Выписной эпикриз ревматоидный артрит

Больной И.Н.П.54 лет, находился с 22.02.12-7.03.12 в ревматологическом отделении Саратовской областной больницы с диагнозом Осн: Ревматоидный артрит,с системными проявлениями( фиброзирующий альвеолит, ревматоидные узелки в анамнезе, хроническое легочное сердце) , поздняя стадия, полиартрит, серопозитивный, степень активности IIDAS28-3=4,2, эрозивный(рентгенологическая стадия III), анти-ЦЦП(-), ФК 2.

Фоновое:-

Сопутствующее:-

Осл: Дыхательная недостаточность II ст.

Диагноз ревматоидный артрит поставлен на основании следующих имеющихся диагностических критериев РА (по ACR, 1987): утренней скованности в течении 30 минут в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук,артрит 3-х и более суставов, в данном случае симметричный артрит в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук, наличие ревматоидного фактора, характерных рентгенологических изменений в вышеуказанных суставах-околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии. Для постановки диагноза ревматоидного артрита необходимо 4 из 7 принятых критериев. В данном случае 5 признаков.

Полиартрит поставлен на основании поражения более 3 суставов( в данном случае их12)

Поздняя стадия выставлена на основании того, что заболевание длится более 2х лет (у пациента заболевание началось с 12 лет),имеется деструкция мелких суставов(в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев определяется околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии) рентгенологическая стадия III, у больного имеются осложнения(фиброзирующий альвеолит, хроническое легочное сердце)

Активность II степени поставлена на основании вычисления индекса DAS 28-3. Показатель составил 4,2 что соответствует II степени активности.

Рентгенологическая стадия III поставлена на основании соответствующих изменений на рентгенограмме суставов кисти: околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей, множественные эрозии.

Системным проявлением является фиброзирующий альвеолит, о его наличии свидетельствуют жалобы на постоянный, непродуктивный кашель, усиливающийся при разговоре, возникающий и проходящий самостоятельно, одышка смешанного характера, возникающая при незначительной физической нагрузке , проходящая в покое), данных объективного обследования(в нижних отделах легких при аускультации с обоих сторон выслушивается крепитация ( крепитация выслушивается на вдохе и на выдохе), данных КТ(неравномерное утолщение межальвеолярных, межлобулярных перегородок,наиболее выражены в субплевральных и базальных отделов, снижение прозрачности легочных полей по типу «матового стекла», признаки «сотового легкого»), данные спирографии.

Ревматоидные узелки в анамнезе(из анамнеза известно, что в 2006 году (48 лет) на разгибательной поверхности локтей, тыльной поверхности пястно-фаланговых суставов появились узелки размером с горошину, безболезненные, не спаянные с кожей и окружающими тканями, плотноэластической консистенции, кожа над ними не изменена, за консультацией к врачу больной не обращался, в 2007(49 лет) больному была проведена терапия глюкокортикостероидами(преднизолон 750 мг в/в в течении 30 минут однократно в течение 3 дней, потом назначали по 30 мг в сутки в течении 2-х недель). После которой узелки исчезли и больше не появлялись.

Хроническое легочное сердце, о его наличии свидетельствуют жалобы больного на одышку смешанного характера, возникающую при незначительной физической нагрузки (при подъеме по лестнице на 3 пролета, при ходьбе 200 м по ровной поверхности), проходящую в покое, объективных данных( расщирение правой границы сердца-правая граница – на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье)

Анти-ЦЦП(-)

ФК 2, поставлен на основании сохранности выполнения 2 жизненноважных функций: самообслуживание, непрофессиональная деятельность (досуг),выполнению профессиональной деятельности мешает одышка.

Больному проводилось лечение:

1)Стационарный режим

2)Диета с повышенным содержанием кальция, полиненасыщенных жирных кислот

3)Цитостатики( метотрексат 7,5 мг в неделю.Принимать в понедельник утром и вечером, во втотник утром по 1т( 2,5 мг) п/о.)

