Вывих крестцово подвздошной кости
Вывих крестцово-подвздошного сочленения возникает при повышенной нагрузке на данную зону. Подобный вид травмы часто встречается у профессиональных спортсменов и требует обязательного комплексного лечения.
Вывих крестцово-подвздошного сочленения возникает при повышенной нагрузке на данную зону.
Вывих крестца вправить может не только травматолог. Существует множество методвпавик для самостоятельно выполнения процедуры. Рекомендуем использовать информацию из статьи только для исправления подвывихов позвонков в крестцовом отделе. После травматических повреждений устранить нестабильность и смещение может только квалифицированный специалист.
Виды повреждения крестца
Виды повреждений:
- Перелом крестца. Считается самой тяжелой травмой крестцово-подвздошной области. Характеризуется повреждением структуры позвонков.
- Вывих крестца и подвывих. При этом может произойти смещение как правых, так и левых тазовых костей.
- Растяжение мышц и связок. Может произойти при резком наклоне, повороте и т.д.
- Ушиб крестца. Возникает при падении или случайном столкновении с каким-либо предметом.
- Болезнь Педжета. Патология провоцирует деформацию костей, что способствует искривлению позвоночника.
Причины вывиха
Травмирование крестцовой области может спровоцировать любое резкое движение с подъемом тяжести, а также падение на ягодицы, дорожно-транспортное происшествие и т. д. Способствовать повреждению суставов могут сопутствующие заболевания позвоночника, приводящие к хрупкости костной и хрящевой тканей. Травмирование может произойти при сильном ударе или падении на поясницу, интенсивных занятиях спортом, связанных с подъемом большого веса без страховки из положения стоя.
Травмирование крестцовой области может спровоцировать падение на ягодицы.
Симптомы вывиха крестца
При вывихе крестцово-подвздошной области возникает сильная боль в спине, которая одинаково интенсивна в положении лежа животом и вверх, и вниз. Дискомфорт усиливается во время ходьбы и при физической нагрузке. Болевой синдром распространяется на область паха, ягодиц и бедер. Может спровоцировать нарушение кровоснабжения правой конечности
Возникает отечность в зоне повреждения. Если присоединяется миозит, то любое движение доставляет дискомфорт. Интенсивность боли зависит от того, насколько сильно сместились позвонки. Вывих может сопровождаться нарушением работы кишечника. Во время акта дефекации боль наиболее остро проявляется в зоне таза, в паху, может ощущаться хруст.
Подобный вид повреждений также может сопровождаться возникновением гематом. Становится невозможно находиться на спине в течение длительного времени. Локализация болевой симптоматики варьируется в зависимости от интенсивности смещения. Может возникать тяжесть в желудке, появляются тошнота и урчание в животе. Такой вид травмирования может спровоцировать миозит – воспаление мышечной ткани.
Признаки смещения
Смещение позвонков сопровождается интенсивной болью, которая не затихает даже в состоянии покоя. Может ощущаться присутствие инородного тела в спине. Человеку трудно найти удобное положение, которое облегчило бы боль.
Диагностика травмы
Методы исследования, позволяющие выявить вывих:
- Ректальный. Врач вводит палец пациенту в прямую кишку и определяет характер вывиха. Во время исследования может появиться легкий хруст, свидетельствующий о смещении. Врач, используя ректальный метод изнутри, определяет направление кости.
- Компьютерная томография пояснично-крестцового отдела. Позволяет выявить характер вывиха и другие повреждения. При этом специалист получает снимки с разных проекций, что дает возможность обнаружить даже незначительное травмирование костной ткани.
- Рентгенография крестца. Применяется в большинстве случаев, считается самым доступным способом исследования. С помощью рентгеновского снимка можно увидеть направление смещения крестца.
О том, как вправляют копчик, читайте здесь.
Вправление с помощью лечебных упражнений
Основная суть вправления крестца заключается в расслаблении мышечно-связочного апоневроза, что приводит к восстановлению физиологической позиции позвонков.
Гимнастика для вправления крестцового отдела позвоночника выполняется сидя. Вначале потренируйтесь занимать правильную позицию. Для этого сядьте на пол и скрестите ноги между собой (поза из йоги). Если сразу выполнить это для вас сложно, можно несколько раз разогнуть ноги в коленных суставах.
Когда освоите правильную позицию, нужно выполнять скручивание туловища вправо или влево. С каждым упражнением угол вращения должен увеличиваться. В результате постепенно будут восстанавливаться поясничные позвонки.
Когда позвонки идеально встанут в физиологическую позицию, можно будет рассчитывать на вправление крестцовых сегментов. При этом нужно будет сделать достаточно резкие движения (следите, чтобы болевой синдром не был слишком сильным).
