Вколоченный вывих временного зуба
Dennis J. McTigue, S. Thikkurissy 355
Перевод: Роман Рагозин
Общие данные о пациенте
- Мальчик, возраст – 2года 7 месяцев
- Пациент поступил для неотложной помощи
Рисунок 1. Лицевая фотография.
Основные жалобы и история настоящей травмы
- Травма Со слов матери: «Мой сын бегал и ударился о ступеньки в нашем доме»
- Ребёнок бегал по дому, упал и ударился о цементные ступеньки три часа назад. Мать была свидетелем момента получения травмы, по её словам ребёнок «срыгивает еду» после падения. Потерю сознания отрицает
- Ребёнок был доставлен в комнату оказания неотложной помощи, где была исключена закрытая черепно-мозговая травма
- Болевой синдром у ребёнка отсутствует
Социальная история
- Пациент является единственным ребёнком
- Мать является основным попечителем и остаётся дома
- Низкий социально-экономический статус
- Выяснить, когда проводилась последняя прививка от столбняка. В случае, если прошло 5 и более лет с последнего введения, а рана загрязнена почвой/осколками, показано введение столбнячного анатоксина (Broder и соавторы 2006, McTigue и Thikkurissy 2011)
- Исключить закрытую черепно-мозговую травму и обратиться за медицинской консультацией при наличии любого из следующих симптомов (рекомендации Центра по контролю заболеваний 2007):
— Потеря памяти
— Тошнота/рвота
— Головная боль
— Вялость/раздражительность/растерянность
— Потеря сознания - В дошкольном возрасте наблюдается пик заболеваемости травмами зубов, в некоторых отчётах указывается показатель в 35% (Hargreaves и соавторы 1999)
Первый ключевой момент – сбор анамнеза и истории травмы.
История болезни
- Со слов матери, имеются эпизоды рецидивирующего среднего отита
- Нет данных о пищевых и лекарственных аллергиях, на данный момент никакие препараты не принимает, все прививки на момент обращения действующие
Медицинская консультация
- Проведена в комнате неотложной помощи
Стоматологическая история болезни
- Отсутствует регулярный и периодический осмотр у стоматолога
- Хорошая гигиена полости рта; по словам матери, она каждый день чистит его зубы
- Диета включает всё необходимое для ребёнка данного возраста
- Используется фторсодержащая зубная паста
- Концентрация фтора в воде оптимальна
- Отсутствует история травм до сегодняшнего дня
- Поведение ребёнка соответствует возрасту, сопротивляется при попытке отделить от матери
Внешний осмотр
- Травмы мягких тканей: отмечены синяки на губе
- Других значимых признаков не обнаружено
Внутриротовой осмотр
Мягкие ткани
- Значимых изменений не выявлено
Твёрдые ткани
- Значимых изменений не выявлено
Окклюзионная оценка временного прикуса
- Мезиальная ступень между дистальными поверхностями вторых временных моляров, смыкание клыков по I классу
Другое
- Незначительное присутствие зубного налёта
- Отсутствие кариозных поражений
- Правый латеральный временный резец верхней челюсти: незначительная подвижность, дисколорит коричневого цвета отмечен в средней трети
- Правый центральный временный резец верхней челюсти: незначительная подвижность
- Левый центральный временный резец верхней челюсти: погружен в альвеолу (Рис. 2)
- Левый латеральный временный резец верхней челюсти: незначительная подвижность, дисколорит коричневого цвета отмечен в средней трети
Рисунок 2. Фотография полости рта, на которой выявляется вколоченный вывих левого временного центрального резца верхней челюсти.
