Вправления вывиха предплечья по
Вывихи в локтевом суставе по частоте занимают второе место. По данным различных авторов, они составляют 18—27% всех вывихов преимущественно у молодых людей. Чаще всего вывихи предплечья возникают во время падения на вытянутую руку при переразгибании в локтевом суставе. Наблюдаются: 1) вывихи обеих костей предплечья: кзади, кпереди, кнаружи, кнутри, расходящийся вывих; 2) вывих одной лучевой кости: кпереди, кзади, кнаружи; 3) вывих одной локтевой кости. Наиболее часто встречаются задние вывихи обеих костей предплечья (90%) (рис. 80) и вывих одной лучевой кости кпереди. Остальные виды вывихов предплечья наблюдаются редко.
Рис. 80. Схема вывиха обеих костей предплечья. а — заднего; б — переднего. Задний вывих предплечья. Диагноз ставится на основании деформации сустава. Область его увеличена в окружности, болезненна, конечность находится в вынужденном полуразогнутом положении. Активные движения невозможны. При попытке пассивных движений ощущается пружинящее сопротивление. При осмотре спереди предплечье укорочено по сравнению со здоровой стороной. Локтевой отросток выступает кзади более чем обычно, расположен выше и кзади линии надмыщелков (линия Гюнтера; рис. 81). В локтевом сгибе пальпируется эпифиз плеча.
Рис. 81. Линия Понтера- прямая, соединяющая надмыщелки при выпрямленной руке (а), треугольник Понтера — при сгибании предплечья под прямым углом надмыщелки и локтевой отросток образуют вершины равностороннего треугольника (б).
Рис. 82. Вправление заднего вывиха предплечья. Лечение заднего вывиха предпочтительнее производить под наркозом. Больного укладывают на спину на стол при отведенной в плечевом и согнутой в локтевом суставах руке так, чтобы предплечье находилось в вертикальном положении. Хирург накладывает первые пальцы на локтевой отросток, надавливая на плечо больного спереди назад и одновременно проталкивая локтевой отросток вперед (рис. 82). В этот момент помощник осуществляет тягу по длине предплечья и сгибание в локтевом суставе. После вправления делают рентгеновский снимок. Проверяют пульс на лучевой артерии. Согнутый под острым углом локтевой сустав иммобилизуют задней гипсовой лонгетой на 7 дней, после чего назначают лечебную гимнастику — осторожную в первые дни и более активную с 10-го дня, сочетая ее с тепловыми процедурами. Трудоспособность восстанавливается через 20-30 дней. Передний вывих предплечья. Вправление его требует сгибания в плечевом и локтевом суставах.
Рис. 83. Вправление переднего вывиха предплечья. Помощник, производя тракцию по длине за кисть и предплечье, медленно его сгибает, в то время как хирург, поместив оба своих первых пальца на выступающий на тыльной стороне суставной конец плечевой кости, поднимает его кпереди в проксимальном направлении, одновременно продвигая остальными пальцами предплечье назад в дистальном направлении. До и после вправления вывиха необходим рентгенологический контроль. Наряду с описанным применяется и видоизмененная методика (рис. 83). После вправления помощник разгибает предплечье до тупого угла. В этом положении конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой при супинированном предплечье на 10-12 дней. При неудаче ручного вправления можно производить вправление оперативным методом, но только в том случае, если вокруг сустава нет оссификации; при наличии ее (оссификация наступает очень быстро — через 2 нед) лучше производить артродез или артропластику локтевого сустава. Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г. |
Источник
Вывих предплечья — это смещение суставных поверхностей локтевой, лучевой и плечевой кости относительно друг друга. Повреждение сопровождается резкой болью, деформацией и значительным отеком сустава. Движения невозможны. Диагноз устанавливается на основании данных осмотра и результатов рентгенологического исследования. При необходимости уточнения характера травмы дополнительно выполняется МРТ или КТ. Лечение вывихов предплечья осуществляется путем их вправления и последующей фиксации сустава гипсовой повязкой в течение 2-3 недель. После снятия гипса проводится восстановительная терапия : физиолечение, массаж, ЛФК.
Общие сведения
Вывих предплечья занимает второе место по частоте и составляет от 18 до 27% от общего числа вывихов. У детей вывих предплечья встречается чаще, нередко сочетается с переломом костей плеча и предплечья. Вывих предплечья может быть неполным (суставные поверхности частично соприкасаются) или полным (соприкосновение суставных поверхностей отсутствует). В абсолютном большинстве случаев (более 90%) в результате травмы вывихиваются обе кости предплечья. Изолированные вывихи одной из двух костей предплечья наблюдаются редко.
Патанатомия
Локтевой сустав образован суставными поверхностями плечевой, лучевой и локтевой костей и окружен тонкой суставной капсулой, которая по бокам укреплена двумя прочными связками.
