Врожденный вывих бедра лечение взрослого

Дисплазия тазобедренного сустава — врожденное заболевание, которое без грамотного лечения с высокой вероятностью приводит к вывиху или подвывиху головки бедренной кости. Дисплазия представляет собой недоразвитие соединительной ткани, участвующей в его формировании, в том числе и связочного аппарата. Степень недоразвития сильно варьируется: от незначительной гипермобильности до грубых нарушений подвижности.

Дисплазия ТБС взрослого человека на рентгене

Что такое дисплазия тазобедренного сустава

Это понятие включает достаточно широкий диапазон патологических изменений ТБС:

• неонатальная нестабильность;
• дисплазия вертлужной впадины;
• подвывих бедра;
• истинный вывих бедра.

Дисплазия сопровождается выраженными нарушениями биомеханики движений бедра, что приводит к перегрузке суставного хряща и раннему развитию остеоартроза у молодых людей. Поэтому очень важно выявить дисплазию ТБС у ребенка как можно раньше, так как без лечения она приводит к инвалидизации. Родители могут заподозрить это заболевание по асимметрии кожных складок на бедрах, укорочению ноги и ограничению подвижности бедра при отведении ноги в сторону.

Во всем мире дисплазия относится к широко распространенным врожденным заболеваниям — средняя частота встречаемости колеблется от 2 до 4%. Значительно больше болезни подвержен женский пол — до 80% всех пациентов это девочки. Также отмечается выраженная расово-этнические зависимость. У скандинавских народов частота встречаемости достигает 4%, у европейцев 1-2%, у южных китайцев, негров и индейцев Южной Америки почти не встречается, а больше всего подвержены этой патологии индейцы Северной Америки.

Видео биомеханики дисплазии

Почему возникает дисплазия ТБС: причины и механизмы развития

К возникновению дисплазии тазобедренного сустава приводит целый комплекс причин. При определенных обстоятельствах вероятность ее возникновения возрастает в несколько раз. Предрасполагающие факторы:

1. Наследственная предрасположенность — у детей, родители которых страдали от дисплазии, она встречается в 12 раз чаще.
2. Тазовое предлежание плода увеличивает вероятность развития дисплазии ТБС в 10 раз.
3. Токсикоз беременных.
4. Маловодие во время беременности.
5. Многоплодная беременность.
6. Большой вес ребенка при рождении.
7. Медикаментозная коррекция беременности (введение различных лекарств для сохранения беременности).

Существует несколько теорий возникновения дисплазии ТБС. В рамках гормональной теории предполагается, что одним из ключевых факторов развития патологии является дисбаланс между эстрогенами и прогестероном. В эксперименте на крысах (https://.springer.com/article/10.1007/BF00266341) было показано, что повышенное содержание эстрогенов препятствует развитию дисплазии, в то время как повышение концентрации прогестерона способствует ее формированию.

В рамках механической теории большое значение придается механическим факторам, действующим на плод в период его интенсивного роста. Так, большой размер плода и тазовое его предлежание сопровождаются более интенсивным воздействием деформирующих сил на тазобедренный сустав. Что в конечном счете и приводит к его нестабильности, вывиху или подвывиху.

Это интересно! У народов, традиции которых предусматривают тугое пеленание детей, дисплазия тазобедренного сустава встречается чаще (https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0031395514001461?via%3Dihub).

Механизм развития дисплазии ТБС непосредственно связан с его анатомо-физиологическими особенностями у детей. У детей вертлужная впадина более плоска, она расположена почти вертикально (у взрослых — наклонно), связочный аппарат более эластичен. Удержание головки бедренной кости в вертлужной впадине осуществляется за счет круглой связки, суставной губы и связочного аппарата.

В зависимости от того, какой из элементов ТБС преимущественно поражается, выделяют следующие формы дисплазии:

1. Ацетабулярная — связана с нарушением развития самой вертлужной впадины.
2. Ротационная дисплазия — обусловлена нарушением геометрии костей в горизонтальной плоскости.
3. Дисплазия, связанная с недоразвитием верхних отделов бедренной кости.

Нарушения развития одного из вышеупомянутых элементов ТБС приводят к тому, что головка бедренной кости не может удержаться в вертлужной впадине — она смещается кнаружи и вверх. При частичном выходе суставной поверхности головки за пределы впадины развивается подвывих головки. При прогрессировании процесса суставные поверхности впадины и головки утрачивают контакт, при этому суставная губа подворачивается внутрь сустава — так развивается истинный вывих бедра.

