Выписной эпикриз при остеохондрозе

19.05.2013 г

Состояние удовлетворительное. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично- крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,5 ?С. Пульс 70 в минуту. АД = 130/80 мм. рт. ст. При перкуссии — ясный легочный звук. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание. Тоны сердца ясные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

20.05.2013 г

Состояние без изменений. Больной предъявляет жалобы на боли в шейном и поясничном отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,6 ?С. Пульс 74 в минуту. АД = 135/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук ясный легочный. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

21. 05.2013г Состояние без изменений. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,6 ?С. Пульс 74 в минуту. АД = 135/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук ясный легочный. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

Прогноз в отношении жизни благоприятный.

Прогноз для полного выздоровления -неблагоприятный — заболевание хроническое.

Прогноз в отношении трудоспособности сомнительный.

остеохондроз позвоночник дорсопатия

Больной, Гаршин Александр Петрович, 52 года поступил в неврологическое отделение 16.05.2013 года с жалобами на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге. Также, жалуется на головную боль, длительную, давящего характера.

Из анамнеза заболевания установлено, что заболевание началось с 42 лет, когда впервые появилась боль в поясничной области. Связывает начало заболевания с тяжелыми физическими нагрузками. В 45 лет появились боли в шейном отделе позвоночника. Течение заболевания подострое, обострения 2-3 раза в год: после физической нагрузки, переохлаждения.

Из истории жизни установлено, что условия труда неудовлетворительные: работа связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

При объективном исследовании обнаружено: тактильная чувствительность сохранена; гипестезия по задненаружной поверхности левого бедра; гипестезия по задненаружной поверхности левой руки. болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии. Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина. Рентгенографическое исследование.Заключение (от 17.04.2013г): хондроз дисков L3-L4, L4-L5. Магнитно-резонансная томография поясничного и шейного отдела позвоночника. Заключение (от 21.04.2013г): остеохондроз, грыжи дисков C3-C7.

На основании этих данных больному был поставлен клинический диагноз: Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями.

Проводилось лечение: стол 15, режим общий.

1. Ortopheni 0,05, 2 — 3 раза в день.

2. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml

3. Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день

4. Тrохеvаsini 10% -5 ml

5. Sol.Rheoglumani 400,0 в/в капельно.

На фоне проводимого лечения отмечается положительной динамика.

Источник

Скачать бесплатно историю болезни по неврологии и нейрохирургии:
«Остеохондроз поясничного отдела позвоночника II–IV период, корешковый синдром, рецидивирующее течение, стадия затухающего обострения»

Официальные данные (официальный анамнез)

Фамилия, имя, отчество больного: ********************************
Возраст: 64 года
Семейное положение: женат
Национальность: русский
Профессия, название предприятия и места работы: водитель, в настоящее время пенсионер
Место рождения: Шегарский район Томской области
Место жительства, адрес: **************************
Дата поступления: 21.01.2003, в плановом порядке по направлению из поликлиники
Дата выписки: 14.02.2003

Диагноз:
Основное заболевание: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника II–IV период, корешковый синдром, рецидивирующее течение, стадия затухающего обострения

Осложнения: нет

Сопутствующие заболевания: нет

АНАМНЕЗ

Жалобы, предъявляемые больным при поступлении:

1. Боли в левой ноге ноющего характера, от тазобедренного сустава по задне-наружной поверхности до голеностопного сустава, в позвоночник не отдающие, усиливающиеся при ходьбе и смене погоды
2. отмечает гипотрофию мышц левой ноги в области голени

Анамнез настоящего заболевания:

Считает себя больным с 21 года, когда во время прохождения военной службы имела место травма левого тазобедренного сустава и поясницы из-за падения. После травмы в течении 15 лет ничего не беспокоило. Затем появились периодические (раз в несколько лет) ноющие боли в левой ноге, их возникновение больной ни с чем определенным не связывает, натирание мазями приносило облегчение. В течение многих лет к врачам не обращался. Весной 2002 года боли вновь стали беспокоить. Во время работы на огороде состояние ухудшилось, из-за болей стало трудно ходить. В последние 3 месяца боли приобрели невыносимы характер. 21.01.2003 обратился к участковому терапевту, который направил его на госпитализацию в клиники СГМУ неврологическое отделение.

