Варикоз и артроз одновременно

Остеоартроз (ОА) — наиболее распространенное заболевание суставов, встречающееся примерно у 11–13% населения земного шара, чаще у женщин [1]. Так, в возрасте 50–59 лет ОА опорных суставов выявляется у 16% российских женщин [2]. Хронические заболевания вен также широко распространены в популяции. По результатам российского исследования ДЕВА, в котором было обследовано 3788 женщин от 18 до 65 лет, варикозную болезнь (ВБ) нижних конечностей имели 21,7% участниц [3]. Имеются также данные о частом сочетании этих болезней [4–6]. Неясно, является ли это сочетание случайностью в силу широкой распространенности обоих заболеваний в популяции или общности факторов риска (возраст, женский пол, ожирение, повышенная нагрузка на нижние конечности и др.) [3, 7–10], либо у двух заболеваний есть общие механизмы развития, например, дисплазия соединительной ткани [11–13]. Вместе с тем практический интерес представляет вопрос их возможного взаимного влияния друг на друга, в частности, способствует ли сопутствующая патология вен нижних конечностей более тяжелому течению ОА. Это определило цель данного исследования — выявить факторы риска развития ВБ нижних конечностей у пациенток с ОА коленных суставов и оценить возможное влияние ВБ нижних конечностей на клинические проявления гонартроза.

Материалы и методы исследования

Исследование проведено на кафедре профилактической и семейной медицины ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» (УГМУ) Минздрава России на базе городского ревматологического центра городской клинической больницы № 40. Проведение исследования одобрено комитетом по этике УГМУ. Перед включением в исследование все пациенты подписали информированное согласие.

Отбор пациентов в исследование

Набор пациентов производился на приеме ревматолога. Критерии включения в исследование:

• женский пол;
• возраст 40–60 лет включительно;
• наличие ОА коленных суставов в соответствии с клиническими, лабораторными и рентгенологическими критериями Американского колледжа ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) 1986 г. [14].

Критерии невключения в исследование:

• указания на перенесенные тяжелые травмы нижних конечностей;
• наличие в анамнезе операций на суставах нижних конечностей;
• перенесенные ранее воспалительные заболевания суставов;
• клинические признаки ОА тазобедренных суставов;
• наличие заболеваний позвоночника, сопровождающихся признаками радикулопатии;
• нейропатическая боль в нижних конечностях;
• тромбоз глубоких вен нижних конечностей в анамнезе;
• врожденные аномалии вен нижних конечностей.

Таким образом, в исследование не включались пациентки с возможным вторичным ОА коленных суставов и женщины, имевшие заболевания, которые могли бы затруднить оценку клинических проявлений ОА коленных суставов и ВБ вен нижних конечностей. Всего в исследование включено 85 пациенток.

Методы исследования

Всем пациенткам было проведено клиническое обследование, включавшее сбор жалоб и объективный осмотр с акцентом на симптомы ОА и состояние вен нижних конечностей, выполнена оценка возможных факторов риска ВБ. Тяжесть ОА оценивалась по индексу Лекена (M. Lequesne) [15]. Всем выполнена рентгенография коленных суставов в двух проекциях с оценкой по I. Kellgren & I. Lawrence (1957). Диагноз ВБ выставлялся в соответствии с международной классификацией CEAP [16], согласно которой подкожные вены нижних конечностей диаметром более 3 мм в положении стоя, имеющие узловатый и/или извитой вид, расценивались как варикозно расширенные вены (варикоз), что соответствует клиническому классу С2. Отек нижних конечностей соответствует С3 клиническому классу. За трофические нарушения кожи и подкожной клетчатки нижних конечностей принимали наличие гиперпигментации голеней и/или признаки венозной экземы, липодерматосклероз и/или белую атрофию кожи (класс С4). Наличие заживших или открытых венозных язв соответствует классу С5–С6. Хроническая венозная недостаточность диагностируется при наличии клинических проявлений С3–С6 [16].