Еще одной процедурой для исправления смещения позвоночника является «подъем камня». Манипуляция сродни йоговским методикам, но не требует предварительной релаксации.
Чтобы поднять «камень», человек должен присесть, согнув ноги в коленных суставах. Затем приподнять объект и выпрямить ноги. При этом спина должна быть всегда ровной. Выполняйте упражнение с мнимым камнем не менее 3 раз в день по 15-20 повторений.
Сядьте на пол и скрестите ноги между собой (поза из йоги). Когда освоите правильную позицию, нужно выполнять скручивание туловища вправо или влево.
Специальная лечебная гимнастика при смещении
Устранить смещение крестцовых позвонков можно следующей гимнастикой:
- Встаньте вертикально и согните спину, а руки ладонями уложите на колени. В таком положении осуществляйте скручивания поясницы вправо и влево. Количество повторений – 10-15 для каждой стороны. Вначале процедуру следует выполнять медленно, но постепенно амплитуду движений необходимо увеличивать.
- Поместите руки на бедра, стоя вертикально. Направьте ладони максимально в стороны. Осуществляйте повороты в стороны. При этом приседайте на колени. Когда будете находиться на корточках, поднимайтесь вверх с поворотами туловища.
- Сидя на стуле, осуществляйте резкие повороты туловища вначале вправо, а затем влево. К данной манипуляции следует переходить только после выполнения вышеописанных комплексов, так как она опасна смещением позвонков.
Помните! Любое движение должно приводить лишь к незначительной боли. Если почувствуете сильные болевые ощущения, прекратите выполнение упражнения. Возвращайтесь к нему через несколько дней, когда мышечная система будет расслаблена.
- Сцепите руки за спиной в кулак. Держите спину ровно, а плечи на одном уровне. Старайтесь выбрать такое положение, чтобы лопатки были максимально сведены. Вращайте корпус вправо, а шею в противоположную сторону. Вначале процедура выполняется медленно. Постепенно усиливайте интенсивность движений.
- Упражнение «имитация змеи». Лягте горизонтально. Под поясничную область подложите подушку. Выполняйте движения, имитирующие ползание змеи. Для этого поднимите вверх поясницу и поворачивайте ее вправо и влево. Количество повторений – 20-25 раз.
Таким образом, лечение смещений крестца с помощью гимнастики проводится только при незначительных подвывихах. Вывихи в крестцовом отделе должны исправляться только травматологами!
Осложнения после вывиха крестца
Осложнения и последствия:
- деформация тазовых костей после вправления;
- воспаление нервного пучка;
- ощущение онемения в ягодицах;
- нарушение дефекации и мочеиспускания;
- хронические боли в области поясницы;
- нарушение эластичности связочного аппарата.
Вывих костей может негативным образом повлиять на течение родов у женщин.
Источник
Описание, причины и значимая патофизиология.
Крестцово-подвздошный вывих – нарушения соединения между крыльями крестца и подвздошной кости. Существует несколько общепринятых названий данной патологии, а именно: подвздошно-крестцовый перелом, подвздошно-крестцовый вывих, подвздошно-крестцовый переломовывих и сходные с ними, в данной статье эти термины будут использоваться как синонимы.
Основополагающая причина крестцово-подвздошного перелома – травма, чаще всего данный перелом развивается при дорожно-транспортном происшествии и падении с высоты.
Крестцово-подвздошный сустав для своего смещения требует либо двустороннего отделения при сохраненном тазовом кольце, либо добавочных переломов костей таза в трех местах и отделения одной из половин таза. Смещения крыльев подвздошной кости в основном происходит краниально и дорсально, значимое осложнения данного смещения – медиальное отклонение подвздошной кости и сужение тазового канала.
Всегда важно помнить, что причиной крестцово-подвздошного перелома является травма, при которой часто отмечаются сочетанные повреждения. В области подвздошно-крестцового сустава проходит бедренный и седалищный нервы, которые могут легко повреждаться, этот факт требует тщательного неврологического обследования пациента перед принятием решения о фиксации перелома. Неврологический дефицит также характерен при поперечных переломах крестца и вовлечением позвоночного канала.
Клинические признаки и диагноз
При подвздошно-крестцовом переломе характерно снижение способности переносить вес на пораженной стороне, однако, при поражении противоположных длинных костей или переломах таза – животное может проявлять частичную опорную функцию на стороне перелома.
При пальпации у животного в сознании, крестцово-подвздошная нестабильность определяется редко, при седации или наркозе пациента – врач может определить патологическую подвижность подвздошной кости. При значительном смещении зоны перелома – животное в сознании может проявлять признаки выраженной болезненности.