Личный анамнез больного:

Родился 01.03.1939. Вскармливался грудью. Рос и развивался в соответствии с возрастом. Детских болезней не помнит. Образование начальное. Отслужил 3 года в армии инженерно-технические войска (строитель). После армии переехал в Томск и в течение 3-х лет работал строителем, затем 32 года отработал водителем КАМАЗа, с 1999 года находится на пенсии.

Социально-бытовые условия:

Материально обеспечен. Проживает в благоустроенной квартире, жилищно-коммунальные условия удовлетворительные. Питание – трёхразовое.
Курит с 7 лет. Алкоголь употребляет умеренно. Употребление наркотиков отрицает.

Семейный анамнез:

Родители умерли. Отец в молодом возрасте – пневмония. Мать в 83 года. Две сестры и брат здоровы. Двое детей. Сын умер от патологии почек, дочь и 3 внука здоровы.
Больных туберкулезом, нервно-психическими заболеваниями в семье не было.

Аллергологический анамнез:
Не отягощён.
Данные лабораторных и инструментальных методов исследования:

Общий анализ крови:
Показатель 22.01.03 Норма
Гемоглобин гл 160 132-164
Цветной показатель 0,9 0,85 – 1,05
Эритроциты 1012 4,97 4,5-5,1
Лейкоциты 103 6,2 4,78-7,68
Палочкоядерные % 1 1 – 6
Сегментоядерные % 71 47 – 72
Лимфоциты % 18 19 – 37
Моноциты % 6 3 – 11
СОЭ мм/час 2 менее 15

Заключение: все показатели в пределах нормы

Общий анализ мочи

Показатель 22.01.03
Цвет св-желтая
Прозрачность сл. мутная
Белок гл Отр.
Относительная плоьность 1030
Глюкоза Отр.
Лейкоциты 3-4 в п.зр.
Эпителий плоский незначительно
Эритроциты Отр.
Соли Отр.

Заключение: все показатели в пределах нормы

Рентгенограмма поясничного отдела позвоночника: Физиологический лордоз выпрямлен. В L5-S1, а так же в эти сегментах снижена высота межпозвоночных дисков. В L1-L2 и L2-L3 небольшая деформация боковых углов. Заключение: остеохондроз поясничного отдела позвоночника, II-IV период.

ЭКГ: диффузные изменения миокарда левого желудочка.

Дневник.

Дата, температура, пульс, АД, ЧД Течение болезни Назначения:
10.02.03 t36,6 С, пульс 72 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст., ЧД 23/мин Знакомство с больным, сбор жалоб, анамнеза, объективное исследование. Состояние больного удовлетворительное, положение активное, сознание ясное. Предъявляет жалобы на боли в левой ноге.

12.01.03 t36,6 С, пульс 87 уд/мин, АД 130/80 мм рт. ст., ЧД 23/мин Состояние больного удовлетворительное. Жалобы на боли в левой ноге, отмечает уменьшение болей.
.
13.02.03 t 36,6 С, пульс 84 уд/мин, АД 135/85 мм рт. ст, ЧД 21/мин
Состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Жалобы не предъявляет.
14.02.03 t 36,6, пульс 81 уд/мин, АД 120/80 мм рт. ст., ЧД 23/мин Состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет.

Обоснование диагноза.

