Врожденный вывих бедра история болезни
Ïðèçíàêè ïåðåäíå-âåðõíåãî âûâèõà ïðàâîãî áåäðà. Óìåðåííàÿ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, íåâîçìîæíîñòü ñàìîîáñëóæèâàíèÿ. Óñòðàíåíèå âûâèõà ïîä îáùåé àíåñòåçèåé. Êîíãðóýíòíîñòü ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé. Ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Îáùèå ñâåäåíèÿ î áîëüíîì
Ôàìèëèÿ:
Èìÿ:
Îò÷åñòâî:
Äàòà ðîæäåíèÿ: 13.10.1951ã., 54 ãîäà
Îáðàçîâàíèå: ñðåäíåå
Ìåñòî ðàáîòû: èíâàëèä II ãðóïïû
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå: çàìóæåì
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ñàìàðà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 27.09.2006ã.
Äàòà íà÷àëà êóðàöèè: 05.10.2006ã.
Íàïðàâèòåëüíûé äèàãíîç:
Çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè ïðàâîãî áåäðà
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç:
Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II
ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèé: Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ôóíêöèîíàëüíûé
êëàññ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò.,I ñò., ãð. ðèñêà 2.
Í0. ÍÖÄ ïî êàðäèîëîãè÷åñêîìó òèïó. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Æàëîáû, ïðåäúÿâëÿåìûå áîëüíîé, íà ìîìåíò êóðàöèè
Íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, ãîëîâíóþ áîëü, îáùóþ ñëàáîñòü, íåâîçìîæíîñòü ñàìîîáñëóæèâàíèÿ.
âûâèõ áåäðî âûòÿæåíèå ñóñòàâíûé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Ñî ñëîâ áîëüíîé òðàâìó ïîëó÷èëà 27.09.06 ïðèìåðíî â 20.00, ïîñëå òîãî, êàê íåóäà÷íî îñòóïèëàñü è óïàëà «íà øïàãàò». Ïîÿâèëàñü ðåçêàÿ áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíû áûëè äâèæåíèÿ è îïîðà íà ïðàâóþ íîãó. Íîãà áûëà ðàçâ¸ðíóòà êíàðóæè, «ïÿòêà ñìîòðåëà íà íîñîê». Ñåñòðà ïîñòðàäàâøåé âûçâàëà áðèãàäó ñêîðîé ïîìîùè. Ñ íàïðàâèòåëüíûì äèàãíîçîì: çàêðûòûé ïåðåëîì øåéêè ïðàâîãî áåäðà áûëà äîñòàâëåíà â êëèíèêè ÑàìÃÌÓ ñ âûøåïåðå÷èñëåííûìè æàëîáàìè, áûëà ñäåëàíà ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, ãäå áûëè âûÿâëåíû ïðèçíàêè ïåðåäíå-âåðõíåãî âûâèõà ïðàâîãî áåäðà. Ïîñëå ÷åãî ãîñïèòàëèçèðîâàíà ïî ýêñòðåííûì ïîêàçàíèÿì â òðàâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå êëèíèê ÑàìÃÌÓ, ãäå áûëî ñäåëàíî óñòðàíåíèå âûâèõà ïîä îáùåé àíåñòåçèåé, äîñòèãíóòà êîíãðóýíòíîñòü ñóñòàâíûõ ïîâåðõíîñòåé, ÷åðåç ìûùåëêè áåäðà ïðîâåäåíà ñïèöà è íàëîæåíî ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ñ ãðóçîì 4,5êã.
Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîäîì èç Êóéáûøåâñêîé îáëàñòè. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî. Ïîøëà â øêîëó ñ 7 ëåò. Çàêîí÷èëà âîñåìü êëàññîâ ñðåäíåé îáùåîáðàçîâàòåëüíîé øêîëû, ïîñëå ÷åãî ïîøëà ðàáîòàòü íà Ñàìàðñêèé Ýëåêòðîìåõàíè÷åñêèé çàâîä òàáåëüùèöåé, ãäå ïðîðàáîòàëà 24 ãîäà. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò, ðåæèì òðóäà è îòäûõà ñîáëþäàåò. Æèëèùíûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Çàìóæåì ñ 27 ëåò, äåòåé íåò. Áåðåìåííîñòü îäíà, çàêîí÷èëàñü ìåäèöèíñêèì àáîðòîì ïî æåëàíèþ. Mensis ñ 14 ëåò, ðåãóëÿðíûå óìåðåííûå. Ìåíîïàóçà ñ 46 ëåò. Êëèìàêñ ïðîòåêàë áåç îñîáåííîñòåé.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé â ñåìüå íåò. Ðåàêöèÿ íà ïåíèöèëëèí — êðàïèâíèöà. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ïèùåâûå ïðîäóêòû, áûòîâóþ ïûëü, øåðñòü æèâîòíûõ, ïûëüöó ðàñòåíèé, õèìè÷åñêèå âåùåñòâà è äðóãèå ìåäèêàìåíòîçíûå ïðåïàðàòû îòðèöàåò. Ðåàêöèé íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê è âàêöèí íåò.
Ãåìîòðàíñôóçèîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
Ïåðåëèâàíèé êðîâè è å¸ çàìåíèòåëåé íå áûëî.
