Врожденный вывих надколенника у ребенка

Вывих надколенника у ребенка – травма редкая, составляющая не более 0.4% от всех травматических случаев в педиатрии. Нарушение анатомического положения части сустава – сложное повреждение, которое требует оказания незамедлительной медицинской помощи. Несвоевременное лечение приводит к ряду тяжелых осложнений, исправить которые возможно только путем хирургического вмешательства.

Врожденный вывих надколенника у ребенка проведенное консервативное лечение

Причины травмы у детей

У детей смещение чашечки, как правило, носит травматический характер. Редко встречается врожденный тип повреждения. К причинам относят такие факторы, как падение с высоты, сильный удар в коленную область.

В возрасте от 3 лет дети отличаются особой подвижностью, при этом они не имеют должного внимания и не умеют группироваться при падении. Потому любой вид физической активности, езда на велосипеде, игры на детской площадке с бегом и прыжками с высоты часто приводят к падениям, во время которых и может произойти травма.

Склонность к травматическим повреждениям

У детей вывих происходит не только в результате травмирования, но и при наличии провоцирующих факторов. Столь редкая травма достаточно часто возникает из-за анатомических особенностей надколенника (о строении можно прочитать здесь), когда связки имеют меньшую степень эластичности и стабильности.

Из-за этого достаточно лишь незначительного, но резкого сгибания конечности или получения травмы умеренной тяжести, чтобы случился разрыв связок. При нарушении целостности связочного аппарата чашечка становится нестабильной, а это и приводит к ее выходу из ложа и смещению.

Врожденный тип повреждения

Этот вид травмы является редкой аномалией. Среди патологий опорно-двигательного аппарата врожденный вывих встречается не чаще 0.45% ото всех случаев. Врожденная форма преимущественно характерна для мальчиков.

Причины – аномалии формирования и развития частей опорно-двигательного аппарата в период внутриутробного развития плода. Сопровождается спайкой волокон прямой и бедренной мышцы в ее латеральной части. Еще одна причина – травмы, полученные во время родоразрешения.

Виды врожденного вывиха

В зависимости от степени смещения суставной части, наличия или отсутствия осложнений выделяют легкий, средний и тяжелый тип повреждения. Тяжесть диагноза зависит от угла отклонения от ложа, составляющего от 9° до 13°.

По степени смещения врожденный вывих может быть полным или частичным. Особенность данного травматического повреждения в том, что оно сопровождается патологиями связочного аппарата, поэтому может постоянно повторяться, несмотря на проведенное консервативное лечение.

Врожденный вывих надколенника у ребенка

Классификация

Вывих делится на 3 вида в зависимости от того, в какую сторону происходит отклонение:

Ротационный или торсионный: разворот по вертикальной оси.
Вертикальный: разворот вокруг горизонтальной оси с вклиниванием в щель между бедренной и большеберцовой костью.
Боковой: отклонение внутрь или кнаружи.

В большинстве случаев диагностируется боковой наружный вид травмирования, реже надколенник смещается к внутренней части. Вертикальный и торсионный типы крайне редко диагностируются.

В зависимости от того, сколько времени прошло с момента получения травмы, выделяют следующую классификацию:

Свежая – произошла не более 2 дней.
Несвежая – до 3 недель.
Застарелая – более 3 недель.

Вероятность того, что у ребенка будет диагностирован несвежий или застарелый вывих практически отсутствует, поскольку симптоматическая картина ярко выражена, и родители сразу же обращают на нее внимание. Сопровождается сильной болью и невозможностью полноценно двигать конечностью. Поэтому обращение в медицинское учреждение, как правило, происходит сразу, как только возникло повреждение.

Очень важно своевременно обращаться в травматологическое отделение. У детей регенерация костной и хрящевой тканей происходит намного быстрее, нежели у взрослых. Организм запускает процесс восстановления сразу после травмирования, поэтому, если чашечка будет находиться в смещенном положении продолжительное время, начинает происходить деформация хрящей. А это впоследствии спровоцирует развитие целого ряда тяжелых осложнений.