Все участницы были также обследованы с целью выявления признаков дисплазии соединительной ткани (ДСТ). За основу были взяты критерии степени выраженности ДСТ Т. Ю. Смольновой (2003) [17], из которых для большей уверенности мы отобрали для анализа следующие проявления ДСТ: вентральные грыжи, спланхптоз, а также неоднократные вывихи одного сустава или вывихи двух и более разных суставов в анамнезе. Выбор этих признаков ДСТ был обусловлен их яркой клинической картиной и относительно простым выявлением по данным анамнеза или физикального осмотра. Для выявления спланхптоза задавались вопросы о наличии в анамнезе опущения матки, почек, органов желудочно-кишечного тракта, при этом опущение хотя бы одного из перечисленных органов расценивалось как спланхптоз. Проводилась также оценка гипермобильности суставов по тесту Бейтона [11].

Статистическая обработка проводилась с помощью программы Statistica 6. Для описания количественных нормально распределенных данных использовалось среднее значение показателя и стандартное отклонение, для количественных ненормально распределенных признаков — медиана и интерквартильный интервал. Сравнение количественных признаков при условии нормального распределения проводилось с использованием теста Стьюдента. Количественные ненормально распределенные признаки оценивались с помощью теста Манна–Уитни. Качественные бинарные переменные сравнивались с помощью двустороннего точного теста Фишера. Статистически значимыми считались различия при р < 0,05.

Результаты

Среди 85 пациенток с ОА коленных суставов у 37 (43%) человек была диагностирована ВБ нижних конечностей (класс С2 согласно критериям СЕАР), они составили основную группу. Среди них венозный отек нижних конечностей (класс С3) имели 17 участниц (46%), трофические изменения кожи и подкожных тканей (класс С4) 7 человек (19%), пациенток с открытыми или закрытыми венозными язвами в исследовании не было. Всего пациенток с признаками хронической венозной недостаточности (класс С3–С6) было 24 (65%). Операцию по поводу ВБ нижних конечностей перенесли 4 человека (10%). Оставшиеся 48 (57%) человек не имели признаков ВБ нижних конечностей и составили контрольную группу.

Основная и контрольная группы не различались по возрасту (53,3 ± 6,3 и 53,8 ± 4,4 года соответственно, р = 0,69), по индексу массы тела (ИМТ) (33 ± 7,4 и 32,2 ± 6,3 кг/м2 соответственно, р = 0,58), по частоте ожирения (ИМТ ≥ 30 кг/м2) (54% и 65% соответственно, р = 0,4). Также не было различий в доле женщин, находящихся в периоде менопаузы (81% основной и 83% контрольной групп, р = 0,8), в продолжительности менопаузы: в основной группе медиана 5 лет (нижний квартиль 3, верхний 9 лет), а в контрольной 7 лет (нижний квартиль 3, верхний 10 лет), р = 0,58.

При анализе факторов риска ВБ нижних конечностей выявлено, что отягощенная по ВБ нижних конечностей наследственность у женщин основной группы регистрировалась чаще, чем в контрольной группе (относительный риск 1,9, 95% ДИ 1,2–3,1). Различий по другим возможным факторам риска ВБ нижних конечностей не получено (табл.).

Мы также провели сравнение частоты различных признаков ДСТ в сравниваемых группах (табл.). Оказалось, что у пациенток с ОА, имевших также патологию вен, в анамнезе почти в два раза чаще отмечалось опущение одного и более органа (почек, матки, органов желудочно-кишечного тракта) по сравнению с женщинами контрольной группы (относительный риск 1,65, 95% ДИ 1,0–2,7). У них также чаще выявлялись неоднократные вывихи одного или вывихи двух и более суставов (относительный риск 1,8, 95% ДИ 1,2–2,9). Гипермобильность суставов на момент осмотра не отличалась в обеих группах.