Диагноз остеохондроз поясничного отдела позвоночника II-IV период, корешковый синдром, рецидивирующее течение, стадия затухающего обострения ставится

на основании жалоб:
— боли в левой ноге ноющего характера, от тазобедренного сустава по задне-наружной поверхности до голеностопного сустава, в позвоночник не отдающие, усиливающиеся при ходьбе и смене погоды
— отмечает гипотрофию мышц левой голени

на основании данных анамнеза:
— травма левого тазобедренного сустава
— профессии связанные с поднятием тяжёлых предметов и продолжительным сидячим положением
— периодические боли в левой ноге

на основании объективных и параклинических данных:
— симптом Ласега положительный при поднятие левой ноги под углом 400 на момент поступления, и 600 на момент курации
— снижение болевой чувствительности в области левой голени с явлениями гиперпатии
— гипотрофия мышц левой голени
— рентгенографически остеохондроз поясничного отдела позвоночника II-IV период

Дифференциальный диагноз.

Клинику остеохондроза необходимо дифференцировать с клиникой экстрамедуллярной опухоли спинного мозга. Общими симптомами для данных заболеваний являются боли в левой ноге, снижение болевой чувствительности с явлениями гиперпатии. Против диагноза экстрамедуллярная опухоль говорят следующие данные: в течение многих лет отсутствие прогрессирования болевого синдрома и нарушений чувствительности с переходом в Броун-Секаровкий симптомокомплекс, а затем в спастичекую параплегию, отсутствие нарушений функции тазовых органов и симптомов увеличения ликворного давления, отсутствие данных за опухоль на рентгенограмме.
Остеохондроз поясничного отдела позвоночника имеет общие симптомы с неспецифическим бактериальным артритом: поражение одного сустава (моноартрит), часто поражается тазобедренный сустав, после 60 лет заболевание часто проходит без лихорадки. Но против неспецифического бактериального артрита говорит отсутствие данных за воспаление в ОАК и отсутствие регионального лимфаденита. Для артрита характерно острое начало и при длительном течении развивается олигоартрит. В данном случае заболевание существует длительное время, а распространения на другие суставы нет.
Так же дифференцируем с туберкулёзным артритом. Общими симптомами являются хронический моноартрит, частое поражение тазобедренного сустава, ограничение движений (щадит левую ногу при ходьбе). Но для туберкулёзного артрита характерна локальная боль, припухлость, гиперемия области сустава. При длительном течении заболевания наблюдается деформация сустава и деструкция костей. В данном случае боль распространяется от тазобедренного сустава по заднее-наружной поверхности бедра, голени до голеностопного сустава, нет деформации сустава, так же нет данных за воспаление в ОАК. Нет данных в анамнезе о заболевании туберкулёзом (ни самого пациента, ни близких ему людей).
В настоящее время выявленный у больного симптомокомплекс может быть вызван травмой тазобедренного сустава, полученной накануне, но нет соответствующих данных анамнеза, что позволяет отдифференцировать данное заболевание от травмы тазобедренного сустава.
Проведя дифферециальную диагностику диагноз (остеохондроз поясничного отдела позвоночника II-IV период, корешковый синдром, рецидивирующее течение, стадия затухающего обострения) подтверждается.

Лечение.

1. Не прогибающаяся постель – для предупреждения дальнейшего повреждения корешков и усиления болевого синдрома

2. Tab.Diclophenac 50 мг по 1 таблетка 1 р/д – обладает ненаркотическим болеутоляющим эффектом

3. Sol. Analgini 50% — 2,0 – обладает ненаркотическим болеутоляющим эффектом

4. Vit. B12 – 500 Ед в/м – метаболическое и противоболевое действие.

5. Sol. Novocaini 0,5% — 40,0 – новокаиновые блокады используются для быстрого снятия болевого синдрома

6. Tab.Phenazepami 0,001 по 1 таблетке на ночь – для комплексной терапии затяжных болей.

Эпикриз.

