Туберкулезный артрит наиболее характерно
Туберкулезный артрит – костно-суставная форма туберкулеза, вызванная микобактериями Коха и имеющая хроническое деструктивное течение. При туберкулезном артрите больных беспокоят симптомы общей интоксикация, слабость в конечностях, артралгии, дефигурация суставов, образование гнойных свищей. Диагностика туберкулезного артрита базируется на учете особенностей клинических, рентгенологических и лабораторных данных, результатов туберкулиновых проб. Основу лечения составляет специфическая противотуберкулезная терапия с последующими восстановительно-реабилитационными мероприятиями; дополнительно проводятся внутрисуставные пункции, хирургические вмешательства.
Общие сведения
Туберкулезный артрит (туберкулез суставов) – инфекционный артрит, сопровождающийся деструкцией костно-хрящевых и околосуставных тканей. Туберкулезный артрит является одной из наиболее частых локализаций внелегочного туберкулеза. Среди других форм экстрапульмональной инфекции на долю туберкулезного артрита приходится более 20%. Костно-суставной туберкулез чаще развивается у детей в возрасте 7-14 лет; во взрослой популяции обычно болеют мужчины старше 50-60 лет. В большинстве случаев инфекция поражает позвоночник (40%), тазобедренные и коленные суставы (по 20%), реже — голеностопные суставы, кости стопы и верхних конечностей, плоские кости. Туберкулезный артрит изучается в рамках фтизиатрии и ревматологии.
Туберкулезный артрит
Причины
Поражение костей и суставов происходит в результате распространения туберкулезной инфекции из первичного очага (чаще лимфатических узлов или легких) лимфогенным и гематогенным путем. Развитию и прогрессированию туберкулезного артрита способствуют:
- неблагоприятные санитарно-гигиенические условия жизни,
- низкая иммунная реактивность,
- наличие тесного контакта с больными туберкулезом,
- механические травмы и заболевания суставов (хондрокальциноз, подагра),
- хронические заболевания (сахарный диабет),
- алкоголизм и наркомания.
Патогенез
В зависимости от патогенеза различают первично-костную (туберкулезный остеоартрит) и первично-синовиальную (фунгозный туберкулезный артрит) форму.
В подавляющем большинстве случаев (80–90 %) микобактерии туберкулеза оседают в костном мозге (в губчатом веществе тел позвонков, эпифизов и метафизов трубчатых костей), где формируются туберкулезные бугорки (гранулемы). Дальнейшее разрастание грануляционной ткани приводит к нарушению кровообращения и некрозу костных трабекул, распаду клеточных элементов (творожистому некрозу), развитию туберкулезного остита. При прогрессировании туберкулезного процесса нарушается структура кортикального слоя кости, инфекция захватывает суставную сумку и периартикулярные ткани с образованием абсцессов, свищей, секвестров, подвывихов.
При первично-синовиальной форме туберкулезный артрит манифестирует с явлений синовита с последующим субхондральным переходом туберкулезного воспаления на кость. Воспаление синовиальной оболочки сопровождается образованием серозно-фибринозного экссудата. По мере организации внутрисуставного выпота, капсула сустава инфильтрируется, прорастает туберкулезными грануляциями. Полость сустава заполняется грибовидными грануляционными разрастаниями – формируется фунгус (белая опухоль). В дальнейшем процесс распространяется на хрящ и кость с постепенным разрушением последних.
Классификация
Чаще всего заболевание протекает в форме туберкулеза позвоночника (спондилита), артрита коленного сустава (гонартрита) или артрита тазобедренного сустава (коксита). С учетом механизма поражения суставов различают метастатическую (первично-костную и первично-синовиальную), а также интоксикационно-аллергическую (реактивную) форму туберкулезного артрита (полиартрит Понсе).
В эволюции туберкулезного артрита выделяют 3 фазы: преартритическую, артритическую и постартритическую. Первая фаза соответствует развитию туберкулезного остита, вторая — специфического артрита, третья – стиханию туберкулезного процесса с сохранением остаточных анатомо-функциональных нарушений (деформирующий артроз). Активность туберкулезного процесса в каждой фазе может быть различной, в связи с чем различают активную, торпидно-текущую, потерявшую активность и излеченную форму артрита.