Ïåðåíåñ¸ííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ, îïåðàöèè, òðàâìû, ðàíåíèÿ
Áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç îòðèöàåò.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé) ñ 18 ëåò.  àíàìíåçå: ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ. Àòåðîñêëåðîç êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò.  1994 ãîäó — âûâèõ ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà.
Ñåìåéíûé àíàìíåç è íàñëåäñòâåííîñòü
Íå îòÿãîù¸í.
Ýêñïåðòíûé àíàìíåç
Èíâàëèä II ãðóïïû ñ ÿíâàðÿ 2005 ãîäà. Èíâàëèäíîñòü äàíà áåññðî÷íî ïî ðåâìàòîèäíîìó àðòðèòó.  ïåðåîñâèäåòåëüñòâîâàíèè íå íóæäàåòñÿ. Áîëüíè÷íûé ëèñò íå íóæåí.
Íàðóæíîå èññëåäîâàíèå
Îáùåå ñîñòîÿíèå áëèæå ê óäîâëåòâîðèòåëüíîìó. Ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Âûðàæåíèå ëèöà îáû÷íîå. Òåìïåðàòóðà òåëà íîðìàëüíàÿ. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, ñðåäíåå. Âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí íåò. Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, ñûïü îòñóòñòâóåò. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâûå. Îò¸êîâ íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, òîëùèíà êîæíîé ñêëàäêè íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå 2ñì. Ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, çàòûëî÷íûå, íàäêëþ÷è÷íûå, ïîäìûøå÷íûå, ëîêòåâûå è ïàõîâûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ, áåçáîëåçíåííû. Ïîä÷åëþñòíûå è ïîäìûøå÷íûå ëèìôàòè÷åñêèå óçëû 1ñì îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, óïðóãèå, íå ñïàÿíû ñ ïðèëåæàùèìè òêàíÿìè è ìåæäó ñîáîé, áåçáîëåçíåííû ïðè ïàëüïàöèè.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà
Îáîíÿíèå, âêóñ ñîõðàíåíû. VISUS OU=0,5. Îñòðîòà çðåíèÿ ñíèæåíà, ñòåêëàìè êîððèãèðóåòñÿ. Ïîëÿ çðåíèÿ ñîõðàíåíû. Ãëàçíûå ùåëè s=d, çðà÷êè s=d; äâèæåíèå ãëàçíûõ ÿáëîê â ïîëíîì îáúåìå. Ðåàêöèÿ íà ñâåò ïðÿìàÿ è ñîäðóæåñòâåííàÿ ñîõðàíåíû. Íèñòàãì íå âûÿâëåí. Ãëîòàíèå íå íàðóøåíî. Ïîëîæåíèå ÿçûêà âî ðòó — ñðåäèííîå. Íàðóøåíèÿ ðå÷è íåò. ×òåíèå è ïèñüìî áåç çàòðóäíåíèé. Íàðóøåíèÿ ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè íå âûÿâëåíî. Ïàëüïàöèÿ íåðâíûõ ñòâîëîâ áåçáîëåçíåííà. Öâåò êîæè íîðìàëüíîé îêðàñêè, ïèãìåíòàöèÿ, ïîòîîòäåëåíèå â ïðåäåëàõ íîðìû. Òðîôè÷åñêèõ íàðóøåíèé íå âûÿâëåíî. Ïîçà Ðîìáåðãà — âûïîëíèòü íåâîçìîæíî èç-çà íàëîæåííîãî ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ.
Äûõàòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ãîëîñ íîðìàëüíûé. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ïðàâèëüíàÿ. Àññèìåòðèè íåò. Íàäêëþ÷è÷íûå è ïîäêëþ÷è÷íûå ïðîñòðàíñòâà íå âûáóõàþò. Ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè 1,5ñì. Òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé. Ïðè äûõàíèè îòìå÷àåòñÿ ðàâíîìåðíîå äâèæåíèå ïðàâîé è ëåâîé ñòîðîí. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ðèòìè÷íîå, ×Ä 20 â ìèíóòó. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî. Ïðè ïåðêóññèè — ë¸ãî÷íûé çâóê, ãðàíèöû ë¸ãêèõ ñîîòâåòñòâóþò íîðìå. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ è øóìîâ íåò. Áðîíõîôîíèÿ ïðîâîäèòüñÿ îäèíàêîâî âî âñå îòäåëû ãðóäíîé êëåòêè.
Îðãàíû êðîâîîáðàùåíèÿ
Ñåðäå÷íûé ãîðá îòñóòñòâóåò. Âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Ëåâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå íà 0,5ñì âíóòðè î ëåâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè ïîëîæèòåëüíûé, ëîêàëèçîâàííûé. Ïðàâîæåëóäî÷êîâûé òîë÷îê íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè ïåðêóññèè:
Ïðàâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà | Â IV ì.ð. ïî ïðàâîé ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè |
Âåðõíÿÿ ãðàíèöà ñåðäöà |  V ì.ð. íà 0,5ñì êíóòðè îò ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè. |
Ëåâàÿ ãðàíèöà ñåðäöà | Â III ì.ð. |
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 4 ñì, íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 76 â ìèíóòó. ÀÄ 120 è 80 ìì. ðò. ñò. Ïóëüñ — 76 â ìèíóòó, ïîëíûé, ñêîðûé, òâ¸ðäûé, áîëüøîé, ðåãóëÿðíûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ. Ïóëüñ îïðåäåëÿåòñÿ êðîìå ëó÷åâîé àðòåðèè íà aa tibialis posterior et pedis dorsalis. Âèäèìîé ïóëüñàöèè ñîííûõ àðòåðèé íåò. Íàáóõàíèÿ è âèäèìîé ïóëüñàöèè øåéíûõ âåí íåò.