Больной ****************64 года 21.01.03 поступил в клиники СГМУ в плановом порядке с жалобами на боли в левой ноге ноющего характера, от тазобедренного сустава по задне-наружной поверхности до голеностопного сустава, в позвоночник не отдающие, усиливающиеся при ходьбе. Учитывая жалобы, данные анамнеза, объективные и параклиническе исследования былпоставлен диагноз: остеохондроз поясничного отдела позвоночника II-IV период, корешковый синдром, рецидивирующее течение, стадия затухающего обострения. Проводилась следующая терапия: диклофенак, анальгин, новокаиновые блокады, витамин В12, феназепам, положен на непрогибающуюся постель. В результате терапии болевой синдром исчез, больной жалоб не предъявляет, передвигается самостоятельно. 14.02.03 выписан в удовлетворительном состоянии. При выписке даны следующие рекомендации: избегать резких движений со значительной физической нагрузкой, выполнения работ связанных с наклонным положением туловища, предотвращать переохлаждения тазобедренного сустава и поясничной области, бороться с гипокинезией (занятия физкультурой), при обострении обращаться к участковому врачу.

Список литературы.

1. Окороков А.Н. «Диагностика болезней внутренних органов: т.2 диагностика ревматических и системных заболеваний соединительной ткани. Диагностика эндокринных заболеваний»: — М. :Мед.Лит.,2001 г.

2. Триумфов А.В. «Топическая диагностика заболеваний нервной системы», Москва, МЕДпресс, 2000 г.

3. Гусев Е.И., Гречко В.Е., Бруд Г.С. «Нервные болезни» — М.: Медицина, 1988 г.

4. Ходос Х-Б.Г. «Нервные болезни», Москва, Медицина, 1965 г.

Источник

по передней срединной — 8 см;

·по левой реберной дуге — 7 см.

Нижний край печени находится у края реберной дуги. Он мягкий, острый, безболезненный.

Симптомы: Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера, Мерфи <#»justify»>Нервная система и органы чувств.

Слух четкий, обоняние нормальное, осязание нормальное, вкус не извращен. Парезов и параличей нет. Речь нормальная. Зрачки обычной формы, реакция на свет прямая, содружественная. Тактильная, болевая и температурная чувствительность в норме. Походка нормальная.

Неврологический статус.

Менингеальные симптомы: ригидности затылочных мышц не выявлено. Симптомы Брудзинского (верзний и нижний), Кернига, скуловой симптом Бехтерева отрицательны.

Больной в ясном сознании, ориентирован во времени, месте, себе и окружающих; адекватен. Речь. Моторная речь: свободное общение. Сенсорная речь: понимает вербальные команды, свою речь. Акалькулия, алексия, аграфия, агнозия отсутствуют. Интеллект, память, внимание сохранены. Нарушения схемы тела нет.

Черепные нервы.

I пара. N.olfactorius. Обоняние сохранено. Обонятельных галлюцинаций, дизосмии нет.

II пара. N.opticus. сужений полей зрения нет, центральные и парацентральные скотомы отсутствуют

III, IV, VI пара. Nn.oculomotorius, trochlearis, abducens. Зрачки: размер одинаковый справа и слева; форма округлая с обеих сторон; прямая и содружественная реакция на свет, живая, симметричная; реакция на аккомодацию и конвергенцию положительная. Наружный осмотр: птоза нет; экзофтальма нет. Движения глаз не ограничены; диплопии нет; совместные конъюгированные движения глазных яблок в норме; нистагма нет.

V пара. N.trigeminus. Рефлексы: нижнечелюстной рефлекс живой симметричный Чувствительность: тактильная не изменена; болевая и температурная первой, второй, третей ветвей не изменена; болей нет. Двигательная функция: закрывание и открывание нижней челюсти сохранено в полном объеме; тризм отсутствует

VII пара. N.facialis. Наморщивание лба — без патологии; закрывание глаз — не нарушено; при оскаливании зубов углы рта приподняты на одинаковом уровне; вкус (передних двух третей языка) не нарушен.

VIII пара. N.vestibulocochlearis. Острота слуха не снижена; шума в ушах нет; головокружения нет; тест Вебера не выявил изменений костной проводимости; симптом Ринне положительный.