Острый и привычный вывих

В зависимости от того, что послужило причиной выхода суставного элемента из нормального положения, вывих бывает двух видов:

Острый – случается в первый раз. Причины: травмы конечности, падения, сильные удары. Сопровождается выраженной симптоматической картиной с интенсивной болью и визуальной деформацией. Также развивается отек, проступают гематомы и кровоизлияния.
Привычный – повторяется через некоторое время после первого повреждения. Причины: неправильно или несвоевременно проведенное лечение, приведшее к ослаблению связок и мышечного аппарата. Данный вид возникает вследствие того, что в период терапии первой травмы не соблюдались все правила и врачебные рекомендации. Например, ребенок наступал на травмированную ногу, не выполнял лечебную физкультуру и в целом «неаккуратно» обращался с ногой. Чтобы уберечь ребенка от повторного травмирования, рекомендуется внимательно следить за ним в то время, когда нога зафиксирована в гипсовой лонгете, препятствовать любым попыткам нагружать ногу.Для детей применяется только общая анестезия

Симптоматическая картина

Клиническая картина имеет разную степень интенсивности и зависит от вида вывиха надколенника. Признаки острого смещения у детей и взрослых идентичны:

сильная, острая боль, возникающая непосредственно при повреждении колена;
формирование обширного отека в травмированной области;
визуальная деформация ноги: чашечка смещается в какую-либо сторону;
снижение двигательной активности или полное обездвижение;
изменение цвета кожи: приобретает красный цвет, отмечается локальное повышение температуры.

Ограниченность движений связана не только с тем, что надколенник смещен, но и с усилением болезненных ощущений, которые становятся невыносимыми. Усиливается боль и во время пальпации. Если произошло нарушение целостности кровеносных сосудов или между суставными частями были зажаты нервные окончания, отмечается чувство онемения, распространяющееся не только на сустав, но и всю конечность.

Самостоятельное вправление

Ввиду пластичности хрящей и мягких костных тканей может произойти самопроизвольное вправление. При падении на ногу с дальнейшим выходом из ложа надколенника ребенок не сразу понимает, что происходит. Он встает с упором на поврежденную конечность и от оказываемого давления чашечка сама возвращается в нормальное анатомическое положение. Но при этом нарушается стабильность связочного аппарата без возможности самостоятельного восстановления.

В момент самопроизвольного вправления наблюдается приступ сильной, но кратковременной боли. Нога при ходьбе немного подкашивается, колено временно теряет устойчивость. Наблюдается небольшой отек. Несмотря на то что надколенник сам возвращается на место, требуется как можно быстрее показать ребенка врачу. При самостоятельном вправлении, если не было правильного, дальнейшего лечения, значительно увеличивается риск повторного травмирования с необходимостью проведения операции.

Первая помощь

При повреждении конечность нужно зафиксировать, исключив какие-либо движения, чтобы не спровоцировать осложнения вплоть до перелома. Для этого накладывается медицинская шина. При ее отсутствии ровно зафиксировать ногу поможет палка или доска, равная по длине расстоянию от середины бедра до щиколотки. Чтобы снизить интенсивность боли, можно дать обезболивающее лекарство. Уменьшить отек и предупредить воспаление поможет наложение холода.

Консервативный подход

Если клинический случай первичный, нет осложнений и ребенка своевременно доставили в больницу, терапия проводится консервативными методиками. Для того чтобы вернуть надколеннику привычное положение, проводится процедура вправления. Эта манипуляция довольно болезненная. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины при вправлении у взрослых используется местный наркоз растворами Лидокаина или Новокаина. Для детей применяется только общая анестезия.

Врожденный вывих надколенника у ребенка

Врач бережно берет коленную чашечку с обеих сторон и осторожным, но уверенным движением приподнимает ее, одновременно перемещая к ложу. На этом процедура вправления заканчивается. Сразу после нее делается рентген. Он позволяет определить отсутствие осложнений и то, что надколенник занял правильное положение.

Действия после вправления

После того как чашечку вернули на прежнее место, фиксируется конечность. Учитывая тот факт, что дети отличаются чрезмерной подвижностью, накладывается плотная гипсовая повязка, исключающая совершение каких-либо движений коленом.

