Вывих головки малоберцовой кости

содержание   .. 

70 

71 

72 

73 

74 

75 

76 

77 

78 

79  80 
..

Вывихи головки малоберцовой кости

Головка малоберцовой кости сочленяется с суставной поверхностью
наружного мыщелка большеберцовой кости и образует полуподвижный сустав.
Вывих в этом суставе встречается чрезвычайно редко. Различают передние и
задние вывихи головки малоберцовой кости. Смещение головки кзади, как и
перелом ее, может осложниться повреждением малоберцового нерва; при этом
стопа и пальцы обычно остаются в положении подошвенного свисания.

Симптомы и распознавание.
Клинически и рентгенологически определяется смещение головки
малоберцовой кости. При надавливании головка легко вправляется и вновь
смещается в том же направлении, как только прекращается давление.

Лечение.
Вправить вывих головки малоберцовой кости легко, но удержать ее в
правильном положении в гипсовой повязке трудно, поэтому вывих головки в
большинстве случаев лечат оперативно. Делают продольный разрез по
переднему краю головки малоберцовой кости. Обнаженную головку легко
вправляют. Удерживают ее при помощи швов, наложенных на остатки
связочного аппарата, прикрепляющегося к обеим берцовым костям. Головку
малоберцовой кости можно также фиксировать к наружному мыщелку
большеберцовой кости небольшим металлическим гвоздем или винтом из
нержавеющей стали. Гвоздь через l,5-2 мес удаляют из небольшого разреза.
В. К. Бабич пользуется костным гвоздем длиной 4 см.

После операции накладывают глухую гипсовую повязку от середины бедра до
кончиков пальцев. Колено фиксируют под углом 5°, а голеностопный сустав
– под углом 90°. Через 10 дней пригипсовывают стремя и разрешают ходить
с полной нагрузкой на ногу. Гипсовую повязку снимают через месяц. В
дальнейшем больной начинает упражнять коленный сустав. При повреждении
малоберцового нерва назначают электротерапию и накладывают съемную
гипсовую шину, фиксирующую стопу под прямым углом, или предлагают
пользоваться специальной ортопедической обувью. В большинстве случаев
при вывихе головки малоберцовой кости имеется только ушиб малоберцового
нерва. В результате правильного лечения проводимость нерва и функция
стопы постепенно восстанавливаются.

Рис. 179. Остеосинтез мыщелков большеберцовой кости при помощи болта с
гайкой.

а — до операции; б — после операции.

Рис. 180. Оперативное восстановление мыщелков голени со смещением книзу
по способу Ситенко.

а — наружный мыщелок смещен и вклинен внизу; перелом малоберцовой кости
под головкой; разрыв внутренней боковой связки, вальгусное положение
голени; б — вальгусное положение голени выпрямлено, остеотомом приподнят
весь наружный мыщелок голени; в — в образовавшийся дефект под наружным
мыщелком голени пересажена клиновидной формы кость, которая удерживает
мыщелок в правильном положении.

Трудоспособность при вывихах головки малоберцовой кости, не осложненных
травмой малоберцового нерва, восстанавливается через 5-6 нед.

Переломы диафиза костей голени

Эти переломы встречаются часто. Поперечные переломы возникают при
воздействии прямой травмы, например при ударе по голени тяжелым
предметом или при падении и ушибе о край тротуара и т. п. Однако строго
поперечные переломы встречаются реже, чем переломы оскольчатые и
двойные; обычно они наблюдаются при переезде ноги пострадавшего колесом
автомашины и др. Иногда наблюдаются переломы от сгибания, когда на
вогнутой стороне выламывается треугольный осколок. Наиболее часто
встречаются винтообразные переломы, возникающие при воздействии
непрямого насилия (например, у лыжников при резком повороте тела и
падении при одновременно фиксированной стопе). Большеберцовая кость в
этих случаях ломается в наиболее слабом и истонченном месте, т. е. на
границе нижней и средней третей. Малоберцовая кость ломается выше, чаще
в верхней трети, реже — на одном уровне с большеберцовой костью и еще
реже — ниже этого уровня. При винтообразных переломах линия перелома
занимает значительную часть длиннике большеберцовой кости (4-8 см и
более) и обычно проходит сверху сзади книзу и кпереди. Нижний конец
верхнего отломка часто очень заострен и, так как он смещен кпереди,
легко может проколоть кожу изнутри или вызвать пролежень и превратить
закрытый перелом в открытый.

