Увеит глаза при ревматоидном артрите
Эпидемиология
Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) чаще встречается у девочек и манифестирует, как правило, в возрасте до 16 лет (наиболее часто в 2—8 лет).
Классификация
Отсутствует.
Этиология
Этиология заболевания не установлена. Среди возможных факторов, лежащих в основе патологического процесса, обсуждаются инфекционная природа заболевания, травма, иммунологическая предрасположенность, стрессовые состояния.
Патогенез
Механизм возникновения переднего увеита, по-видимому, связан с возникновением аутоиммунной внутриглазной реакции вследствие молекулярной мимикрии.
Клинические признаки и симптомы
Поражение суставов может протекать в виде моно-, олиго- или полиартрита. Фактором риска развития воспалительного процесса в глазу служит наличие моно- или олигоартрита, при полиартрите передний увеит встречается довольно редко. В большинстве случаев определение ревматоидного фактора дает отрицательный результат.
Наиболее часто хронический иридоциклит возникает у девочек с моно- или олигоартритом нижних конечностей и наличием антинуклеарных антител. Вторую группу риска составляют мальчики с моно-или олигоартритом, у которых выявляется рецидивирующий негранулематозный передний увеит, имеющий сходство с таковым при анкилозирующем спондилоартрите. У 75% мальчиков с моно-или олигоартритом имеется антиген HLA-B27; у некоторых из них в дальнейшем развивается анкилозирующий спондилоартрит.
У больных с острыми увеитами заболевание суставов начинается в возрасте 7,5—9 лет, в то время как у больных с хроническими иридоциклитами — в возрасте 4—6,3 лет. Примерно у 50% больных к возрасту 6 лет выявляется хронический увеит. Обычно поражение глаз возникает через несколько лет после поражения суставов, однако известны случаи манифестации заболевания с развития переднего увеита, а поражение суставов возникало спустя 2 мес — 11 лет.
Прогноз при увеите у мальчиков сходен с таковым при увеите, ассоцированном с HLA-B27. У девочек, обычно негативных по HLA-B27 и позитивных по антинуклеарному фактору, хронический увеит в большинстве случаев протекает бессимптомно, поэтому они должны наблюдаться офтальмологом с целью своевременного выявления поражения глаз. Обычно у этих детей обнаруживается неправильная форма зрачка из-за появления задних синехий или даже заращение зрачка. Как правило, клеточная реакция влаги передней камеры не превышает 2+ и уменьшается при местном применении ГКС. Степень тяжести увеита не зависит от активности артрита. По мере роста ребенка активность воспалительных изменений в суставах может уменьшаться и вообще исчезнуть, а воспаление в глазах сохраняется довольно долго, вплоть до взрослого возраста.
К возможным осложнениям хронического увеита относятся развитие лентовидной дистрофии радужки, образование задних синехий, катаракта (в 60% случаев), гипотония глаза, глаукома (в 20% случаев). Глаукома развивается вследствие пупиллярного блока или нарушения оттока в трабекулярной зоне. Примерно в 50% случаев выявляется лентовидная кератопатия, наличие которой существенно снижает зрительные функции. У некоторых больных заболевание протекает с выраженным воспалением в стекловидном теле, отеком макулярной зоны сетчатки и образованием макулярных складок.
Диагноз и рекомендуемые клинические исследования
Диагноз устанавливают на основании особенностей клинической картины поражения глаз и суставов.
Лабораторные методы исследования:
- определение антинуклеарных антител у девочек (положительный результат);
- определение ревматоидного фактора (чаще отрицательный результат);
- общий анализ крови (увеличение СОЭ);
- определение антигена HLA-B27 (положительный результат у мальчиков; у девочек обычно отрицательный).
Дифференциальный диагноз
Наиболее часто поражение глаз при ЮРА приходится дифференцировать с саркоидозом. При последнем выявляются поражение суставов и кожи, реже изменения в легких. Отличительными признаками поражения глаз при ЮРА служат наличие антинуклеарного фактора, изменение суставов, первичное поражение переднего отрезка глаза и отсутствие системных симптомов, характерных для саркоидоза.