4)Глюкокортикостероиды(преднизалон по 1 мг/кг утром реr/оs )

5)Нестероидные противовоспалительные средства( мелоксикам 7,5 мг 1 р/д в течении 1-2 недель)

6)Фоливая кислота по 1 таб(1 мг) 1 р/день в дни не приема метотрексата

7)Омепразол 20 мг 2р/д

После проводимой в стационаре терапии пациент отмечает улучшение состояния, характеризующееся отсутствием болевого синдрома и утренней скованности в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах 2, 3 ,4 пальцев обеих рук, субъективное улучшение общего состояния, одышка стала возникать при умеренной нагрузке(при ходьбе 500 м по ровной поверхности ), но характеристики кашля не изменились.Прогноз в плане выздоровления неблагоприятный вследствие того, что ревматоидный артрит прогрессирует. В плане жизни прогноз сомнительный, поскольку у пациента возникли осложнения. Трудовой прогноз неблагоприятен в связи с учетом профессии пациента, которая предусматривает нагрузку на суставы.

Рекомендации при выписке:

Наблюдаться у ревматолога в поликлинике по месту жительства

Преднизолон по 2 таб(1 таб-5 мг) 1 раз в сутки в девять часов утра п/о

Омепразол 1 таб(20 мг) 2 раза в день, постоянный прием

Кальций Д3-никомед 2 раза в сутки по 1 таблетки, постоянный прием

Метотрексат 7,5 мг в неделю.Принимать в понедельник утром и вечером, во втотник утром по 1т( 2,5 мг) п/о, постоянный прием

Фоливая кислота по 1 таб(1 мг) 1 р/день в дни не приема метотрексата, постоянный прием

Дата добавления: 2014-12-15; просмотров: 24 | Нарушение авторских прав

lektsii.net — Лекции.Нет — 2014-2020 год. (0.011 сек.)
Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав

Пациентка Б.С.Д.. 46 лет поступила в ревматологическое отделение ГБ №4 14 января 2015 года.

При поступлении предъявляла жалобы на постоянные, ноющие боли в мелких суставах кистей рук и стоп, в лучезапястных, голеностопных суставах, усиливающиеся в утренние часы, на отечность и припухлость пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава, на ограничение объема движений и болезненность при сгибании лучезапястных и голеностопных суставов, на утреннюю скованность в суставах после сна (длительностью от 30 минут до 1 часа), снижение массы тела на 4-5 кг за последние полгода, на общую слабость, повышенную утомляемость. Выделены болевой, суставной и астенический синдромы.

На основании данных анамнеза заболевания можно сделать вывод, что заболевание носит хронический прогрессирующий характер.

Из анамнеза жизни можно выделить: неудовлетворительные условия труда — низкая температура рабочего помещения, неадекватная вентиляция.

На основании данных объективного осмотра: Припухлость и отечность пястно-фалангового сустава II пальца левой кисти, левого лучезапястного сустава. При пальпации болезненны правый и левый лучезапястные суставы, пястно-фаланговые суставы обеих рук. Затруднены и болезненны движения сгибания в лучезапястных суставах. Наблюдается умеренная болезненность и ограничение движения в голеностопных суставах, болезненность при пальпации, что в совокупности указывает на вовлечение в патологический процесс опорно-двигательной системы.

Больной были проведены дополнительные исследования. Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, анализ крови на RW, электрофорез белков сыворотки крови. Инструментальные исследования: ЭКГ, рентгенография кистей и стоп.

ОАМ от 14.01.2015.

Цвет: светло-желтый

Относительная плотность — 1,020

pH — 5.0

Белок — отрицательный

Сахар — отрицательный

Исследование мочевого осадка:

Лейкоциты — 0-1

Эпителиоциты — 0-1

Заключение: Все показатели в пределах нормы.

Электрофорез белков сыворотки крови от 16.01.2015.:

Альбумины 57,42% (46,9-61.4)

Alfa 1 3.25 % (2,2-4,2)

Alfa 2 8,75% (7.9-10,9)

Beta 10,45% (10,2-18,3)

Gamma 20,13% (17,6-25.3)

Заключение: Патологии не выявлено

Анализ на RW — отрицательный.

Данные инструментальных методов диагностики:

ЭКГ от 15.01.2015.: ЭОС нормальная, Ритм синусовый. ЧСС — 76 уд/мин.