Дополнительные методы исследования
- Невозможно провести рентгенографию ввиду крайне низкой готовности пациента к взаимодействию
- Тесты на жизнеспособность пульпы отложены
Диагноз и список проблем
Диагноз
- Правый латеральный временный резец верхней челюсти, правый центральный временный резец верхней челюсти, левый латеральный временный резец верхней челюсти: подвывих (сублюксация)
- Левый центральный временный резец верхней челюсти: вколоченный вывих (интрузия)
- Исключить другие травмы, например, переломы корня, перелом альвеолярного отростка и так далее
- Проведение тестов жизнеспособности пульпы в зубах временного прикуса считается сомнительным, некроз пульпы обычно определяется на основании клинической картины (Pugliesi и соавторы 2004)
- Боковая окклюзионная рентгенограмма (Рис. 3) проводится путём установки большой окклюзионной плёнки на специальный ретрактор, опускающий язык, при этом ребёнок накусывает на него, что может помочь в калибровке. Как альтернатива, если ребёнок слишком маленький, либо не идёт на контакт, сопровождающий родитель садится в кресло с ребёнком, оба закрываются защитным жилетом, а родитель держит плёнку на щеке ребёнка
- Клиническое обследование данного пациента выявило наличие внутреннего коричневатого окрашивания. Существует несколько теоретических причин появления дисколорита у детей, включая системные заболевания и применение определённых препаратов. Хотя некоторые виды окрашивания зубов подробно описаны, например, дисколорит, вызванный тетрациклином, другие, такие как внешнее окрашивание амоксициллин-клавулановой кислотой, пока недостаточно изучены (Garcia-Lуpez и соавторы 2001)
Второй ключевой момент – клиническое и рентгенологическое обследование травмы.
Рисунок 3. Пример проведения техники внеротовой боковой окклюзионной рентгенографии.
Список проблем
- Отсутствует регулярный и периодический осмотр у стоматолога
- Полная интрузия левого центрального временного резца верхней челюсти
Лечение
- Лечение не показано в данном случае
- Сообщите родителю о возможности повреждения зачатка постоянного зуба, включающую вероятность его гипокальцификации
- Инструкции к выполнению
- Избегать накусывания на травмированный сегмент до соответствующих инструкций доктора
- Следите за клиническими симптомами, такими как появление абсцесса, свища
- Последующее лечение
- Пациент наблюдался на приёме спустя один и два месяца, где отмечено минимальное повторное прорезывание
- Четырехмесячный период наблюдения: со слов матери, у пациента отсутствуют симптомы; левый центральный временный резец верхней челюсти полностью прорезался и восстановил положение
Прогноз и обсуждение
- Общий прогноз данного зуба строится на наблюдении, что зуб повторно прорезался. На рентгенограмме, сделанной через четыре месяца после травмы, не обнаружено очагов радиолюценции и периапикальной резорбции. Понимание полной картины влияния данной травмы ограничено двухмерностью рентгеновского снимка, успешное прорезывание постоянного резца является явным признаком успеха лечения
Рисунок 4. Интраоральная фотография, показывающая повторное прорезывание левого первого центрального резца верхней челюсти.
Осложнения и альтернативный план лечения
- Если участок корня оказывается обнажённым через десневые ткани, в данном случае показано удаление зуба ввиду неблагоприятного прогноза заживления
- В случае неполного или отсутствия обратного прорезывания травмированного зуба в течение шести месяцев наблюдения, показано удаление зуба, так как любые анкилотические изменения могут нарушить правильное прорезывание постоянного резца
- Нередко травме сопутствует перелом корня временного резца. Если сломанный коронковый сегмент создаёт опасность аспирации, рекомендовано удалить данный отломок, при этом оставить нетронутым апикальный сегмент корня
Рисунок 5. На рентгенограмме не выявляется очагов рентгенологического просветления и резорбции, связанной с левым центральным временным резцом верхней челюсти.
- Травма временных зубов может привести к порокам развития и гипопластическим дефектам у постоянных зубов (Рис. 6) (Sennhenn-Kirchner и Jacobs 2006)
- Большинство временных резцов с вколоченным вывихом смещаются в сторону губы (Holan и Ram 1999)
- Все зубы, подвергшиеся травматическому воздействию, должны быть исследованы на предмет возможного повреждения пульпы, которое проявляется не сразу (Flores и соавторы 2007)
- Большинство временных резцов с вколоченным вывихом (по некоторым данным – 88%) в течение шести месяцев полностью повторно прорезываются (Holan и Ram 1999)
- При отсутствии травмы зачатка постоянного зуба и перелома кортикальной пластинки кости с вестибулярной стороны, следует выбрать тактику наблюдения, потому что большинство резцов повторно прорезываются в течение шести месяцев
Третий ключевой момент – осложнения травмы.
Рисунок 6. Пример гипопластических дефектов (стрелки) на постоянных резцах, образовавшиеся как результат вколоченного вывиха временных резцов.