Общие принципы лечения
Как правило, лечение проводят в амбулаторных условиях. Больные с ЮРА и хроническим передним увеитом нуждаются в динамическом наблюдении с целью своевременной диагностики латентного воспалительного процесса, служащего фактором риска развития осложнений. Для профилактики образования синехий следует использовать мидриатики.
В активном периоде заболевания показано местное применение ГКС:
Циклопентолат, 1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 2 р/сут, 5—10 сут
+
Дексаметазон, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 3—6 р/сут, 15—30 сут
+
Диклофенак, 0,1% р-р, в конъюнктивальный мешок по 1 —2 капли 3 р/сут, 15—30 сут
+
(при выраженном воспалении)
Фенилэфинефрин, 1% р-р, субконъюнктивально 0,2 мл в сочетании с дексаметазоном 1мг (0,25 мл) 1 р/сут, 5—10 сут.
При неэффективности инстилляций и субконъюнктивального применения ГКС:
Дексаметазон парабульбарно 2—3 мг/сут, 5—10 сут
+
(после окончания курса)
Бетаметазон парабульбарно 1,0 мл 1 р/нед, 3—4 нед или
Метилпреднизолон (депо) парабульбарно 40 мг 1 р/нед, 3—4 нед.
Длительное системное применение ГКС нежелательно, поскольку сопровождается увеличением риска развития побочных эффектов (замедление роста, нарушение формирования костной ткани, атрофия коры надпочечников и др.). При необходимости продолжения лечения рекомендуется прием ГКС короткими курсами или пульс-терапия.
Пульс-терапия:
Дексаметазон, 20—32 мг в 200 мл изотонического р-ра натрия хлорида, в/в капельно в течение 30 мин утром 1 р/2 сут, 10—12 сут (общая доза 100—180 мг) или
Метилпреднизолон, 250—500 мг в 200 мл изотонического р-ра натрия хлорида, в/в капельно в течение 30 мин утром 1 р/2 сут, 10—12 сут (общая доза 1,5—3 г ) или
Дексаметазон внутрь 0,025—0,05 мг/кг 1—2 р/сут в первой половине дня, до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза, с последующей постепенной отменой в течение 2—2,5 мес или
Метилпреднизолон внутрь 0,2—0,4 мг/кг 1—2 р/сут в первой половине дня, до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза, с последующей постепенной отменой в течение 2—2,5 мес или
Преднизолон внутрь 0,25—0,5 мг/кг 1— 2 р/сут в первой половине дня, до полного исчезновения симптомов воспаления переднего отрезка глаза, с последующей постепенной отменой в течение 2— 2,5 мес.
В неактивном периоде заболевания использование ГКС нецелесообразно, поскольку сопровождается увеличением риска появления помутнений хрусталика и повышения внутриглазного давления.
При образовании катаракты показано ее удаление. Предпочтительнее проводить ленсвитрэктомию на фоне противорецидивной терапии. Поскольку само по себе заболевание протекает с пролиферативным компонентом, а после операции наблюдается выраженная экссудативная реакция, не следует прибегать к имплантации линзы.
Значительные трудности представляет собой лечение глаукомы; нередко требуются повторные оперативные вмешательства.
Оценка эффективности лечения
Адекватная терапия способствует исчезновению симптомов воспаления, однако возможно развитие рецидивов.
Осложнения и побочные эффекты
Длительное системное применение ГКС у детей сопровождается увеличением риска развития побочных эффектов (замедление роста, нарушение формирования костной ткани, атрофия коры надпочечников).
Ошибки и необоснованные назначения
Использование антибиотиков, неэффективных при этом заболевании.