Срок ношения повязки составляет около 20 дней. Чтобы купировать болевой синдром и предупредить развитие воспалительного процесса, нередко возникающего вследствие повреждений суставов, назначаются противовоспалительные лекарственные средства. Для детей предпочтительным препаратом будет Ибупрофен.

Особенности диагностики и исправления врожденной травмы

Врожденная форма патологии не всегда имеет выраженные признаки, в частности, визуальное искривление сустава. Нередки случаи, когда смещение не имеет внешних проявлений и обнаруживается только тогда, когда ребенок пробует сидеть или вставать.

Скрытая симптоматика значительно замедляет своевременную диагностику, вследствие чего патология определяется на поздних стадиях, когда уже есть осложнения. Для диагностики проводится рентген. На снимке заметна деформация чашечки и ее меньшие размеры, в сравнении со здоровой конечностью.

Лечение врожденного вывиха проводится исключительно хирургическим путем. Консервативные методики не применяются из-за их абсолютной неэффективности, как и нет возможности провести процедуру вправления. В Центре спортивной травматологии и восстановительной медицины делают операции при самых сложных клинических случаях. Если случай запущенный, приходится прибегать к процедуре установки импланта.

Крайне редко, если заболевание удалось обнаружить своевременно, и оно не протекает с осложнениями, а само смещение незначительное, исправить положение можно с помощью специальной лечебной гимнастики и нескольких курсов массажа. Существует более 150 операционных техник. Какую из них выбрать в каждом клиническом случае, определяет только врач, исходя из степени тяжести деформации и возраста ребенка.

Хирургическое вмешательство

Не всегда травматическое повреждение надколенника можно вылечить консервативными методиками. Показания к операции у детей: привычный вывих, нарушение целостности стенок кровеносных сосудов или нервных окончаний, другие осложнения, требующие незамедлительного вмешательства.

Для операции используется метод артроскопии. Данный способ является максимально эффективным, нетравматичным, имеет легкий и короткий реабилитационно-восстановительный период, что особенно важно для детей. Редко при тяжелых поражениях суставного сочленения, если случай сильно запущен, приходится прибегать к имплантации.

Инновационный хирургический метод терапии – аутопластическое замещение медиального стабилизатора коленной чашечки, который не подлежит восстановлению.

Реабилитация

Вне зависимости от того, каким методом осуществлялось лечение (консервативным или оперативным), после возвращения нормального положения надколеннику наступает реабилитационный период. Основа для скорейшего восстановления двигательной активности – лечебная физкультура.

Врожденный вывих надколенника у ребенка а значит, исключается риск травмирования

Если ребенок маленький, все упражнения должны выполняться с поддержкой взрослых. Если же он уже более взрослый и в состоянии сам заниматься, то следует контролировать выполнение лечебной гимнастики, так как неправильная техника чревата повторным повреждением конечности. Реабилитационный период делится на 3 этапа.

Пассивные упражнения первого этапа

Сразу нагружать зафиксированную в гипсе ногу нельзя. Чтобы ребенок смог передвигаться, можно воспользоваться детскими костылями или ходунками, все зависит от возраста пациента. Заниматься тренировкой мышц нужно через 1-2 дня после вправления. Многим детям такие движения будут даже интересны, если проводить их в игровой форме:

сжимание и разжимание пальцев ног;
захватывание пальцами мелких предметов, разбросанных на полу;
отведение и возвращение в исходную позицию стопы.

В гимнастике рекомендуется задействовать обе ноги. Выполнять пассивные движения, которые помогут вернуть тонус мышцам, нужно как можно чаще (по несколько раз в день).

Второй реабилитационный этап

Через неделю чашечка уже достаточно окрепнет и можно приступать к активным упражнениям. Движения, которые выполняются лежа в кровати:

Скольжение по поверхности стопой.
Скольжение ногами в разные стороны, не отрывая их от поверхности.

Занятия в сидячем положении:

При поддержке рук подтягивать ноги к туловищу. В зависимости от возраста ребенок может выполнять упражнение самостоятельно либо с поддержкой взрослого.
Опустить ноги с кровати, совершать ими махи в разные стороны и по типу «маятника».
Сесть на стул, стопы поставить на пол. Совершать перекаты с пятки на носок и обратно.