IX, X пара. Nn.glossopharingeus, vagus. Звучность голоса не изменена; глотание не нарушено; мышцы мягкого неба при фонации сокращаются равномерно с обеих сторон; фонация не изменена; вкусощущение на задней трети языка сохранено.

XII пара. N.hypoglossus. Атрофии языка, фасцикуляций нет; быстрота и сила движения языка достаточные. Язык при высовывании по срединной линии.

Двигательная система: Мышечной атрофии или гипертрофии каких-либо мышц нет. Фасцикуляций мышц нет. Гиперкинезы отсутствуют. Тонус мышц нормальный. Движения активные, в полном объеме. Движения в позвоночном отделе ограничены.

Координация движений и статика. Поза Ромберга устойчивая; пальценосовая проба в норме; пяточноколенная проба в норме.

Рефлекторная сфера. Сухожильные рефлексы: рефлекс с двуглавой мышцы живой симметричный; рефлекс с трехглавой мышцы живой симметричный; коленный рефлекс снижен слева; ахиллов рефлекс снижен слева. Рефлексы орального автоматизма: хоботковый отрицательный; ладонно-подбородочный отрицательный. Патологические кистевые и стопные рефлексы отсутствуют.

Чувствительная сфера. Простые виды чувствительности: тактильная сохранена; гипестезия по задненаружной поверхности левого бедра; гипестезия по задненаружной поверхности левой руки. болевая сохранена; температурная сохранена; вибрационная сохранена; суставно-мышечное чувство без патологии. Сложные виды чувствительности: стереогноз не нарушен; чувство локализации не нарушено. Положительные симптомы Ласега, Нери, Дежерина.

Вегетативная нервная система. Потоотделение, слюноотделение не нарушено. Трофических изменений кожи и ее придатков нет. Изменений аппетита, жажды нет. Тазовые расстройства отрицает.

ТОПИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая наличие гипостезии L5-S1, С3-С7 и снижение коленного и ахиллова рефлекса слева, а также трофические нарушения данных дерматомов, можно предполагать поражение на уровне L5-S1, С3-С7. Так как присутствуют и двигательные и чувствительные нарушения, предполагаем повреждение передних и задних корешков .

РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Общий анализ крови от 14.05.13г.: Hb 135, Er 3.8. Leu 9.4. СОЭ 8.

Общий анализ мочи от 14.050.13г. Без патологии.

Б/х анализ крови от 14.05.13г. глюкоза 5,4, АСаТ 190, АЛаТ 170, билирубин 20, мочевина 4,4, креатинин 66.

МРТ шейного отдела позвоночника. От 20.05.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений шейного отдела позвоночника. Грыжи С3-4, С4-5, С5-6, С6-7. Относительный стеноз позвоночного канала.

МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника. От 5.04.13г. МР-картина дегенеративно-дистрофических изменений пояснично-крестцового отдела позвоночника. Протрузия диска L4-L5.

ЭНМГ. От 11.05.13г. ЭНМГ-признаки радикулопатии L4-L5-S1 уровня.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб больного на боль в позвоночнике, преимущественно в шейном и поясничном отделах. Боль в шейном отделе острая, распространяется в левую лопатку, левой плечо, руку, усиливается при движениях головы. Боль в поясничной области «простреливающая», распространяется в левую ногу. Невозможность повернуть голову, затруднение в поднятии рук, онемение левой ноги. Снижение мышечной силы в левой руке и ноге.

На основании истории настоящего заболевания болен с 42 лет, заболевание периодически обостряется на фоне статодинамического перенапряжения, переохлаждения.

На основании истории жизни больного неудовлетворительные условия труда: работа связана с большой физической нагрузкой, вынужденной позой, неблагоприятным микроклиматом в рабочем помещении.

На основании наличия вертебрального синдрома: сглаженность поясничного лордоза, ограничение движений в поясничном отделе.

На основании наличия корешкового синдрома: гипостезия по задненаружной поверхности бедра, снижение ахиллова и коленного рефлекса слева.