Прогноз
Прогноз заболевания различен у девочек и мальчиков. У девочек вследствие бессимптомного течения нередко значительное снижение зрительных функций из-за развития осложнений (катаракта и/или глаукома). У мальчиков прогноз более благоприятный, так как адекватная терапия обычно способствует быстрому исчезновению симптомов воспаления, хотя возможны рецидивы заболевания, а по мере роста ребенка появление анкилозирующего спондилоартрита.
Шток В.Н.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Ревматический увеит – это аутоиммунное поражение структур увеального тракта глазного яблока. Общими симптомами для всех форм являются гиперемия, конъюнктивальная инъекция, боли, фотофобия и слезотечение. Диагностика ревматического увеита включает в себя наружный осмотр, визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию. При переднем увеите показано местное применение мидриатиков, НПВС, глюкокортикостероидов (ГК). Препаратами второй линии являются производные аминосалициловой кислоты. При поражении задних отделов используются системные ГК и иммуносупрессоры. Анти-ФНО терапия рекомендована при отсутствии эффекта от базовой терапии.
Общие сведения
Ревматический увеит – это острое или хроническое заболевание в офтальмологии, характеризующееся воспалением увеального тракта у пациентов с активными аутоиммунным процессом в анамнезе. В 20% случаев увеит развивается в возрасте 25-35 лет на фоне ревматизма. У детей патологию зачастую диагностируют после достижения 3 лет, при этом серозно-пластический увеит чаще развивается в раннем и дошкольном возрасте. Болеют преимущественно лица женского пола. Для заболевания характерно рецидивирующее течение. Рецидивы возникают в весенне-осенний период. Ревматический увеит представляет собой важную медико-социальную проблему, т. к. поражает молодое трудоспособное население и в 30% случаев приводит к снижению остроты зрения с последующей инвалидизацией.
Ревматический увеит
Причины ревматического увеита
Причиной ревматического увеита является иммуновоспалительное поражение сосудов глазного яблока стрептококкового генеза. Заболевание возникает чаще на фоне хронического, реже острого течения болезни Соколовского-Буйо. При этом поражаются передние отделы увеального тракта, цилиарное тело или сосудистая оболочка. Возможно одновременное вовлечение в патологический процесс всех вышеуказанных структур. Повышают риск развития данной патологии снижение реактивности и резистентности организма, переохлаждение. Провоцирующими факторами рецидивов заболевания могут быть частые ангины. Узелковая форма ревматического увеита, как правило, встречается у пациентов с артритом аутоиммунного происхождения. Также данная патология может быть одним из проявлений таких системных заболеваний, как серонегативный спондилоартрит, ювенильный хронический артрит, болезнь Бехчета.
Симптомы ревматического увеита
В зависимости от поражения того или иного отдела глазного яблока различают передний, задний, периферический увеит и панувеит. Ревматический увеит протекает остро или хронически. Как правило, воспалительный процесс характеризуется преобладанием экссудативного или транссудативного типа секреции. Ревматический пластический увеит развивается остро, часто ему предшествует конъюнктивит. Пациент предъявляет жалобы на ощущение инородного тела в глазу, жжение, повышенное отделение серозного содержимого, мидриаз. Через 3-4 дня присоединяется цилиарная инъекция. При этом расширение зрачков сменяется их сужением. Спустя 2-3 дня после развития первых симптомов нарастает болевой синдром в области глазницы, слезотечение и фотофобия. Больные отмечают изменения в окраске радужки, что вызвано отеком, гиперемией и секрецией экссудата. В результате образования синехий существует высокий риск развития вторичной катаракты или глаукомы.
Клинические проявления серозно-пластического переднего ревматического увеита сохраняются длительное время, но для этой формы характерно более легкое течение. Пациенты отмечают у себя незначительную болезненность и светобоязнь, реже инъекцию сосудов у края радужки. Наиболее частое осложнение – отслойка стекловидного тела. При серозном варианте заболевание имеет латентное течение без внешних проявлений воспалительного процесса. Как правило, хронический серозный увеит трансформируется в серозно-пластический и осложняется вторичной глаукомой или катарактой. Особенностью геморрагической формы ревматического увеита является преобладание экссудативного типа секреции над транссудатом. При этом в экссудате наблюдается примесь крови. В свою очередь при панувеите в патологический процесс вовлекается еще и сосудистая оболочка. Клинические симптомы периферического ревматического увеита представлены появлением «тумана» или «мушек» перед глазами.