Для изучения возможного влияния ВБ на проявления ОА коленных суставов мы провели сравнение жалоб, возраста начала заболевания, частоты обострений и объективных признаков ОА в обеих группах, но различий, включая скованность, крепитацию, нестабильность суставов, наличие синовита, бурситов, болезненность суставной щели и нарушение функции, не выявили. Не получено различий между группами и при рентгенологическом исследовании: в основной группе 2-я стадия по I. Kellgren & I. Lawrence диагностирована у 9 (30%) против 18 (38%) в контрольной группе (р = 0,6), 3-я стадия — у 2 (7%) против 2 (4%) соответственно (р = 0,6). Индекс тяжести ОА по Лекену был выше у пациенток с ОА и ВБ нижних конечностей: медиана 10 баллов (нижний квартиль 7,5, верхний квартиль 15,5), чем у пациенток с изолированным ОА — медиана 7 баллов (нижний квартиль 3, верхний 12), хотя и статистически незначимо — р = 0,4.

Обсуждение

В работах последних лет все чаще ставится вопрос о необходимости персонального подхода к прогнозу течения ОА коленных суставов с учетом всех сопутствующих состояний, заболеваний, которые могли бы повлиять на прогрессирование, тяжесть проявлений или ответ на терапию ОА. Так, предпринимаются первые попытки создания персонального калькулятора для расчета риска прогрессирования ОА коленных суставов по аналогии со шкалами оценки риска развития кардиоваскулярных событий SCORE или остеопоротических переломов FRAX [18]. Мы предположили, что, несмотря на общность некоторых факторов риска ОА коленных суставов и ВБ вен нижних конечностей, последняя может чаще развиваться у пациентов с ОА, имеющих дополнительные, свойственные именно ей, факторы риска, а также что поражение вен нижних конечностей может усугублять проявления и тяжесть суставного процесса.

Наше исследование показало, что общие для двух заболеваний факторы риска, такие как поднятие тяжестей более 10 кг, длительное пребывание на ногах, профессиональные занятия спортом, с одинаковой частотой встречались у пациенток с ОА независимо от наличия или отсутствия ВБ. Логично было бы предположить более высокий ИМТ в группе женщин, имевших сочетанную патологию суставов и вен, но это также не было обнаружено. Вероятно, нет прямой зависимости между степенью ожирения и количеством болезней, связанных с ним.

Частота специфичных для хронических заболеваний вен факторов риска, таких как вынашивание беременностей, запоры, длительное пребывание в положении сидя, применение менопаузальной заместительной гормональной терапии, ношение высокого каблука, также не различалась в группах. Пациентки, имевшие сочетание ОА с болезнью вен, лишь чаще указывали на наличие ВБ у родственников. Интересно, что российская исследовательская программа ФАКТ, охватившая 8840 пациентов с хронической венозной недостаточностью (ХВН) и также выявившая подобную зависимость, показала, что на риск развития ХВН как у женщин, так и у мужчин в большей степени влияет расширение вен у матери, чем у отца [10]. Особый интерес представляет еще один фактор риска обоих заболеваний — ДСТ. На сегодня четко описаны внешние и висцеральные признаки наследственных нарушений соединительной ткани по многим органам и системам органов [11–13], при этом единых подходов к оценке тяжести ДСТ нет. Поскольку наше исследование не было проспективным и целью своей работы мы не ставили изучить ДСТ как фактор риска ОА и ВБ, мы ограничились сравнением групп по трем наиболее ярким признакам: вентральные грыжи в анамнезе, спланхптоз, неоднократные вывихи одного или вывихи двух или более суставов. Все эти признаки, согласно критериям Т. Ю. Смольновой, относятся к тяжелым проявлениям ДСТ, набирают большее количество баллов и трактуются как «тяжелые проявления и состояния, приводящие к хирургическим вмешательствам или имеющие показания к ним, а также изменения анатомических взаимоотношений, приводящие к нарушению функции органов» [17]. В нашем исследовании в группе с сочетанием ОА коленных суставов и ВБ нижних конечностей неоднократные вывихи и подвывихи суставов встречались в два раза чаще, чем в группе с изолированным ОА. Опущение матки, почек или органов желудочно-кишечного тракта в анамнезе также чаще имели пациентки с ОА и поражением вен. Вместе с тем тест Бейтона, характеризующий гипермобильность суставов на момент исследования, не различался между группами, хотя балл был несколько выше у пациенток с ОА и ВБ (2 балла против 0 в группе изолированного ОА), но статистически незначимо (р = 0,53). Это представляется закономерным, так как гипермобильность суставов обладает наименьшей диагностической чувствительностью среди внешних признаков наследственных нарушений соединительной ткани и уменьшается с возрастом [11]. Таким образом, в нашей группе пациентки с сочетанием ОА коленных суставов и ВБ нижних конечностей имели в анамнезе больше проявлений дисплазий (спланхптоз, повторные вывихи суставов) по сравнению с пациентками с ОА коленных суставов без поражения вен.