Как проявляется дисплазия тазобедренного сустава — симптомы и признаки

Родители грудного ребенка в состоянии сами заподозрить наличие у него дисплазии ТБС. Типичные признаки:

• укорочение бедра;
• ограничения в отведении бедра (в положении на спине ножки ребенка, согнутые в коленных и тазобедренных суставах, разводят в стороны, если между ними образуется угол менее 160° — вероятность дисплазии очень высокая);
• симптом «щелчка» (по-научному, называется симптом Маркса-Ортолани) — при медленном разведении согнутых ног может раздаться щелчок на стороне поражения. При этом пораженная ножка немного дергается.
• асимметрия кожных паховых, ягодичных и подколенных складок — наиболее сильно асимметрия выражена у детей старше 2 месяцев.

Асимметрия кожных складок может отсутствовать при двустороннем поражении.

Диагностика дисплазии у детей

Заподозрить дисплазию ТБС у новорожденного ребенка можно еще в период нахождения в роддоме. При подозрении на патологию врачи обязательно рекомендуют в течение 3-х недель после выписки обратиться к детскому ортопеду. Дети с сомнительным диагнозом и при наличии большого количества факторов риска осматриваются специалистом каждые 3 месяца.

Диагностика дисплазии ТБС у детей включает:

1. Клинический осмотр ребенка ортопедом. Во время осмотра врач оценивает симметричность ног, определяет наличие или отсутствие симптома Маркса-Ортолани.
2. Рентгенография тазобедренных суставов. Выполняется только детям старше 3-х месяцев, так как в более младшем возрасте этот метод диагностики не эффективен.
3. Ультрасонография тазобедренного сустава — «золотой стандарт» при постановке диагноза дисплазии.

Окончательный диагноз выставляется только при наличии клинических признаков в сумме с инструментально выявленными патологическими изменениями в суставах.

Последствия дисплазии тазобедренного сустава

Незначительные изменения в суставах, обусловленные дисплазией, в молодом возрасте могут длительное время ничем не проявляться. Но с возрастом увеличивается риск вероятности развития диспластического коксартроза. При этом, чем более выражены патологические изменения, тем в более раннем возрасте формируется коксартроз. У некоторых пациентов он развивается уже в возрасте 25-27 лет. Обычно первые симптомы коксартроза проявляются при уменьшении двигательной активности, у женщин очень часто он манифестирует во время беременности.

Типичные признаки диспластического коксартроза — внезапное начало и стремительное прогрессирование. Сначала появляются неприятные ощущения при движении, затем боли и ограничение подвижности сустава. По мере прогрессирования болезни происходит формирование порочной установки бедра — нога в тазобедренном суставе развернута кнаружи и несколько согнута.

При тяжелой дисплазии, проявляющейся истинным вывихом бедра, и несвоевременном его вправлении возможно формирование неполноценного ложного сустава. В современном мире это осложнение практически не встречается ввиду хорошей диагностики.

Методы лечения

Множество исследований (вот лишь один обзор — https://insights.ovid.com/pubmed?pmid=12089497 ) показало, что в 96% случаев патологические изменения, выявленные в ТБС у новорожденных детей с помощью УЗИ, спонтанно исчезают в течение 6 недель. Лечению должны подвергаться только те дети, у кого патологические симптомы сохраняются более 1,5 месяцев. Лечение в этом случае должно начинаться как можно раньше.

У детей используется преимущественно консервативное лечение, заключающееся в использовании различных конструкций, удерживающих бедро в определенном положении. У детей младшего возраста применяют мягкие эластичные конструкции, например, ортопедический бандаж «стремена Павлика» (Pavlik harness). Ношение бандажа обязательно дополняется ЛФК со специально разработанными комплексами упражнений и массажем ягодичных мышц.

Стремена Павлика

В тяжелом случае дисплазии при истинном вывихе бедра выполняется одномоментное вправление головки с последующим наложением гипсовой повязки. Гипсование применяется у детей в возрасте от 2 до 6 лет. В крайнем случае у детей до 8 лет прибегают к скелетному вытяжению. Продолжительность гипсовой иммобилизации может составлять несколько месяцев.