Диагностика ревматического увеита
Диагностика ревматического увеита основывается на анамнестических данных, результатах наружного осмотра, визометрии, тонометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, гониоскопии. При наружном осмотре пациента с ревматическим пластическим увеитом определяется покраснение и инъекция сосудов конъюнктивы, незначительное расширение зрачка, отечность век. Методом биомикроскопии визуализируются пигментные и конусовидные синехии по краю зрачка, отек роговицы и исчерченность ее заднего отдела. Специфическим является симптом «решетки», образованной складками десцеметовой оболочки. В передних отделах радужки выявляются расширенные сосуды. С помощью щелевой лампы можно обнаружить сужение пространства позади хрусталика, ярко выраженный феномен Тиндаля. При серозно-пластической форме ревматического увеита визуализируются небольшие округлые преципитаты серого цвета. На длительное течение указывает изменение их контура с ровного на фестончатый.
При гониоскопии определяется опалесцирующая влага передней камеры глаза, желто-серый экссудат. Проведение офтальмоскопии указывает на незначительную гиперемию в зоне диска зрительного нерва. Макроскопическое исследование оптического среза позволяет выявить скопление патологических взвесей в ретролентальном пространстве и витреальные отслойки. При узелковой форме ревматического увеита методом биомикроскопии можно диагностировать розово-серые узелки, диаметр которых составляет 1-3 мм. После их исчезновения на зрачковом поясе радужки образуются участки атрофии, которые сменяются задними синехиями.
При геморрагической форме ревматического увеита методом гониоскопии выявляются скопления экссудата темно-красного цвета. Жидкость также накапливается в углу передней камеры, в области радужки и зрачка. После рассасывания экссудата при биомикроскопии визуализируются задние синехии. Очаги помутнения при вовлечении в патологический процесс сосудистой оболочки определяются в ходе офтальмоскопии. Они представляют собой желтоватые образования с нечетким контуром. Старые очаги имеют белую окраску. Данный метод позволяет выявить гиперемию диска зрительного нерва. При периферическом ревматическом увеите в ходе проведения биомикроскопии можно обнаружить воспалительные взвеси в стекловидном теле и цилиарную отслойку. Дополнительными методами исследования являются визометрия, позволяющая определить степень снижения остроты зрения, и тонометрия, проводимая для измерения ВГД у пациентов с подозрением на вторичную глаукому.
Лечение ревматического увеита
Тактика лечения ревматического увеита зависит от выраженности клинических проявлений и локализации патологического процесса. Основной метод консервативной терапии острого переднего ревматического увеита – местное использование глюкокортикоидов в каплях и инъекциях с циклоплегическими агентами. Также при данной форме показано закапывание мидриатиков. При рецидивирующем течении (больше 3 рецидивов в год или 2 за последние 3 месяца) рекомендовано назначение лекарственных средств из группы производных аминосалициловой кислоты.
Локальное применение глюкокортикостероидов в форме капель при заднем ревматическом увеите и панувеите малоэффективно. При монокулярном поражении гормональные средства следует вводить в виде ретро- или парабульбарных инъекций. Данный способ введения обеспечивает достаточную концентрацию препарата в зоне воспаления. При бинокулярном ревматическом увеите задних отделов проводится системная терапия иммуносупрессорами, цитостатиками и глюкокортикоидами. Анти-ФНО терапия показана при отсутствии эффекта от всех вышеперечисленных методов лечения. Применяемые препараты относятся к биологическим агентам, которые действуют на фактор некроза опухоли α (ФНО α).