На основании данных дополнительных методов исследования: Рентгенографическое исследование. Заключение (от 17.04.2013г): хондроз дисков L3-L4, L4-L5.

Можно поставить клинический диагноз:

Деформирующая дорсопатия. Полисегментарный остеохондроз позвоночника с преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном и пояснично-крестцовом отделах. Грыжи дисков С3-С7. Хроническая, преимущественно левосторонняя, пояснично-крестцовая радикулопатия с рефлекторными, трофическими нарушениями, стойкими алгическими проявлениями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

остеохондроз шейного отдела позвоночника: с артериальной гипертонией, стенокардией и другими органическими и функциональными заболеваниями сердца.

остеохондроз поясничного отдела позвоночника: с люмбалгиями при почечных заболеваниях, желудочно-кишечных заболеваниях и гинекологической патологии; с люмбалгиями при воспалительных и невоспалительных заболеваниях позвоночника, в том числе метаболическими поражениями позвоночника и при некоторых неврологических заболеваниях (невринома).

опухоль спинного мозга

Остеохондроз и дискогенную радикулопатию надо дифференцировать с экстрамедуллярной опухолью поясничного отдела позвоночника (невриномой). Общее: наличие болевого синдрома, корешкового синдрома, включающего в себя двигательные, чувствительные и вегетативные нарушения. Отличия: для экстрамедуллярной опухоли характерна стадийность развития процесса: появляющиеся в начале корешковые боли, сменяемые затем синдромом частичного, а затем полного сдавления спинного мозга. Для стадии корешковых болей типичны боль, гиперальгезии в зоне иннервации пораженного корешка. Боли вначале имеют односторонний характер, характерен симптом ликворного толчка. Вторая стадия проявляется синдромом Броун-Секара. В третьей стадии появляются спастические парезы и параличи, защитные рефлексы, расстройство всех видов чувствительности и деятельности тазовых органов. Расстройства чувствительности начинаются с пальцев стопы и по мере роста опухоли поднимаются вверх. Поясничный остеохондроз проявляется быстро и остро. Расстройства чувствительности начинаются в зоне иннервации определенного сегмента на всем его протяжении, а не с пальцев стопы. Имеет рецидивирующее течение, а не прогрессирующее; не развивается синдром Броун-Секара; не характерны параличи и расстройства функции тазовых органов.

Этиология и патогенез

Поражение корешков спинномозговых нервов может иметь различную этиологию. Наиболее частой причиной являются: остеохондроз позвоночника, дискоз, грыжа диска, травма, воспаление и опухоли. Травматические поражения обусловлены повреждением позвоночника или межпозвоночных дисков. Воспалительные поражения корешков возникают при менингитах, сифилисе, нейроаллергических процессах. Неопластические радикулопатии связаны с невриномами, менингиомами, метастазами рака. Наиболее частой причиной являются дегенеративные изменения в костной и хрящевой ткани — остеохондроз позвоночника. Заболевание хроническое. В настоящее время установлено, что в развитии остеохондроза большая роль принадлежит аутоимунным процессам. В первую очередь страдает студенистое ядро, которое постепенно теряет влагу, становиться крошкообразным. Затем дегенеративный процесс развивается и в фиброзном кольце диска. Оно разволокняется, в нем появляются трещины, исчезает упругость, в результате чего суживается межпозвоночная щель. В связи с этим увеличивается нагрузка на суставные отростки позвонков. В образовавшиеся щели фиброзного кольца выпадают фрагменты студенистого ядра и образуются грыжи диска. Если грыжа направляется кзади, она может сдавливать корешки спинномозговых нервов, приводя к развитию клиники спинномозговой радикулопатии. При латеральной локализации грыжи происходит сдавление одноименного корешка в межпозвоночном отверстии. Заднелатеральная локализация сопровождается сдавлением нижележащего корешка. При парамедианной локализации грыжи может сдавливаться один или несколько нижележащих корешков. Грыжи срединной локализации приводят к поражению нижележащих корешков конского хвоста. Обычно к развитию или обострению радикулита приводит механическая нагрузка на позвоночник: поднятие тяжести, резкое движение. В тех случаях, когда вертебральные факторы воздействуют на другие структуры, богатые рецепторными окончаниями, в первую очередь продольные связки, окончания возвратных спинномозговых нервов, возникают рефлекторные синдромы. В результате возникает рефлекторное напряжение мышц, рефлекторные вазомоторные или вегетативно-трофические нарушения, постоянные разлитые боли.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Основные принцип