У детей старшей возрастной группы при неэффективности консервативной терапии проводят корригирующие операции. Известно несколько их разновидностей:

1. Открытое вправление вывиха.
2. Остеотомия бедренной кости — выполняется хирургическая переориентация головки бедренной кости. Это позволяет стабилизировать положение головки и стимулирует развитие вертлужной впадины (https://insights.ovid.com/crossref?an=01241398-201909000-00014).
3. Ацетабулярная остеотомия — изменение конфигурации вертлужной впадины. Цель подобных операций заключается в увеличении охвата головки бедренной кости. Достигается это разными методами: двойная и тройная остеотомия, операция по Salter/Pemberton, остеотомия по Chiari и другие операции.

Прогноз при дисплазии тазобедренного сустава очень хороший. При раннем начале лечения полного восстановления функции сустава удается добиться в большинстве случаев. Без лечения же эта патология приводит к коксартрозу, требующему в дальнейшем эндопротезирования суставов.

Неплохие результаты показывают и хирургические операции, проводимые в запущенных случаях. Периацетабулярная остеотомия, выполненная пациентам в возрасте 13-50 лет, у части которых начинался коксартроз, позволяет жить полноценной жизнью не менее 20 лет (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2505253/). Другие виды операций демонстрируют сравнимую эффективность, поэтому активно применяются в клинической практике.

Источник

Медицинский эксперт статьи

х

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Врождённый вывих бедра — тяжёлая патология, характеризующаяся недоразвитием всех элементов тазобедренного сустава (костей, связок, капсулы сустава, мышц, сосудов, нервов) и нарушением пространственных соотношений головки бедра и вертлужной впадины. Это — одно из наиболее распространённых заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей.

Анатомические, функциональные и трофические нарушения в суставе без адекватного лечения прогрессируют и приводят к тяжёлым вторичным изменениям структур сустава. Нарушаются функции опоры и движения конечности, изменяется положение таза, искривляется позвоночник, развиваются деформирующий остеохондроз и диспластический коксартроз — тяжёлое прогрессирующее заболевание, занимающее значительный удельный вес в структуре инвалидности молодых пациентов.

Код по МКБ-10

Q65.1 Врождённый вывих бедра двусторонний.

Причины врожденного вывиха бедра

Врождённый вывих возникает вследствие неправильного формирования тазобедренного сустава.

Анатомический субстрат патологии — дисплазия тазобедренного сустава — занимает одно из первых мест среди всех врождённых деформаций и встречается с частотой 1-2 на 1000 родов. Статистически достоверно преобладание патологии у девочек (1:3) на левой стороне (1:1,5), чаще встречается при ягодичном предлежании плода. Описаны случаи наследования патологии.

Заболевание намного чаще встречается у девочек, чем у мальчиков. Есть данные о том, что среди детей, родившихся с ягодичным предлежанием, частота врождённого вывиха бедра значительно выше, чем среди детей, родившихся в головном предлежании. Врождённый вывих бедра чаще бывает односторонним. Нарушения тазобедренного сустава, приводящие к развитию вывиха, могут возникнуть внутриутробно в результате воздействия многих неблагоприятных факторов: наследственных заболеваний врождённый вывих бедра у матери, другие заболевания опорно-двигательного аппарата), болезней, перенесённых матерью во время беременности, неправильное питание матери во время беременности (недостаток витаминов А, С, Д, группы В), применение лекарственных средств (в том числе антибиотиков), особенно в первые 3 мес внутриутробного развития плода, когда происходит формирование его органов.

Реализации анатомических предпосылок к вывиху бедра способствуют недоразвитие вертлужной впадины, слабость связочно-мышечного аппарата тазобедренного сустава, начало ходьбы, приводящее к качественно новым механизмам возникновения самой тяжёлой формы патологии — вывиху бедра. Установлено, что около 2-3% вывихов — тератогенные, т.е. Формируются в утробе матери на любой стадии эмбриогенеза.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Как распознать врожденный вывих бедра?

Признаки недоразвития тазобедренного сустава можно обнаружить при внимательном осмотре в первые дни жизни новорождённого, чаще при пеленании. Заметно ограничение разведения одной или обеих ножек согнутых под прямым углом в тазобедренных и коленных суставах, неодинаковое количество и разный уровень кожных складок на бёдрах. При одностороннем вывихе различаются по глубине и протяжённости паховые и ягодичные складки, не совпадают складки в подколенных ямках. На стороне вывиха складки расположены выше, их больше, они глубже и длиннее. Иногда (часто во время купания) виден симптом наружной ротации: у ребёнка, лежащего на спине, коленные чашечки контурируются сверху, а сбоку вследствие разворота ножек.