Симптомы туберкулезного артрита
Туберкулез суставов
Клиническая картина туберкулезного артрита складывается из явлений общей туберкулезной интоксикации и местных признаков суставного поражения. Суставной синдром обычно протекает в виде моноартрита тазобедренных или коленных суставов.
Преартритическая фаза туберкулезного артрита характеризуется преимущественно общеинфекционными симптомами: субфебрилитетом, вялостью, пониженной работоспособностью, похуданием, снижением аппетита. Ранние признаки поражения суставов проявляются быстрой утомляемостью при ходьбе, нарушением походки, слабостью в конечности, артралгиями, слабо выраженными мышечными контрактурами.
В артритической фазе туберкулезного артрита признаки туберкулезной интоксикации и суставной синдром становятся более выраженными. К местным проявлениям добавляются отек периартикулярных тканей, шаровидная или веретенообразная дефигурация пораженного сустава, утолщение кожной складки в области сустава (симптом Александрова). Функциональные нарушения представлены ограничением движений в суставе (вплоть до блокады), ослаблением мышечного тонуса, порочной установкой конечности, смещением суставных концов костей. Гнойное расплавление тканей сустава сопровождается формированием гнойных затеков и свищей.
В постартритической фазе туберкулезного артрита, несмотря на нормализацию общего самочувствия, сохраняются и усиливаются морфофункциональные изменения: деформация суставов, порочная установка и укорочение конечности, атрофия мягких тканей, подвывихи суставов. Исходом туберкулезного артрита в большинстве случаев служит развитие вторичного деформирующего остеоартроза, анкилозирование сустава.
Туберкулезный спондилит
Туберкулезный спондилит протекает с чувством тяжести в позвоночнике, нелокализованными болями в спине, снижением подвижности позвоночника, изменением походки и нарушением осанки, признаками сакроилеита. У детей чаще поражается грудной отдел позвоночника; у взрослых – нижний грудной и верхний поясничный отделы. В исходе туберкулеза позвоночника развиваются сколиозы, кифозы, атрофия мышц, вторичная деформация грудной клетки, деформирующий спондилез и спондилоартроз. Течение туберкулезного артрита и спондилита чаще всего осложняется натечными абсцессами, свищами, амилоидозом внутренних органов. Нередко возникают рецидивы туберкулезного процесса.
Туберкулезный полиартрит Понсе
При туберкулезном полиартрите Понсе обычно поражаются мелкие суставы. Характерны болевые ощущения, припухлость суставов. Течение упорное, напоминающее ревматоидный артрит. Активность реактивного воспаления суставов коррелирует с остротой специфического процесса в первичном очаге. Данная форма туберкулезного артрита имеет благоприятное течение, как правило, не сопровождается необратимыми изменениями в суставах.
Диагностика
Основанием для предполагаемого диагноза могут служить данные анамнеза, сведения о вакцинации БЦЖ, результаты рентгенологических и лабораторных исследований, туберкулинодиагностики. Больные с подозрением на туберкулезный артрит должны направляться к фтизиатру. Важную роль имеет выявление первичного очага инфекции: туберкулеза легких, туберкулеза почек, генитального туберкулеза, положительные туберкулиновые пробы. В рамках диагностического поиска выполняется:
- рентгенография легких
- анализ мокроты на КУБ
- бактериологический посев мочи
- микроскопия и ПЦР-исследование урогенитальных мазков
- ИФА крови (квантифероновый тест, T-SPOT)
При туберкулезном артрите производится исследование синовиальной жидкости и отделяемого свищевых ходов, артроскопия, биопсия синовиальной оболочки. При рентгенографии суставов выявляются признаки остеопороза (разрежение костной ткани); сужение суставной щели, нарушение целостности кортикального слоя. В сомнительных случаях выполняется магнитно-резонансная или компьютерная томография суставов, МРТ и КТ позвоночника. Дифференциальный диагноз проводится с ревматоидным артритом, другими инфекционными артритами.
Лечение туберкулезного артрита
Костно-суставная форма туберкулеза требует длительного поэтапного лечения в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Общеоздоровительные мероприятия включают полноценное высококалорийное питание, витаминотерапию, аэротерапию, ультрафиолетовое облучение. В острой фазе туберкулезного артрита показано ограничение движений, иммобилизация пораженной конечности с помощью съемных или гипсовых повязок, при туберкулезном спондилите — ношение специального корсета.