За ребенком нужно следить, чтобы он не спешил и не совершал резких движений, поскольку это может привести к осложнениям и повторному выходу из ложа надколенника. Если ребенок из-за возраста не в состоянии оценить свое состояние, рекомендуется наблюдать за тем, как он себя чувствует во время гимнастики. Возникновение боли или дискомфорта являются показанием к прекращению занятий.

Третий восстановительный этап

Это поздний реабилитационный период, который начинается с момента снятия фиксирующей повязки. На этом этапе за ребенком нужно следить особенно тщательно, чтобы сразу после высвобождения конечности из гипса он чрезмерно не нагружал поврежденную конечность. Рекомендованные упражнения, помогающие полностью восстановиться:

Неглубокие приседания на здоровую ногу, вторую конечность приподнять вверх. Во время выполнения упражнения держаться за спинку стула, чтобы не упасть.
Совершение выпадов вперед и назад.
Приседание с опорой на здоровую ногу. Загипсованную конечность поместить на небольшую возвышенность, например, на несколько сложенных книг или низкую скамью.
Хождение в медленном темпе по ступенькам. Сначала следует подниматься с опорой на здоровую ногу, потом менять конечности местами. Поначалу нужно шагать по каждой ступеньке, потом медленно перешагивать через несколько. Тренироваться на лестничном марше нужно очень осторожно и в медленном темпе, обязательно придерживаясь за перила.

Когда нога полностью окрепнет, и ребенок не будет испытывать никакого дискомфорта во время выполнения физических упражнений, можно приступать к более активным занятиям. Разрешено делать глубокие приседания, ходить, присев на корточки, совершать выпады. Разрешено бегать в медленном темпе на месте, заниматься на велотренажере.

Для скорейшего укрепления мышц и связок, а также предупреждения повторного получения травмы рекомендуется посещать бассейн. Плавание преимущественно тем, что помогает проработать все группы мышц и укрепить суставы. Вместе с этим нагрузка на опорно-двигательный аппарат оказывается минимальная, а значит, исключается риск травмирования.

Врожденный вывих надколенника у ребенка

Сколько времени занимает процесс восстановления?

У детей регенерация суставной и хрящевой ткани происходит значительно быстрее, чем у взрослого человека. При соблюдении всех правил и рекомендаций во время реабилитации, правильном выборе нагрузок с постепенным их увеличением коленная чашечка быстро восстановится, никаких осложнений не возникнет.

В среднем, период полного восстановления занимает примерно 4 недели, по истечении которых ребенок сможет вернуться к привычной для него жизни с подвижными играми. Но сразу чрезмерно нагружать ногу нельзя. О езде на велосипеде, самокате, быстром беге или прыжках придется забыть еще на несколько недель. Эти виды физической активности разрешены не ранее, чем через 6 недель.

Возможные осложнения

Во время смещения коленной чашечки могут возникать следующие осложнения:

повреждение целостности связок, поддерживающих надколенник;
травма сухожилий бедренной мышцы;
деструкция менисков.
повреждение хрящевых и мягких тканей.

При отсутствии своевременного лечения и застарелом травматическом повреждении начинают развиваться дегенеративно-дистрофические процессы, которые будут негативно влиять на состояние и функционирование всего суставного сочленения. Восстановить колено в таких случаях можно будет только путем хирургического вмешательства.

Невылеченный вывих приводит к ряду патологических изменений в хрящевой ткани, со временем это может обернуться развитием ряда заболеваний опорно-двигательного аппарата. Осложненный вид повреждения может привести к нарушению походки, трудностям с совершением простых движений, а в более зрелом возрасте к полной инвалидности.

Вывих надколенника в детском возрасте – травма редкая и очень сложная. Ее особенность в том, что она несет в себе высокие риски осложнений и может привести к повторному повреждению коленной чашечки, вследствие чего потребуется проведение оперативного вмешательства.

Для ускорения восстановления полноценной двигательной функции коленного сочленения дополнительно назначаются физиотерапевтические процедуры с применение УВЧ. Ребенок с травматическим повреждением надколенника нуждается не только в физической, но и моральной поддержке. Помощь родителей, их активное участие в реабилитационно-восстановительной программе – залог скорейшего восстановления.