Îðãàíû ïèùåâàðåíèÿ
ĸñíû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. ßçûê âëàæíûé ñ óìåðåííûì æåëòîâàòûì íàë¸òîì. Íà ìèíäàëèíàõ è çåâå íàë¸òîâ íåò. Æèâîò ñèììåòðè÷íûé, îêðóãëîé ôîðìû, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò. Ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííûé. Ìåòåîðèçìà íåò. Ïóïîê âòÿíóò. Ðàñøèðåíèÿ âåí ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íåò. Ãðûæ íåò. Âèäèìàÿ ïåðèñòàëüòèêà îòñóòñòâóåò. Ïðè ïîâåðõíîñòíîé è ãëóáîêîé ïàëüïàöèè áîëåçíåííîñòè íåò. Ñèìïòîìû Ìåíäåëÿ, Ãëèí÷èêîâà è Ù¸òêèíà îòðèöàòåëüíûå. Ñòóë ðåãóëÿðíûé îôîðìëåííûé. Ïðè ïåðêóññèè ñâîáîäíîé æèäêîñòè íå âûÿâëåíî. Ïåðèñòàëüòèêà òèõàÿ.
Ãåïàòîëèåíàëüíàÿ ñèñòåìà
Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó: ïåðâûé ïðÿìîé — 9ñì, âòîðîé ïðÿìîé — 8ñì, òðåòèé êîñîé — 7ñì. Ñèìïòîì Êåðà îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîìû Îðòíåðà, ôðåíèêóñ îòðèöàòåëüíû ñ îáåèõ ñòîðîí. Õîëåäîõî-ïàíêðåàòè÷åñêàÿ òî÷êà è àêðîìèàëüíûå òî÷êè áåçáîëåçíåííû.  çîíå Øîôôàðà áîëåçíåííîñòè íåò. Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Îðãàíû ìî÷åâûäåëåíèÿ
Îáëàñòü ïî÷åê áåç èçìåíåíèé. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Äèóðåç äîñòàòî÷íûé, àäåêâàòíûé.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, îäíîðîäíîé êîíñèñòåíöèè, ìÿãêàÿ. Ãëàçíûõ ñèìïòîìîâ ãèïåðòèðåîçà íåò. Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò ïîëó è âîçðàñòó.
Status specialis
Ôîðìà ÷åðåïà — íîðìîöåôàëè÷åñêàÿ., ðóáöîâ, äåôåêòîâ â îáëàñòè ãîëîâû íåò. Êîíôèãóðàöèÿ ïîçâîíî÷íèêà s-îáðàçíàÿ. Ìóñêóëàòóðà ðàçâèòà óìåðåííî. Ñèëà ìûøö ðóê -5á, íîã-4á (ñ ëåâîé íîãè). Òîíóñ íå èçìåí¸í. Ñóõîæèëüíûå ðåôëåêñû ñ ðóê s = d ñðåäíèå, ñ ëåâîé íîãè ñðåäíèå. Ïàòîëîãè÷åñêèå ðåôëåêñû íå âûÿâëåíû.
Âî âñåõ îñòàëüíûõ ñóñòàâàõ äåôîðìàöèè íå îòìå÷àåòñÿ, ãèïåðåìèè êîæè è ïîâûøåíèÿ òåìïåðàòóðû íåò, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Äâèæåíèÿ â ïîëíîì îáú¸ìå. Ïàññèâíûå äâèæåíèÿ ðàâíû àêòèâíûì. Àêðîìåãàëèè íåò. Áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè ãðóäèíû, ð¸áåð, òðóá÷àòûõ êîñòåé íåò. Äåôîðìàöèè êîñòåé íåò. Ïåðêóññèÿ îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïîçâîíî÷íèêà è ïàëüïàöèÿ ïàðàâåðòåáðàëüíûõ òî÷åê áåçáîëåçíåííà.
Status localis íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà ðåçêóþ áîëü â îáëàñòè ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, íåâîçìîæíîñòü äâèæåíèÿ è îïîðó íà ïðàâóþ íîãó, ðàçâ¸ðíóòîå ïîëîæåíèå íîãè.
Ïðè îñìîòðå áîëüíàÿ ëåæèò, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Ïðàâàÿ íèæíÿÿ êîíå÷íîñòü ðàçîãíóòà, óìåðåííî îòâåäåíà è ðîòèðîâàíà êíàðóæè. Ïðàâûé òàçîáåäðåííûé ñóñòàâ äåôîðìèðîâàí.
Ïðè ïàëüïàöèè ïàõîâîé îáëàñòè ïîä ïóïàðòîâîé ñâÿçêîé ñïðàâà îòìå÷àåòñÿ îáðàçîâàíèå îêðóãëîé ôîðìû d=6ñì, ïëîòíîé êîíñèñòåíöèè, îòìå÷àåòñÿ íåáîëüøàÿ áîëåçíåííîñòü áåç èððàäèàöèè. Ïîëîæèòåëüíûé ñèìïòîì «ïðóæèíÿùåãî ñîïðîòèâëåíèÿ». Êðåïèòàöèÿ îòñóòñòâóåò. Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà íèæíåé êîíå÷íîñòè d=s, ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà ds. Ïðèçíàêè àòðîôèè îòñóòñòâóþò. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ïðàâîì òàçîáåäðåííîì ñóñòàâå è îïîðà íà ïðàâóþ íîãó íåâîçìîæíû. Ïðèçíàêîâ ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ è íåðâíûõ ïó÷êîâ íåò.