Специфическая медикаментозная терапия предполагает назначение противотуберкулезных антибактериальных препаратов (стрептомицина, рифампицина, изониазида и др.). При необходимости дополнительно применяются нестероидные противовоспалительные препараты. Для удаления накопившегося внутрисуставного выпота выполняется пункция сустава. При образовании очагов деструкции могут потребоваться различные хирургические вмешательства: секвестрэктомия, санация очагов инфекции с последующим артродезом и др. После стихания активного процесса лечение туберкулезного артрита продолжается в специализированном санатории, где проводятся реабилитационно-восстановительные мероприятия (ЛФК, массаж, физиотерапия, бальнеотерапия).
Прогноз и профилактика
При современном выявлении и начале терапии туберкулезного артрита прогноз болезни относительно благоприятный – функциональные возможности суставов удается сохранить примерно у половины больных. В остальных случаях развиваются остаточные, необратимые изменения в суставах, нередко приводящие к инвалидизации. Снижение заболеваемости костно-суставной формой туберкулеза требует повышенно настороженности со стороны педиатров, врачей общей практики, ревматологов, ортопедов в отношении больных, инфицированных туберкулезом или контактных лиц. Общая профилактика туберкулеза включает вакцинацию детей, обеспечение благоприятных санитарно-бытовых условий проживания, массовое обследование населения с помощью профилактической флюорографии.
Источник
Туберкулезный артрит суставов – костно-суставная форма туберкулеза, спровоцированная, как и сам легочный туберкулез, палочкой Коха. При наличии у человека туберкулеза легких, инфекция разносится лимфой или кровью по организму и из первоисточника попадает в другие органы и части тела. В 20% случаев — это суставы. Из этих 20, более 40% — поражения позвоночника, около 25% – приходится на туберкулезный артрит тазобедренного сустава и коленного сустава, в редких случаях страдают суставы и кости голеностопа, пальцев ноги и плоские кости. Чаще всего диагностируют туберкулезный артрит у детей в возрасте от 7 до 14 лет и у мужчин от 50 до 60 лет, взрослые женщины болеют костно-суставным туберкулезом крайне редко. Иногда инфекция сперва задерживается в самом костном мозге, тогда болезнь классифицируется как «костный туберкулез», а иногда в первую очередь страдают оболочки сустава – это называется «синовиальный туберкулез».
Кто в зоне риска?
Чаще остальных туберкулезом и костно-суставным туберкулезом болеют люди, имеющие плохой иммунитет, получающие неполноценное питание или испытывающие нехватку витаминов, страдающие алкоголизмом или наркоманией, болеющие подагрой, хондрокальцинозом, сахарным диабетом, а также те, у кого есть контакт с больным туберкулезом открытой формы.
Туберкулезный артрит: симптомы
Для туберкулезного артрита наиболее характерно:
- Ощущение общей интоксикации и слабости
- Боль в суставах или костях
- Отечность суставов
- Выпот
- Хромота
- Атрофия мышц
Часто туберкулезный артрит путают с инфекционным артритом из-за схожести симптомов, но туберкулезный артрит имеет специфические стадии развития, кроме того, чтобы ревматолог поставил диагноз «костно-суставной туберкулез» в истории болезни пациента обязательно должен быть перенесенный легочный туберкулез и положительный ответ на Манту.
Как развивается туберкулезный артрит?
Более чем в 80% случаев туберкулезного артрита микробактерии локализуются в костном мозге и формируют там гранулемы (туберкулезные бугорки), со временем без лечения эти гранулемы разрастаются и разрушают костную ткань, травмируя сустав. У 8 больных из 10 подобный процесс протекает в виде моноартрита, то есть разрушает только один сустав. На запущенных стадиях кости и суставы сильно повреждены: на них образуются свищи и абсцессы. Туберкулезный артрит имеет три стадии развития с характерными симптомами для каждой.
- Преартрическая фаза. Визуально заметных симптомов на этой стадии нет практически никогда, но при этом больного мучают проявления интоксикации: слабость, тошнота, сонливость, вялость, субфебрильная температура, резкая потеря веса, отсутствие аппетита. У человека меняется походка из-за слабости в ногах и быстрой утомляемости при ходьбе.