Другие статьи
Механизмы микробной патогенности и факторы вирулентности
José F. Siqueira, Jr. and Isabela N. Rôças 730
Оценка результата эндодонтического лечения
Yuan-Ling NG and Kishor Gulabivala 1393
Создание нескольких контактных пунктов, шаг за шагом
Murad Akhundov 2864
Источник
Этиология вывиха зуба:
— удар по зубу;
— откусывание жёсткой пищи подвижным зубом;
— нарушение техники удаления зуба и неаккуратное применение зубоврачебных щипцов и элеваторов;
— вредные привычки (например, открывание зубами бутылки). Вывих приводит к частичному или полному разрыву волокон периодонта, частичному повреждению сосудисто-нервного пучка или его разрыву.
Различают:
Схематическое изображение вариантов вывиха зуба: 1 — полный вывих; 2 — неполный вывих; 3 — вколоченный вывих
— неполный вывих зуба;
— полный вывих зуба;
— вколоченный вывих зуба.
Вывих, кроме того, может быть изолированным, сопровождаться переломом коронки или корня зуба, сочетаться с переломом альвеолярного отростка или челюсти.
Неполный вывих зуба
При неполном вывихе разрывается часть волокон периодонта. Больные жалуются на самопроизвольную боль различной интенсивности, усиливающуюся при откусывании или пережёвывании пищи, на неправильное положение зуба, его подвижность, невозможность плотно и правильно сомкнуть зубы. При внешнем осмотре отмечается отёк верхней или нижней губы, щеки, ссадины на коже, кровоподтеки, иногда раны тканей приротовой области. Рот у больного полуоткрыт, так как смыкание зубов в положении центральной окклюзии часто сопровождается болью из-за смещения зуба в направлении окклюзионной плоскости (нижнего зуба — вестибулярно, верхнего — в нёбную сторону).
В полости рта: десна отёчна, слизистая оболочка её гиперемирована, пальпация болезненная. Из зубодесневой щели может выделяться кровь. Положение коронки вывихнутого зуба по отношению к соседним зубам изменено (неправильное), она смещается в губную или оральную сторону, повёртывается вокруг оси, возвышается над окклюзионной плоскостью. Зуб подвижен в нескольких направлениях. Горизонтальная и вертикальная перкуссия его болезненная. Если покачивать зуб за коронку, то можно ощутить подвижность корня на всём его протяжении.
Неполный вывих может сочетаться с переломом коронки или корня зуба, определяться при переломе альвеолярного отростка.
На рентгенограмме корень зуба укорочен из-за его наклонного положения, апикальная часть альвеолы будет свободна от верхушки корня, а периодонтальная щель — существенно расширена у боковых поверхностей корня. При умеренном смещении определяется расширение периодонтальной щели в верхушечной части (у дна альвеолы).
Внутриротовая рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти во фронтальном отделе. Определяется расширение периодонтальной щели в области верхушек центральных резцов из-за их неполного вывиха
При неполном вывихе повреждается пульпа зуба, периодонт и костная ткань альвеолы, при этом пульпа может сохранить свою жизнеспособность, повреждаются не все волокна, возможно растяжение, частичный или полный разрыв волокон периодонта на различном протяжении. Корень зуба при этом сохраняет связь с костью лунки.
Полный вывих зуба
При полном вывихе зуб выпадает из альвеолы, сосудистонервный пучок, ткани периодонта и круговой связки зуба разрываются. Может произойти перелом края альвеолы.
Чаще вывихиваются фронтальные зубы верхней челюсти, реже — нижней.
Пациенты жалуются на боль в области лунки отсутствующего зуба, эстетический недостаток и дефект речи. При внешнем осмотре изменения не отличаются от таковых при неполном вывихе. Лунка в раннем посттравматическом периоде кровоточит или заполнена кровяным сгустком. Слизистая оболочка десны в области лунки иногда разорвана, что чаще бывает при переломе края альвеолы. Пальпация её болезненная.
На рентгенограмме определяется свободная от зуба альвеола с чёткими контурами. Возможно нарушение целости внутреннего компактного слоя, а иногда и губчатого вещества на определённом участке стенки лунки или её края.
Вколоченный вывих зуба
При вколоченном вывихе корень зуба внедряется в глубь альвеолярного отростка и тела челюсти. Это происходит при ударе по режущему краю зуба в направлении его вертикальной оси. Для вколоченного вывиха характерен полный разрыв волокон периодонта. Сосудисто-нервный пучок, как правило, разрывается. Вследствие внедрения широкой части зуба в более узкую часть альвеолы стенки её деформируются, костные балочки губчатого вещества сдавливаются и ломаются. Костномозговые пространства сплющиваются.