У взрослых чаще наблюдаются переломы обеих костей голени, реже —
переломы только большеберцовой кости и еще реже – переломы диафиза одной
малоберцовой кости. В преобладающем большинстве случаев переломов костей
голени, даже одной большеберцовой кости, отмечается смещение отломков.

Обычно центральный отломок, смещающийся по длине, располагается кнутри и
кпереди, а периферический смещается кзади и ротируется кнаружи. Переломы
диафиза костей голени могут быть на различных уровнях: в верхней,
средней и нижней третях. Чаще наблюдаются переломы в нижней и средней
третях голени.

Надлодыжечные переломы иногда выделяют в особую группу, так как
вследствие близости голеностопного сустава трещины при этих переломах
могут проникать в сустав.

У детей, помимо обычных переломов, часто встречаются поднадкостничные
винтообразные переломы и надломы большеберцовой кости. В старшем
возрасте наблюдаются разной степени эпифизеолизы в дистальном отделе
большеберцовой кости, нередко с отрывом отломка треугольной формы от
заднего края метафиза. Одновременно при эпифизеолизах со смещением
ломается малоберцовая кость над наружной лодыжкой. Смещение при
эпифизеолизах происходит вперед и кнаружи.

Поперечные переломы срастаются медленнее, чем другие переломы на том же
уровне. Переломы в нижней трети срастаются особенно долго, так как здесь
большёберцовая кость на передней и внутренней поверхностях покрыта
сухожилиями, а не мышцами и кровоснабжение надкостницы и кости на этом
уровне хуже, чем в вышележащих отделах. Повреждение кровеносных сосудов,
проникающих в кость, может служить причиной замедленного сращения.

В ряде случаев малоберцовая кость, обычно срастающаяся быстрее, чем
большеберцовая, при сохранении своей нормальной длины может служить
распоркой и препятствовать сближению и сращению отломков большеберцовой
кости.

Различают переломы диафиза одной большеберцовой или малоберцовой кости и
переломы обеих костей голени без смещения и со смещением отломков.

Симптомы и распознавание.
Диагноз перелома обеих костей голени со смещением отломков не труден.
Больной старается не двигать ногой. Часто имеются большая припухлость и
гематома голени. 2. При быстро нарастающей гематоме и значительном отеке
под эпидермисом образуются пузыри, содержащие кровянисто-серозную
жидкость. Голень в области перелома деформирована, ось ее искривлена,
обрадуется угол, открытый кпереди и кнаружи. Периферический отломок под
тяжестью стопы обычно повернут кнаружи. Укорочение в большинстве случаев
небольшое — в пределах 1-3 см. Измерять голень лучше всего от суставной
щели коленного сустава иди нижнего полюса надколенника до верхушки
внутренней лодыжки. При ощупывании переднего края большеберцовой кости
эта линия прерывается и ниже

отклоняется кнаружи и кзади. На уровне перерыва резкая болезненность при
надавливании. Выпирающий кпереди конец верхнего отломка часто хорошо
контурируется и прощупывается под кожей. Кожа над ним нередко бледна
вследствие сдавления кожных сосудов. Острый конец центрального отломка
может легко проколоть кожу или вызвать некроз ее в этой области. На
месте перелома определяются ненормальная подвижность и костная
крепитация, которую специально вызывать не следует.

Необходимо помнить, что при переломах диафиза костей голени уровень
перелома малоберцовой кости нередко выше уровня перелома большеберцовой.
Это нужно учесть при клиническом исследовании и рентгенографии, иначе
можно ошибочно диагностировать перелом только одной большеберцовой
кости.

Распознавание переломов костей голени без смещения затруднено, так как
при этом не все симптомы налицо, а некоторые выражены нерезко. При
целости малоберцовой кости нередко отмечаются небольшие смещения
отломков большеберцовой кости, которые, однако, не дают заметной
деформации. Больные могут поднимать ногу, но нагрузка на нее невозможна.
Надавливание в области перелома вызывает резкую боль; при поколачивании
по пятке боль также локализуется в области перелома диафиза
большеберцовой кости.