Покой·

Тепло

· Обезболивающая терапия.

Больного следует уложить на непрогибающуюся постель, для чего под матрац кладут деревянный щит или пластину из оргстекла. Постельный режим необходимо соблюдать до исчезновения острых болей.

Применение сухого тепла в большинстве случаев дает хороший терапевтический эффект. Для этого можно использовать грелки, мешочки с горячим песком, прогревание синей лампой. При этом происходит уменьшение тонуса мышц, однако глубокое прогревание может усилить боль, за счет отека, быстрого расслабления мышц.

Обезболивание проводится путем орошения болевых зон хлорэтилом, проведением внутрикожных, подкожных, корешковых, мышечных, эпидуральных гидрокортизоновых и новокаиновых блокад.

НПВС (индометацин, диклофенак) назначают после еды не более чем на 5 дней.

Используют также спазмолитики и ганглиоблокаторы (платифиллин, пахикарпин)

Rp.: Tab. Platyphyllini hydrotartratis 0,005 N. 6

D.S. По 1 таблетке 2 — 3 раза в день.

Десенсебилизирующая терапия — тавегил, диазолин, димедрол..: Таb. Suprastini 0,025 N. 20.S. По 1 таблетке 2 — 3 раза в день.

Физиотерапевтическое лечение включает диадинамические токи на поясничную область, ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах на область поясницы, ягодицу, бедро и голень, иглорефлексотерапию.

После стихания острых явлений переходят к лечению вытяжением: тракционная терапия на наклонной плоскости собственной массой тела больного, дозированное подводное вытяжение. Эффективна мануальная терапия. Назначают и лечебную физкультуру.

В хронической стадии показано санаторно-курортное лечение. При затяжных болях назначают седативные препараты (сибазон, хлозепид), антидепрессанты (амитриптиллин).

При неэффективности консервативного лечения, частых обострениях, в случаях когда грыжа сдавливает конский хвост или сосуды — показано оперативное лечение.

ДНЕВНИК

.05.2013г

. 05.2013г Состояние без изменений. Больной предъявляет жалобы на боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией по ходу левого седалищного нерва. Температура тела 36,6 ?С. Пульс 74 в минуту. АД = 135/80 мм. рт. ст. Перкуторный звук ясный легочный. Над всей поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык розовый, чистый. Аппетит хороший. Живот мягкий, безболезненный. Мочеиспускание и стул регулярны и безболезненны.

ПРОГНОЗ

Прогноз в отношении жизни благоприятный.

Прогноз для полного выздоровления -неблагоприятный — заболевание хроническое.

Прогноз в отношении трудоспособности сомнительный.

ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ

остеохондроз позвоночник дорсопатия

Проводилось лечение: стол 15, режим общий.

. Ortopheni 0,05, 2 — 3 раза в день.

. Sol. Суаnосоbаlаmini 0,01 % 1 ml

. Таb. Ас. nicotinici 0,05 2 раза в день

. Тrохеvаsini 10% -5 ml

На фоне проводимого лечения отмечается положительной динамика.

Список использованной литературы:

1.Гесев Е.И Неврологические симптомы, синдромы симптомокомплексы и болезни.

.Яхно, Парфенов Общая и частная неврология.

.Никифоров А.С. Клиническая неврология.

4.www.wikipedia.org.

Источник