Классификация
В травматологии и ортопедии выделяют следующие виды вывихов обеих костей предплечья:
- задние;
- передние;
- кнутри;
- кнаружи;
- расходящиеся вывихи.
Кроме того, могут наблюдаться изолированные вывихи лучевой кости (кзади, кпереди, кнаружи) и изолированные вывихи локтевой кости.
Виды вывиха предплечья
Задний вывих
Возникает в результате непрямой травмы (падения на переразогнутую в локтевом суставе вытянутую руку). Капсула локтевого сустава при этом разрывается, нижняя часть плеча смещается вперед. Задний вывих предплечья может сочетаться с переломом мыщелков плечевой кости у взрослых или с переломом надмыщелков плеча у детей.
Пациент с задним вывихом предплечья жалуется на резкую боль в области повреждения. Рука находится в вынужденном положении легкого сгибания. Сустав деформирован, увеличен в объеме, активные движения в локтевом суставе невозможны, при попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление. При осмотре спереди предплечье выглядит укороченным. Локтевой отросток смещен кверху и кзади. В области локтевого сгиба пальпируется нижняя часть плечевой кости.
Передний вывих
Встречается редко. Причиной переднего вывиха предплечья становится прямой удар в область локтевого сустава при согнутой в суставе руке. Такие вывихи могут сочетаться с переломом локтевого отростка. Травма сопровождается резкой болью. При осмотре выявляется удлинение предплечья на стороне поражения, западение в области локтевого отростка. Активные движения в локтевом суставе невозможны, при попытке пассивных возникает пружинящее сопротивление. Функция сустава ограничена меньше, чем при задних вывихах предплечья.
Боковые вывихи
Наблюдаются редко. Могут сочетаться с повреждением срединного или локтевого нерва с выпадением чувствительности в зоне иннервации. Как и другие вывихи, сопровождаются резкой болезненностью, невозможностью активных движений в суставе и пружинящим сопротивлением при попытке пассивных движений.
Наружный вывих предплечья возникает в результате прямого воздействия на локтевой сустав изнутри кнаружи. Редко бывает полным. Сопровождается деформацией, отеком, смещением оси сустава кнаружи. Вывих предплечья кнутри также возникает в результате прямого удара, только в этом случае удар направлен снаружи внутрь. Пациент предъявляет жалобы на резкую боль. Локтевой сустав отечен, деформирован, ось сустава смещена кнутри.
Лечение вывиха предплечья
На этапе оказания первой помощи производится фиксация поврежденной конечности. Необходимая длина шины — от кончиков пальцев до верхней трети плеча пострадавшего. Больному вводят анальгетики и транспортируют в отделение травматологии.
Вправление вывихов предплечья производится травматологом-ортопедом под общим наркозом или местной анестезией. Выбор метода вправления вывиха зависит от вида вывиха предплечья. После вправления передних и задних вывихов гипсовая повязка накладывается на 1-2 недели, после вправления боковых вывихов — на срок до 3 недель. По окончании этого срока назначают физиопроцедуры (СМТ, парафинолечение, электрофорез) и лечебную гимнастику.
Изолированные вывихи и подвывихи у детей
Такие вывихи встречаются достаточно редко. Исключение — подвывих головки лучевой кости у детей в возрасте до 5 лет. Преобладающий возраст пострадавших — от 1 до 3 лет. Повреждение возникает в результате резкого дерганья, потягивания за руку или попытки удержать ребенка за руку во время падения. Ребенок жалуется на умеренную боль в области сустава. Рука вытянута вдоль туловища, сгибание в суставе резко болезненно. Определяется болезненность при пальпации локтевого сустава, лучезапястного сустава и предплечья.
Рентгенологические исследования при данной травме малоинформативны, поэтому проводятся только в сомнительных случаях. Для вправления головки врач плавно тянет за предплечье, постепенно сгибает руку в локтевом суставе и поворачивает ладонью вниз, одновременно надавливая на головку лучевой кости. В момент вправления можно услышать характерный негромкий щелчок. Вправление подвывиха головки лучевой кости у детей производится легко, мягко и практически безболезненно. Анестезия места повреждения не требуется, поскольку доставляет ребенку больше неприятных ощущений, чем само вправление.
Литература 1. Атлас травматических вывихов/ М.И. Синило 2. Травматология и ортопедия/ под ред. Н.В. Корнилова 3. Травматология и ортопедия/ Ю.Г. Шапошников 4. Травматология/ Г.П. Котельников | Код МКБ-10 S53.1 S53.0 |
Вывих предплечья — лечение в Москве
Источник
Медицинский эксперт статьи
х
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Код по МКБ-10
S53. Вывих, растяжение и повреждение капсульно-связочного аппарата локтевого сустава.