- Артрическая фаза. Симптомы интоксикации уже выражены сильнее. Пораженный сустав болит, припухший, в нем появляется выпот, иногда сопровождается гнойными затеками, наблюдается уменьшение подвижности сустава или полная его блокада, мышцы вокруг сустава атрофируются, пациент прихрамывает при ходьбе.
- Постартрическая фаза. Самочувствие больного улучшается, но процессы разрушения в суставе продолжаются. Если не взяться за лечение и на этой стадии, то пациента ожидает укорочение кости, расплавление сустава и полное сращение суставных поверхностей костей – вторичный деформирующий остеоартроз. Наблюдаются подвывихи сустава.
Туберкулезный артрит: диагностика
Ели у врача возникает подозрение на туберкулезный артрит, он назначает:
- Рентгеновское исследование грудной клетки и больного сустава
- Пробу Манту
- Анализ синовиальной жидкости больного сустава
- Анализ на наличие в крови антител к туберкулину
- Анализ мочи на наличие специфичных микробактерий
- Бронхоскопию
- Исследование мокроты
Туберкулезный артрит: лечение
При подозрении на туберкулезный артрит больного направляют на лечение в стационар к врачу-фтизиатру. Обычно он назначает:
- Четырехэтапную противотуберкулезную терапию.
- Нестероидные противовоспалительные препараты, лечение туберкулезного артрита глюкокортикоидами запрещено строго-настрого.
- В остром периоде – полную иммобилизацию больного сустава гипсовой повязкой или съемной повязкой.
- Если в суставе скопился выпот – назначается ежедневная пункция для удаления жидкости.
- Если появились деструктивные изменения, то проводят дополнительное лечение не менее трех месяцев, а после оперируют, удаляя пораженные ткани, и в последующем выполняют артродез – фиксацию разрушенных структур кости или сустава.
После лечения в стационаре пациента направляют в специализированные санатории на весь период восстановления, где он будет получать полноценное высококалорийное питание и необходимую физиотерапию.
Профилактика туберкулезного артрита
К профилактическим мерам можно отнести полноценное питание, соблюдение личной гигиены, отказ от алкоголя и, естественно, от наркотиков, прекращение контактов с больными туберкулезом и контроль над состоянием здоровья, что включает в себя стимулирование иммунитета (при необходимости) и своевременное лечение хронических заболеваний.
Источник
Туберкулезный артрит представляет собой костно-суставную форму туберкулёза. Это опасное заболевание, имеющее затяжной характер и нередко приводящее к полному разрушению суставных и костных тканей. Оно требует длительного комплексного лечения, которое позволяет восстановить подвергшиеся деформации суставы только при своевременном выявлении патологии.
Причины туберкулезного артрита
Основная причина туберкулёзного артрита – распространение инфекции на ткани сочленения
Причиной туберкулёзного артрита чаще всего становится распространение инфекции на ткани костей и суставов из первичных очагов, которые, как правило, находятся в легких или лимфатических узлах через кровь или лимфу. В 90% случаев это сопровождается попаданием возбудителя в костный мозг: губчатое вещество позвонков, эпифизов и метафизов трубчатых костей, и формированием гранулем – туберкулезных бугорков.
Грануляционная ткань постепенно начинает разрастаться, из-за чего происходит нарушение кровообращение, впоследствии приводящее к некрозу костных трабекул, распаду клеточных элементов и возникновению туберкулезного остита. При дальнейшем распространении инфекции структура костей начинает разрушаться, воспаление переходит на суставную сумку и периартикулярные ткани, в которых начинают формироваться абсцессы, свищи, секвестры и подвывихи. В более редких случаях происходит первичное заражение суставных и костных тканей палочкой Коха.
Кто в группе риска?
Люди со сниженным иммунитетом и патологиями суставов входят в зону риска
Туберкулёзный артрит наиболее часто поражает людей, живущих в неблагоприятных социальных условиях. Риск развития заболевания повышают те же факторы, что способствуют возникновению первичной туберкулёзной инфекции:
- снижение иммунной защиты;
- голодание, несбалансированное питание;
- недостаток витаминов, микро и макроэлементов;
- алкоголизм, наркомания;
- близкие контакты с больным туберкулезом открытой формы;
- механические повреждения суставов;
- патологии суставов (хондрокальциноз, подагра);
- хронические патологии, например, сахарный диабет.