Status localis íà ìîìåíò êóðàöèè
Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿëà æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü.
Ïðè îñìîòðå áîëüíàÿ ëåæèò, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Íà ïðàâóþ íèæíþþ êîíå÷íîñòü íàëîæåíà ñèñòåìà ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ ñ ãðóçîì 4,5êã.
Ïðè ïàëüïàöèè ïàõîâîé îáëàñòè ïîä ïóïàðòîâîé ñâÿçêîé ñïðàâà îòìå÷àåòñÿ óìåðåííàÿ áîëåçíåííîñòü, áåç èððàäèàöèè. Ïðèçíàêîâ ïîâðåæäåíèÿ ñîñóäîâ è íåðâíûõ ïó÷êîâ íå âûÿâëåíî.
Ôóíêöèîíàëüíàÿ äëèíà ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè: 87ñì
Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ëåâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè: 80ñì
Àíàòîìè÷åñêàÿ äëèíà ñòîïû: 23ñì
Îêðóæíîñòè ñåãìåíòîâ:
· Âåðõíÿÿ òðåòü áåäðà — 61ñì
· Ñðåäíÿÿ òðåòü áåäðà — 46ñì
· Íèæíÿÿ òðåòü áåäðà — 35ñì
· Âåðõíÿÿ òðåòü ãîëåíè — 32ñì
· Ñðåäíÿÿ òðåòü ãîëåíè — 31ñì
· Íèæíÿÿ òðåòü ãîëåíè — 21ñì
Îáú¸ì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ:
1. Òàçîáåäðåííûé: | · Ñãèáàíèå — ðàçãèáàíèå — 90î · Ïðèâåäåíèå — îòâåäåíèå — 30î |
2. Êîëåííûé: | · Ñãèáàíèå — ðàçãèáàíèå — 140î |
3. Ãîëåíîñòîïíûé: | · Ñãèáàíèå — ðàçãèáàíèå — 50î · Ïðèâåäåíèå — îòâåäåíèå — 40î |
(Èçìåðåíèå äëèíû è îáú¸ìà äâèæåíèé ïðàâîé íèæíåé êîíå÷íîñòè íåâîçìîæíû èç-çà íàëîæåííîãî ñêåëåòíîãî âûòÿæåíèÿ)
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II
ôóíêöèîíàëüíûé êëàññ. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È. 05/X-2006ã.
Ïëàí äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3. Îïðåäåëåíèå ãðóïïû êðîâè è Rh
4. Êðîâü íà RW
5. Êðîâü íà ÂÈ×, HBsAg ìåòîäîì ÈÔÀ
6. Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè íà: îáùèé áåëîê, îáùèé õîëåñòåðèí, îáùèé áèëèðóáèí, ãëþêîçó.
7. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà, êîíòðîëüíàÿ ðåíòãåíîãðàôèÿ ïîñëå óñòðàíåíèÿ âûâèõà.
8. ÝÊÃ
9. Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà
10. Êîíñóëüòàöèÿ ýíäîêðèíîëîãà
Ðåçóëüòàòû äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 03.10.2006ã.
WBC | 9,7 * 103 /ml | ||
RBC | 4,87 * 106 /ml | PLT | 176 k/ul |
HGB | 14,4 g/dl | ||
HCT | 42,1% | ||
MCV | 86,4 fl | LYM | 22,9% — 2,2 * 103 /ml |
MCH | 29,6 pg | ||
MCHC | 34,2 g/dl |
Îáùèé àíàëèç ìî÷è îò 28.09.2006ã.
Öâåò: ñâåòëî-æ¸ëòûé
Ïðîçðà÷íîñòü: ìóòíàÿ
Ïëîòíîñòü: 1,025
Ãëþêîçà: íîðìà
ðÍ: 6,5
Ëåéêîöèòû: 75 â ìë
ÝÊÃ îò 03.10.2006ã.
1. Îñü ñåðäöà ñðåäèííàÿ
2. Âîëüòàæ óäîâëåòâîðèòåëüíûé
3. ×ÑÑ 80 â ìèíóòó
Ðåíòãåíîãðàôèÿ îò 27.09.2006ã.
Íà ñíèìêå ïðàâîãî òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà îïðåäåëÿåòñÿ ñìåùåíèå áåäðà ââåðõ. Ïàðàîñàëüíîå îáûçâåñòâëåíèå.
Íà êîíòðîëüíîì ñíèìêå êîíãðóýíòíîñòü â ñóñòàâå âîññòàíîâëåíà. Íåëüçÿ èñêëþ÷èòü êðåñòîâîé ïåðåëîì ãîëîâêè â âåðõíå-íàðóæíîì êâàäðàíòå.
Ðåàêöèÿ Âàññåðìàíà «îòðèöàòåëüíàÿ»
Êîíñóëüòàöèÿ òåðàïåâòà îò 03.10.2006ã.
Æàëîáû íà êîëþùèå áîëè â îáëàñòè âåðõóøêè ñåðäöà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè äûõàíèè, ìîíîòîííûå, óìåðåííûå. Áåç èððàäèàöèè.  àíàìíåçå ïåðèîäè÷åñêè ïîâûøàåòñÿ äî 150 è 100 ìì ðò. ñò.