При условии выполнения всех рекомендаций врачей-травматологов в период-лечебно-реабилитационных мероприятий прогноз на выздоровление благоприятный.

Источник

Автор Предложить Статью На чтение 6 мин. Опубликовано 17.11.2013 23:37
Обновлено 21.11.2016 19:55

Врожденное отсутствие надколенника наблюдается чрезвычайно редко. При этой патологии мыщелки бедра и бугристость большеберцовой кости недоразвиты. Четырехглавая мышца бедра отстает в развитии. Отсутствие надколенника часто сочетается с вывихом голени, недоразвитием бедра или голени, косолапостью и др. Врожденное отсутствие надколенника не вызывает больших функциональных изменений, но при ходьбе появляется утомляемость и слабость конечности. Оперативное лечение показано при сочетании аплазии надколенника с вывихом голени Врожденный вывих надколенника встречается редко. Наблюдаются семейные и наследственные формы врожденного вывиха надколенника в сочетании с другими видами аномалий. У мальчиков врожденный вывих надколенника встречается в два раза чаще, чем у девочек. Надколенник смещается кнаружи. Смещение надколенника бывает полным и неполным.

По тяжести различают при степени смещения надколенника:

легкая степень — надколенник расположен над латеральным мыщелком бедра;

средняя степень — надколенник смещен кнаружи и повернут в сагиттальной плоскости;

тяжелая степень — надколенник смещен кзади по отношению к латеральному мыщелку бедра.

По клиническому течению могут быть: рецидивирующими, привычными и постоянными. При рецидивирующих вывихах процесс соскальзывания надколенника встречается временами и больные это связывают обычно с легкой травмой или резким поворотом и сгибанием в коленном суставе. При этом вывихи надколенника со временем учащаются и могут стать привычными, т.е. при сгибании в коленном суставе коленная чашка смещается кнаружи и при разгибании возвращается на свое прежнее место. При постоянном вывихе надколенник располагается на наружной стороне латерального мыщелка бедренной кости, причем при ощупывании определяется напряжение прямой мышцы бедра и собственной связки. Как правило, при постоянных вывихах возникает сгибательная контрактура коленного сустава. Вальгусная деформация голени, атрофия мышц голени и бедра (рисунок). Для врожденного вывиха надколенника характерна неустойчивая походка, частые падения, быстрая утомляемость, ограничение движений в коленном суставе. Латеральная широкая мышца бедра натянута. Латеральные мыщелки бедра и большеберцовой кости недоразвиты. Отмечается также недоразвитие или отсутствие медиальной широкой мышцы бедра. Смещенный надколенник недоразвит, уменьшен в размерах, изменен по форме. Отмечается наружный поворот бедра и голени. С возрастом наступают вторичные деформации — вальгусное отклонение голени, артроз.

По тяжести порока развития при врожденном вывихе надколенника больных можно разделить натри группы: легкую, среднюю и тяжелую. При легкой степени наружное отклонение надколенника в согнутом положении колена происходит только во фронтальной плоскости. Средняя степень проявляется полным соскальзыванием и поворотом надколенника вокруг продольной оси. При этом поперечным размером надколенник приближается к сагиттальной плоскости и наблюдается классический симптом — невозможность активного разгибания голени, при пассивном разгибании надколенник возвращается в исходное положение. При третьей, наиболее тяжелой степени заболевания, разгибательный аппарат вместе с надколенником постоянно удерживается на наружной поверхности коленного сустава. Здесь образуется широкий мощный соединительнотканный тяж, включающий, кроме связочного аппарата и широкой фасции бедра, сухожилия прямой мышцы, широкой латеральной, напрягающей широкую фасцию и двуглавой мышцы бедра. Этим создаются такие биомеханические условия, при которых сухожильно-связочный аппарат передне-внутренней поверхности коленного сустава значительно ослабевает, а по наружной поверхности резко усиливается, что ведет к потере разгибательной функции коленного сустава и развитию анатомических и функциональных нарушений всей конечности. Основными из них являются: вальгусное отклонение и наружная ротация голени, сгибательная контрактура в коленном суставе, атрофия мышц бедра и голени, недоразвитие и уплощение наружного мыщелка бедренной кости, невозможность активного разгибания голени и т.д.