Прогноз и профилактика ревматического увеита
Специфических мер по профилактике ревматического увеита не разработано. Неспецифические превентивные меры сводятся к своевременному лечению системных аутоиммунных заболеваний в анамнезе, нормализации режима сна и бодрствования, коррекции рациона. Всем пациентам следует 2 раза в год проходить обследование у офтальмолога с обязательным проведением тонометрии, визометрии и биомикроскопии. Прогноз для жизни и трудоспособности при своевременной диагностике и лечении благоприятный. Прогрессирование ревматического увеита, образование большого количества синехий и развитие вторичных осложнений (катаракта, глаукома) может привести к полной потере зрения и дальнейшей инвалидизации пациента.
Источник
Ревматоидный артрит – это системное заболевание, поражающее соединительную ткань. Патология начинается с воспаления суставов, но со временем переходит на внутренние органы. Достаточно часто отмечается поражение глаз при ревматоидном артрите. Это опасное осложнение, которое может привести к потере зрения.
Осложнения на глаза при артрите
При артрите поражение глаз может возникать в юном возрасте
С поражением глаз при ревматоидном артрите можно столкнуться на любой стадии развития заболевания. Ухудшение зрения может возникать уже при первом эпизоде воспаления суставов.
Артрит и глаза связаны, так как аутоиммунное заболевание влияет на работу всего организма в целом. При артрите поражение глаз может возникать в юном возрасте, что опасно ранней потерей зрения и развития инвалидности.
Сухой кератит
Сухим кератитом называется нарушение выработки слезной жидкости. Из-за этого возникает так называемый синдром сухого глаза. Патология развивается достаточно часто. Характерные симптомы:
- сухость глаз;
- покраснение роговицы;
- ощущение соринки в глазу;
- ухудшение четкости зрения.
В лечении этой патологии практикуется комплексный подход. В первую очередь назначаются увлажняющие капли и витамины для глаз. Дополнительно могут быть назначены общеукрепляющие витаминные препараты и специальная диета.
Увеит
При увеите поражаются сосуды органа зрения
Еще одно осложнение, которое дает ревматоидный артрит на глаза – это увеит. Данное воспалительное заболевание поражает сосудистую оболочку глаза, которая расположена между склерой и сетчаткой.
Увеит вызывает преимущественно юношеский или ювенильный ревматоидный артрит с поражением глаз. Болезнь характеризуется следующей симптоматикой:
- дискомфорт в глазах;
- чувство жжения;
- покраснение склер;
- светобоязнь;
- ухудшение зрения.
Патология особенно опасна в детском возрасте, так как может привести к потере зрения.
В терапии применяют препараты из группы кортикостероидов и антибиотиков, так как воспалительный процесс нередко отягощается присоединением инфекции.
Катаракта
У больных ревматизмом артрит и глаза тесно связаны, особенно в старшем возрасте, когда на фоне ревматоидного заболевания существует риск развития катаракты. Это заболевание характеризуется помутнением хрусталика глаза и опасно слепотой.
Симптомами заболевания является ослабление зрения и частичная слепота в ночное время суток. Медикаментозное лечение катаракты эффективно лишь на начальных стадиях развития болезни. При помутнении хрусталика необходима операция по его замене, иначе зрение будет безвозвратно потеряно.
Глаукома
Артрит может оказывать негативное влияние на глаза, одна из наиболее опасных болезней, возникающих как осложнение артрита – это глаукома. Патология связана с повышением внутриглазного давления. В результате нарушается питание сетчатки и поражается зрительный нерв.
Опасность патологи заключается в отсутствии специфических симптомах на ранних стадиях развития. При глаукоме чувствует боль и давление в глазах, затем появляются слепые пятна, а со временем начинается быстропрогрессирующая слепота.
Лечение болезни на ранних стадиях осуществляется с помощью сосудорасширяющих офтальмологических капель, которые снижают глазное давление. При прогрессирующей глаукоме практикуется хирургическое лечение.