Äèàãíîç: Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò.,I ñò., ãðóïïà ðèñêà 2. Í0. ÍÖÄ ïî êàðäèîëîãè÷åñêîìó òèïó.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Ïåðåäíå-âåðõíèé âûâèõ ïðàâîãî áåäðà.
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèé: Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò (ãîðìîíàëüíûé).
ÈÁÑ. Ñòåíîêàðäèÿ íàïðÿæåíèÿ II ôóíêöèîíàëüíûé
êëàññ. Ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü I ñò.,I ñò., ãð. ðèñêà 2.
Í0. ÍÖÄ ïî êàðäèîëîãè÷åñêîìó òèïó. Àòåðîñêëåðîç
êîðîíàðíûõ ñîñóäîâ. Õðîíè÷åñêèé êîëèò
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È. 06/X-2006ã.
Ïëàí ëå÷åíèÿ
· Ðåæèì ñòðîãèé ïîñòåëüíûé
· Ñòîë ¹ 10
· Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M. D. Signa: Âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç â äåíü.
#
· Rp.: Sol. Promedoli 1% — 1ml
M. D. Signa: Âíóòðèìûøå÷íî 1 ðàç ïðè áîëÿõ.
#
· Rp.: Ampicillini 1,0
Signa: Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàçâåñòè â 5 ìë ñòåðèëüíîãî
0,25% ðàñòâîðà íîâîêàèíà, ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî
4 ðàçà â äåíü.
#
· Rp.: Sol. Glucosi 5% — 200 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5% — 10 ml
M. D. Signa: Âíóòðèâåííî êàïåëüíî 1 ðàç â äåíü.
#
· Rp.: Riboxyni 10 ml
Sol. Actovegini 40% — 2ml
M. D. Signa: Âíóòðèâåííî ñòðóéíî 1 ðàç â äåíü.
#
· Rp.: Tabl. Egiloc 25 mg
Signa: Âíóòðü ïî 1 òàáëåòêå 1 ðàç â äåíü óòðîì.
#
· Rp.: Tabl. Phenasepami 0,01
Signa: Ïî 1 òàáëåòêå âíóòðü íà íî÷ü.
· ÓÂ× òåðàïèÿ
Äíåâíèêè
Îò 05.10.2006ã. 9:00
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, ãîëîâíóþ áîëü, îáùóþ ñëàáîñòü, íåâîçìîæíîñòü ñàìîîáñëóæèâàíèÿ. Íàëîæåííîå ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ãðóçîì 4,5êã íå áåñïîêîèò. Êîæà â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íå âîñïàëåíà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 20 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 76 â ìèíóòó. ÀÄ 120 è 80 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèóðåç â íîðìå.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È
Îò 06.10.2006ã. 10:20
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü áåç èððàäèàöèè â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà êîëþùåãî õàðàêòåðà, îáùóþ ñëàáîñòü. Íàëîæåííîå ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå íå áåñïîêîèò. Êîæà â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íå âîñïàëåíà, áåçáîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 20 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 78 â ìèíóòó. ÀÄ 125 è 80 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Îò 09.10.2006ã. 11:00
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå âûíóæäåííîå. Áîëüíàÿ ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà óìåðåííóþ áîëü â îáëàñòè òàçîáåäðåííîãî ñóñòàâà ïðè ïîïûòêå ñåñòü, íîþùóþ áîëü â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö. Íàëîæåííîå ñêåëåòíîå âûòÿæåíèå ãðóçîì 4,5êã íå áåñïîêîèò. Êîæà â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö íå âîñïàëåíà, óìåðåííî áîëåçíåííà ïðè ïàëüïàöèè.
Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ íåò. ×Ä 18 â ìèíóòó. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, ðèòì ïðàâèëüíûé ñ ×ÑÑ 74 â ìèíóòó. ÀÄ 120 è 80 ìì. ðò. ñò. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñòóë îôîðìëåííûé. Äèóðåç â íîðìå.
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È.
Ïðîãíîç
Äëÿ æèçíè: áëàãîïðèÿòíûé
Äëÿ âûçäîðîâëåíèÿ: áëàãîïðèÿòíûé
Äëÿ òðóäà: íåáëàãîïðèÿòíûé èç-çà èíâàëèäíîñòè
Ðåêîìåíäàöèè
1. Ñîáëþäåíèå ðåæèìà òðóäà è îòäûõà.
2. Èñêëþ÷èòü íàãðóçêó íà ïîâðåæäåííóþ íîãó â òå÷åíèå 3 ìåñÿöåâ.
3. Ïîñòåïåííîå óâåëè÷åíèå íàãðóçêè íà ïîâðåæä¸ííóþ êîíå÷íîñòü â ïîñëåäóþùåì.
4. Ñìàçûâàòü ðàíêè â ìåñòàõ ââåäåíèÿ ñïèö ìàçüþ «Ëåâîìåêîëü»
5. Ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà
6. Ìàññàæ
Ïîäïèñü êóðàòîðà: Æèëèíà Í.È. 09/X-2006ã.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
- Выдержка
- Похожие работы
- Помощь в написании
Передне-верхний вывих правого бедра (реферат, курсовая, диплом, контрольная)
Общие сведения о больном Фамилия:
Имя:
Отчество:
Дата рождения: 13.10.1951 г., 54 года Образование: среднее Место работы: инвалид II группы Семейное положение: замужем Место жительства: г. Самара Дата поступления: 27.09.2006 г.