Эпидемиология вывиха предплечья
Вывихи предплечья составляют 18-27% всех вывихов.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]
Вывих обеих костей предплечья кзади
Код по МКБ-10
S53.1. Вывих в локтевом суставе неуточнённый.
Эпидемиология
Вывих обеих костей предплечья кзади составляет около 90% всех вывихов в локтевом суставе. Вывих обеих костей предплечья кзади бывает результатом непрямого механизма травмы — падения на вытянутую руку с переразгибанием в локтевом суставе.
[8], [9], [10]
Симптомы вывиха предплечья
Пострадавшего беспокоят боль и нарушение функций в локтевом суставе, наступившее вслед за травмой.
Классификация вывиха предплечья
В локтевом суставе возможен одновременный вывих обеих костей, а также изолированный вывих лучевой и локтевой кости. В зависимости от этого различают такие виды вывихов предплечья.
- Вывих обеих костей предплечья кзади, кпереди, кнаружи, кнутри и расходящийся вывих.
- Вывих лучевой кости кпереди, кзади, кнаружи.
- Вывих локтевой кости.
Показания к госпитализации
Среди всех разновидностей нарушения конгруэнтности локтевого сустава наиболее часто встречают вывих обеих костей предплечья кзади и подвывих головки лучевой кости кпереди у детей. Эти две нозологические единицы и подлежат лечению в амбулаторных условиях. Остальные же виды вывихов встречаются редко. Устранение их сопряжено с общим обезболиванием и другими трудностями, поэтому больных следует направлять для получения помощи в дежурный стационар.
[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]
Диагностика вывиха предплечья
В анамнезе — соответствующая травма. Сустав отёчен, деформирован. По задней поверхности, на некотором расстоянии от плеча под кожей выстоит локтевой отросток. Нарушены треугольник и линия Гютера. Предплечье укорочено. Активные и пассивные движения в локтевом суставе отсутствуют. Попытка их выполнения вызывает острую боль. Отмечают положительный симптом пружинящего сопротивления.
Лабораторные и инструментальные исследования
На рентгенограммах, выполненных в двух проекциях, выявляют разобщение сочленяющихся поверхностей плеча и предплечья.
Для уточнения диагноза следует проверить двигательную функцию и кожную чувствительность в зоне иннервации локтевого, лучевого и срединного нервов.
[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24]
Лечение вывиха предплечья
Вправление предплечья осуществляют под общим или местным обезболиванием. Руку отводят и слегка разгибают в локтевом суставе. Хирург охватывает плечо пострадавшего в нижней трети двумя руками так, чтобы большие пальцы лежали на выстоящем локтевом отростке.
Помощник удерживает кисть. Производят тракцию по оси конечности, а хирург большими пальцами сдвигает кпереди локтевой отросток и головку лучевой кости при одновременном оттягивании плеча кзади и использовании его в качестве точки опоры. Если предплечье вправлено, появляются свободные пассивные движения.
Необходимо признать неправильной методику вправления заднего вывиха предплечья на согнутом локтевом суставе до угла 90°, так как при этом может произойти перелом венечного отростка.
Конечность фиксируют задней гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных костей. Обязателен рентгенологический контроль. Срок иммобилизации 5-10 дней. Затем назначают реабилитационное лечение: ЛФК, физиотерапию, водолечение. На ранних стадиях лечения не следует назначать массаж локтевого сустава, механотерапию, форсированные пассивные движения, так как они становятся грубыми раздражителями и усиливают оссификацию периартикулярных тканей.
Приблизительный срок нетрудоспособности
Трудоспособность восстанавливается через 6-8 нед.
[25], [26], [27]
Источник
Вывихи предплечья встречаются в травматологической практике сравнительно редко. По данным Josefsson, их частота составляет только 6 на 100 тысяч случаев. Средний возраст пациентов около 30 лет, в два раза чаще происходят у мужчин. Почти 40% вывихов связаны со спортивными травмами, около 10% получили вывих при ДТП.
Наиболее частой причиной вывиха является падение на вытянутую руку. По данным O’Driscoll, если при этом возникает варусное воздействие, первым разрывается наружный коллатеральный комплекс. В том случае, если включается сила, ротирующая предплечье, происходит разрыв суставной капсулы и вывих.
Последовательность разрыва стабилизаторов при падении на слегка согнутую руку может быть иной: первым разрывается медиальная локтевая коллатеральная связка MUKL, затем суставная капсула, и предплечье вывихивается. В любом случае происходит повреждение «кольца стабильности».
Классификация
Вывихи подразделяются на:
- Передние вывихи — относятся к числу крайне редких и встречаются только в 1-2% случаев.
- Задние вывихи
- Наружные
Большинство вывихов задненаружные, реже наблюдаются «чистые» наружные вывихи, ещё реже диагностируются заднемедиальные вывихи.