Туберкулезный артрит нередко развивается у детей в возрасте 7-15 лет, в группу риска также попадают пожилые люди. Чаще всего заболевание поражает позвоночник и крупные суставы, такие как тазобедренный и коленный. Суставы стоп, голеностопа и верхних конечностей подвергаются инфекции гораздо реже.
Разновидности заболевания
Туберкулезный артрит может поражать различные суставы
В зависимости от происхождения и локализации выделяют несколько разновидностей туберкулезного артрита. По месту распространения патологического процесса специалисты выделяют следующие виды заболевания:
- гонит (воспаление коленного сустава);
- спондилит (туберкулез позвоночника);
- коксит (поражение тазобедренного сустава);
- оленит (образование очага инфекции в области локтя);
- омарит (воспаление плечевого сустава);
- туберкулез трубчатых костей;
- туберкулез голеностопа и стопы;
- туберкулез лучезапястного сустава.
В зависимости от этиологии инфекции выделяют следующие формы заболевания:
- туберкулезный остеоартрит;
- фунгозный артрит;
- туберкулёзный полиартрит Понсе.
Туберкулезный остеоартрит возникает при первичном заражении костной или суставной ткани туберкулёзной инфекцией. Обычно патогенные микроорганизмы скапливаются в костном эпифизе – округлом, широком конце трубчатой кости. Эта форма туберкулезного артрита имеет два варианта течения. В первом случае туберкулёз поражает непосредственно кость, из-за чего формируется гнойник, который со временем вскрывается, образуя характерное углубление в костной структуре. Во втором капсулы с гноем вскрываются внутрь, что приводит к дальнейшему распространению инфекции на внутренние ткани кости, где потом образуются новые гнойники и свищи, деформируя их.
При фунгозном артрите туберкулез поражает синовиальную жидкость сустава. Заболевание сопровождается интенсивным болевым синдромом, образованием припухлостей и отеков и приводит к деформации больных тканей, из-за чего сустав утрачивает подвижность. При отсутствии своевременного лечения образовавшиеся в костях и суставах гнойники постепенно превращаются в фингуз – белую опухоль. В этом случает заболевание приобретает затяжной характер, а вероятность полного излечения с восстановлением поврежденных суставов становится крайне мала.
Туберкулезный полиартрит Понсе обычно протекает скрытно, так как не наблюдается инфекционное заражение костных тканей. Однако присутствующие в организме возбудители вырабатывают токсичные вещества, провоцируя сильную аллергическую реакцию. При этой форме туберкулезного артрита воспалительные очаги чаще всего возникают в мелких суставах, проявляясь в виде покраснений и припухлостей. Сильной деформации тканей не происходит.
Фазы развития туберкулезного артрита и их симптомы
Если на начальной стадии болезнь проявляет себя лишь незначительной болезненностью, то на поздних этапах сустав полностью обездвиживается
По симптоматике туберкулезный артрит очень напоминает бактериальный, однако он имеет свои характерные признаки, позволяющие установить точный диагноз. При туберкулезном артрите воспалительный очаг, как правило, образуется только в одном крупном суставе, крайне редко затрагивая другие суставные сочленения.
Туберкулёзный артрит имеет три фазы развития, характеризующиеся определёнными симптомами: предартритную, артрическую и постартрическую.
В период предартритной фазы образуется воспалительный очаг, но разрушение тканей еще не начинается, инфекция не распространяется на кости. Болезнь изредка проявляется в виде легкой боли или ощущения давления в больном суставе, иногда возможно образование припухлостей и отеков.
После перехода в артрическую фазу, заболевание начинает демонстрировать яркую симптоматику:
- интенсивный болевой синдром;
- хромота;
- изменения в походке;
- отечность;
- покраснение и припухлость.
Все эти признаки говорят о процессе разрушения суставов. При дальнейшем прогрессировании патологии подвижность пораженного сустава начинает снижаться, приводя к атрофии мышц.
В постартрической фазе дегенеративные процессы, протекающие в суставах, становятся необратимыми, нанося непоправимый вред здоровью. Человек лишается возможности ходить и становится инвалидом. Иногда туберкулезный артрит провоцирует патологические изменения в функциях других важных систем организма, нарушая работу легких, печени, сердца.