Дата начала курации: 05.10.2006 г.
Направительный диагноз:
Закрытый перелом шейки правого бедра Предварительный диагноз:
Передне-верхний вывих правого бедра.
Ревматоидный артрит (гормональный).
ИБС. Стенокардия напряжения II
функциональный класс. Атеросклероз
коронарных сосудов. Хронический колит.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
Клинический диагноз:
Основной: Передне-верхний вывих правого бедра.
Осложнения: нет Сопутствующий: Ревматоидный артрит (гормональный).
ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь I ст., I ст., гр. риска 2.
Н0. НЦД по кардиологическому типу. Атеросклероз
коронарных сосудов. Хронический колит Подпись куратора: Жилина Н.И.
Жалобы, предъявляемые больной, на момент курации На умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть, головную боль, общую слабость, невозможность самообслуживания.
вывих бедро вытяжение суставный История болезни Со слов больной травму получила 27.09.06 примерно в 20.00, после того, как неудачно оступилась и упала «на шпагат». Появилась резкая боль в области правого тазобедренного сустава, невозможны были движения и опора на правую ногу. Нога была развёрнута кнаружи, «пятка смотрела на носок». Сестра пострадавшей вызвала бригаду скорой помощи. С направительным диагнозом: закрытый перелом шейки правого бедра была доставлена в клиники СамГМУ с вышеперечисленными жалобами, была сделана рентгенография правого тазобедренного сустава, где были выявлены признаки передне-верхнего вывиха правого бедра. После чего госпитализирована по экстренным показаниям в травматологическое отделение клиник СамГМУ, где было сделано устранение вывиха под общей анестезией, достигнута конгруэнтность суставных поверхностей, через мыщелки бедра проведена спица и наложено скелетное вытяжение с грузом 4,5 кг.
История жизни Родом из Куйбышевской области. Росла и развивалась нормально. Пошла в школу с 7 лет. Закончила восемь классов средней общеобразовательной школы, после чего пошла работать на Самарский Электромеханический завод табельщицей, где проработала 24 года. Вредных привычек не имеет, режим труда и отдыха соблюдает. Жилищные условия удовлетворительные. Замужем с 27 лет, детей нет. Беременность одна, закончилась медицинским абортом по желанию. Mensis с 14 лет, регулярные умеренные. Менопауза с 46 лет. Климакс протекал без особенностей.
Аллергологический анамнез Аллергических заболеваний в семье нет. Реакция на пенициллин — крапивница. Аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую пыль, шерсть животных, пыльцу растений, химические вещества и другие медикаментозные препараты отрицает. Реакций на введение сывороток и вакцин нет.
Гемотрансфузиологический анамнез Переливаний крови и её заменителей не было.
Перенесённые ранее заболевания, операции, травмы, ранения Болезнь Боткина, венерические заболевания, туберкулез отрицает.
Ревматоидный артрит (гормональный) с 18 лет. В анамнезе: ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Атеросклероз коронарных сосудов. Хронический колит. В 1994 году — вывих правого тазобедренного сустава.
Семейный анамнез и наследственность Не отягощён.
Экспертный анамнез Инвалид II группы с января 2005 года. Инвалидность дана бессрочно по ревматоидному артриту. В переосвидетельствовании не нуждается. Больничный лист не нужен.
Наружное исследование Общее состояние ближе к удовлетворительному. Положение вынужденное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Температура тела нормальная. Телосложение правильное, среднее. Варикозного расширения вен нет. Кожные покровы чистые, сыпь отсутствует. Слизистые оболочки бледно-розовые. Отёков нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, толщина кожной складки на передней брюшной стенке 2 см. Подчелюстные, шейные, затылочные, надключичные, подмышечные, локтевые и паховые лимфатические узлы не пальпируются, безболезненны. Подчелюстные и подмышечные лимфатические узлы 1 см однородной консистенции, упругие, не спаяны с прилежащими тканями и между собой, безболезненны при пальпации.
Нервная система Обоняние, вкус сохранены. VISUS OU=0,5. Острота зрения снижена, стеклами корригируется. Поля зрения сохранены. Глазные щели s=d, зрачки s=d; движение глазных яблок в полном объеме. Реакция на свет прямая и содружественная сохранены. Нистагм не выявлен. Глотание не нарушено. Положение языка во рту — срединное. Нарушения речи нет. Чтение и письмо без затруднений. Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявлено. Пальпация нервных стволов безболезненна. Цвет кожи нормальной окраски, пигментация, потоотделение в пределах нормы. Трофических нарушений не выявлено. Поза Ромберга — выполнить невозможно из-за наложенного скелетного вытяжения.
Дыхательная система Голос нормальный. Форма грудной клетки правильная. Ассиметрии нет. Надключичные и подключичные пространства не выбухают. Межрёберные промежутки 1,5 см. Тип дыхания смешанный. При дыхании отмечается равномерное движение правой и левой сторон. Дыхание глубокое, ритмичное, ЧД 20 в минуту. Болезненность при пальпации грудной клетки отсутствует. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии — лёгочный звук, границы лёгких соответствуют норме. При аускультации дыхание везикулярное, хрипов и шумов нет. Бронхофония проводиться одинаково во все отделы грудной клетки.