Rg кистей от 19.01.2015.: Умеренный околосуставной остеопороз, рентгенологические суставные щели сужены, единичные кисты и эрозии в головках пястных костей.

Rg стоп от 19.01.2015.: Околосуставной остеопороз, рентгенологические суставные щели сужены, определяются эрозии в пястно-фаланговых суставах справа. Застарелый перелом основания II плюсневой кости справа.

На основании данных анамнеза заболевания, физикального обследования, лабораторных и рентгенологических исследований был выставлен следующий клинический диагноз.

Основной диагноз: Ревматоидный полиартрит, суставная форма, серопозитивный, развернутая стадия, медленно прогрессирующее течение, активность болезни 2 (средняя), эрозивный вариант, рентгенологическая стадия II, функциональный класс II.

Сопутствующий диагноз: Диффузный зоб I степени (с 2011г.), анемия легкой степени.

Было назначено следующее медикаментозное лечение:

Rp.: Methotrexati 0,0025

D. t. d. N 100 in tabul.

S. По 6 табл. /неделю (4 табл. в четверг и 2 табл. в пятницу).

Rp.: Acidi folici 0,001

D. t. d. N 50 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 5 раз в неделю (понедельник, вторник, среда, суббота, воскресенье).

Rp.: Nimesulidi 0,100

D. t. d. N 10 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день (утро, вечер).

Rp.: Omeprasoli 0,02

D. t. d. N 30 in caps.

S. Принимать по 1 капсуле 2 раза в день (утро, вечер) за 30 мин до приема пищи.

Rp.: Pentoxifillini 0,100

D. t. d. N 50 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 3 раза в день (утро, обед, вечер).

Rp.: Sorbiferi 0,100

D. t. d. N 100 in tabul.

S. Принимать по 1 таблетке 2 раза в день (утро, вечер).

Rp.: Sol. Ketoprofeni 0,100

D.t.d. N 5 in amp.

S. По 100 мг (содержимое 1 ампулы) внутримышечно на ночь.

Исход — ремиссия.

Рис. 1. Схема 
патогенеза ревматоидного артрита. 
 
 

Лимфоциты,
реагирующие с представленным макрофагом
антигеном (пептидом), начинают усиленно
размножаться, что приводит к популяции 
клеток, способных активно взаимодействовать 
с этим антигеном. А поскольку основным
пусковым антигеном является один из компонентов
суставных тканей, то лимфоциты после
поступления в общий кровоток и последующим
попаданием в синовиальную мембрану ранее
не пораженных суставов будут вступать
в реакцию с данным аутоантигеном в составе
нормальных тканей, вызывая их деструкцию
и воспаление. Тем самым создаются условия
для генерализации РА.

Большое
значение в патогенезе РА придается 
системе цитокинов (рис. 2). Их участие 
объясняется следующим образом.
В процессе представления макрофагом
артритогенного пептида Т-лимфоциту, эти
клетки активируются, и макрофаг секретирует
ФНО и ИЛ-1, а Т-лимфоциты – ИЛ-2 и ИФ-гамма.
ФНО и ИЛ-1 вызывают включение ряда конкретных
провоспалительных механизмов: выработка
синовиальными клетками простагландина
Е и протеолитических ферментов (в частности,
коллагеназы), усиление хемотаксиса в
полость сустава моноцитов, лимфоцитов,
нейтрофилов, увеличение прокоагулянтной
активности.

     Рис.
2. Дисбаланс синтеза цитокинов 
при РА. 

Данные 
цитокины также вызывают свойственные
РА общие реакции, такие как, повышение
температуры тела, повышение катаболизма
белков с атрофией мышц, похудание за счет
торможения фермента липопротенкиназы,
анемию благодаря торможению созревания
эритроцитов.  ИФ-гамма усиливает продукцию
ФНО и ИЛ-1, а также увеличивает экспрессию
антигенов гистосовместимости II класса  
на хондроцитах, фибробластах и сосудистом
эндотелии. Последнее обстоятельство
может способствовать развитию аутоиммунных
реакций по отношению к структурам, содержащим
данные клетки.