Изолированный перелом малоберцовой кости, особенно в верхнем и среднем
отделах, из-за большого массива мышц в этой области нередко не
распознается. Больные могут не только двигать ногой, но и наступать на
нее, хотя и испытывают боль. Ощупывание малоберцовой кости вызывает
острую боль на месте перелома. При болезненности в области головки этой
кости следует обратить внимание на движения пальцев и стопы, так как
нередко повреждается малоберцовый нерв.

Распознавание надлодыжечных переломов может представить некоторое
затруднение. Эти переломы следует дифференцировать от переломов лодыжек
и вывихов голеностопного сустава.

Переломы голени, особенно при расширении вен, сопровождаются большой
гематомой. В этих случаях реальна угроза тромбофлебита, чаще у лиц,
которые перенесли его в прошлом. Наблюдаются и случаи тромбоэмболии. У
одной нашей больной с переломом костей голени, когда она уже начала
ходить через 4 нед после травмы, произошла тромбоэмболия легочной
артерии. Поврежденная голень находилась в гипсовой повязке. На вскрытии
оказалось, что источником эмболии был тромб из вен поврежденной голени.
Необходимо помнить о возможности такого осложнения. В случаях, когда
исследования крови указывают на возможность тромбообразования, назначают
антикоагулянты при постоянном лабораторном контроле за кровью. Следует
учесть, что резкое снижение свертывания крови может привести к
кровотечениям; кроме того, антикоагулянты тормозят процесс сращения
перелома.

Решающее значение для диагноза имеют рентгенограммы, снятые в двух
проекциях. Они уточняют вид и уровень перелома, а также характер
смещения, что чрезвычайно важно для выбора метода лечения.

Лечение переломов диафиза костей голени

Особое внимание следует обращать на устранение смещения отломков и
восстановление правильной оси голени. У молодых людей, особенно женщин,
необходимо учитывать также некоторые косметические моменты. Если при
сращении перелома изменяется форма голени, например несколько
искривляется ось или образуется чрезмерно большая мозоль, или голень
истончается, это, несмотря на восстановление функции и отсутствие
укорочения, может принести немало огорчений пострадавшим.

содержание   .. 

70 

71 

72 

73 

74 

75 

76 

77 

78 

79  80 
..

Дата публикации статьи: 13.08.2016

Дата обновления статьи: 28.01.2020

Содержание статьи:

• Причины патологии
• Характерные симптомы
• Диагностика и возможные осложнения
• Лечение
• Прогноз

Вывих коленного сустава – это травма, при которой нарушается целостность компонентов коленного сустава (связок, суставной капсулы, менисков и других), однако кости остаются неповрежденными. Под этим термином понимается два различных состояния – вывих голени и головки малоберцовой кости.

Вывих голени – довольно редкое явление, на его долю приходится менее 1% всех вывихов. Несмотря на это, данное повреждение – достаточно тяжелое, поскольку сопровождается грубым нарушением анатомической целостности тканей сустава. Вывих колена в этой области часто сочетается с повреждением нервов и сосудистых пучков.

Вывих головки малоберцовой кости встречается еще реже. Он возникает при разрыве особого прочного сочленения между малоберцовой и большеберцовой костями в непосредственной близости от коленного сустава (это соединение называется проксимальный межберцовый синдесмоз).

Вывих коленного сустава протекает очень тяжело и значительно нарушает обычную повседневную деятельность человека из-за сильной боли, нарушения походки и прогрессирующего разрушения сустава.

При своевременном обращении к травматологу (вывихами занимается этот врач) есть хорошие шансы на полное восстановление.

Далее в статье вы узнаете, чем опасна патология, куда следует обращаться при подозрении на вывих, а также прогноз и перспективы восстановления после травмы.

Причины патологии

Обычно вывих колена возникает по следующим причинам:

В отдельных случаях причиной повреждения коленного сустава становится слабость связочного аппарата, обусловленная генетически.