Клиническая картина
Больные жалуются на самопроизвольную боль в зубе, эстетический недостаток вследствие уменьшения высоты коронки, кровотечение из десны, боль при накусывании. Данные внешнего осмотра лица не отличаются от приведённых выше. В полости рта определяется значительное укорочение коронки травмированного зуба с сохранённым режущим краем. Он может выступать над десной или быть на её уровне. Коронка иногда повернута вокруг оси, наклонена орально или вестибулярно. Нередко коронка зуба не видна и определяется в глубине альвеолы при зондировании. Зуб неподвижен вследствие его механического заклинивания в костной ткани. Перкуссия его безболезненна или малоболезненна. Слизистая оболочка десны в проекции вколоченного зуба отёчная, пальпация её болезненная.
На рентгенограмме коронка вколоченного зуба проецируется в лунке, а верхушка корня — за пределами лунки. Периодонтальная щель не определяется, так как широкая часть корня, внедрившись в более узкую часть альвеолы, разрушила периодонт и контактирует непосредственно с костью стенки лунки, может быть деформация стенок альвеолы! и разрушение её дна.
Внутриротовая дентальная рентгенограмма в области верхнего бокового резца. Диагноз: вколоченный вывих бокового резца. Корень смещен в тело челюсти при попытке его выдалбливания
Лечение вывиха зуба
При неполном вывихе зуба под проводниковым обезболиванием его репонируют. В случае позднего обращения больного и укрепления зуба в неправильном положении переместить его можно с использованием ортодонтических аппаратов. После репозиции зуба проводят его иммобилизацию. Для этого используют индивидуальную шину-каппу из быстротвердеющей пластмассы. В шину надо включить не менее двух здоровых зубов с каждой стороны от вывихнутого зуба. Его режущий край выводят из окклюзии и осуществляют динамический контроль за жизнеспособностью пульпы с помощью ЭОД. Отсутствие электровозбудимости в первые 1-2 нед после травмы не всегда свидетельствует о необратимых изменениях в пульпе. Восстановление нормальных значений ЭОД пульпы возможно в течение нескольких месяцев. В случае гибели пульпы её удаляют, а канал пломбируют.
Для иммобилизации вывихнутого зуба можно использовать «фрагментную ленточную шину» Г.А. Секлетова, изготовляемую врачом из полоски жести таким образом, чтобы охватывать режущий край и нёбную поверхность зуба, предотвращая его смещение.
Ленточная шина Г.А. Секлетова для фиксации зуба при его вывихе или переломе: 1, 2 — этапы изготовления шины; 3 — положение шины на зубах
Использование гладкой шины-скобы менее предпочтительно, так как фиксирующая зуб проволочная лигатура при закручивании может смещать зуб из лунки. Шины накладывают на 5-6 нед.
После неполного вывиха возможна внешняя резорбция корня, которая не прогрессирует. Выраженность её определяется степенью смещения корня зуба. Чем больше смещение, тем большая поверхность корня подвержена резорбции.
В случае полного вывиха зуба в раннем посттравматическом периоде (не позже 2 сут) проводится его реплантация. Она не показана при разрушении стенок лунки, развившемся воспалительном процессе и выраженном разрушении вывихнутого зуба. Реплантацию проводят по общепринятой методике: вывихнутый зуб промывают и содержат в изотоническом растворе с антибиотиками. Если с момента травмы прошло не более 10 ч, можно реплантировать вывихнутый зуб, не удаляя пульпу. В этом случае пульпу удаляют через 2-3 нед после реплантации, когда становится очевидным приживление зуба, но восстановление её жизнедеятельности не происходит. После экстирпации пульпы канал временно заполняют гидрооксидом кальция, который предотвращает резорбцию корня. Позднее его заменяют пастой.
Если зуб находился вне полости рта более 10 ч, пульпу из него удаляют, а канал после обработки пломбируют фосфат-цементом со штифтом. При рассасывании части корня штифт с фосфат-цементом удерживает зуб в лунке, предотвращая его подвижность и выпадение. Перед введением зуба в лунку её промывают физиологическим раствором, стенки не выскабливают, так как более благоприятные результаты реплантации отмечены при сохранении обрывков периодонта как на поверхности корня, так и на стенках лунки.
В зависимости от степени сохранности волокон периодонта возможны три типа сращения стенок альвеолы с корнем зуба:
— периодонтальный;
— периодонтально-фиброзный;
— остеоидный.