В результате
острого синовита в суставных 
тканях накапливаются новые количества
собственных тканевых компонентов с потенциальными
аутоантигенными свойствами, которые
поддерживают и усугубляют аутоиммунный
процесс, способствуя переходу острого
синовита в хронический.

Предполагают,
что пусковой антиген у больных 
РА вызывает не только клеточную иммунную
реакцию, но и  гуморальный иммунный
ответ.  Гуморальный ответ заключается
в том, что в ответ на антиген вырабатывается
антитело, относящееся к иммуноглобулину
G, а к нему в свою очередь аутоантитела,
получившие название ревматоидных факторов
(РФ). Взаимодействие РФ и IgG приводит к
образованию иммунных комплексов, «запускающих»
два самостоятельных параллельно протекающих
процесса: активацию комплемента с реализацией
его провоспалительных и цитотоксических
свойств и фагоцитоз иммунных комплексов
нейтрофилами и макрофагами. В процессе
фагоцитоза обоими типами клеток вырабатывается
значительное количество медиаторов воспаления
– протеолитических ферментов, простагландинов,
лейкотриенов и др.

Таким
образом, в основе развития ревматоидного 
синовита лежат клеточные и гуморальные
иммунные реакции. Среди внесуставной
патологии РА гистологическая картина
ревматоидных узелков более соответствует
клеточным иммунным реакциям. Развитие
ревматоидного васкулита связывают, прежде
всего,  с гуморальными иммунными нарушениями.
Основным стимулом к агрессивной пролиферации
синовиальных клеток и активному росту
паннуса с обилием в нем кровеносных сосудов
(ангиогенез) являются, вероятно, ФНО и
ИЛ-1.

Дневники 
наблюдения за больным:

5.10.2010г.:

Состояние
средней степени тяжести. ЧД 16 в 
минуту, ЧСС 78 уд. в минуту, температура
тела 36,8 гр.С. Состояние обусловлено болевым
синдромом. Предъявляет жалобы на постоянные,
разлитые, жгучие боли в коленных, голеностопных
преимущественно слева, плечевых преимущественно
справа, локтевых, I-IV пястно-фаланговых,
I-IV проксимальных межфаланговых суставах
обоих ног и рук. Боли максимальной интенсивности
под утро и ночью. На утреннюю скованность
(массаж и небольшая физическая нагрузка
приносит облегчение) в течении более
часа. На ограничение движений в вышеперечисленных
суставах. На припухлость, без изменения
кожных покровов, локальное повышение
температуры над голеностопными преимущественно
слева, I-IV пястно-фаланговыми, I-IV проксимальными
межфаланговыми суставов обоих ног и рук.
На боли в шейном отделе позвоночника,
постоянные, ноющие, усиливающиеся при
движении. Дыхание везикулярное, хрипов
нет. Живот мягкий безболезненный. Стул
1 раз в день, оформленный; диурез 75% от
выпитой жидкости (1200мл).

7.10.2010г.:

Состояние
средней степени тяжести. ЧД 16 в 
минуту, ЧСС 78 уд. в минуту, температура 
тела 36,9 гр.С. Уменьшилась боль в голеностопных,
коленных, локтевых, I-IV пястно-фаланговых,
I-IV проксимальных межфаланговых суставах
обоих ног и рук. Уменьшилась утренняя
скованность (уменьшаются в течение 1 часа).
Уменьшилась припухлость тех же суставов.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот
мягкий безболезненный. Стул, диурез в
норме.

10.10.2010г.:

Состояние
средней степени тяжести. ЧД 18 в 
минуту, ЧСС 76 уд. в минуту, температура 
тела 36,7 гр.С. В голеностопных, коленных,
локтевых, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных
межфаланговых суставах обоих ног и рук
значительное уменьшение болей. Утренняя
скованность без динамики. Отмечается
небольшая припухлость левого голеностопного
сустава. Над I-IV пястно-фаланговыми, I-IV
проксимальными межфаланговыми суставов
обоих ног и рук припухлость отсутствует.
Дыхание везикулярное, хрипов нет. Живот
мягкий безболезненный. Стул, диурез в
норме. 
 