Характерные симптомы

Независимо от конкретного механизма возникновения повреждения, вывих коленного сустава в типичных случаях сопровождается следующими симптомами:

• Острая боль в суставе, сохраняющаяся в покое и значительно усиливающаяся при движениях. Возникновение этих симптомов обусловлено непосредственным повреждением нервных волокон.
• Нарушение подвижности. Коленный вывих сопровождается либо значительным уменьшением амплитуды движений, либо полной невозможностью двигать ногой в колене.
• Потеря чувствительности стопы. Это грозный симптом, который указывает на повреждение крупных нервных стволов.
• Отек колена, связанный с нарушением целостности сосудов и кровоизлиянием в ткани сустава, а также развитием начальных этапов воспалительного процесса.

При вывихе голени колено деформировано, в передней его части определяется заостренный выступ (штыкообразная деформация). Из-за сильной боли и неустойчивости на поврежденную ногу невозможно опираться, она выпрямлена и несколько укорочена. При подвывихе голени нога несколько согнута.

Заподозрить вывих головки малоберцовой кости можно по явной деформации области ниже надколенника, определяемой на ощупь. Снаружи от нижней части колена можно прощупать и даже увидеть выступающую головку кости, которая легко вправляется, но сразу после этого занимает прежнее положение; при этом болезненность несколько усиливается.

Если травма была серьезной, то вывих может сопровождаться переломами костей ноги. Симптомы повреждения в таком случае более явные и помимо чрезвычайно сильной боли включают выраженный отек, более существенную деформацию и характерный звук трения костных отломков друг о друга (крепитацию).

Диагностика и возможные осложнения

При первых подозрениях на вывих коленного сустава нужно незамедлительно обратиться в ближайший травмпункт, где врачи проведут первичную диагностику повреждения. Она включает:

На основании полученных данных решается вопрос о дальнейшей лечебной тактике. Чем раньше человек обратился к травматологу – тем больше вероятность полного излечения, и тем больше шанс избежать развития тяжелых последствий.

Нелеченый вывих колена может осложниться:

• Образованием гематом (ограниченного скопления крови в мягких тканях конечности).
• Гемартрозом – заполнением кровью коленного сустава.
• Паралитической деформацией стопы, при которой она свисает и плохо двигается, что неминуемо приводит к нарушению походки.
• Гонартрозом – хроническим заболеванием, при котором ткани коленного сустава (кости, мениски, связки, суставная капсула и другие) разрушаются, ослабевают и теряют свою функцию.

Для диагностики этих осложнений врачи применяют магнитно-резонансную и компьютерную томографию, электронейромиографию (ЭНМГ) и другие методы исследования.

Лечение

Вывих коленного сустава требует хирургического лечения, поскольку эта травма сопровождается повреждением не только суставных тканей, но и близлежащих структур – нервов, сосудов и других.

Вывих голени – очень тяжелая травма, при которой существует большая вероятность развития шока. Поэтому на первом этапе лечения обязательно проводят противошоковую терапию, которая включает:

Категорически запрещено вправлять вывих коленного сустава в условиях травмпункта, а тем более самостоятельно – это чревато повреждением подколенных нервов и кровеносных сосудов. Вправление производят в больнице под общим наркозом, чтобы восстановить целостность поврежденных тканей, после чего на конечность накладывают гипсовую повязку.

Дальнейшее лечение может быть как консервативным, так и хирургическим. Врачи позволяют давать частичную и щадящую нагрузку на ногу только спустя 6–8 недель после вправления. Спустя минимум 2 месяца после операции гипсовую повязку снимают, и начинается восстановительный период, который включает:

Даже после технически успешного вправления вывиха после снятия гипсовой повязки в коленном суставе часто сохраняется избыточная подвижность и «разболтанность», и нога теряет свою опорную функцию. Поэтому в ранние сроки после травмы проводят реконструктивную («восстановительную») операцию, которая направлена на стабилизацию структур и тканей колена, с последующей реабилитацией.

Прогноз

При своевременном обращении в травмпункт и раннем хирургическом вмешательстве прогноз при вывихе коленного сустава благоприятный. Тяжесть травмы не позволяет полностью восстановить работоспособность колена с первого раза, поэтому вскоре после вправления нередко требуется повторная операция.

Чем позже пациент приступил к лечению, тем больше риск развития осложнений, среди которых самое грозное – травматический шок, представляющий непосредственную угрозу для жизни пострадавшего. В дальнейшем при запоздалом лечении вероятность полного восстановления работоспособности колена крайне мала.