Органы кровообращения Сердечный горб отсутствует. Видимой пульсации нет. Левожелудочковый толчок пальпируется в V межреберье на 0,5 см внутри о левой срединно-ключичной линии положительный, локализованный. Правожелудочковый толчок не пальпируется.
При перкуссии:
Правая граница сердца | В IV м.р. по правой парастернальной линии |
Верхняя граница сердца | В V м.р. на 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. |
Левая граница сердца | В III м.р. |
Ширина сосудистого пучка 4 см, не выходит за края грудины. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Пульс — 76 в минуту, полный, скорый, твёрдый, большой, регулярный, удовлетворительного наполнения. Пульс определяется кроме лучевой артерии на aa tibialis posterior et pedis dorsalis. Видимой пульсации сонных артерий нет. Набухания и видимой пульсации шейных вен нет.
Органы пищеварения Дёсны бледно-розового цвета. Язык влажный с умеренным желтоватым налётом. На миндалинах и зеве налётов нет. Живот симметричный, округлой формы, в акте дыхания участвует. При пальпации безболезненный. Метеоризма нет. Пупок втянут. Расширения вен передней брюшной стенки нет. Грыж нет. Видимая перистальтика отсутствует. При поверхностной и глубокой пальпации болезненности нет. Симптомы Менделя, Глинчикова и Щёткина отрицательные. Стул регулярный оформленный. При перкуссии свободной жидкости не выявлено. Перистальтика тихая.
Гепатолиенальная система Печень не пальпируется. Размеры печени по Курлову: первый прямой — 9 см, второй прямой — 8 см, третий косой — 7 см. Симптом Кера отрицательный. Симптомы Ортнера, френикус отрицательны с обеих сторон. Холедохо-панкреатическая точка и акромиальные точки безболезненны. В зоне Шоффара болезненности нет. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется.
Органы мочевыделения Область почек без изменений. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Диурез достаточный, адекватный.
Эндокринная система Щитовидная железа не увеличена, однородной консистенции, мягкая. Глазных симптомов гипертиреоза нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.
Status specialis
Форма черепа — нормоцефалическая., рубцов, дефектов в области головы нет. Конфигурация позвоночника s-образная. Мускулатура развита умеренно. Сила мышц рук -5б, ног-4б (с левой ноги). Тонус не изменён. Сухожильные рефлексы с рук s = d средние, с левой ноги средние. Патологические рефлексы не выявлены.
Во всех остальных суставах деформации не отмечается, гиперемии кожи и повышения температуры нет, болезненности при пальпации нет. Движения в полном объёме. Пассивные движения равны активным. Акромегалии нет. Болезненности при пальпации и поколачивании грудины, рёбер, трубчатых костей нет. Деформации костей нет. Перкуссия остистых отростков позвоночника и пальпация паравертебральных точек безболезненна.
Status localis на момент поступления На момент поступления больная предъявляла жалобы на резкую боль в области правого тазобедренного сустава, невозможность движения и опору на правую ногу, развёрнутое положение ноги.
При осмотре больная лежит, положение вынужденное. Правая нижняя конечность разогнута, умеренно отведена и ротирована кнаружи. Правый тазобедренный сустав деформирован.
При пальпации паховой области под пупартовой связкой справа отмечается образование округлой формы d=6см, плотной консистенции, отмечается небольшая болезненность без иррадиации. Положительный симптом «пружинящего сопротивления». Крепитация отсутствует. Анатомическая длина нижней конечности d=s, функциональная длина ds. Признаки атрофии отсутствуют. Активные и пассивные движения в правом тазобедренном суставе и опора на правую ногу невозможны. Признаков повреждения сосудов и нервных пучков нет.
Status localis на момент курации На момент курации больная предъявляла жалобы на умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть.
При осмотре больная лежит, положение вынужденное. На правую нижнюю конечность наложена система скелетного вытяжения с грузом 4,5 кг.
При пальпации паховой области под пупартовой связкой справа отмечается умеренная болезненность, без иррадиации. Признаков повреждения сосудов и нервных пучков не выявлено [13, «https://referat.bookap.info»].
Функциональная длина левой нижней конечности: 87 см Анатомическая длина левой нижней конечности: 80 см Анатомическая длина стопы: 23 см Окружности сегментов:
· Верхняя треть бедра — 61 см
· Средняя треть бедра — 46 см
· Нижняя треть бедра — 35 см
· Верхняя треть голени — 32 см
· Средняя треть голени — 31 см
· Нижняя треть голени — 21 см Объём движений в суставах:
1. Тазобедренный: | · Сгибание — разгибание — 90о · Приведение — отведение — 30о |
2. Коленный: | · Сгибание — разгибание — 140о |
3. Голеностопный: | · Сгибание — разгибание — 50о · Приведение — отведение — 40о |
(Измерение длины и объёма движений правой нижней конечности невозможны из-за наложенного скелетного вытяжения) Предварительный диагноз: Передне-верхний вывих правого бедра.
Ревматоидный артрит (гормональный).
ИБС. Стенокардия напряжения II
функциональный класс. Атеросклероз
коронарных сосудов. Хронический колит.
Подпись куратора: Жилина Н. И. 05/X-2006г.
План дополнительных методов исследования
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Определение группы крови и Rh
4. Кровь на RW
5. Кровь на ВИЧ, HBsAg методом ИФА
6. Биохимический анализ крови на: общий белок, общий холестерин, общий билирубин, глюкозу.