Окклюзия сосудов сетчатки
Еще одно опасное осложнение – это окклюзия сосудов сетчатки глаза. Патология характеризуется блокированием сосудов и внезапным прекращением кровоснабжения сетчатки. Симптомы этого нарушения проявляются спонтанной слепотой, которая достаточно быстро проходит.
Медикаментозного лечения этого осложнения нет, для нормализации кровоснабжение применяется хирургическое лечение.
Воспаление конъюнктивы
При инфекционных артритах часто развивается воспаление конъюнктивы глаза. Конъюнктивит достаточно часто возникает у детей на фоне реактивного артрита. Это заболевание является частью синдрома Рейно, развивающегося при тяжелых формах артрита.
Конъюнктивит характеризуется следующими симптомами:
- покраснение глаз;
- зуд и жжение в глазах;
- наличие гнойного отделяемого;
- закисание глаз.
Для лечения используют антибактериальные глазные капли. Если конъюнктивит часто рецидивирует, офтальмолог может подобрать витаминные капли для глаз, повышающие местный иммунитет.
Диагностика
Диагноз ставится на основании осмотра офтальмологом и сбора анамнеза. Дополнительно назначается исследование сосудов глаз и измерение глазного давления. Как правило, диагноз ставится без каких-либо трудностей, терапия подбирается достаточно просто.
Медикаментозное лечение
Антигистаминные средства могут назначаться для устранения сухости и раздражения глаз
При поражении глаз на фоне артрита могут применяться следующие препараты:
- кортикостероиды;
- антигистаминные средства;
- витаминные капли;
- антибактериальные препараты.
Кортикостероиды в каплях применяются при сильном воспалительном процессе. Наиболее распространенные офтальмологические препараты – это капли Софрадекс, Нормакс, Дексаметазон. Эти препараты применяют коротким курсом, из-за риска развития побочных эффектов.
Антигистаминные средства могут назначаться для устранения сухости и раздражения глаз. Наиболее распространенные препараты этой группы – капли Аллергодил, Кромогексал, Алломид. Они также применяются при неинфекционном конъюнктивите.
Витаминные капли назначаются при прогрессирующей катаракте. В терапии этого заболевания используют препараты Квинакс и Катахром. Эти капли уменьшают скорость прогрессирования болезни и позволяют отсрочить проведение операции по замене хрусталика.
Антибактериальные препараты применяют в терапии конъюнктивита. Для устранения бактериального воспаления назначают препараты Флоксал, Окомистин, Норфлоксацин.
При глаукоме необходимо использовать средства, которые снижают глазное давление. По назначению врача может применяться препарат Арутимол или Глаупрост.
Хирургическое лечение
Хирургическое лечение – единственно эффективный метод при некоторых поражениях глаз
Оперативные методы лечения применяются при глаукоме, катаракте и нарушении кровоснабжения сетчатки. При глаукоме операция направлена на снижение глазного давления посредством расслабления сосудов. В терапии катаракты практикуется полная замена хрусталика.
Народные средства не могут восстановить зрения при поражении глаз на фоне артрита. Применять их можно только как симптоматическую терапию при конъюнктивите или синдроме сухого глаза. С этой целью рекомендуется прикладывать к глазам ватные диски, смоченные в зеленом чае или отваре ромашки.
Увлажнить глаза при синдроме сухого глаза поможет сок алоэ. Его закапывают в каждый глаз, предварительно смешав с чистой водой в пропорциях 1 к 5.
Прогноз
При своевременной диагностике осложнений на глаза при артрите, прогноз на выздоровление, как правило, благоприятный. Медикаментозная терапия позволяет остановить прогрессирование заболевания, а хирургическое лечение эффективно восстанавливает зрение. Особую опасность представляет глаукома. В запущенных формах болезнь не лечится даже посредством операции, и может приводить к полной утрате зрения.
Чтобы не допустить развития осложнений на глаза при артрите, необходимо соблюдать рекомендации врача и не запускать болезнь.
Источник