиха свидетельствует смещение нижнего контура ключицы в области сочленения вверх по отношению к соответствующему контуру акромиального отростка.
При смещении до половины толщины ключицы можно думать о подвывихе, при большем смещении – о вывихе. Для более достоверной оценки вывиха необходимо в сравнительном аспекте оценить расстояние от клювовидного отростка до ключицы (т.е. длину ключично-клювовидной связки). Увеличение этого расстояния в сравнении со здоровой стороной на 5 мм и более свидетельствует о разрыве ключично-клювовидной связки, а значит – о полном вывихе ключицы (полном разрыве сочленения).
Консервативное лечение
Если между суставными поверхностями акромиального отростка и ключицы не попали мягкие ткани, обрывки связочного аппарата и надкостницы вправить вывих легко. Для этого плечо поднимают, отводят назад и одновременно надавливают пальцами на наружный конец ключицы. Однако удержать ключицу во вправленном положении до сращения связочного аппарата акромиально-ключичного сочленения трудно. При консервативном лечении с этой целью накладывают шины и повязки на 4–6 недель, предусматривающие длительное давление на акромиальный конец ключицы. Это давление должно быть достаточным для вправления, но не настолько сильным, чтобы вызвать пролежень. К таким повязкам относятся: торакобрахиальная повязка Шимбарецкого с компрессирующим винтом, повязка Погорельского, шина ЦИТО.
Если после снятия повязки конец ключицы остался во вправленном положении, функция сустава восстанавливается полностью. По окончании срока повязку снимают, а в течение недели конечность фиксируют клиновидной подушкой. После этого проводится реабилитационное лечение: лечебная физкультура, а также физиотерапевтическое лечение.
Оперативное лечение
Известно более 60 вариантов операций, направленных на восстановление функции акромиально-ключичного сустава.
Фиксация акромиально-ключичного сустава спицами. Преимущества этой операции заключаются в том, что она малотравматична, может быть выполнена без разреза под рентгенологическим контролем. Если фиксация окажется состоятельной, то через 4–6 недель, когда поврежденные связки срастутся, спицы удаляют. Однако такая фиксация не всегда стабильна. Частота неудач при такой операции варьирует в 10–70% случаев.
Для более прочной фиксации ключицу можно фиксировать винтом к клювовидному отростку лопатки. Такая фиксация очень надежна, но она значительно ограничивает подвижность ключицы с последующими функциональными ограничениями.
Для сохранения нормальной подвижности ключицы используют фиксацию двумя короткими металлическими пластинами и очень прочной нитью – методика MINAR.
Еще один вариант операций – синтез крючкообразной пластиной. Такая фиксация очень надежна.
Осложнения:
- 1) несостоятельная фиксация,
- 2) перелом металоконструкций, миграция фиксатора,
- 3) инфекционые осложнения,
- 4) болезненный рубец,
- 5) артроз акромиально-ключичного сочленения,
- 6) гетеротопическая оссификация.
Вывихи грудинного (стернального) конца ключицы
Вывихи грудинного конца ключицы — достаточно редкая травма, вызванная либо ударом сбоку по плечу или падением на отведенную кзади руку, либо сильным ударом спереди по ключице.
Стернальный конец ключицы может сместиться вперед и вниз — предгрудинный вывих, вверх — надгрудинный вывих, кзади — загрудинный вывих. Чаще всего встречается предгрудинный вывих, значительно реже других — загрудинный. Вывихи грудинного конца бывают неполные и полные. При неполных вывихах происходит разрыв только грудино-ключичных связок.
При полных вывихах помимо этого разрывается реберно-ключичная связка.
Передний вывих грудинного конца. При осмотре пострадавшего обращает на себя внимание деформация, отечность, кровоподтек на месте грудинного конца пораженной ключицы
Рентгенографически такой вывих подтвердить достаточно сложно, поэтому с целью диагностики в ряде случаев используют КТ.
Обычно симптомы вывиха быстро проходят самостоятельно, а подвижность плечевого сустава не страдает. Закрытое вправление грудинного конца ключицы в свежих случаях, как правило, успешно, однако ключицу сложно удержать в нужном положении. Существующие операции сопровождаются довольно высоким риском осложнений.
Задний вывих грудинного конца ключицы встречается гораздо реже переднего, но несравненно опаснее, поскольку может сопровождаться травмами трахеи, пищевода и магистральных сосудов. Набор симптомов колеблется от легкой или умеренной боли в области грудинного конца ключицы до охриплости, затруднения дыхания и глотания и подкожной эмфиземы (при разрыве трахеи).
Раннее закрытое вправление заднего вывиха грудинного конца ключицы обычно дает устойчивый результат.
Операции, направленные на удержание вывихнутого грудинного конца ключицы во вправленном состоянии, направлены на восстановление связок путем их пластического замещения или сшивания капсулы и фиксации сустава с помощью металлоконструкций.
Источник: Травматология и ортопедия : пособие для студентов лечебного и педиатрического факультетов / под ред. В.В. Лашковского. – Гродно
doclvs.ru
Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.
  Материал применяется только с целью обучения и ознакомления, и используется в рамках цитирования и/или как объект обсуждения.
Источник