Существуют многочисленные теории возникновения врожденного вывиха надколенника. Наиболее приемлемыми для практических целей и вокруг которых создаются основные принципы оперативного лечения является следующее:

1) теория местных врожденных изменений, при этом основной причиной вывиха надколенника считают различные анатомические дефекты в области коленного сустава, т.е. недоразвитие наружного мыщелка бедра, уплощение межмыщелковой ямки, вальгусное отклонение голени, слабость связочного аппарата по внутренней стороне коленного сустава;

2) при врожденном вывихе надколенника имеет место не только патология мыщелков бедра, неправильное положение коленной чашки, но и порок развития мышц, окружающих коленный сустав; волокна наружной широкой мышцы бедра при боковом расположении прямой мышцы подходит к ней под более острым углом, чем в норме, принимая почти поперечное направление.

Описывая характерные изменения в тканях конечности при врожденном вывихе надколенника одни авторы, считали за первичный порок развития дистального отдела бедренной кости, а другие — изменения со стороны нервно-мышечного аппарата. Несомненным является тот факт, что во всех случаях при наличии врожденного вывиха надколенника встречаются изменения как со стороны порока развития эпифиза бедренной кости, так и изменение в области сумочно-связочного сухожильно-мышечного аппаратов области коленного сустава. Поэтому при разработке методов оперативного лечения врожденного вывиха надколенника необходимо учитывать эти особенности данной патологии. До настоящего времени предложено свыше 110 способов оперативного лечения вывиха надколенника.

Все оперативные способы можно разделить на 4 группы: операции, при которых устраняется костный недостаток в области коленного сустава — поднимается гребень наружного мыщелка бедренной кости; операции, при которых укрепляется фасциально-апоневротический аппарат с передне-медиальной стороны и устраняется тракция с латеральной стороны; операции, при которых исправляется направление мышечной тяги, т.е. уменьшается угол между четырехглавой мышцей и собственной связкой надколенника, это достигается путем переноса нижней части разгибательного аппарата в медиальную сторону; операции, при которых надколенник фиксируется на нормальном месте, что достигается выкраиванием и пересаживанием на другое место лоскутов.

Учитывая вышеперечисленные способы операций, необходимо указать на большую эффективность последних, позволяющих удержать достигнутую коррекцию надколенника. Однако, предложенные способы не достаточно прочно удерживают надколенник в срединном положении, что может способствовать рецидиву вывиха.

Предложенный способ оперативного лечения вывиха надколенника принципиально отличается от существующих методик и позволяет проводить вмешательство с минимальной травмой мягких тканей и с большой эффективностью не только при первичных операциях, но и при рецидивах, когда имеются значительные рубцовые изменения в переднем отделе области коленного сустава. Техника операции. На верхнюю треть бедра накладывают жгут. Внутренним парапателлярным разрезом обнажается дистальная часть прямой мышцы бедра, надколенник и бугристость большеберцовой кости. Мобилизуют нижнюю половину прямой мышцы бедра, надколенник. Частично рассекают капсулу сустава по наружному краю. После этого вокруг надколенника в виде кисета проводят лавсановую ленту при помощи проводника. В области внутреннего края внутреннего мыщелка бедра формируется костный канал. Через канал проводят один конец лавсановой ленты, натягивают её, смещают надколенник медиально и в положении 100 град, сгибания коленного сустава, фиксируют концы ленты лавсановыми швами. Рану ушивают послойно. На конечность накладывают гипсовую лонгету. Через 3 недели приступают к разработке движений в коленном суставе. Назначаются тепловые процедуры (парафин), массаж и ЛФК. Нагружать оперируемую конечность разрешается через 2 месяца после операции, когда прочно сформируется вновь созданный связочный аппарат, при этом вначале необходимо пользоваться эластическим надколенником. При помощи лавсановой ленты создается прочная фиксация надколенника в срединном положении, кроме того, создание внутренней боковой связки при помощи этой ленты создает стабильность и устраняет боковую разболтанность коленного сустава.

Источник