Помимо направления смещения, выделяют:
- Полные вывихи
- Подвывихи
При последних венечный отросток располагается напротив блока плечевой кости, разрывы боковых стабилизаторов и капсулы менее обширные, и восстановление функции происходит быстрее и более полно.
Morrey выделяет ещё дивергирующий (расходящийся) вывих предплечья. Он относится к категории крайне редких, известно только о 10 подобных повреждениях.
Отличие вывиха предплечья от вывиха голени
| Вывих голени | Вывих предплечья |
| Как правило, разрываются обе крестообразные связки и один из коллатеральных связочных комплексов («углов»). | Практически всегда разрываются как медиальная коллатеральная связка, так и наружная коллатеральная связка. |
Josefsson при оперативном лечении острых вывихов предплечья у 21 больного нашёл разрывы медиальных и латеральных коллатеральных связок у всех пострадавших.
По Morrey, факт кальцификации одной или обеих боковых связок является ещё одним косвенным доказательством их повреждений при острых вывихах.
Особенности острого вывиха
В травматологической практике перелом венечного отростка встречается очень редко. В то же время при вывихах предплечья нередко диагностируется перелом верхушки венечного отростка.
Наличие перелома верхушки венечного отростка является свидетельством отрывного механизма действия плечевой мышцы, которое чаще происходит при задних вывихах предплечья.
В тех случаях, когда при поступлении больного на рентгенограмме в боковой проекции вы видите правильные суставные взаимоотношения при наличии такого перелома, можно с большой долей вероятности предполагать, что речь идёт о спонтанно вправившемся заднем вывихе предплечья.
Другой особенностью этого перелома является образование гетеротопических оссификатов в зоне повреждения плечевой мышцы.
«Ужасная» триада
Plancher и Lucas описали «ужасную» триаду (terrible triad), при переднем вывихе предплечья:
- Разрыв медиальной коллатеральной связки
- Переломы головки лучевой кости
- Переломы венечного отростка
Исследование вывихов
В последнее время широкое распространение и внедрение в клиническую практику получила артроскопия локтевого сустава. Помимо чисто диагностических целей, выполняют различные оперативные манипуляции.
Исследование больных с травмой локтевого сустава включает в себя внимательную оценку состояния нейрососудистого статуса конечности и выполнение рентгенограмм в стандартных проекциях.
КТ может быть показана при сопутствующих переломах головки лучевой кости (он встречается в 10% вывихов предплечья), венечного и локтевого отростков и отрывных переломах надмыщелков плеча.
Необходимость в проведении МРТ возникает редко.
Необходимо обратить внимание на возможность травмы сосудов (плечевой артерии) и нервов (срединного) при задних вывихах предплечья. Лечебная тактика при разрыве плечевой артерии остаётся дискутабельной. По мнению Grimer, Brooks, Rutherford, Kelly при наличии пульсации на лучевой артерии не требуется обнажения и ревизии сосудов, а по данным Amsallem, показана перевязка артерии и восстановление плечевой вены при помощи венозного трансплантата.
Исследование проводимости срединного нерва должно быть обязательным при вывихах предплечья. Его повреждение в виде ущемления, контузии или тракционного повреждения описаны различными специалистами. В связи с этим исследование болевой чувствительности на кисти должно входить в алгоритм обследования больного с вывихом предплечья.
Особое внимание при остром вывихе предплечья необходимо обратить на дистальный радиоульнарный сустав и межкостную мембрану, чтобы не пропустить повреждение Essex-Lopresti.
Лечение острого вывиха предплечья
В основе лечения острого вывиха лежит атравматическое закрытое вправление. Во многом его результат зависит от качества анестезии. В большинстве случаев пользуются внутрисуставным введением анестетика или проводниковой подмышечной анестезией. У молодых людей с мощной мускулатурой в ряде случаев приходится прибегать к внутривенной анестезии.
При вправлении задних вывихов предплечья пользуются следующим приёмом: помощник удерживает руку на весу в положении лёгкого сгибания, кисти хирурга размещаются на задней поверхности верхней трети предплечья, перекрещённые пальцы, расположенные на передней поверхности нижней трети плеча, производят смещение плеча кзади, а одновременно с этим большие пальцы смещают предплечье кпереди.
Затруднения в репозиции чаще возникают при недостаточной анестезии, когда боль усиливает мышечный спазм и мешает вправлению. Необходимо избегать многократных попыток репозиции из-за опасности дополнительных повреждений сосудов, нервов и мягких тканей, которые могут в дальнейшем могут обусловить развитие выраженных гетеротопических оссификатов и др.
Реабилитация после вывиха предплечья
В большинстве случаев иммобилизация локтевого сустава длится не менее трёх недель, а начать полноценные тренировки разрешается не ранее чем через шесть недель с момента вправления вывиха.
Источник