Выписной 
эпикриз:

Больной,
Забодаев Н.В., 59 лет находился на стационарном
лечении с 28.09.2010г. по 12.10.2010г. в ККБ №1 в
ревматологическом отделении с диагнозом:
ревматоидный артрит, полиартрит, поздняя
стадия, активность II степени, неэрозивный
вариант, II-III стадии по рентгенограмме,
серопозитивный по ревматоидному фактору.
Нарушение функции суставов II степени.
Вторичный остеоартроз, полиостеоартроз,
преимущественный гонартроз, поражение
суставов кистей, стоп, II-III стадии по рентгенограмме.
Ахиллобурсит слева. Остеохондроз позвоночника,
с преимущественным поражением шейного
отдела, II стадии по рентгенограмме.

При обследовании
больному выявлены следующие данные: СОЭ
22 мм/ч; А/т к РФ —
негативные 40 мг/мл; фибриноген 4,6г/л; криоглобулины
на ЦИК 0,003; серомукоид 0,285ед; СРБ 12 мг/дл;
ЦИК 0,048 ед;

заключение
по рентгенограммам кистей и стоп: неэрозивный
артрит кистей и стоп II-III стадии. Ахиллобурсит
слева. Гонартроз двусторонний II-III стадии
справа и слева. (общее ограничение подвижности
суставов, эктезиофиты, значительное сужение
суставной щели, варусная деформация –
справа, слева). Остеохондроз позвоночника
с преимущественным поражением шейного
отдела, II стадии; индекс DAS 28 = 3,3.

Больному
проводилось лечение: Sol. Methilprednisoloni 4% —
2ml в/м 1 раз в день; Tab. Sulfasalasini 0,5 по 1 т. 4
раза в день; Tab. Naiz 0,1 по 1т. 2 раза в день;
Tab. Omeprasoli 0,02 по 1 т. 1 раз в день; Tab. Penzital
10000 ME по 1т. 3 раза в день; Sol. Galidor 2,5% — 4 ml
1 раз в день в/в капельно.

В результате
проводимого лечения уменьшилась боль
в воспаленных суставах, исчезла припухлость
суставов, уменьшилась утренняя скованность,
улучшилось самочувствие пациента.

В дальнейшем
планируется продолжать лечение (метилпреднизолон
по 2 таб (8 мг) в день, сульфасалазин по
1 таб (0,5 мг) 4 раза в день, найз по 1 таб (0,1
мг) 2 раза в день, омепразол по 1 таб (0,02
мг) утром, пензитал по 1 таб (10000 МЕ) 2 раза
в день до еды) под контролем поликлиники
по месту жительства. Необходимо клнтроль
лечение анализами: 1 раз в неделю клинический
анализ крови и общий анализ мочи в течение
первого месяца, в дальнейшем раз в месяц.
Ревматические пробы 1 раз в месяц в течение
3 месяцев, в дальнейшем 1 раз в три месяца.
1 раз в год ФГДС.

Прогноз:

Для жизни 
– благоприятный.

Для здоровья
– благоприятный (умеренной активности).

Для трудоустройства 
– не благоприятный (ограничение подвижности
в голеностопных, преимущественно слева,
суставами, I-IV пястно-фаланговых, I-IV проксимальных
межфаланговых суставов обоих ног и рук)

Список 
используемой литературы:

1. В.А. Насонова,
   «ревматология». Москва 2006г.
2. М.Д. Машковский.
   «Лекарственные средства». Пособие по
   фармакотерапии для врачей I, II том. Москва
   1990г.
3. «Ревматология.
   Национальное руководство.» под редакцией
   Е.Л.Насонова, В.А.Насоновой., Москва 2008г.
4. «Ревматоидный
   артрит» Окороков А.Н., Базенко Н.П., Москва
   2003г.
5. «Болезни
   суставов» под редакцией Мазурова М.В.,
   Москва 2008г.
6. «Болезни
   суставов», В.Т.Ивашин, В.К.Султанов, Москва
   2005г.
7. «Боли в суставах.
   Дифференциальная диагностика», С.П.Филоненко,
   С.С.Якушин, Москва 2010г.
8. «Грамматика
   артрита», В.В.Лялина, Г.И.Сторожаков, Москва
   2010г.