Периодонтальный тип сращения происходит при достаточном количестве сохранённых волокон периодонта на корне зуба и стенке альвеолы. Он является наиболее оптимальным. На рентгенограмме прослеживается периодонтальная щель и граница кортикальной пластинки альвеолы.
Периодонтально-фиброзный тип сращения возникает, если периодонт сохраняется только на корне или стенках альвеолы. На рентгенограмме периодонтальная щель имеет неравномерную ширину, с участками полного его отсутствия.
Остеоидный тип сращения возникает, если периодонтальная ткань отсутствует на корне и стенках альвеолы. При этом на рентгенограмме периодонтальная щель не определяется.
После реплантации обычно происходит рассасывание корня.
Воспалительная резорбция (рассасывание) развивается на ранних сроках после реплантации (через 6-8 нед) в результате продолжающегося воспалительного процесса в окружающих тканях. Образуется патологический зубодесневой карман, усиливается подвижность зуба из-за рассасывания корня и стенок альвеолы, что приводит к необходимости его удаления.
Обменная резорбция возникает чаще, она бывает временная или постоянная. Временная резорбция прекращается спонтанно, постоянная — медленно прогрессирует. Причина обменной резорбции не выяснена. Соблюдение техники реплантации снижает её интенсивность.
Чем раньше проведена операция, тем медленнее протекает обменная резорбция. Самые хорошие результаты получены при проведении реплантации через 20-30 мин после травмы. При остеоидном типе сращения резорбция возникает рано и протекает интенсивно.
На рентгенограмме при обменной резорбции периодонтальная щель отсутствует, а в области корня определяются узуры, заполненные костной тканью.
Лечение вколоченного вывиха представляет трудности. Некоторые авторы придерживаются выжидательной тактики, рассчитанной на самопроизвольное выдвижение вколоченного зуба. Такая практика оправдывает себя при вколоченных вывихах молочных резцов: выдвижению зуба способствует продолжающееся формирование корня, если ростковая зона его не погибла вследствие травмы.
При неглубоком вколачивании зуба (коронка выстоит из альвеолы не менее чем наполовину) можно наблюдать самопроизвольное выдвижение постоянного зуба, особенно в молодом возрасте, когда ещё не закончилось формирование корня и имеется ростковая зона. При этом так называемое повторное прорезывание совпадает с окончанием формирования корня. Первые признаки самопроизвольного выдвижения зуба отмечаются через 1-6 нед после травмы.
При появлении признаков острого воспаления необходимо трепанировать зуб и удалить пульпу. Резорбция корня также происходит, но она менее интенсивная, чем при реплантации.
Выдвижение зуба маловероятно при его глубоком вколачивании, выраженном воспалительном процессе, а также при наличии хронических очагов инфекции в периапикальных тканях.
Репозицию вколоченного зуба с фиксацией на 4-6 нед можно проводить сразу или в течение 3 сут после травмы. Эта манипуляция сопровождается потерей маргинального участка альвеолы и последующей резорбцией корня, который напоминает таковую при реплантации зуба. Трепанацию коронки и удаление пульпы следует производить после укрепления зуба в лунке.
Выдвижение зуба можно проводить с помощью ортодонтических аппаратов в случае неглубокого внедрения зуба в кость, когда часть коронки позволяет зафиксировать на ней ортодонтический аппарат.
В случае развития анкилоза (сращение корня с костью) ортодонтический аппарат не всегда может его разорвать. Поэтому рекомендуется предварительно произвести люксацию зуба инструментом с целью разрушения образовавшегося соединения между цементом корня и костью. Глубоко вколоченные зубы иногда вытягивают хирургическими приёмами с целью создания более приемлемых условий для наложения ортодонтического аппарата. Ортодонтическое выдвижение зуба следует начинать сразу после травмы, так как это предупреждает анкилоз, который проявляется уже на 5-6-е сут. Кроме того, такая тактика уменьшает частоту резорбции корня. Ортодонтическое лечение у детей начинают не ранее чем через 3-4 нед после травмы.
При лечении вколоченного вывиха можно также удалить зуб с последующей его реплантацией. Удаление вколоченного зуба без его реплантации показано при развившемся анкилозе и в случае значительной травмы альвеолы при переломе её стенок.
Источник: Хирургическая стоматология : учебник (Афанасьев В. В. и др.); под общ. ред. В. В. Афанасьева. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010
Источник