По нашим данным, наличие ВБ нижних конечностей не влияло на клинические проявления ОА коленных суставов. Индекс Лекена был выше в группе с сочетанием ОА коленных суставов и ВБ нижних конечностей, но разница не достигла статистической значимости.

Предположение, что заболевание вен нижних конечностей может усугублять проявления ОА коленных суставов, представляется логичным. Так, ранее на группе пациентов с ОА коленных суставов (158 человек в возрасте от 40 до 78 лет, 96,8% женщин) было показано, что сочетание ОА с ВБ нижних конечностей или посттромбофлебитическим синдромом сопровождается усилением интенсивности боли в суставах в покое и при движении (по ВАШ) и снижением функциональной активности по индексам Лекена и WOMAC [5]. Р. М. Нагибин и соавт. выявили, что у пациентов с сочетанием гонартроза и венозной гипертензии в нижних конечностях отмечается более высокая интенсивность ночных болей и функциональная недостаточность по WOMAC [19]. Однако имеются и другие данные. Так, в работе Э. А. Щеглова и соавт. при сравнении группы пациентов с ОА коленных суставов и признаками ХВН на фоне ВБ нижних конечностей (40 пациентов, средний возраст 54,3 ± 7,9 года, 85% женщин) с группой пациентов с ОА коленных суставов без проявлений ХВН (40 человек, средний возраст 58,1 ± 8,2 года, 80% женщин) показано, что пациенты с поражением вен отмечали усиление болевого синдрома по ВАШ только в вечерние часы, различий между группами по интенсивности болей в утренние часы, а также по индексу Лекена и WOMAC не было получено [20]. Очевидно, что различия результатов приведенных исследований могут быть связаны с возрастным, половым составом участников, с поставленными задачами, а также с использованием разных классификационных подходов и методов диагностики. Так, одни исследователи оценивали влияние ВБ с признаками ХВН, другие — влияние хронических заболеваний вен нижних конечностей на течение ОА коленных суставов. Кроме того, не всегда понятно, что подразумевалось исследователями под термином ХВН — наличие отечности голеней или тяжелые изменения трофики тканей, венозные язвы. В нашей работе отсутствие убедительных различий между группами по тяжести течения ОА коленных суставов (индекс Лекена), возможно, связано с тем, что пациентки с ВБ не имели тяжелых проявлений ХВН (изменения кожи и подкожной клетчатки имели только 19% участниц, а венозных язв открытых или заживших не было) и умеренные проявления ХВН не отразились на тяжести ОА.

Наше исследование имеет ограничения. Дизайн одномоментного исследования не позволил дать клиническую характеристику остеоартроза в динамике, а ретроспективный анализ признаков дисплазии соединительной ткани дал возможность изучить лишь узкий спектр ее проявлений. Нами не изучалось качество жизни, и в исследовании не было пациенток с тяжелыми проявлениями ХВН.

Таким образом, отягощенная по ВБ нижних конечностей наследственность и дисплазия соединительной ткани могут являться факторами риска развития ВБ нижних конечностей у пациенток с ОА коленных суставов. Возможное влияние дисплазии соединительной ткани на одновременное развитие ОА и ВБ нижних конечностей требует более глубокого изучения в специально спланированных исследованиях. Нельзя исключить, что на тяжесть течения ОА коленных суставов влияет не столько ВБ нижних конечностей, сколько степень ХВН.