На наличие врождённого вывиха бедра может указывать слышный при пеленании хруст или щелчок в области одного или обоих тазобедренных суставов, возникающий вследствие выскальзывания головки бедренной кости из суставной впадины при приведении и выпрямлении ножек.

Если врождённый вывих бедра не диагностирован в первые месяцы жизни, не начато лечение патологии, с 5-6-месячного возраста можно обнаружить укорочение конечности. О возможности врождённого вывиха следует думать также в том случае, если ребёнок щадит одну ножку, не садится и не стоит, тем более не ходит в положенный по возрасту срок. Ортопед осматривает всех новорождённых в родильном доме, однако сразу после рождения врождённый вывих бедра не всегда удаётся установить. Повторный осмотр ребёнка ортопедом обязателен в возрасте 1-3 мес., затем в 12 мес.

В зависимости от тяжести заболевания к моменту рождения ребёнка различают следующие формы:

1. дисплазия (простое недоразвитие) суставов — соотношение в суставе головки бедренной кости и вертлужной впадины нормальное, впадина и недоразвита;
2. подвывих (головка бедра частично выходит из суставной ямки);
3. вывих (головка бедра полностью выходит из суставной впадины).

Диагностика врождённого вывиха бедра

Лечение врожденного вывиха бедра

Выздоровление с полным анатомическим восстановлением возможно только при условии раннего функционального лечения. Принципы лечения дисплазии или вывиха предполагают достижение вправления и поддержание оптимальных условий для дальнейшего развития вертлужной впадины и головки бедра. Необходимо предусматривать возможность хирургического вмешательства для изменения неблагоприятного течения болезни, остаточного подвывиха и/или остаточной дисплазии.

При поздней диагностике и, соответственно, лечении, при тяжёлых формах патологии (тератогенные вывихи) улучшения анатомических и функциональных показателей и восстановления опороспособности конечности достигают реконструктивно-восстановительными операциями на костно-суставном аппарате. Такое лечение уменьшает функциональные нарушения, улучшает прогноз жизнедеятельности и повышает социальную адаптацию в наиболее активном возрасте.

Лечение врождённого вывиха бедра

Для лечения врождённого вывиха бедра чрезвычайно важна ранняя диагностика и немедленное начало лечебных мероприятий. Каждый упущенный месяц удлиняет сроки лечения, усложняет способы его проведения и снижает эффективность.

Суть лечения врождённого вывиха бедра состоит в сгибании ножек в тазобедренных суставах и полном их разведении («положение лягушки»). В таком положении головки бедренных костей противопоставлены вертлужным впадинам. Чтобы удержать ножки в таком положении, используют широкое пеленание, ортопедические трусики, различные повязки. В этом положении ребёнок проводит длительное время (от 3 до 8 мес). За это время тазобедренный сустав нормально формируется.

При поздней диагностике заболевания для вправления вывихнутой головки бедра используют металлические шины, аппараты, а в последующем оперативные методы лечения.

Длительное вынужденное нахождение ребёнка в шине создаёт много неудобств при проведении гигиенического ухода за ним. Следует обращать внимание на чистоту шины, не допускать загрязнения испражнениями и мочой. Подмывать малыша нужно осторожно, чтобы не намокла шина. Малышу, находящемуся в шине, необходим массаж стоп и верхней половины туловища.

Ребенка можно и следует выкладывать на живот со второго месяца жизни. Для создания правильного положения тела подкладывают небольшой мягкий валик под грудную клетку, а после снятия шины высаживают ребенка так, чтобы ножки были разведены.

Физиотерапевтические процедуры — составная часть комплекса консервативного лечения. Перед наложением гипсовой повязки проводят лекарственный электрофорез с 1-2% раствором новокаина на область тазобедренных суставов или на приводящие мышцы бёдер, курс состоит из 10-12 процедур.

В период гипсовой иммобилизации и после снятия гипсовой повязки назначают процедуры, улучшающие кровообращение и минеральный электрофорез с 3-5% раствором хлористого кальция на тазобедренный сустав и 2% раствором эуфиллина, 1% раствором никотиновой кислоты на сегментарную зону (пояснично-крестцовый отдел позвоночника).

Для стимуляции ослабленных ягодичных мышц, улучшения питания сустава назначают синусоидальные модулированные токи от аппарата «Амплипульс». На курс показано 10-15 процедур. Обосновано применение лечебной физкультуры, расслабляющего массажа для приводящих мышц бедер, укрепляющего — для ягодичных мышц, 10-15 сеансов на курс, повторяемый 3-4 раза в год, через 2,5-3 мес.

Источник