Основным средством определения крестцово-подвздошного перелома является радиографическое исследование, для его корректного проведения – в большинстве случаев показана седация животного или общая анестезия, это снимает болезненность и позволяет провести снимки в должных укладках. Для оценки перелома используются две ортогональные проекции – вентродорсальная и латеральная, наибольшей диагностической значимостью обладает именно вентродорсальная проекция. Основанием для постановки диагноза служит отчетливое нарушение конфигурации сустава. Также, в вентродорсальной проекции проводится оценка сопутствующих переломов крестца и таза и степень сужения тазового канала. В сомнительных случаях – может потребоваться проведение компьютерной томографии (КТ).
Лечение
Консервативное лечение
Основу лечения подвздошно-крестцового перелома составляет хирургическая фиксация, однако консервативная терапия (контроль боли и покой) может быть показана в ряде случаев. Следует помнить, что у большинства пациентов с асимметрией положения тазобедренного сустава, в конечном итоге отмечается восстановление нормальной функции передвижения. У большинства пациентов на фоне консервативного лечения подвздошно-крестцового перелома, отмечается восстановление нормальной функции в течение 12 недель.
Ниже приведены основные показания для проведения консервативного лечения:
• Минимальное смещение подвздошно-крестцового сустава и слабо выраженные дискомфорт.
• Крестцово-подвздошный перелом у пациентов малого размера. У данных пациентов, минимальная нагрузка способствует быстрому заживлению крестцово-подвздошного перелома, тогда как при хирургической стабилизации повышается риск смещения импланта в позвоночный канал с развитием последующих неврологических проблем.
• Подострый крестцово-подвздошный перелом характеризуется достаточным сроком с момента получения травмы (более 1 недели), данный перелом трудно редуцировать без значительного рассечения рубцовых тканей. Операция в таких случаях может повысить болезненность и риск неврологического повреждения, решение о ее проведение обычно принимается для снижения риска стеноза тазового канала.
• Финансовые ограничения со стороны владельцев животного.
Суть консервативного лечения заключается в ограничении подвижности в течение 3 недель после повреждения, после чего происходит постепенное восстановление подвижности (пр. прогулки на поводке), оптимально применение физической реабилитации. У собак в период покоя для предотвращения развития пролежней важна модификация подстилки с частым изменением положения животного. Также, в период покоя проводится мониторинг отведения кала и мочи, при возникновении проблем они корректируются.
Основное противопоказание к консервативному лечению подвздошно-крестцового перелома – сужение тазового канала.
Хирургическое лечение
Показаниями для хирургического лечения крестцово-подвздошного перелома/вывиха являются раннее восстановление двигательной функции и предотвращение сужения тазового канала. Основным методом лечения служит открытая репозиция перелома с расположением фиксирующих винтов. Иногда показано трансподвздошное введение стержня для снижения сил воздействующих на винт и предотвращения медиального смещения подвздошной кости.
Перед началом хирургической стабилизации крестцово-подвздошного перелома, важно помнить о возможности сочетанных повреждений и адекватной стабилизации травмированного животного.
Хирургический доступ
Значимая хирургическая анатомия
Крестцово-подвздошный сустав состоит из двух компонентов: полулунный синовиальный сустав и фиброзно-хрящевой синхондроз. Устойчивость сустава обеспечивается дорсальными и вентральными связками идущими от фиброзно-хрящевого синхондроза.
Положение и подготовка пациента
При одностороннем крестцово-подвздошном переломе допустимо положение животного на боку, пораженная конечность располагается сверху, для удобства хирурга – таз может быть расположен под углом к столу (45 градусов). При двустороннем крестцово-подвздошном переломе – животное располагается на груди.
Операционное поле готовится как хирургическое, на 10 см от гребня подвздошной кости краниально, каудально, дорсально и вентрально.
Описание процедуры
A. Кожный разрез начинается краниально на дорсальном гребне подвздошной кости и продолжается каудально параллельно срединной линии до уровня тазобедренного сустава. Подкожные ткани, ягодичная фасция и жир рассекаются по той же линии до обнажения краниального и каудального дорсального гребня подвздошной кости.
A. Источник рисунка: Piermattei’s Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat (2014)
B. Для обнажения латеральной (ягодичной) поверхности крыла подвздошной кости – проводится разрез по месту периостального происхождения средней ягодичной мышцы на латеральном краю подвздошной кости рядом с краниальным дорсальным гребнем и заканчивающимся позади каудального дорсального гребня. Для обнажения крестца, второй разрез проводится по месту периостального происхождения позвоночно-крестцовой мышцы, на медиальном краю подвздошной кости. Данный разрез продлевается каудально, и, в ряде случаев может потребоваться рассечь часть волокон поверхностной ягодичной мышцы.