Литература

1. Алексеева Л. И. Современное лечение остеоартроза // Фарматека. 2012. S1–12. С. 22–27.
2. Данчикова А. М., Батудаева Т. И., Меньшикова Л. В. Распространенность остеоартроза крупных суставов среди жителей республики Бурятия // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2011. № 1 (77). С. 205–208.
3. Золотухин И. А. Хронические заболевания вен у женщин: результаты российского скринингового исследования ДЕВА // Consilium Medicum. Приложения. 2008. № 8. С. 128–131.
4. Насонова В. А. Остеоартроз — проблема полиморбидности // Consilium Medicum. 2009. № 2. С. 5–7.
5. Салихов И. Г., Лапшина С. А., Мясоутова Л. И., Кириллова Э. Р., Мухина Р. Г. Остеоартроз и заболевания периферических вен нижних конечностей: особенности сочетанной патологии // Терапевтический архив. 2010. № 5. С. 58–60.
6. Щеглов Э. А., Везикова Н. Н., Карцова И. В., Рыбаков В. И., Хейфец И. В. Алгоритм ультразвуковой диагностики при сочетании варикозной болезни и остеоартроза коленных суставов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2012. № 5 (1). С. 14–19.
7. Лесняк О. М. и др. Остеоартроз крупных суставов нижних конечностей. Руководство для врачей первичного звена. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. 144 c.
8. Золотухин И. А. Факторы риска хронической венозной недостаточности нижних конечностей и возможности ее медикаментозного лечения // Consilium Medicum, Хирургия. 2006. Т. 8. № 1. С. 40–43.
9. Савельев В. С., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хронические заболевания вен в Российской Федерации. Результаты международной исследовательской программы VEINCONSULT // Флебология. 2010. № 3. С. 9–12.
10. Богачев В. Ю., Золотухин И. А., Кузнецов А. Н. Хронические заболевания вен нижних конечностей: современный взгляд на патогенез, лечение, профилактику // Флебология. 2008. № 1. С. 43–50.
11. Шостак Н. А. Правдюк Н. Г Котлярова Л. А. Гипермобильный синдром: взгляд интерниста // Современная ревматология. 2012. № 1. С. 24–28.
12. Тюрин А. В., Давлетшин Р. А. К вопросам патогенеза остеоартрита и дисплазии соединительной ткани // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. № 8 (4). С. 80–83.
13. Викторова И. А. Коншу Н. В. Остеоартроз у пациентов с семейной гипермобильностью суставов: стратификация риска возникновения и типа прогрессирования // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2014. № 4 (9). С. 310–314.
14. Altman R., Asch E., Bloch D. Development of criteria for the classification and reporting of osteoarthritis. Classification of osteoarthritis of the knee. Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee of the American Rheumatism Association // Arthritis Rheum. 1986. Vol. 29. 8. P. 1039–1049.
15. Leguesne M., Mery C. The algofunctional indices for hip and knee osteoarthritis // J Reumatol. 1997. № 24. Р. 779–81.
16. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. 2013. № 2. С. 8–17.
17. Смольнова Т. Ю., Савельев С. В., Яковлева Н. И., Гришина В. Л., Баранов В. М. Феномен генерализованной цитопении у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов — как фенотипическое проявление синдрома дисплазии соединительной ткани // Медицинский вестник Северного Кавказа. 2008. № 2. С. 44–48.
18. Losina E., Klara K., Michl G. L., Collins J. E., Katz J. N. Development and feasibility of a personalized, interactive risk calculator for knee osteoarthritis // BMC Musculoskelet Disord. 2015, Oct 22. № 16. Р. 312.
19. Нагибин Р. М., Козлова О. Г. Влияние физических упражнений на течение гонартроза у больных с сопутствующей венозной гипертензией / Материалы 4 Национального конгресса терапевтов. М., 2009. C. 308.
20. Щеглов Э. А., Везикова Н. Н. Особенности клинической картины у пациентов с остеоартрозом коленных суставов и сочетанным поражением вен нижних конечностей // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 1.

Е. В. Зубарева*, 1
О. М. Лесняк**, доктор медицинских наук, профессор

* МАУ ГКБ № 40, Екатеринбург
** ФГБОУ ВО УГМУ МЗ РФ, Екатеринбург

1 Контактная информация: zubareva.elena@mail.ru