Диагностика
Врач назначает ряд специальных медицинских исследований, позволяющих уточнить диагноз
Для точной постановки диагноза внешней симптоматики туберкулезного артрита недостаточно. В медучреждениях в первую очередь уточняют, действительно ли пациент болен туберкулезом, переносил ли он это заболевание ранее и присутствуют ли в органах очаги инфекции на момент проведения анализов. Врач собирает подробный анамнез, чтобы определить, входит ли человек в группу риска, и назначает ряд специальных медицинских исследований, позволяющих уточнить диагноз и определить степень поражения тканей суставов:.
- Проверка реакции Манту и Пирке;
- Общий анализ крови;
- Посев мочи;
- Рентген грудного отдела;
- Бактериологическое исследование мокроты;
- Биопсия синовиальной оболочки сустава;
- Рентген суставов;
- Пункция выпота.
Иногда пациент дополнительно назначают УЗИ и бактериологическое исследование гнойного содержимого свищей при условии их наличия.
Методы лечения
Туберкулезный артрит требует длительного комплексного, включающего в себя несколько этапов лечения в специализированных противотуберкулезных учреждениях. Во время обострения заболевания пораженный сустав необходимо полностью обездвижить с помощью съемных или гипсовых повязок, при туберкулезном спондилите – посредством ношения специального корсета.
Основным этапом лечения туберкулезного артрита является прохождение курса медикаментозной терапии. Пациенту назначают следующие группы препаратов противотуберкулезные средства, такие как стрептомицин, рифампицин и изониазид. Чтобы снять болевой синдром и замедлить воспалительные процессы в тканях могут дополнительно использоваться нестероидные противовоспалительные препараты.
При наличии в полости сустава скоплений суставного выпота их удаляют посредством пункции. Если пораженные ткани уже подверглись эрозии, может потребоваться хирургическое лечение: секвестрэктомия, санация очагов инфекции с последующим артродезом, протезирование. Главная задача этих методов – подавить деструктивные процессы в тканях, уменьшить воспалительные очаги и снять обострение заболевания. После стихания активных воспалительных процессов терапия туберкулезного артрита продолжается в специализированных местах в санаторно-курортном режиме.
Для максимального восстановления целостности и подвижности поврежденного сустава необходимо проведение следующих реабилитационно-оздоровительных мероприятий:
- лечебная физкультура;
- массаж;
- физиотерапи;
- бальнеотерапия.
Также на протяжении всего процесса лечения туберкулёзного артрита пациент обязательно должен выполнять общеоздоровительные мероприятия, способствующие укреплению ослабленного иммунитета и ускорению регенеративных процессов в тканях. Они включают в себя изменение диеты – для борьбы с артритом организму нужно сбалансированное высококалорийное питание, витаминотерапию, аэротерапию, ультрафиолетовое облучение.
Возможные последствия и осложнения
Туберкулезный артрит может провоцировать неврологические осложнения
Самое распространенное и тяжелое осложнение туберкулёзного артрита, чаще всего возникающее на последних стадиях заболевания из-за поздней диагностики — полная утрата подвижности суставов. У некоторых пациентов даже после своевременного выявления заболевания наблюдалось тотальное разрушение костной ткани, что потом приводило к атрофии мышц и обездвиживании больной конечности.
Туберкулезный артрит может провоцировать сопутствующие внутренних органов, а также неврологические осложнения:
- корешковый синдром;
- синдром пирамидной недостаточности;
- парезы различной глубины,
- плегия,
- миелопатия,
- нарушения функции тазовых органов.
Инфекция нередко становится причиной местных осложнений, таких как абсцессы и свищи, которые представляют опасность распространения туберкулеза среди лиц, окружающих больного.
Прогноз и профилактика
Если вовремя начать лечить туберкулезные артрит, вас ждет благоприятный прогноз
Ранняя диагностика и начало лечения туберкулезного артрита дают надежду на относительно благоприятный прогноз – восстановить поражённый сустав и сохранить его подвижность удается примерно у 50% пациентов. В остальных случаях, особенно, если терапия была начата слишком поздно, в суставах прогрессирует необратимые дегенеративные изменения, которые нередко приводят к полной утрате его функциональности.
Туберкулезный артрит не имеет специфической профилактики, чтобы избежать заболевания, необходимо предотвратить заражение туберкулезом. Для этого следует проходить вакцинацию, своевременно делать флюорографическое обследование, улучшать санитарно-гигиенические условия и поддерживать иммунитет на нормальном уровне, для чего достаточно вести здоровый образ жизни.
Источник