B. Источник рисунка: Piermattei’s Atlas of Surgical Approaches to the Bones and Joints of the Dog and Cat (2014)
C. Средняя ягодичная мышца у молодых животных поднимается субперисотально, у взрослых животных – просто соскребается от места своего прикрепления. Поднятие средней ягодичной мышцы каудально доходит до каудального дорсального гребня подвздошной кости. При дальнейшем каудальном продлении разреза, может произойти повреждение краниальной ягодичной артерии, вены и нерва. Сходное поднятие пояснично-крестцовой мышцы на медиальной стороне подвздошной кости дает ограниченное обнажение дорсальной поверхности крестца. Мышечное поднятие крестца должна быть ограничено зоной латеральной к промежуточному гребню, во избежание повреждения дорсальных нервных корешков, выходящих через дорсальное отверстие крестца.
Подвздошная кость смещается вентрально посредством щипцов для удержания костей, фиброзный дебрис в зоне перелома удаляется для достижения чистого вида поверхности крыльев крестца.
Закрытие
Поверхностная фасция, пояснично-крестцовая мышца и средняя ягодичная мышца возвращаются на место посредством ряда швов пересекающих крыло подвздошной кости. Каудально к этому, фасция поверхностно ягодичной мышцы также ушивается. Затем следует послойное закрытие ягодичной фасции, ягодичного жира, подкожной фасции и кожи.
Предосторожности
Данный доступ не должен простираться каудально дальше каудально дорсального гребня подвздошной кости. Краниальный ягодичный нерв отходит в ветви пояснично-крестцового ствола, каудовентрально к крестцово-подвздошному суставу. Затем, краниальный ягодичный нерв дополняется каудальной ягодичной артерией и веной, проходит дорсально через тело подвздошной кости и выходит в пучке глубокой ягодичной мышцы.
Стабилизация
После обнажения сустава, между подвздошной костью и вентральным костным шельфом крестца помещается тупой ретрактор Хохмана, при его использовании подвздошная кость отводится вентрально. Данный маневр обнажает полулунный суставной хрящ и фиброзно-хрящевую суставную поверхность хряща. Для должного расположения винта в крестце – предпочтительна непосредственная визуализация его латеральной поверхности.
Отверстие в крестце располагается 2 мм краниально и 2 мм проксимально к центру суставного хряща полулунной формы. Глубина отвести в крестце рассчитывается так, чтобы кончик винта проходил как минимум 60% расстояния поперек тела крестца.
Определение должной локализации отверстия в подвздошной кости проводится посредством пальпации суставной выпуклости на медиальной поверхности крыла кости. Через отверстие подвздошной кости проводится винт до появления кончика на медиальной его поверхности, затем подвздошная кость отводится каудально для подгонки с суставной поверхностью крестцово-подвздошного сустава. Под контролем зрения – кончик винта проводится к приготовленному отверстию крестца, винт затягивается отверткой.
При необходимости (по предпочтению врача) может быть добавлен еще один винт, он располагается дорсально и краниально к первому винту. Второй винт должен быть короче, во избежание входа в позвоночный канал.
Также по предпочтению врача, конструкцию может быть усилена трансподвздошным введением спицы (стержня) Штейнмана над дорсальной поверхностью L7.
Рисунок. Схема фиксации подвздошно-крестцового перелома винтом и трансподвздошным стержнем. Источник: Small animal surgery, fifth edition, 2019 г.
Послеоперационно проводится радиографическое исследование, оно определяет редукцию сустава и расположение импланта. Непосредственно после операции, движения животного несколько ограничивают (у собак – только прогулка на поводке). Повторное радиографическое обследование проводится через 6 недель, для контроля сращения перелома и ширины тазового канала. Послеоперационно может быть показано назначение НПВС на непродолжительный срок. Импланты (винты) удаляются только в случае развития осложнений.
Осложнения
Основное осложнение подвздошно-крестцового перелома – сужение тазового канала, что может сопровождаться запорами и трудностями в родах у самок. Также, нарушение позиции винта в теле крестца может вызывать серьезные неврологический дефицит, включающий недержание кала и мочи. Редким осложнением является миграция импланта, данный феномен обычно развивается при малой длине винта или при нарушении его положения в теле крестца.
Прогнозы
После адекватной стабилизации подвздошно-крестцового перелома, прогнозы для возвращения функции передвижения благоприятные. Возвращение нормальной двигательной активности после хирургического лечения следует ожидать после 6 недель. При консервативном лечении – сроки восстановления выше.
Факторы влияющие на исход хирургического лечения – аккуратность расположения импланта и его длина. Оптимальной длиной винта принята цифра 60% от ширины крестца, при этом развитие послеоперационного ослабления импланта маловероятно.
Шубин Валерий Анатольевич, ветеринарный врач, г. Балаково
Источник