7. Рентгенография правого тазобедренного сустава, контрольная рентгенография после устранения вывиха.
8. ЭКГ
9. Консультация терапевта
10. Консультация эндокринолога Результаты дополнительных методов исследования
Общий анализ крови от 03.10.2006 г.
WBC | 9,7 * 103 /ml | ||
RBC | 4,87 * 106 /ml | PLT | 176 k/ul |
HGB | 14,4 g/dl | ||
HCT | 42,1% | ||
MCV | 86,4 fl | LYM | 22,9% — 2,2 * 103 /ml |
MCH | 29,6 pg | ||
MCHC | 34,2 g/dl | ||
Общий анализ мочи от 28.09.2006 г.
Цвет: светло-жёлтый Прозрачность: мутная Плотность: 1,025
Глюкоза: норма рН: 6,5
Лейкоциты: 75 в мл ЭКГ от 03.10.2006 г.
1. Ось сердца срединная
2. Вольтаж удовлетворительный
3. ЧСС 80 в минуту Рентгенография от 27.09.2006 г.
На снимке правого тазобедренного сустава определяется смещение бедра вверх. Параосальное обызвествление.
На контрольном снимке конгруэнтность в суставе восстановлена. Нельзя исключить крестовой перелом головки в верхне-наружном квадранте.
Реакция Вассермана «отрицательная»
Консультация терапевта от 03.10.2006 г.
Жалобы на колющие боли в области верхушки сердца, усиливающиеся при дыхании, монотонные, умеренные. Без иррадиации. В анамнезе периодически повышается до 150 и 100 мм рт. ст.
Диагноз: Гипертоническая болезнь I ст., I ст., группа риска 2. Н0. НЦД по кардиологическому типу.
Клинический диагноз:
Основной: Передне-верхний вывих правого бедра.
Осложнения: нет Сопутствующий: Ревматоидный артрит (гормональный).
ИБС. Стенокардия напряжения II функциональный класс. Гипертоническая болезнь I ст., I ст., гр. риска 2.
Н0. НЦД по кардиологическому типу. Атеросклероз
коронарных сосудов. Хронический колит Подпись куратора: Жилина Н. И. 06/X-2006г.
План лечения
· Режим строгий постельный
· Стол № 10
· Rp.: Sol. Analgini 50% — 2ml
Sol. Dimedroli 1% — 1ml
M. D. Signa: Внутримышечно 1 раз в день.
#
· Rp.: Sol. Promedoli 1% — 1ml
M. D. Signa: Внутримышечно 1 раз при болях.
#
· Rp.: Ampicillini 1,0
Signa: Содержимое флакона развести в 5 мл стерильного
0,25% раствора новокаина, вводить внутримышечно
4 раза в день.
#
· Rp.: Sol. Glucosi 5% — 200 ml
Sol. Acidi ascorbinici 5% — 10 ml
M. D. Signa: Внутривенно капельно 1 раз в день.
#
· Rp.: Riboxyni 10 ml
Sol. Actovegini 40% — 2ml
M. D. Signa: Внутривенно струйно 1 раз в день.
#
· Rp.: Tabl. Egiloc 25 mg
Signa: Внутрь по 1 таблетке 1 раз в день утром.
#
· Rp.: Tabl. Phenasepami 0,01
Signa: По 1 таблетке внутрь на ночь.
· УВЧ терапия
Дневники От 05.10.2006 г. 9:00
Сознание ясное, положение вынужденное. Больная предъявляет жалобы на умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть, головную боль, общую слабость, невозможность самообслуживания. Наложенное скелетное вытяжение грузом 4,5 кг не беспокоит. Кожа в местах введения спиц не воспалена, безболезненна при пальпации.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 76 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный. Диурез в норме.
Подпись куратора: Жилина Н. И
От 06.10.2006 г. 10:20
Сознание ясное, положение вынужденное. Больная предъявляет жалобы на умеренную боль без иррадиации в области тазобедренного сустава при попытке сесть, боли в области сердца колющего характера, общую слабость. Наложенное скелетное вытяжение не беспокоит. Кожа в местах введения спиц не воспалена, безболезненна при пальпации.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 20 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 78 в минуту. АД 125 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
От 09.10.2006 г. 11:00
Сознание ясное, положение вынужденное. Больная предъявляет жалобы на умеренную боль в области тазобедренного сустава при попытке сесть, ноющую боль в местах введения спиц. Наложенное скелетное вытяжение грузом 4,5 кг не беспокоит. Кожа в местах введения спиц не воспалена, умеренно болезненна при пальпации.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный с ЧСС 74 в минуту. АД 120 и 80 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень не пальпируется. Стул оформленный. Диурез в норме.
Подпись куратора: Жилина Н.И.
Прогноз Для жизни: благоприятный Для выздоровления: благоприятный Для труда: неблагоприятный из-за инвалидности Рекомендации
1. Соблюдение режима труда и отдыха.
2. Исключить нагрузку на поврежденную ногу в течение 3 месяцев.
3. Постепенное увеличение нагрузки на повреждённую конечность в последующем.
4. Смазывать ранки в местах введения спиц мазью «Левомеколь»
5. Лечебная физкультура
6. Массаж Подпись куратора: Жилина Н. И. 09/X-2006г.
Показать весь текст
Источник